今天我們先講十棗湯。

太陽(yáng)中風(fēng)，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。其人裊裊汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔，短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。
十棗湯
芫花（熬） 甘遂 大戟 
上三味，等分，各別搗為散。以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內(nèi)藥末。強(qiáng)人服一錢(qián)匕，羸人服半錢(qián)，溫服之。平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半錢(qián)；得快下利后，糜粥自養(yǎng)。

這個(gè)方子，攻逐瀉下的力度較猛，不能過(guò)量服用。原條文有錯(cuò)簡(jiǎn)，我們不好理解，先來(lái)做一下修正。

152.（修）太陽(yáng)中風(fēng)，下利，嘔逆，表解者，乃可攻之。其人裊裊汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔，短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，（無(wú)大熱者，此為水結(jié)在胸脅也。）十棗湯主之。

先來(lái)解釋一下條文。太陽(yáng)中風(fēng)，汗出頭痛，發(fā)熱有時(shí)，屬桂枝湯證。發(fā)熱有時(shí)，就是發(fā)熱有規(guī)律。下利嘔逆，是陽(yáng)明濕熱。這樣一看就明白了，太陽(yáng)中風(fēng)陽(yáng)明合病嘛。

“表解者乃可攻之”，說(shuō)的是這種情況是有里實(shí)熱了，但是要先解表，再攻里。
如果先攻里的話，會(huì)造成表邪內(nèi)陷的。那么這里所說(shuō)的太陽(yáng)中風(fēng)陽(yáng)明合病的表邪用什么解呢？桂枝加葛根湯，加半夏。

“心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔，短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也”。出現(xiàn)這種癥狀是因?yàn)楸硇敖饬?，但里面的?yáng)明濕熱反而加劇了，上逆結(jié)于心下胸脅。還有一種情況，是表未解而先攻下，結(jié)果呢，因?yàn)椴∪酥皇抢餄駸?，并沒(méi)有結(jié)成里實(shí)大熱，這樣就造成了表邪內(nèi)陷而水飲上逆，凝聚胸脅。再看汗出不惡寒，這是個(gè)陽(yáng)明外證啊，如果伴有大熱那就是典型的陽(yáng)明結(jié)胸了?？墒俏覀冃拚恼f(shuō)無(wú)大熱，說(shuō)明了這不是單純的陽(yáng)明熱，里面有水飲參與，是水熱互結(jié)的“水結(jié)胸”。

我們看一下藥證配伍。

這個(gè)劉志杰方證解析法大家一定要多看多用，最好背下來(lái)，這樣輪到自己開(kāi)方子的時(shí)候不至于開(kāi)到最后開(kāi)的面目全非不知所謂了。

君藥：甘遂，苦寒。
《神農(nóng)》主大腹疝瘕，腹?jié)M，面目浮腫，留飲宿食，破癥堅(jiān)積聚，利水谷道。

臣藥：大戟，味苦寒。
《神農(nóng)》主蠱毒，十二水腫，滿，急痛，積聚，中風(fēng)，皮膚疼痛，吐逆。
甘遂和大戟，攻下逐痰飲，尤其攻逐熱痰。同時(shí)能破氣，攻逐食積，也有輕度破血瘀的作用。

佐藥：大棗 平 甘滋
《神農(nóng)》主心腹邪氣，安中養(yǎng)脾，助十二經(jīng)，平胃氣，通九竅，補(bǔ)少氣少津液，身中不足，大驚，四肢重，和百藥。久服輕身長(zhǎng)年。

佐以大棗，護(hù)胃氣，養(yǎng)津液而不傷正氣。

使藥：芫花，味辛溫。
《神農(nóng)》主咳逆上氣，喉鳴，喘咽腫，短氣，蠱毒，鬼瘧，疝瘕，癰腫，殺蟲(chóng)魚(yú)。
反佐芫花，辛溫而攻逐上焦痰飲，反制甘遂大戟的寒涼。

時(shí)方的控涎丹，攻逐痰飲，就是以此方變化出來(lái)的?？偨Y(jié)一下，甘遂善行經(jīng)隧水濕，大戟善泄臟腑水濕，芫花善消胸脅水飲痰癖。十棗煎湯調(diào)服補(bǔ)中扶正，緩和諸藥之烈，使邪去而不傷正。這個(gè)方子治諸飲，水結(jié)胸。

諸飲，尤其是懸飲，支飲等，逆沖于上焦，出現(xiàn)喘、嘔眩、悸，乃至頭痛、胸脅痛等，脈象多弦。水結(jié)胸，也是結(jié)胸，是水飲更多陽(yáng)明實(shí)熱反而少的結(jié)胸證。它是一個(gè)水熱互結(jié)，水熱痰飲的一個(gè)證。不要被這個(gè)名詞迷惑了。

十棗湯證，主治的就是水飲遇燥熱而成痰的燥熱證。還有一個(gè)就是水飲寒邪結(jié)實(shí)于上焦，需要臨時(shí)攻逐的系陽(yáng)明證?，F(xiàn)代研究臨床主治滲出性胸膜炎、肝硬化腹水等水飲停胸結(jié)熱的體壯者，但須辨證準(zhǔn)確。

接下來(lái)看小陷胸湯。

小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。
小陷胸湯方
黃連一兩 半夏半升（洗） 栝蔞實(shí)大者一枚
上三味，以水六升先煮栝蔞，取三升去滓，內(nèi)諸藥，煮取二升去滓，分溫三服。

小結(jié)胸，具有結(jié)胸證的心下疼痛，胸脅滿悶，但不重，結(jié)實(shí)的程度輕。脈浮滑，是寸浮，關(guān)滑或動(dòng)?；钦w的滑，動(dòng)則是局限在某一部位的，所以滑動(dòng)有時(shí)可通稱(chēng)?；}必須是在關(guān)脈上，可以偏沉。因?yàn)椴皇谴髮?shí)大積，像三承氣湯證一樣，不實(shí)不可下。

看一下方藥證配伍。

這個(gè)小陷胸湯證是屬于五證里面的痞證范疇的，水熱互結(jié)，陰陽(yáng)互結(jié)，寒熱互結(jié)。
配伍中出現(xiàn)使藥來(lái)溝通陰陽(yáng)的，都是屬于痞證范疇的，屬于二旦湯類(lèi)。

比如大承氣湯，里面有厚樸為使藥反佐，嚴(yán)格來(lái)講它是為陰旦湯類(lèi)方，但是治法上是以大黃芒硝枳實(shí)去燥為主，所以歸為陰旦湯行朱雀湯類(lèi)法。四神二旦湯是我們?cè)诒嬷伟嘀械闹匾獌?nèi)容，這里簡(jiǎn)單提一句。

栝蔞 甘寒
栝蔞實(shí)有蕩滌心胸痰結(jié)濕熱的作用。

黃連 苦寒
《神農(nóng)》：主熱氣，目痛，眥傷，泣出，明目，腸澼，腹痛，下利，婦人陰中腫痛。

半夏 辛溫
《神農(nóng)》：主傷寒，寒熱，心下堅(jiān)，下氣，喉咽腫痛，頭眩胸脹，咳逆腸鳴，止汗。

三藥配合辛開(kāi)苦降，痰熱各自分消，清了水火了?，F(xiàn)代臨床主要治療急慢性胃炎、食管反流、胸膜粘連等辨證為熱實(shí)結(jié)胸的患者，用藥需辨證加減。還是要再提一句，上面我們說(shuō)十棗湯的水結(jié)胸。十棗湯里面君臣皆苦寒，它治的水熱互結(jié)，是陽(yáng)明病機(jī)。水結(jié)胸的病機(jī)是水熱互結(jié)，水結(jié)胸只是教科書(shū)上的說(shuō)法，這里要解釋一下，不要被誤導(dǎo)了。

下節(jié)課我們還要講一個(gè)“寒實(shí)結(jié)胸”，我們也修正了它是寒實(shí)似結(jié)胸，或者寒實(shí)類(lèi)結(jié)胸，不是真正的結(jié)胸證，病機(jī)治法和結(jié)胸證是不同的，一定要區(qū)分開(kāi)來(lái)。

今天就到這里吧。謝謝大家。

主講老師簡(jiǎn)介：

劉云舟，劉志杰老師之子，幼承庭訓(xùn)，家學(xué)淵源，繼承父志，跟診熏陶。即將畢業(yè)于長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)。協(xié)助劉志杰老師編輯整理《傷寒論師承課堂實(shí)錄》（第二版），為該書(shū)副主編。現(xiàn)為中華漢傳中醫(yī)促進(jìn)會(huì)辦公室成員，北京漢傳中醫(yī)研究院研究員、高級(jí)講師。