|
慢性肝病包括慢性肝炎、肝硬化。肝硬化是由多種原因引起的肝纖維化，肝結(jié)節(jié)形成，早中期屬于癥積、痞塊，晚期出現(xiàn)腹水，則屬臌脹。 慢性肝炎←情志郁結(jié)、濕熱疫毒、飲食不節(jié)、勞累過度→損傷肝、脾、腎→氣滯（氣臌）、血瘀（血臌）、水停（水臌）→本虛標(biāo)實(shí)，各有側(cè)重，相因?yàn)榛肌?br> 慢性肝炎、肝硬化是肝實(shí)質(zhì)的損害，以氣血郁滯、遇阻肝絡(luò)為主要矛盾，朱老曾在59～62年擬“復(fù)肝散”治療早期肝硬化60例，取得較佳療效。后改為“復(fù)肝丸”“服肝膠囊”，廣泛運(yùn)用治療慢性肝炎、肝硬化及肝癌輔助治療，療效甚好。 一、治療大法 1、扶正祛邪：分清標(biāo)本之輕重緩急，把握功補(bǔ)之先后主次。 扶正：調(diào)肝、健脾、養(yǎng)腎，晚期主要表現(xiàn)為肝、脾、腎三臟之氣血、因陽虛衰，功能嚴(yán)重?fù)p害。 祛邪：行氣（柴胡疏肝散或四逆散），活血（桃紅四物湯加味），逐水（“至虛有盛候”，宜緩功，忌峻下，要保護(hù)胃氣，胃氣一敗，其人必死）。 疏肝與養(yǎng)肝相結(jié)合：疏肝為主用四逆散：疏泄厥陰。柴胡疏肝理氣，枳實(shí)宣通結(jié)滯，白芍柔肝斂陰，甘草緩急和中。柔養(yǎng)肝體為主用一貫煎：沙參、麥冬、生地、枸杞子滋陰養(yǎng)血，當(dāng)歸活血，川楝子疏肝。（柴胡主升，川楝子主降）。 二、臨床分型及治則 1、肝郁脾虛：重在疏肝益脾，扶正消癥。肝失疏泄，氣血痹阻，脾運(yùn)不健，生化乏源。其癥納減，腹脹便溏，四肢倦乏，面浮色晦，入暮足腫，肝脾腫大。舌質(zhì)暗紅，舌體胖，邊有齒印，脈象虛弦。治用疏肝益脾，活血消癥。復(fù)肝丸配合柴胡疏肝散、異功散、當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減。常用藥物如柴胡、當(dāng)歸、黨參、黃芪、白術(shù)、丹參、地鱉蟲、郁金、陳皮、茯苓等。 仲景早有訓(xùn)言：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！卑仔g(shù)具有健脾益氣，除濕利水，活血化瘀之功，實(shí)為治脾要藥。《本草正義》白術(shù)“富有膏脂，故苦溫能燥，亦能滋潤津液，……萬無傷陰之虞。”王好古：“利腰臍間血，通調(diào)水道。”《藥性論》：“主心腹脹滿，破消宿食，開胃，……治水腫脹滿?！薄短票静荨犯鼜?qiáng)調(diào)其“利小便”之義。 現(xiàn)代藥理證明白術(shù)能升高白蛋白，糾正A/G倒置，并有抗凝血和明顯的利尿作用，能調(diào)整電解質(zhì)，促進(jìn)鈉的排泄，所以慢性肝病及肝硬化自始自終均可應(yīng)用。兩點(diǎn)注意：①劑量需重，少則無效，一般用30～45g，重則60～90g。②苔膩質(zhì)淡，濕盛者宜用炒白術(shù)或焦白術(shù)；舌紅苔少，真陰虧損者宜用生白術(shù)，因生用可以柔養(yǎng)生津。是化濕不傷陰，生津不礙濕之妙品。 例一：胡××，男，64歲，退休工人。于6年前曾患急性黃疸型肝炎，肝功長期異常，血清A/G倒置，確診為早期肝硬化，迭經(jīng)治療，效不顯著。刻診：面色晦滯，脅痛納差，脘腹撐脹，肢乏便溏。頸部見蜘蛛痣一枚，肝掌明顯，苔膩，舌質(zhì)襯紫，脈細(xì)弦。觸診肝肋下1㎝，劍突下3㎝，質(zhì)地Ⅱ°，脾大肋下1㎝，質(zhì)軟，表面潤滑。肝功能查：ALT60∪/L，總膽紅質(zhì)28μmol/，LAKP90∪/L，白蛋白28g/L，球蛋白30g/L。證屬邪毒久羈，肝郁脾虛，氣血痹阻，瘀結(jié)為癥癖。 擬用復(fù)肝丸，每服3g，每日2次。 煎劑：生黃芪，當(dāng)歸，潞黨參，炒白術(shù)，軟柴胡，炒白芍，炙甘草，生雞內(nèi)金，麩炒枳殼，生麥芽，石見穿，糯稻根，每日1劑。服藥半月，諸恙減輕，精神較振，仍以原法出入為方，調(diào)治3月，復(fù)查肝功能已在正常范圍：血清蛋白總數(shù)72g/L，白蛋白42g/L，球蛋白30g/L。停煎劑，繼服復(fù)肝丸半年，自覺癥狀消失，面色轉(zhuǎn)榮。隨訪4年，未見復(fù)發(fā)。 2、肝膽濕熱：急當(dāng)清肝利膽，通腑泄?jié)帷?br> 濕遏中焦，邪從熱化，肝失疏泄，移熱于膽。其癥肝脾俱腫，脅痛脘痞，頭暈口苦，納減腹脹，心煩易怒，溺短而黃，大便秘結(jié)或溏滯不爽，并可出現(xiàn)黃疸，苔黃厚膩，脈略弦數(shù)。治宜清肝利膽，泄熱滲濕。以龍膽瀉肝湯、茵陳蒿湯加減。常用藥物如：龍膽草、茵陳、柴胡、山梔子、當(dāng)歸、黃芩、大黃、玄參、白花蛇舌草、虎杖、金錢草、垂盆草等。不易早用復(fù)肝丸。 例二：趙××，男，30歲，公務(wù)員。于3年前患乙型肝炎，肝功能長期不正常，納減，倦怠乏力，癥情不見好轉(zhuǎn)，形體日漸消瘦。曾在南京、上海等地醫(yī)院檢查，確診為慢性肝炎、早期肝硬化，來南通診治。 刻診：面色晦滯，脅痛納差，口苦溲黃，齒齦滲血，夜寐夢多。脈弦大，苔黃膩，舌質(zhì)殷紅。觸診肝大肋下1.5㎝，劍突下4㎝，質(zhì)地Ⅱ°，脾可觸及，壓痛（＋）。濕熱蘊(yùn)結(jié)，肝膽疏泄失司，遷延日久，進(jìn)而氣滯血瘀，絡(luò)脈痹阻。先宜清泄肝膽濕熱，以治其標(biāo)。 藥用龍膽草、茵陳、苦參、柴胡、生大黃、山梔子、黃芩、當(dāng)歸、生地、地骨皮、甘草、虎杖、金錢草、白茅根等，服藥2周，諸癥減輕，苔膩已化，脈象弦細(xì)，一月后復(fù)查肝功基本正常。改投復(fù)肝丸，每服3g，每日3次。或配伍以疏肝養(yǎng)肝、化濕和脾方藥。治療半年，面色紅潤，諸恙蠲除。檢查肝大肋下1㎝，劍下3㎝，質(zhì)地Ⅱ°，肝功亦在正常范圍，迄今一切良好。 3、脾腎陽虛：法宜溫補(bǔ)脾腎，益氣化瘀。 氣血瘀滯，肝脾久傷，由脾及腎，損及腎陽。脾腫大較甚，惡寒袪冷，腰膝酸軟，面黃無華，神萎，食少，腹脹便溏，舌淡胖嫩或淡紫，脈多沉弦而細(xì)。治用溫補(bǔ)脾腎、益氣化瘀。以復(fù)肝丸為主，配合景岳右歸丸、當(dāng)歸補(bǔ)血湯加減。常用藥物如熟附片、肉桂、鹿角膠（或鹿角片）、菟絲子、仙靈脾、黃芪、當(dāng)歸、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草等。 例三：呂×，女，50歲，職工。患乙型肝炎，遷延4年不愈.在某醫(yī)院確診為早期肝硬化，迭經(jīng)治療，效不顯著。癥情日趨嚴(yán)重?？淘\：脅痛納減，腹脹溲少，便溏不實(shí)，精神萎頓。脈沉弦而細(xì)，苔白膩，舌質(zhì)襯紫。觸診腹膨而軟，肝脾未滿意捫及，兩下肢輕度凹陷性水腫。肝功：ALY56u/L，白蛋白23g/L，球蛋白28g/L，總膽紅質(zhì)25μmol/L。B超：肝區(qū)光點(diǎn)密集增粗，不均勻，有可疑腹水。證屬濕毒久羈，氣血瘀滯、肝脾損傷、腎陽虛衰、濁水滲潴。擬方溫補(bǔ)脾腎、益氣化瘀、佐以利水，藥用生黃芪、當(dāng)歸、熟附片、茯苓、淡干姜、炒白術(shù)、大熟地、庵閭子。另用益母草、澤蘭葉煎湯代水煎上藥。連服5劑，小溲暢行，腹脹已松，足腫消退，眠食俱安。繼用原方去益母草、澤蘭葉，加炙鱉甲、懷山藥等，配合復(fù)肝丸。治療4個(gè)月，患者食欲增加，自覺癥狀不著，復(fù)查肝功正常，白蛋白35g/L，球蛋白30g/L。停服煎劑，續(xù)與復(fù)肝丸鞏固療效。半年后恢復(fù)工作，隨訪至今，一切正常。 4、肝腎陰虛：治當(dāng)滋養(yǎng)肝腎，涼營寧絡(luò)。 邪毒久羈，肝血虧耗，腎陰損傷，熱郁脈絡(luò)。脾臟腫大，面色晦滯，紅絲血縷，脅痛腰酸，鼻衄或齒齦滲血，咽干，夜寐多夢，舌紅絳少苔，或苔膩中剝，脈象弦細(xì)而數(shù)。治用滋腎柔肝，養(yǎng)陰和絡(luò)，以一貫煎加減。常用藥物如北沙參、生地、枸杞子、天冬、麥冬、生白芍、川楝子、綠萼梅、女貞子、旱蓮草、玄參、生白術(shù)等。兼心陰虛而心悸心煩者，加西洋參、龜板、棗仁之類。陰虛陽亢，熱傷陽絡(luò)，出血較甚者，加阿膠、水牛角、丹皮之屬。齒衄不止，可用鮮地骨皮60g煎湯含漱，有止血之效。 例四：周××，男，39歲，農(nóng)民?；悸赃w延性肝炎已經(jīng)3年，癥情時(shí)輕時(shí)重，肝功能檢查反復(fù)波動(dòng)。于一年前發(fā)現(xiàn)脾臟腫大。B超：示肝硬化，脾臟腫大。來我院診治。主述：肝區(qū)刺痛，腰膝酸軟，口燥咽干，夜寐夢多，齒齦滲血，偶見鼻衄。脈弦細(xì)，舌紅絳。證屬肝腎陰虛，郁熱瘀阻。擬方清滋肝腎，柔陰寧絡(luò)。藥用北沙參、生白芍、大生地、甘杞子、地骨皮、京玄參、生鱉甲、天麥冬、清阿膠、參三七、白茅根。服藥10劑，齒齦出血已止，脅痛腰酸亦減，仍感倦怠乏力，口干少寐。原方去阿膠、地骨皮、加黃芪、生白術(shù)、當(dāng)歸等治療2個(gè)月，諸恙減輕，精神亦振，苔薄白，舌紅轉(zhuǎn)淡，脈弦已平。原方加減，配合復(fù)肝丸，每服3g，1日2次。調(diào)治半年，3次檢查肝功均在正常范圍，觸診肝大肋下1.5㎝，脾大2㎝，恢復(fù)工作，至今病情穩(wěn)定。 例五：李××，男，42歲，農(nóng)民。肝功能異常，面色晦暗6年。宿患慢性活動(dòng)性肝炎，反復(fù)發(fā)作，多次住院治療。近檢B超示：①肝硬化、脾大，②膽囊壁毛糙，③腹腔少量積液。肝功：總膽紅質(zhì)24.6μmol/L，ALT126∪/L，AST81∪/L。面色晦暗，頭昏烘熱，夜眠欠安，兩下肢乏力，脅肋隱脹、疼痛，晨起口腔有血跡，納可便調(diào)。舌紅絳，苔薄黃，脈弦。肝腎陰虛，熱毒瘀結(jié)，面為癥癖，血臌之候也，治宜養(yǎng)陰解毒，化瘀消癥（血小板減少）。方劑：柴胡、郁金、白芍、生地、石斛、當(dāng)歸、茵陳、蛇舌草、崔盆草、石見穿、鱉甲、白茅根、油松節(jié)、牛角鰓、雞血藤、甘草。二診：藥后癥情如前，情緒低沉，心煩易怒，夜寐多夢，苔薄質(zhì)紅，脈細(xì)弦。上方加旱蓮草、杞子、山梔子、豆豉。20貼。三診：癥情顯見好轉(zhuǎn)，復(fù)查肝功能：總膽紅質(zhì)18.77μmol/L,ALT34∪/L，AST31∪/L?？偟鞍?/span>76g/L，白蛋白41g/L。B超：①肝硬化（結(jié)節(jié)型），②膽囊壁水腫，③少量腹水。齦血已止口微干，舌紅苔薄，藥即奏效，可繼進(jìn)之。⑴上方加澤瀉、生白術(shù)，20帖；⑵復(fù)肝膠囊0.3g（60?！?/span>5瓶），4粒，3/日。四診：癥情平穩(wěn)，肝功能正常，腹水已吸收，自覺無不適，停服湯劑，以復(fù)肝膠囊鞏固之。 三、復(fù)肝散，復(fù)肝丸，復(fù)肝膠囊 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)闡述慢性肝炎、肝硬化的病理變化是與中醫(yī)肝郁血滯、瘀寧絡(luò)脈的病機(jī)頗相一致的。而活血化瘀法，不僅能擴(kuò)張肝內(nèi)的血管，改善肝細(xì)胞供血，提高肝細(xì)胞耐氧能力，對(duì)損傷之肝細(xì)胞有修復(fù)作用；同時(shí)還具有抑制纖維母細(xì)胞形成，減少膠原物質(zhì)的分泌，抑制肝纖維組織增生，促進(jìn)細(xì)胞免疫功能和抑制體液免疫的作用。肝郁血瘀的產(chǎn)生，和人體正氣的強(qiáng)弱密切相關(guān)，因此，針對(duì)慢性肝炎、肝硬化虛中挾實(shí)的病機(jī)，采用扶正祛邪的治則，擬定復(fù)肝丸益氣活血、化瘀消癥。 復(fù)肝膠囊是由全國名中醫(yī)朱良春主任醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)方研制而成。早在1962年朱老即擬定“復(fù)肝散”治療早期肝硬化、肝功能損害60例，對(duì)改善癥狀和體征，促進(jìn)肝功能的好轉(zhuǎn)取得一定療效。以后在原方的基礎(chǔ)上加以修改繼續(xù)臨床應(yīng)用。80年代報(bào)道“復(fù)肝丸”治療早期肝硬化有效。1991年報(bào)道治療慢活肝30例。1992年該方改成復(fù)肝膠囊，擴(kuò)大樣本，觀察甲襞微循環(huán)及乙肝病毒標(biāo)志物，繼續(xù)進(jìn)行臨床觀察研究，總有效率達(dá)88%。 復(fù)肝丸由紅參須、紫河車、地鱉蟲、山甲片、郁金、三七、雞內(nèi)金、廣姜黃等組成，紫河車大補(bǔ)精血，紅參須大補(bǔ)元?dú)猓瑑晌队靡苑稣?，增?qiáng)細(xì)胞免疫功能；參三七活血止血、散瘀定痛；地鱉蟲活血消癥，和營通絡(luò)；更加郁金、姜黃疏利肝膽，理氣活血，增強(qiáng)肝臟血流灌注，促進(jìn)肝細(xì)胞再生；生雞內(nèi)金、炮甲片磨積消滯，軟堅(jiān)散結(jié)。扶正祛邪、消補(bǔ)兼施，達(dá)到癥積潛移默消，促進(jìn)肝脾病變的改善和恢復(fù)。 本方寓功于補(bǔ)，攻不傷正，補(bǔ)不壅中，符合“養(yǎng)正消積”之原則。 使用復(fù)肝膠囊應(yīng)注意：肝腎陰虛型，除陰虛陽亢，營熱傷絡(luò)，臨床表現(xiàn)郁熱較著者，治宜養(yǎng)陰解郁、涼營寧絡(luò)為主，暫時(shí)停服復(fù)肝膠囊外，一般先予滋陰、柔肝、解郁煎劑，后再湯、丸并進(jìn)，可控制“脾亢”，糾正血清蛋白倒置。至于肝膽濕熱證型，轉(zhuǎn)氨酶明顯增高，黃疸較深時(shí)，復(fù)肝膠囊則不宜早用。 四、晚期肝硬化（腹水為主）臨床辨證 1、瘀血為本，水濕為標(biāo)：本有病本、共本之分，此說見于明代張介賓氏。所謂病本，即指起病之因；所謂共本，即人體陽氣、陰精（血）與脾胃。肝硬化腹水先有肝脾腫大，而后有腹水，肝腫大為瘀血痰濁、濕熱瘀阻肝絡(luò)，瘀血、痰濁、濕熱即為病本，故宜化瘀消積治其本，利水寬脹治其標(biāo)。 2、正虛為本，邪實(shí)為標(biāo)：肝硬化起病緩慢，病程長，正邪長期相持，則虛實(shí)夾雜，往往是邪實(shí)未去，正已難支。此際功邪則傷正，純補(bǔ)則助邪，只能攻補(bǔ)兼施，尤其要以肝、脾、腎三臟為念。蓋腹水之作，正是病起于肝，影響及于脾腎所致也。若見腹水之盈，脹急痞滿，便一味峻功，則邪未去而正以傷。 3、肝硬化并發(fā)癥治療經(jīng)驗(yàn) （1）腹水：朱老用藥經(jīng)驗(yàn)：①補(bǔ)脾：常用山藥、白術(shù)、茯苓、赤豆，脾陽不足者用干姜；②補(bǔ)肝：常用黃芪、當(dāng)歸；③補(bǔ)腎：常用淫羊藿、紫河車、楮實(shí)子，腎陽不足者用桂、附；④消積：常用庵閭子、雞內(nèi)金、鱉甲；⑤活血：常用益母草、丹參、澤蘭、姜黃、郁金、地鱉蟲；⑥行水消脹：常用葫蘆瓢、徐長卿、玉米須、黑大豆、鯉魚赤豆湯。 如壞死后肝硬化腹水，養(yǎng)陰利水是重點(diǎn)，養(yǎng)陰更重要，用六味地黃丸、一貫煎等。常用藥炙鱉甲、石斛、楮實(shí)子各30g，麥冬30～45g，南北沙參各15g，生白術(shù)60～90g。在養(yǎng)陰利水的基礎(chǔ)上，略佐小量桂枝，以陽行陰，通利小便。曹炳章說：“凡潤肝養(yǎng)血之藥，一得桂枝，則化陰滯而陽和?！?br> 腹水外敷方：甘遂末2g，芫花2g，沉香10g，碾粉，加大蔥蔥白同搗爛，調(diào)敷臍部，每日更換一次，五天為一療程。本方對(duì)頑固性腹脹、腹水久治不退者，可助湯劑，加強(qiáng)療效。 （2）上消化道出血：肝硬化門脈高壓，食道靜脈曲張破裂而引起的上消化道出血，這是兇險(xiǎn)的并發(fā)癥之一，劇咳、呃逆、嘔吐、過度用力、粗硬食物、便秘等?？烧T發(fā)出血。一旦出血需中西醫(yī)結(jié)合搶救。芨蕊散：白芨30g，煅花蕊石30g，參三七20g共研極細(xì)末，每服5g，3次/日。有固絡(luò)止血之功。錦海片：生錦紋、海螵蛸等分，共研極細(xì)末，加食糖等分壓成0.5g片劑，每次一片，噙化，緩緩咽下，化完后連續(xù)使用，以血止為度。 （3）肝硬化晚期發(fā)熱。多因肝、腎陰虛，而生內(nèi)熱，或氣血郁滯，壅遏生熱。故應(yīng)養(yǎng)陰清熱，和血泄熱。常用銀柴胡、白薇、生地黃、黃芩、山梔子、元參、赤芍、丹皮、水牛角，甚者加羚羊粉。 慢性肝病的全過程是比較復(fù)雜頑纏的，必須堅(jiān)持辨證施治的原則，藥隨證變，扶正祛邪并進(jìn)，結(jié)合心理疏導(dǎo)，起居有常，飲食有節(jié)，始可逐步康復(fù)。慢性肝病飲食：低脂低鹽、軟食、新鮮食品、低蛋白、少量多餐。慢性肝炎、肝硬化繼續(xù)發(fā)展可發(fā)生原發(fā)性肝癌。慢性肝病階段認(rèn)真治療，以期盡快恢復(fù)。 |
|
|
