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【摘要】 臌脹屬西醫(yī)學肝硬化失代償期，近年來發(fā)病率逐漸增高，嚴重影響著家庭幸福，社會和諧穩(wěn)定。祖國醫(yī)學在該病的治療上積累了豐富的臨床經(jīng)驗，如何挖掘、整理、使之應用于臨床，是醫(yī)務工作者的神圣職責，本文集筆者二十余年的臨床經(jīng)驗，經(jīng)認真思考、總結而成，意在從理、法、方、藥上再探討，再提高，更好地為廣大患者服務。 【關鍵詞】 肝硬化;腹水;中醫(yī)治驗 肝硬化屬中醫(yī)之“癥瘕”、“臌脹”范疇，屬中醫(yī)臨床四大難治疾病之一。筆者經(jīng)二十余年的臨床觀察與總結，滋將治療體會介紹如下，供同道參考。 1 毒阻肝絡、肝郁血瘀為本，水邪為患為標“癥瘕” 近似于西醫(yī)學早期肝硬化，多由肝脾受損，臟腑失和，氣機阻滯，瘀血內(nèi)傳而成。“臌脹”為“癥瘕”之漸，肝郁血瘀日久，勢必導致肝臟疏泄不利，影響膀胱氣化功能。而木邪侮土，亦能損傷脾運，以致水濕停滯，乙癸同源，肝體受損，必然下累及腎，致腎損傷，臌脹既成，血之與水，二者難分難離。肝硬化一旦出現(xiàn)腹水，則提示病入晚期，其主要原因，乃臟氣大虛之后果。其病位主在肝，而治療尤重脾腎。氣血水之為病，既各有側(cè)重，又相因為患，以氣虛為本，血瘀為標，腹水乃標中之標。 2 治療大法，總以養(yǎng)正消積為宜 對臌脹的治療，主攻主補，自金元四大家以來，歷代醫(yī)家各有見解，臨床治療此證體會，凡形體壯實，病程較短，無出血傾向者，可暫用逐水之劑以治其標。若素體虛弱或病入晚期，即便腹部脹急，亦不可強攻，否則極易導致肝昏迷或大出血，致病情加重，只有抓住虛中夾實之病機，治療方不能本末倒置，治療宜以養(yǎng)正消積為大法，根據(jù)臌脹病情發(fā)展的不同階段，突出治肝、治脾、治腎的重點，分別采用補肝和血、補脾運中、補腎化氣等方法，佐以分消、化瘀、行氣之品，具體運用如下。 2.1 補肝須審氣血、參以暢肝散瘀行水 一般說來，肝硬化腹水在側(cè)重肝的階段，其腹水并不過多，若肝病蝕脾，脾氣受損，則腹水增重，再發(fā)展至腎氣大虧，腹水愈為嚴重，在某種意義上從腹水的多少，亦可測知肝脾腎三臟損害的程度。治肝重在補肝化瘀，消其癥結。而補肝有補肝氣和補肝血之不同，在臨床上卻以肝氣虛較多見。肝氣虛表示疏泄功能減弱，肝失條達，出現(xiàn)周身倦怠，精神萎靡，胸脅不舒，氣短食少，腹部脹大，大便稀溏，四末不溫，脈澀弦細，舌苔膩，舌質(zhì)暗紅或紅紫等癥，法宜補肝氣、暢肝用、散肝瘀，兼以扶脾，可選用當歸補血湯合四逆散為主方。黃芪為補肝腎之要藥，用量宜大(30~60g)，當歸有養(yǎng)肝血之功，配合柴胡疏肝以升清陽，枳實行氣以降濁陰，白芍柔肝養(yǎng)陰，甘草緩中補虛，共奏補肝氣，助肝用，調(diào)升降，解郁通陽之功。肝氣虛常為肝陽虛之先導，若陽虛寒凝，則加附子、干姜之類以溫陽散寒;精血不足，則加紫河車、鹿角膠等峻補精血;食少便溏，加炒白術、雞內(nèi)金以補脾助運。由于肝臟生理病理復雜，每多表現(xiàn)為寒熱錯雜之候，兼夾郁熱，則又須適當參用清泄之品。綜上所述，從氣血關系著眼，務使正氣來復，郁滯得開，而瘀血漸至消融，肝氣疏泄有權，不治水而腹水自消。亦有肝氣極虛，不任疏泄，柴、枳當摒棄不用，可適予補氣化瘀，常以黃芪、太子參、萸肉、枸杞子、丹參、生雞內(nèi)金、莪術、當歸、生桂肉、澤蘭、紅花等出入化裁，頗能應手而效。肝血虛的患者，可見眩暈，偏側(cè)頭痛，兩目干澀，周身乏力，手足麻木，脅痛腹脹，易見齒齦出血或鼻衄，脈象弦細或虛弱，舌質(zhì)偏紅，苔薄黃等見癥，在婦女可見月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，或崩漏，證屬血虛血瘀，水邪不化型，重在養(yǎng)血化瘀，滋陰利水?？蛇x用一貫煎合牡蠣澤瀉散加減，藥如生地黃、北沙參、天麥冬、枸杞子、鱉甲、牡蠣、澤瀉、海藻之類，其中牡蠣、海藻既有軟堅散結之功，又能利水氣，誠一舉而兩得。若齒齦出血或鼻衄頻作，午后低熱，舌質(zhì)紅絳，苔薄而干，則系濕熱傷陰，肝臟郁熱較甚，宜用犀角地黃湯合三石湯出入，犀角價格昂貴而資源短缺，以水牛角代之(每用30~60g)，加入生地、丹皮、白芍、生石膏、寒水石、滑石、銀花、玄參、仙鶴草、大小薊等，對癥用之，多能控制出血，減輕腹水。
2.2 治脾求于氣陰，重用白術、澤蘭 肝病傳脾，腹水征增重，可見面色萎黃，體倦乏力，腹脹如鼓，食欲不振，食后腹水尤甚，尿少，大便不實，苔薄或膩，邊有齒印，脈濡緩或沉遲等癥。治當補脾運中為主，但脾虛有積，補中寓通，土虛木賊，補脾毋忘和肝，選方用藥頗難兼顧，臨證常以《金匱》當歸芍藥散(當歸、芍藥、川芎、白術、茯苓、澤瀉)為主方，著眼肝脾，兼顧血水，以扶脾利水，養(yǎng)血和肝之功。方中重用白術(30g)增強補脾作用，再加澤蘭(30g)、益母草(120g)，煎湯代水，共奏化瘀滯，行水氣、運脾和肝之效。此三味藥量小無效，須大劑量用之。如腹水不多，則選用香砂六君湯補脾運中，重加黃芪(30g)以補脾氣之虛，復入木瓜之酸以柔肝，更增椒目、防己、姜汁以通陽化水，分消利導，往往獲驗。若在上述脾虛臌脹的見癥之外，癥見舌光無苔，舌干少津，形體枯瘦，大便干結者，則屬脾陰虧虛之候，此時若濡養(yǎng)脾陰，不僅阻遏氣機，加重腹脹，而且有礙脾陽之旋運，使水濕更難泄化，陰陽乖違，殊屬棘手，常以景岳滋陰煎(熟地、當歸、甘草、干姜)為治療此證的良方，此方乃理中湯之變方，生地、歸芍、參術，變溫補脾陽為溫補脾陰，熟地配當歸，意在甘潤和陰，干姜配甘草，旨在辛甘和陽，地得歸則滋陰為著，且又避免膩膈之慮。總之，本方藥雖四味，配伍精當，以養(yǎng)陰為主，和陽為佐，滋補脾陰之虧，助中宮之運，通陽氣，布津液，散水邪，面面俱到，值得引用。
2.3 瘀濁交阻，補脾腎宜茵陳術附溫陽泄?jié)?，濟生腎氣化瘀行水 由肝脾傳腎之后，病情進一步惡化，但腎陽虛虧與脾陽虛同時兼見，故當辨其以脾陽虛為主，抑或以腎陽虛為主，用藥方能擊中要害。一般而論，脾陽虛者，在腹水的同時，多可伴見陰黃之候，其時周身澤黃而晦暗，形寒怯冷，腹脹如鼓，朝寬暮急，納呆便溏，溲黃少，舌質(zhì)淡，脈沉弦而小滑。其發(fā)病機理，責之脾運失職，腎失開合，水濕留著，土虛木郁，膽汁浸淫，外溢為黃，以脾腎陽虛為本，瘀濁交阻為標，呈現(xiàn)本虛標實之候，可予《醫(yī)學心悟》茵陳術附湯(茵陳、白術、附子、干姜、甘草)為主，增入生雞內(nèi)金、海金沙、馬鞭草等化瘀泄?jié)嶂?。方用附子，水煎，需重用?0~15g，始能增強溫陽泄?jié)嶙饔谩?/p> 3 肝硬化腹水診療中需重視的幾個問題 3.1 明確臟腑標本，辨明氣、血、水三者關系 肝硬化一旦出現(xiàn)腹水，則提示病入晚期，其主要原因乃臟氣大虛之后果，其病位重在肝，而治療應重肝腎。氣血水之為病，既各有側(cè)重，又相因為患，以氣虛為本，血瘀為標，腹水乃標中之標，因氣病而水病者，治氣即所以治水;因血病而水病者，化瘀即所以行水。明于此，則不至見脹治脹，舍本逐末。 3.2 飲食宜忌 肝硬化出現(xiàn)腹水，均見低白蛋白血癥，食療尤顯重要，一般以富含營養(yǎng)易消化為宜，少食多餐， 辨證地給予適宜飲食。燉魚湯為常用方法，可填補精血，但以小魚，清燉為宜，少量佐以食鹽，調(diào)料。 3.3 勞逸結合，避免感冒，尤宜忌房事 肝藏血，腎藏精，精血同源，乙癸同源，臨床經(jīng)驗表明，凡易感冒者，其免疫功能低下，肺、脾、腎功能至虛，腹水難消，易成頑固性腹水;忌房事尤宜引起重視，房事易致腎精虧損，傷及肝血，加重肝硬化腹水，因此，忌房事，靜心孤欲亦很重要。 |
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