巧定病性明標(biāo)本中西合參論治療——林蘭教授治療糖尿病心臟病經(jīng)驗
《中國醫(yī)藥報》2004.05.20
    “我之所以比別人看得更遠(yuǎn)，是因為站在巨人的肩膀上?！边@句話是牛頓的一句名言。借鑒他人的經(jīng)驗，踏著他人成功的足跡前行，是科學(xué)技術(shù)得以不斷發(fā)展的重要推動力?？偨Y(jié)名家臨證經(jīng)驗也一直是推動中醫(yī)藥學(xué)發(fā)展的重要方法。因此，本版特別開辟了《名家透視》這一新欄目，對著名中醫(yī)師的臨證經(jīng)驗、經(jīng)典理論加以介紹和討論，希望能夠得到廣大醫(yī)藥專業(yè)人士的支持。

    ——《名家透視》開欄語

    【林蘭教授簡介】

    林蘭，女，中國中醫(yī)研究院首席研究員、主任醫(yī)師、教授；中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院內(nèi)分泌科主任。畢業(yè)于上海中醫(yī)藥大學(xué)，長期從事以中醫(yī)為主的中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)分泌代謝病的研究。主持降糖甲片治療成年人糖尿病的臨床與實驗研究獲國家重大科技成果乙等獎，另獲國家中醫(yī)藥管理局科技進步獎1項、中國中醫(yī)研究院科技進步獎3項、北京科技進步獎2項；主持國家“九五”攻關(guān)課題，獲北京市科技進步二等獎；主要學(xué)術(shù)論著4部，在國內(nèi)外主要醫(yī)學(xué)期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文46篇。

    糖尿病心臟病是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，主要涉及心臟的大、中、小及微血管，包括非特異性冠狀植物神經(jīng)性心臟病等病變，是糖尿病人的主要死亡原因。林蘭教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗認(rèn)為，糖尿病心臟病的臨床表現(xiàn)相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中的“消渴”“心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“驚悸”、“胸痛”、“心痛”、“厥心痛”、“真心痛”等證范疇。其中糖尿病冠心病多見“胸痹”、“胸痛”、“心痛”、“厥心痛”、“真心痛”；糖尿病心肌病與糖尿病心臟植物神經(jīng)病變多見“心悸”、“怔忡”、“驚悸”、“暈厥”。

    針對糖尿病“久病必虛”，“久病必瘀”，“久病入絡(luò)”，因虛致實，虛實夾雜，以心氣虛，心陰虛為本，心脈瘀阻為標(biāo)的特點，林蘭教授在臨床實踐中，對糖尿病心臟病采取辨證與辨病相結(jié)合，分型論治的方法，取得了良好的療效。

    ■糖尿病冠心病

    糖尿病冠心病是糖尿病以陰虛為本兼夾痰濁、血瘀、寒凝等因素而因虛致實，虛實夾雜的病癥。林蘭按其不同的臨床表現(xiàn)，又分為冠心病(胸痹)和急性心肌梗塞(真心痛)進行辨證論治。

    冠心病(胸痹)

    冠心病(胸痹)中醫(yī)辨證論治分為氣滯血瘀、痰濁瘀阻、寒凝血瘀三型。

    氣滯血瘀型：胸悶憋氣，郁悶善嘆息，頭暈?zāi)垦＃臒┮着?，兩脅刺痛，痛引肩背，發(fā)無定時，每于情志不遂而加重，舌質(zhì)淡紅或暗紅，苔薄白或薄黃，脈弦或弦數(shù)。本型多見于中年婦女，病位在心、肝，發(fā)作時心電圖出現(xiàn)ST段壓低、T波平坦或倒置；不發(fā)作時心電圖可正常。治宜疏肝理氣，宣痹止痛。方用四逆散合丹參飲加減：柴胡10克，白芍10克，枳實10克，甘草10克，檀香4克，砂仁6克，郁金10克，丹參15克，栝樓12克，黃連6克。

    痰濁瘀阻型：胸悶憋氣，心下痞滿，胸脘作痛，痛引肩背，伴頭暈，倦怠?br>力，肢體重著，舌體胖大，邊有齒痕，舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈弦滑。本型病位在心、脾，心電圖可見T波、ST段改變。治宜化痰寬胸，宣痹止痛。方用栝樓薤白半夏湯加味：全栝樓15克，薤白10克，半夏10克，陳皮6克，云茯苓10克，枳實10克，甘草6克。

    寒凝血瘀型：心胸疼痛，痛甚徹背，背痛徹心，痛有定處，痛劇伴四肢厥逆，面色蒼白或紫暗灰滯，爪甲青紫；遇寒尤甚，伴氣短喘促，唇舌紫暗，苔薄白，脈沉遲或結(jié)代。本型病位在心、肺，心電圖可見T波、ST段改變，常伴有心動過緩或傳導(dǎo)阻滯。治宜溫陽通痹，散寒止痛。方用赤石脂湯加味：赤石

    脂10克，制附子6克，干姜3克，薤白10克，枳實10克，半夏10克，丹參15克，桂枝6克。

    急性心肌梗塞(真心痛)

    急性心肌梗塞(真心痛)是于冠心病的基礎(chǔ)上發(fā)生進行性冠狀動脈閉塞，引起心肌壞死，具有發(fā)病急、變化快、死亡率高的特點。早期多以痰瘀邪實為主，繼之以陽明正虛為主，虛中夾實，虛實夾雜。中醫(yī)辨證論治分為三型。

    心脈瘀阻型：心胸作痛，疼痛逐漸加劇或驟然發(fā)作，心痛徹背，背痛徹心，痛有定處而持久不解，伴見胸悶憋氣，心悸氣短，汗出肢冷，唇舌紫暗，苔薄白或薄膩，脈弦細(xì)或細(xì)弱或脈微欲絕。本型以心陽虛為主，心電圖提示，初期ST段抬高，繼之出現(xiàn)異常Q波。治宜活血化瘀，宣通心脈。方用丹參飲合抗心梗合劑加減：丹參20克，郁金10克，檀香6克，砂仁6克，紅花10克，赤芍10克，生芪15克，桂心6克。

    心陽暴脫型：胸悶憋氣，驟然心胸劇痛，甚則暈厥，大汗淋漓，四肢厥逆，息短氣微，面色蒼白，爪甲青紫，舌體胖大，舌質(zhì)紫暗，苔薄白或白膩，脈微欲絕。本型病位在心、腎，多見于急性心肌梗塞合并心源性休克，心電圖提示ST段抬高，呈弓背向上，出現(xiàn)異常Q波，血壓下降，心肌酶譜升高，循環(huán)衰竭，病情危重，危在旦夕。治宜回陽救逆。方用參附湯加味：人參15克，附子19克。脈絕不可尋者，加干姜、肉桂、炙甘草以回陽復(fù)脈；不得臥者，加黑錫丹以定喘；大汗不止，加黃芪、煅牡蠣以益氣收斂而固脫；神識昏蒙者，加蘇合香丸以芳香開竅。

    腎陽虛衰型：心胸作痛，胸悶憋氣，心悸怔忡，氣喘不得臥，動則喘甚，心下痞滿，大汗淋漓，四肢厥冷，頭暈?zāi)垦＃鮿t暈厥，尿少身腫，舌體胖大，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，苔薄白或白膩，脈細(xì)微或結(jié)代。本型病位以心、腎為主，五臟俱虛。多見于急性心肌梗塞伴發(fā)心力衰竭，心電圖提示急性心肌梗塞特有的異常Q波、ST段進行性演變，同時伴有心動過速或心房顫動。治宜溫陽利水。方用真武湯加味:附子10克，生姜6克，茯苓15克，白術(shù)15克，白芍10克，人參6克，肉桂6克，丹參15克，紅花10克。

    ■糖尿病心肌病

    糖尿病心肌病多見于糖尿病經(jīng)久不愈者，“久病必虛”，“久病必瘀”，臨床表現(xiàn)以心氣虛心陰虛為主，兼夾血瘀。本病系本虛標(biāo)實之證。中醫(yī)辨證論治分為三型。

    心氣不足，心陽虛虧型：胸悶氣短，心悸怔忡，面色恍白，乏力倦怠，精神萎靡，語音低微，自汗納呆，形寒怕冷，苔薄白，舌體胖大，舌質(zhì)暗淡，脈沉細(xì)無力或結(jié)代。本型病位在心，以氣虛、心陽不足為主。心臟二維超聲提示心肌順應(yīng)性降低；或心電圖有T波、ST段改變；X線提示左心室飽滿或輕度擴大。治宜補益心氣，宣通心陽。方用保元湯加減：人參10克，黃芪20克，桂枝6克，甘草6克，丹參15克，太子參10克，五味子10克，麥冬10克。

    心陰不足，虛火偏旺型：心悸怔忡，五心煩熱，比鵲梁?，空N恃矢?，失?br>多夢，或咳嗽喘息，氣短乏力，苔薄黃，舌質(zhì)紅或紫暗，脈細(xì)或結(jié)代。病位在心、肺，多見于心肌病伴有心律失常。心電圖提示心動過速，心房顫動，室性早搏，房室傳導(dǎo)阻滯；X線和二維超聲檢查提示心臟擴大，以左心室為主。治宜滋養(yǎng)心陰，清熱寧神。方用天王補心丹加減：生地15克，元參10克，丹參15克，當(dāng)歸10克，黨參10克，茯苓12克，柏子仁12克，遠(yuǎn)志10克，天冬10克，麥冬10克，五味子10克，桔梗10克，棗仁12克。

    心腎陽虛，水氣凌心型：頭暈心悸，胸悶憋氣，氣喘氣急，動則喘甚，神疲乏力，面色恍白，形寒怕冷，四肢厥逆，食納不佳，渴不欲飲，肢體浮腫，小便不利，舌苔白，舌體胖，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)無力或脈微欲絕。本型病位在心、腎，多為糖尿病心肌病伴有左心功能不全，心力衰竭，心源性休克，血壓下降。X線檢查提示心臟普遍擴大，而以左心室為主；二維超聲提示心肌肥厚。治宜溫陽利水。方用苓桂術(shù)甘湯加減：茯苓12克，白術(shù)10克，桂枝10克，甘草6克，附子6克，牛膝10克，車前子20克(包)，澤瀉10克，白芍10克。
 
    ■糖尿病心臟植物神經(jīng)病變

    糖尿病心臟植物神經(jīng)病變隸屬于祖國醫(yī)學(xué)“心悸”、“怔忡”、“驚悸”等范疇。多為素體不足，或心虛膽怯，或久病不愈等因素，而致機體氣血陰陽虧虛，全身情況較差，病情較重。中醫(yī)辨證論治分為三型。

    心氣虛虧型：心悸怔忡，善驚易怒，胸悶心煩，氣短自汗，坐立不安，多夢易醒，納食不香，苔薄，舌淡，舌體胖大邊有齒痕，脈濡細(xì)或結(jié)代。本型病位在心、脾、腎。心電圖提示室性早搏或房室傳導(dǎo)阻滯。治宜益心氣，養(yǎng)心陰。方用珍珠母丸加味：珍珠母20克，龍齒20克，當(dāng)歸10克，人參12克，茯神木15克，棗仁12克，熟地12克，黃芪20克，柏子仁12克。

    心血不足型：心悸不安，心中空虛，面色恍白無華，頭暈?zāi)垦＃氲》α?，肢體麻木，失眠多夢，苔薄白，舌淡紅，脈虛細(xì)或細(xì)數(shù)。病位在心、脾。治宜補心寧神。方用歸脾湯加味：人參10克，黃芪20克，白術(shù)10克，炙甘草10克，茯神15克，遠(yuǎn)志10克，棗仁12克，龍眼肉12克，當(dāng)歸10克，木香6克。

    心腎陰虛型：心悸不寧，煩躁不安，失眠多夢，頭暈?zāi)垦?，腰酸耳鳴，五心煩熱，驚恐不安，舌紅苔薄黃，脈弦細(xì)數(shù)或結(jié)代。本型病位在心、腎。心電圖提示心動過速，或心率不齊；二維

    超聲提示心肌順應(yīng)性降低，X線提示左心功能不全，有肺瘀血。治宜養(yǎng)心益腎。方用補心丹合六味地黃湯加減：生地12克，元參10克，當(dāng)歸10克，五味子10克，人參10克，茯苓12克，天冬10克，柏子仁12克，棗仁12克，丹參15克。

    ■編后：

    林蘭教授治療糖尿病心臟病的特點在于中西合參，將西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，按西醫(yī)理論分為糖尿病冠心病、糖尿病心肌病、糖尿病心臟植物神經(jīng)病變?nèi)》N分別辨證，特別是對糖尿病心臟植物神經(jīng)病變的辨治為其獨創(chuàng)。另外，林教授在辨治時各有側(cè)重。如糖尿病冠心病偏重于胸陽不振兼有血瘀、糖尿病心肌病偏重于心氣虛、糖尿病心臟植物神經(jīng)病變偏重于心陰虛。體現(xiàn)了中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病心臟病的最新進展。

    ■文/胡東鵬 圖/崔昕轉(zhuǎn)自
http://www.100md.com/html/DirDu/2004/05/20/63/61/71.htm