踇外翻診療方案

一、診斷

（一）疾病診斷

參照《足踝外科學》（王正義主編，人民衛(wèi)生出版社，2006年）。

1.主證：

（1）踇外翻畸形。

（2）負重位足部X線片的表現(xiàn)：踇外翻角（HVA角）＞15°，第1、2跖間角（IMA角）＞6°。

2．兼證

（1）踇囊炎：大踇趾內(nèi)側(cè)皮膚紅腫，紅腫部位局限，局部壓痛明顯，觸之質(zhì)韌，有的可觸及滑囊，叩擊第一跖骨頭內(nèi)側(cè)突出部位可引起疼痛并向踇指放射，X線多不能顯影。

（2）仰趾或錘狀趾畸形：臨床以第2、3、4足趾多見，表現(xiàn)為足趾仰趾或錘狀趾畸形，趾間關(guān)節(jié)屈曲，關(guān)節(jié)背側(cè)受鞋面摩擦、壓迫形成疼痛性胼胝體。X線可見趾間關(guān)節(jié)半脫位。

（3）足底胼胝：胼胝為限局性黃色較厚、邊緣不整齊堅硬的角質(zhì)片狀增厚斑塊。其邊界不清楚，中央厚，邊緣薄。好發(fā)于跖掌面易受壓及摩擦部位，常對稱發(fā)生。自覺癥狀不顯著，但合并足趾畸形嚴重時可有明顯壓痛。X線可見胼胝部位骨質(zhì)無異?；蚓植坑休^小的骨贅形成。

（4）跖趾關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎：跖趾關(guān)節(jié)處疼痛，但局部紅腫不明顯，疼痛以夜間為重，關(guān)節(jié)活動受限，甚至出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵直。X線可見局部密度增高，關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨破壞明顯，甚至關(guān)節(jié)間隙消失。 

（5）小趾內(nèi)翻、小趾囊炎：小趾內(nèi)翻畸形、小趾關(guān)節(jié)外側(cè)、背外側(cè)疼痛，可存在不同程度的皮膚過度角化、胼胝。X線可見小趾內(nèi)翻畸形，跖骨頭外側(cè)骨贅形成。

具備主證和任意一項兼證即可診斷。

（二）疾病分類：結(jié)合中醫(yī)骨傷理論和臨床四診表現(xiàn)，可分為：

1.畸形在筋：屬于畸形早期，畸形較輕，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊松馳，檢查可見第一跖趾關(guān)節(jié)過度外翻；外側(cè)關(guān)節(jié)囊、踇收肌腱拘攣，檢查第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)翻受限。負重位足部X線片表現(xiàn)：第一跖趾關(guān)節(jié)可有半脫位，踇趾外翻角15～20°，跖骨間角正常。

2.畸形在骨：屬于畸形中晚期，病情演變復(fù)雜。

（1）骨節(jié)增生：在上基礎(chǔ)畸形加重，第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)增生長大，出現(xiàn)踇囊并偶爾發(fā)生紅腫熱痛。負重位足部X線片表現(xiàn)：踇趾外翻角大于20°，第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅增生。

（2）跖骨內(nèi)翻：踇外翻畸形嚴重，前足橫弓塌陷變寬，伴發(fā)其他畸形，嚴重影響行走功能。負重位足部X線片表現(xiàn)：踇趾外翻角明顯增大，跖骨間角加大，橫弓消失。

（三）證候診斷

1．瘀熱濕阻型：足部踇外翻畸形明顯，足部疼痛，勞累或長距離行走后疼痛加重，足部可出現(xiàn)紅腫，甚至影響行走。可伴有發(fā)熱、口渴、大便秘結(jié)、舌紅、苔黃膩、脈細數(shù)等全身表現(xiàn)。

2.絡(luò)瘀骨突型：踇趾內(nèi)側(cè)突出腫大，表面組織紅腫、足底胼胝體形成，行走時疼痛為主，并伴舌質(zhì)紅，苔白滑，脈沉。

二、治療方案

（一）外治法

1.減輕局部壓力，穿寬松的鞋。

2.辨證選擇中藥外用

對于已形成踇囊炎的患者，可理療，局部使用中藥熥洗、消炎止痛藥物，消腫止痛，減輕癥狀。

①以踇趾內(nèi)側(cè)紅腫、疼痛為主者

治法：活血化瘀、消腫止痛。

推薦方藥：桃仁、紅花、生地、木通、五加皮、路路通、大黃、蒲黃（包）、當歸、羌活、獨活等加減。

②以踇趾內(nèi)側(cè)疼痛、腫脹或伴有腳氣等疾病者

治法：清熱利濕、活血止痛。

推薦方藥：蘇木、大黃、紅花、自然銅、黃柏、蒼術(shù)、伸筋草、透骨草、制乳沒、川烏、草烏等加減。

3.踇外翻矯形支具

對于輕度畸形的患者，可用硅膠制作的順趾墊放置于踇趾和2趾之間，減輕踇趾的外翻，緩解疼痛；也可用橡皮筋套住雙側(cè)踇趾向內(nèi)牽拉；還可使用夜間踇外翻矯正夾板，將踇趾固定于內(nèi)翻位。對于較重的畸形，支具不能永久地糾正畸形，只能延緩畸形的發(fā)展，緩解疼痛。

4．理筋手法

松解足趾部肌肉軟組織，理順移位的筋絡(luò)，治療輕度踇外翻或延緩踇外翻的發(fā)展。具體操作：先行點法、按法、一指禪推法、捏法、拿法、捋筋、推擠，最后采用按揉、扳拿踇趾、抖法。

5．微創(chuàng)手術(shù)

①踇外翻畸形在筋者，運用小針刀技術(shù)行第1跖趾關(guān)節(jié)周圍軟組織松解術(shù)治療。 

②踇外翻畸形在骨者，利用小切口技術(shù)，手術(shù)消磨，采用∧型或橫行截骨術(shù)后，采用中醫(yī)拔伸牽引、旋轉(zhuǎn)屈伸、提按端擠、搖擺觸碰等手法矯正畸形，然后進行支具、矯形鞋、石膏等外固定或閉合簡單鋼針內(nèi)固定。

其他術(shù)式還有趾骨截骨手術(shù)、跖骨干及基底截骨手術(shù)等。

（二）辨證選擇口服中藥湯劑

1.瘀熱濕阻型

治法：清熱利濕，化痰通絡(luò)

推薦方藥：四妙散或三妙丸加減。黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、木瓜，生姜湯送服

2.絡(luò)瘀骨突型：

治法：行氣活血，祛瘀通絡(luò)

推薦方藥：金鈴子散（金鈴子、延胡索等量，共為末，沖服）或大小活絡(luò)丹加減。

（三）護理

1、穿寬松的鞋，減輕局部壓力。

2、指導患者不穿高跟和前部較窄的鞋子。

3、指導患者進行足部肌肉訓練。

4、根據(jù)病情需要采用足底應(yīng)力分布測試技術(shù)協(xié)助治療和護理。

三、療效評價

優(yōu)：踇囊炎消失，能穿硬底鞋不磨鞋幫，踇外翻畸形糾正，第一跖趾角20°以下，第1、2跖間角9°以下。第一跖趾關(guān)節(jié)活動正常，趾力及行走正常。

良：踇囊炎消失，能穿硬底鞋不磨鞋幫，踇趾內(nèi)背側(cè)麻木，踇外翻畸形糾正，第一跖趾角20～25°，第1、2跖間角10～12°，關(guān)節(jié)活動近于正常，有殘留輕度第2、3跖骨頭下疼痛；

差：踇囊炎疼痛或跖骨頭下疼痛比術(shù)前加重，跖骨頭內(nèi)側(cè)略磨鞋幫，踇外翻畸形有所矯正，第一跖趾角、第1、2跖間角比術(shù)前無明顯改善。