當(dāng)前位置：婦產(chǎn)科>附件炎

急性附件炎的治療

添加時(shí)間：2009/6/21

1.抗感染：炎癥病變位于盆腔深部，不易取得感染部位分泌物或感染組織的細(xì)菌培養(yǎng)標(biāo)本，宮頸內(nèi)分泌物的培養(yǎng)又不能反映輸卵管內(nèi)的病原菌，從而無(wú)法通過(guò)培養(yǎng)以明確病原菌及選擇敏感抗生素，使患PID的病人要得到適當(dāng)?shù)目股刂委煒O其困難。

鑒于盆腔感染病原菌的錯(cuò)綜復(fù)雜性及常與厭氧菌混合感染，聯(lián)合用藥的治療效果明顯優(yōu)于單藥治療?？股氐膭┝恳m當(dāng)，劑量不足可能導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。早年根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)提出“三聯(lián)治療”方案以減少盆腔膿腫及膿毒性盆腔血栓性靜脈炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，這種方法治療后，一般在48～72h內(nèi)體溫下降，癥狀及體征逐漸好轉(zhuǎn)。最好應(yīng)用電視腹腔鏡明確診斷，并在感染部位采取培養(yǎng)標(biāo)本，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，選用更恰當(dāng)?shù)目股亍?/p>

（1）三聯(lián)治療方案：青霉素G或氨芐西林＋慶大霉素或妥布霉素＋克林霉素（氯潔霉素）。

①青霉素600萬(wàn)～2000萬(wàn)U/d，分6次或持續(xù)靜滴。針對(duì)溶血性鏈球菌、金葡菌及厭氧球菌，也可選用氨芐西林，每日4～：－8：g：，分6次，靜滴，對(duì)大腸桿菌等需氧G桿菌活性更大。

②慶大霉素，每日200～300mg，分3次等時(shí)靜滴，與青霉素聯(lián)用起協(xié)同作用，主－要針對(duì)G：桿菌。對(duì)慶大霉素耐藥者可改用妥布霉素（tobramycin）；后者對(duì)銅綠假單胞菌有高效。應(yīng)用前兩者不能控制者，可改用阿米卡星（丁胺卡那霉素）。慶大霉素有嚴(yán)重的潛在腎毒性及耳毒性，妥布霉素腎毒性較慶大霉素輕，而阿米卡星最輕。

③克林霉素（氯潔霉素）是拮抗厭氧脆弱類桿菌的高效抗生素，每次0.4～0.8：g：，每8小時(shí)1次，靜注，稀釋液不少于100mL，輸注時(shí)間≥20min。

克林霉素易引起腹瀉及假膜性腸炎，其實(shí)幾乎所有抗生素如應(yīng)用不當(dāng)都會(huì)引起腹瀉，稱抗生素相關(guān)性腹瀉，腸道內(nèi)正常菌群主要由大腸桿菌、雙歧桿菌、難辨梭狀芽胞桿菌和酵母菌等組成。當(dāng)患者長(zhǎng)期應(yīng)用，尤其濫用廣譜抗生素后，正常菌群中的敏感細(xì)菌被殺滅或抑制，難辨梭形芽胞桿菌乘機(jī)得以大量繁殖，發(fā)生菌群失調(diào)，導(dǎo)致大量?jī)?nèi)外毒素產(chǎn)生，使腸道和全身呈嚴(yán)重中毒反應(yīng)，主要臨床表現(xiàn)為突然發(fā)病，腹痛、腹瀉，輕癥病人可出現(xiàn)大量水樣瀉，呈黃綠色、米湯樣，重癥病人則有血水樣便，內(nèi)含斑片狀蛋花樣或長(zhǎng)條黏膜樣物，甚至腸管狀假膜。其中克林霉素是發(fā)生率最高者，約占20%。

多在用藥后1周內(nèi)發(fā)病，腹瀉每日3～20次不等，可伴有高熱。如不及時(shí)停藥，還會(huì)出現(xiàn)脫水、電解質(zhì)失衡、代謝性酸中毒、休克、循環(huán)衰竭等。輕癥者一般經(jīng)停藥、補(bǔ)液和補(bǔ)充電解質(zhì)即可緩解，必要時(shí)可選用萬(wàn)古霉素250～500mg，每日4次，連服1～2周，癥狀可迅速緩解。如療效不顯著，可聯(lián)合應(yīng)用甲硝唑（400mg，每8小時(shí)1次）或考來(lái)烯胺（4～5：g：，每日3次）或乳酶生（表飛鳴，飯前0.3～1.0：g：，每日3次），以提高療效。亦可補(bǔ)充正常生理菌株，如雙歧桿菌制劑等。

克林霉素＋氨基糖苷類藥物是對(duì)由厭氧菌及兼性G－：桿菌等多病原體感染所致的腹腔炎性病變及腹腔膿腫的標(biāo)準(zhǔn)治療措施，但近年鑒于克林霉素（氯潔霉素）有上述嚴(yán)重不良反應(yīng)，而甲硝唑（滅滴靈）又是國(guó)際公認(rèn)治療厭氧菌感染最有效的藥物，脆弱類桿菌對(duì)之尤為敏感，與常用抗生素?zé)o配伍禁忌，不誘發(fā)腸道二重感染及菌群失調(diào)等副作用，因而已取代克林霉素。甲硝唑葡萄糖注射液250mL（含甲硝唑500mg，葡萄糖12.5：g：），靜滴，1h滴完，每8小時(shí)1次。

替硝唑：活性較甲硝唑強(qiáng)2～4倍，低濃度即能殺滅幾乎所有厭氧菌；吸收后能均勻分布于組織和器官，毒性作用較甲硝唑低，每日1次，每次2：g：，即可治愈有關(guān)疾病；重癥病人亦可用400mg，稀釋于5%葡萄糖液200mL，不少于30min靜脈滴完，每日2次。

（2）頭孢菌素類抗生素：頭孢菌素類藥物抗菌作用強(qiáng)、對(duì)青霉素酶穩(wěn)定、臨床療效高、不良反應(yīng)較少，但不一定是首選抗感染藥物。目前臨床常用頭孢曲松，其抗菌譜廣，對(duì)G：＋：、G：－：需氧菌，厭氧菌（包括脆弱類桿菌）均有效，對(duì)耐青霉素G菌株也有效，可單獨(dú)用于需氧菌與厭氧菌混合感染，臨床治療取得90%療效，因而已取代上述三聯(lián)治療方案。一般用量為6～8：g：/d，分3～4次，1：g：藥物用10mL生理鹽水或5%～10%葡萄糖液稀釋，需歷時(shí)2～3min緩慢靜注。價(jià)格昂貴是其主要缺點(diǎn)，且對(duì)脆弱類桿菌作用亞于克林霉素，最好加用甲硝唑。為針對(duì)衣原體感染，美國(guó)疾病控制中心推薦的急性盆腔炎治療方案中，同時(shí)加用多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素，doxycycline）100mg，每12小時(shí)1次，靜注或口服。

（3）喹諾酮類藥物：喹諾酮類（quino唱lones）藥物具有抗菌譜廣，作用強(qiáng)，口服吸收較好，體內(nèi)代謝率較低，毒性作用相當(dāng)小，治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)。以氧氟沙星（ofloxacin）、環(huán)丙沙星（ciprofloxacin）抗菌作用最強(qiáng)。應(yīng)用劑量200～300mg，每日2次，用生理鹽水或5%葡萄糖液稀釋，滴注時(shí)間≥30min，Thadepalli（1991年）報(bào)道應(yīng)用環(huán)丙沙星（環(huán)丙氟哌酸）單藥治療急性PID并與克林霉素加慶大霉素聯(lián)合治療進(jìn)行對(duì)照，研究組治療方案為環(huán)丙沙星300mg靜滴，每日2次，共3d，后改口服500mg，每日2次，共7d；對(duì)照組用克林霉素600mg靜注，每6小時(shí)1次，共3d，再口服克林霉素1周加慶大霉素80mg靜滴，每8小時(shí)1次。研究組治愈率93.5%（29/31），平均靜滴3.7d，口服7.2d；對(duì)照組治愈率93.3%（28/30），平均靜滴3d，口服6.6d。結(jié)論是單一環(huán)丙沙星與克林霉素加慶大霉素治療效果一樣，兩組不良反應(yīng)均輕。近年又有妥舒沙星（tosufloxacin）、司帕沙星（sparfloxacin）左旋氧氟沙星（levofloxacin，可樂(lè)必妥，cravit）這3種藥：＋物對(duì)G、厭氧菌、衣原體及支原體的活性都比環(huán)丙沙星強(qiáng)。Yamada報(bào)道，服用左旋氧氟沙星100mg，每日3次，生殖器官各部濃度，包括子宮、卵巢和輸卵管，在服藥后3h，已足以殺滅大部分細(xì)菌，有效率為95.8%，我國(guó)已有乳酸環(huán)丙沙星注射液?jiǎn)柺?，價(jià)格較低廉，毒性作用小，療效可與頭孢類藥物相媲美，對(duì)于多重耐藥菌所致的嚴(yán)重感染不妨進(jìn)行臨床試用。

2.對(duì)癥支持治療：絕對(duì)臥床休息，取半臥位，進(jìn)高熱量、易消化的半流質(zhì)飲食，靜脈補(bǔ)液，防止脫水及電解質(zhì)紊亂。冰袋冷敷下腹劇痛部位。疼痛不安者可給止痛劑及鎮(zhèn)靜劑，糾正便秘可予灌腸。高熱者可加地塞米松5～10mg，溶于5%葡萄糖溶液靜滴，每日1次，退熱迅速，炎癥病灶吸收快，且有減少間質(zhì)炎癥反應(yīng)，增高局部病灶抗生素濃度等作用。病情穩(wěn)定后可改口服潑尼松30～60mg/d；并漸減量至10mg/d；持續(xù)1周。

抗生素至少用到待臨床癥狀好轉(zhuǎn)后再維持48h，如經(jīng)48～72h療效不明顯，應(yīng)重新體檢排除盆腔膿腫的存在。

轉(zhuǎn)載保留鏈接，尊重別人，尊重自己，好人好運(yùn)，謝謝！
原文地址：http://www./fuchan/fujianyan/10775.asp