數(shù)以百計的非產(chǎn)芽胞的正常厭氧菌群存在于皮膚,口腔,腸道和陰道.若這種共生關(guān)系遭到破壞(例如外科手術(shù)或其他創(chuàng)傷,血液供應(yīng)差或組織壞死),其中的某些菌種可引起伴有高發(fā)病率和高死亡率的感染.經(jīng)這些途徑進入人體后可隨血流擴散至遠處,因為需氧和厭氧菌?？砂l(fā)現(xiàn)于同一感染部位,因此感染可能是混合性的,但除非用適當(dāng)?shù)霓k法進行分離和培養(yǎng),厭氧菌可能被忽視.然而厭氧菌可能是胸膜腔和肺,腹腔內(nèi),婦科,中樞神經(jīng)系統(tǒng),上呼吸道感染和皮膚疾病及菌血癥的主要病原菌.
病因?qū)W和發(fā)病機制
根據(jù)革蘭氏染色特征進行分類是一種實用的分類法.主要致病的革蘭氏陽性厭氧球菌是消化球菌和消化鏈球菌,這些球菌是口腔,上呼吸道和大腸中正常菌群的組成部分.主要革蘭氏陰性厭氧桿菌有脆弱擬桿菌,產(chǎn)黑色素擬桿菌和梭狀擬桿菌.脆弱擬桿菌族是正常大腸內(nèi)菌群的一部分,包括從腹腔內(nèi)感染最常分離得到的厭氧致病菌,現(xiàn)將該族的各菌種(脆弱擬桿菌,多形擬桿菌,吉氏擬桿菌,普通擬桿菌,卵形擬桿菌,b.caccae和b.merdae)分類歸在一起,因為它們以前被定為脆弱擬桿菌的亞種.產(chǎn)黑素擬桿菌和梭狀擬桿菌是口腔固有菌群的一部分.
厭氧菌感染通常有3個特征：(1)易于形成局部積膿或膿腫；(2)發(fā)生在無血管或壞死組織的低氧分壓和低氧化-還原電位對厭氧菌的存活至關(guān)重要；(3)一旦發(fā)生菌血癥,僅罕見伴發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(dic)和紫癜.
某些厭氧菌具有獨特的毒力因子,脆弱擬桿菌可能因為有這種毒力因子,盡管在正常菌群中這種細菌相當(dāng)罕見,但常能從臨床標本中分離出來.該菌的多糖體包膜似乎能促使膿腫形成.腹腔內(nèi)膿毒癥實驗性模型顯示單獨脆弱擬桿菌能引起膿腫,而其他擬桿菌需有兼性菌的協(xié)同作用才能引起膿腫形成.梭狀擬桿菌的強力內(nèi)毒素是另一種毒力因子,由該菌引起的伴有嚴重咽炎的膿毒性休克與此毒力因子有關(guān).
癥狀和體征
由混合性厭氧菌引起的感染在本書其他章節(jié)也會討論到,表157-4列出了與此有關(guān)的疾病.而尿路感染,膿毒性關(guān)節(jié)炎和感染性心內(nèi)膜炎的厭氧菌感染罕見.
下述各點可作為厭氧菌感染的臨床線索：帶有厭氧菌菌群的粘膜表面鄰近的感染,缺血,腫瘤,穿透性外傷,異物,內(nèi)臟穿孔,累及皮膚,皮下組織,筋膜和肌肉的擴散性壞疽,膿液或感染組織有糞臭,膿腫形成,組織中有氣體,膿毒性血栓性靜脈炎,對無抗厭氧菌作用的抗生素治療無效.
并發(fā)混合性厭氧菌感染的菌血癥可引起發(fā)熱,寒戰(zhàn)和危重病癥.可發(fā)生休克.雖然在純類桿菌敗血癥時極為罕見,而在梭狀類桿菌性敗血癥時可發(fā)生血管內(nèi)彌散性凝血.
診斷
為分離和鑒定致病性厭氧菌,必須用專門的技術(shù)采集和運送標本并進行培養(yǎng).標本必須避免與正常菌群污染,因為很容易把污染菌誤認為致病菌.血液,胸腔液體,經(jīng)氣管抽吸物,直接穿刺抽吸所獲得的膿液,后穹窿穿刺,恥骨上穿刺和正常無菌部位的活檢是不被污染的,故可用作培養(yǎng).若用針頭和注射器獲取液體標本,則應(yīng)排除注射器內(nèi)的空氣,并將針頭插入無菌橡皮塞內(nèi).與空氣的短暫接觸可殺死嚴格要求厭氧的細菌,例如肺部感染時發(fā)現(xiàn)的細菌.但毒力極強的厭氧菌株對氧有一定的耐受力.脆弱擬桿菌雖然不能有氧生長,但在有氧條件下仍能存活數(shù)小時.標本應(yīng)盡快送到實驗室,延誤可導(dǎo)致需氧菌過度生長而使對厭氧菌的鑒定失敗.
所有標本均應(yīng)作革蘭氏染色和需氧培養(yǎng).厭氧培養(yǎng)應(yīng)置于特殊的培養(yǎng)基,孵育48~72小時,然后檢查.可能初次培養(yǎng)后≥1周還得不到易感性資料,厭氧菌藥敏試驗應(yīng)該是嚴格的,需經(jīng)國家臨床檢驗標準指導(dǎo)委員會確認.但若菌種是已知的,則藥敏情況可預(yù)先推測,因此很多實驗室不作常規(guī)的厭氧菌藥敏試驗.
若感染部位的膿液革蘭氏染色顯示出混合的多形性菌群,則可考慮厭氧菌感染.由于革蘭氏染色很難發(fā)現(xiàn)擬桿菌,故必須仔細觀察特征性的變化不一的絲狀桿菌.若感染部位取材作革蘭染色顯示為混合菌群,而明顯壞死的組織培養(yǎng)僅見α-溶血性鏈球菌或單一的需氧菌如大腸桿菌,或甚至無細菌生長,則應(yīng)考慮到可能是標本的運送或培養(yǎng)的細菌學(xué)技術(shù)不當(dāng)之故.
預(yù)后和預(yù)防
厭氧菌和混合性細菌膿毒癥的發(fā)病率和病死率與單純需氧菌引起的膿毒癥一樣高.厭氧菌感染常并發(fā)深部組織壞死.嚴重的腹內(nèi)膿毒癥和混合性厭氧菌肺炎的總體死亡率很高.脆弱擬桿菌菌血癥常伴有高的死亡率,特別是老年人和惡性腫瘤患者.
為防止菌血癥和轉(zhuǎn)移性疾病,預(yù)防措施應(yīng)包括早期治療局限性感染：壞死組織清創(chuàng),清除異物,重建血液循環(huán)和創(chuàng)傷的早期抗菌治療.必須早期外科手術(shù)探查,引流,關(guān)閉腸穿孔和穿透性腹部傷的抗菌治療.進行選擇性結(jié)腸手術(shù)的病人應(yīng)該用新霉素或紅霉素作腸道準備.手術(shù)后應(yīng)立即給預(yù)防性腸外用抗生素.單用頭孢西丁或甲硝唑或克林霉素與慶大霉素或妥布霉素聯(lián)合應(yīng)用均可.清創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)預(yù)防性給單劑抗生素,手術(shù)后再繼續(xù)給抗生素24小時,可使術(shù)后感染率從20%~30%降至4%~8%.
治療
對深部厭氧菌感染的治療應(yīng)包括膿液引流和外科手術(shù)切除失活組織.抗生素配合外科手術(shù)有助于控制菌血癥,減少繼發(fā)性或遷徙性化膿并發(fā)癥,并能防止手術(shù)部位周圍的感染局部擴散.
因為厭氧菌培養(yǎng)的結(jié)果可能要等待3~5日,通常應(yīng)在明確化驗結(jié)果之前開始抗生素治療.有時即使混合感染中某些菌株對抗生素耐藥,抗菌療法也仍可見效,特別當(dāng)給予充分引流時,效果更好.處理混合感染中的厭氧菌可減少傷口中細菌的數(shù)量,也可減少膿腫形成的數(shù)量.膿腫或容易感染的部位,如穿孔的器官必須關(guān)閉或引流.失活的組織,異物和壞死組織必須清除.任何封閉腔隙的感染如膿胸必須引流.若可能,應(yīng)重建血液供應(yīng)的循環(huán).對膿毒性血栓性靜脈炎需結(jié)扎靜脈并給抗菌治療.
口咽部厭氧菌感染應(yīng)該用青霉素g治療.在很少情況下,口腔厭氧菌感染對青霉素反應(yīng)差,則應(yīng)選用對耐青霉素厭氧菌有效的藥物(見下文).肺膿腫應(yīng)該用克林霉素或β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶聯(lián)合應(yīng)用.對青霉素過敏的病人可用克林霉素或甲硝唑(加用一種對厭氧菌有效的藥物).
胃腸道或女性盆腔厭氧菌感染可能含有脆弱擬桿菌,對青霉素可能有耐藥性.此外還發(fā)現(xiàn)對第2代頭孢菌素和克林霉素也有耐藥性.沒有哪種單一療法可顯示其優(yōu)越性.下列藥物在體外試驗中表明十分有效：甲硝唑,亞胺培南/西拉司丁,哌拉西林/他唑巴克坦,氨芐青霉素/舒巴坦,美羅匹寧和替卡西林/克拉維酸.有些在體外試驗中無明顯作用但實際通常有效的藥物有克林霉素,頭孢西丁和頭孢替旦.甲硝唑500~750mg每8小時靜脈注射1次(兒童：每日30mg/kg分3劑給)與氨基糖苷類(如慶大霉素每日5mg/kg分3劑給)合用,用于治療腹腔內(nèi)感染或任何結(jié)腸源性感染,可覆蓋腸革蘭氏陰性菌群.應(yīng)監(jiān)測慶大霉素在血清中的濃度,因為該藥有潛在性腎臟毒性和耳毒性.在本治療方案中也可用克林霉素替代甲硝唑,劑量為每8小時靜脈注射900mg(兒童：每日30mg/kg分3劑給).甲硝唑是唯一的厭氧菌殺菌劑,對耐克林霉素的脆弱擬桿菌有效,并可避免克林霉素相關(guān)性偽膜性結(jié)腸炎.有關(guān)該藥潛在的致突變作用尚未見臨床后果.頭孢西丁和頭孢替旦對厭氧菌有廣泛的抗菌覆蓋面.甲硝唑,亞胺培南,美羅匹寧和β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶聯(lián)合應(yīng)用,在體外試驗均顯示最好的抗菌作用.除甲硝唑外,所有這些藥物均可單獨使用,因為它們也有良好的抗需氧菌的作用.
病因?qū)W和發(fā)病機制
根據(jù)革蘭氏染色特征進行分類是一種實用的分類法.主要致病的革蘭氏陽性厭氧球菌是消化球菌和消化鏈球菌,這些球菌是口腔,上呼吸道和大腸中正常菌群的組成部分.主要革蘭氏陰性厭氧桿菌有脆弱擬桿菌,產(chǎn)黑色素擬桿菌和梭狀擬桿菌.脆弱擬桿菌族是正常大腸內(nèi)菌群的一部分,包括從腹腔內(nèi)感染最常分離得到的厭氧致病菌,現(xiàn)將該族的各菌種(脆弱擬桿菌,多形擬桿菌,吉氏擬桿菌,普通擬桿菌,卵形擬桿菌,b.caccae和b.merdae)分類歸在一起,因為它們以前被定為脆弱擬桿菌的亞種.產(chǎn)黑素擬桿菌和梭狀擬桿菌是口腔固有菌群的一部分.
厭氧菌感染通常有3個特征：(1)易于形成局部積膿或膿腫；(2)發(fā)生在無血管或壞死組織的低氧分壓和低氧化-還原電位對厭氧菌的存活至關(guān)重要；(3)一旦發(fā)生菌血癥,僅罕見伴發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(dic)和紫癜.
某些厭氧菌具有獨特的毒力因子,脆弱擬桿菌可能因為有這種毒力因子,盡管在正常菌群中這種細菌相當(dāng)罕見,但常能從臨床標本中分離出來.該菌的多糖體包膜似乎能促使膿腫形成.腹腔內(nèi)膿毒癥實驗性模型顯示單獨脆弱擬桿菌能引起膿腫,而其他擬桿菌需有兼性菌的協(xié)同作用才能引起膿腫形成.梭狀擬桿菌的強力內(nèi)毒素是另一種毒力因子,由該菌引起的伴有嚴重咽炎的膿毒性休克與此毒力因子有關(guān).
癥狀和體征
由混合性厭氧菌引起的感染在本書其他章節(jié)也會討論到,表157-4列出了與此有關(guān)的疾病.而尿路感染,膿毒性關(guān)節(jié)炎和感染性心內(nèi)膜炎的厭氧菌感染罕見.
下述各點可作為厭氧菌感染的臨床線索：帶有厭氧菌菌群的粘膜表面鄰近的感染,缺血,腫瘤,穿透性外傷,異物,內(nèi)臟穿孔,累及皮膚,皮下組織,筋膜和肌肉的擴散性壞疽,膿液或感染組織有糞臭,膿腫形成,組織中有氣體,膿毒性血栓性靜脈炎,對無抗厭氧菌作用的抗生素治療無效.
并發(fā)混合性厭氧菌感染的菌血癥可引起發(fā)熱,寒戰(zhàn)和危重病癥.可發(fā)生休克.雖然在純類桿菌敗血癥時極為罕見,而在梭狀類桿菌性敗血癥時可發(fā)生血管內(nèi)彌散性凝血.
診斷
為分離和鑒定致病性厭氧菌,必須用專門的技術(shù)采集和運送標本并進行培養(yǎng).標本必須避免與正常菌群污染,因為很容易把污染菌誤認為致病菌.血液,胸腔液體,經(jīng)氣管抽吸物,直接穿刺抽吸所獲得的膿液,后穹窿穿刺,恥骨上穿刺和正常無菌部位的活檢是不被污染的,故可用作培養(yǎng).若用針頭和注射器獲取液體標本,則應(yīng)排除注射器內(nèi)的空氣,并將針頭插入無菌橡皮塞內(nèi).與空氣的短暫接觸可殺死嚴格要求厭氧的細菌,例如肺部感染時發(fā)現(xiàn)的細菌.但毒力極強的厭氧菌株對氧有一定的耐受力.脆弱擬桿菌雖然不能有氧生長,但在有氧條件下仍能存活數(shù)小時.標本應(yīng)盡快送到實驗室,延誤可導(dǎo)致需氧菌過度生長而使對厭氧菌的鑒定失敗.
所有標本均應(yīng)作革蘭氏染色和需氧培養(yǎng).厭氧培養(yǎng)應(yīng)置于特殊的培養(yǎng)基,孵育48~72小時,然后檢查.可能初次培養(yǎng)后≥1周還得不到易感性資料,厭氧菌藥敏試驗應(yīng)該是嚴格的,需經(jīng)國家臨床檢驗標準指導(dǎo)委員會確認.但若菌種是已知的,則藥敏情況可預(yù)先推測,因此很多實驗室不作常規(guī)的厭氧菌藥敏試驗.
若感染部位的膿液革蘭氏染色顯示出混合的多形性菌群,則可考慮厭氧菌感染.由于革蘭氏染色很難發(fā)現(xiàn)擬桿菌,故必須仔細觀察特征性的變化不一的絲狀桿菌.若感染部位取材作革蘭染色顯示為混合菌群,而明顯壞死的組織培養(yǎng)僅見α-溶血性鏈球菌或單一的需氧菌如大腸桿菌,或甚至無細菌生長,則應(yīng)考慮到可能是標本的運送或培養(yǎng)的細菌學(xué)技術(shù)不當(dāng)之故.
預(yù)后和預(yù)防
厭氧菌和混合性細菌膿毒癥的發(fā)病率和病死率與單純需氧菌引起的膿毒癥一樣高.厭氧菌感染常并發(fā)深部組織壞死.嚴重的腹內(nèi)膿毒癥和混合性厭氧菌肺炎的總體死亡率很高.脆弱擬桿菌菌血癥常伴有高的死亡率,特別是老年人和惡性腫瘤患者.
為防止菌血癥和轉(zhuǎn)移性疾病,預(yù)防措施應(yīng)包括早期治療局限性感染：壞死組織清創(chuàng),清除異物,重建血液循環(huán)和創(chuàng)傷的早期抗菌治療.必須早期外科手術(shù)探查,引流,關(guān)閉腸穿孔和穿透性腹部傷的抗菌治療.進行選擇性結(jié)腸手術(shù)的病人應(yīng)該用新霉素或紅霉素作腸道準備.手術(shù)后應(yīng)立即給預(yù)防性腸外用抗生素.單用頭孢西丁或甲硝唑或克林霉素與慶大霉素或妥布霉素聯(lián)合應(yīng)用均可.清創(chuàng)手術(shù)前應(yīng)預(yù)防性給單劑抗生素,手術(shù)后再繼續(xù)給抗生素24小時,可使術(shù)后感染率從20%~30%降至4%~8%.
治療
對深部厭氧菌感染的治療應(yīng)包括膿液引流和外科手術(shù)切除失活組織.抗生素配合外科手術(shù)有助于控制菌血癥,減少繼發(fā)性或遷徙性化膿并發(fā)癥,并能防止手術(shù)部位周圍的感染局部擴散.
因為厭氧菌培養(yǎng)的結(jié)果可能要等待3~5日,通常應(yīng)在明確化驗結(jié)果之前開始抗生素治療.有時即使混合感染中某些菌株對抗生素耐藥,抗菌療法也仍可見效,特別當(dāng)給予充分引流時,效果更好.處理混合感染中的厭氧菌可減少傷口中細菌的數(shù)量,也可減少膿腫形成的數(shù)量.膿腫或容易感染的部位,如穿孔的器官必須關(guān)閉或引流.失活的組織,異物和壞死組織必須清除.任何封閉腔隙的感染如膿胸必須引流.若可能,應(yīng)重建血液供應(yīng)的循環(huán).對膿毒性血栓性靜脈炎需結(jié)扎靜脈并給抗菌治療.
口咽部厭氧菌感染應(yīng)該用青霉素g治療.在很少情況下,口腔厭氧菌感染對青霉素反應(yīng)差,則應(yīng)選用對耐青霉素厭氧菌有效的藥物(見下文).肺膿腫應(yīng)該用克林霉素或β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶聯(lián)合應(yīng)用.對青霉素過敏的病人可用克林霉素或甲硝唑(加用一種對厭氧菌有效的藥物).
胃腸道或女性盆腔厭氧菌感染可能含有脆弱擬桿菌,對青霉素可能有耐藥性.此外還發(fā)現(xiàn)對第2代頭孢菌素和克林霉素也有耐藥性.沒有哪種單一療法可顯示其優(yōu)越性.下列藥物在體外試驗中表明十分有效：甲硝唑,亞胺培南/西拉司丁,哌拉西林/他唑巴克坦,氨芐青霉素/舒巴坦,美羅匹寧和替卡西林/克拉維酸.有些在體外試驗中無明顯作用但實際通常有效的藥物有克林霉素,頭孢西丁和頭孢替旦.甲硝唑500~750mg每8小時靜脈注射1次(兒童：每日30mg/kg分3劑給)與氨基糖苷類(如慶大霉素每日5mg/kg分3劑給)合用,用于治療腹腔內(nèi)感染或任何結(jié)腸源性感染,可覆蓋腸革蘭氏陰性菌群.應(yīng)監(jiān)測慶大霉素在血清中的濃度,因為該藥有潛在性腎臟毒性和耳毒性.在本治療方案中也可用克林霉素替代甲硝唑,劑量為每8小時靜脈注射900mg(兒童：每日30mg/kg分3劑給).甲硝唑是唯一的厭氧菌殺菌劑,對耐克林霉素的脆弱擬桿菌有效,并可避免克林霉素相關(guān)性偽膜性結(jié)腸炎.有關(guān)該藥潛在的致突變作用尚未見臨床后果.頭孢西丁和頭孢替旦對厭氧菌有廣泛的抗菌覆蓋面.甲硝唑,亞胺培南,美羅匹寧和β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶聯(lián)合應(yīng)用,在體外試驗均顯示最好的抗菌作用.除甲硝唑外,所有這些藥物均可單獨使用,因為它們也有良好的抗需氧菌的作用.
