蔡麗威 李景華 李 想 董治中* 吉林省松原市中醫(yī)院(138001)

　　關(guān)鍵詞：董治中主任醫(yī)師;糖尿病腎病;臨床經(jīng)驗(yàn)

　　董治中，吉林省名老中醫(yī)，出生于1924年，吉林省扶余縣人，主任中醫(yī)師，原扶余縣中醫(yī)院副院長(zhǎng)，縣政協(xié)副主席。董老十四歲隨其父誦讀醫(yī)籍，后又拜沈陽(yáng)市名醫(yī)劉東郊老先生為師。董老勤學(xué)不倦，精讀了《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》、《金匱要略》、《諸病源候論》、《千金要方》、《外臺(tái)秘要》以及金元四大家等醫(yī)家著作，對(duì)仲景學(xué)說(shuō)的研究，造詣?lì)H深，臨床以經(jīng)方為主治療各種內(nèi)科疾病，療效顯著。其臨床經(jīng)驗(yàn)已收入高光震、單書健主編的《吉林省名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)選編》一書中，現(xiàn)就董老治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

　　1 中醫(yī)對(duì)糖尿病腎病的相關(guān)論述

　　糖尿病，中醫(yī)稱之為“脾癉”，亦曰“消渴”。糖尿病腎病則稱之為“腎消”。《素問(wèn)·奇病論》說(shuō)：病有口甘者，病名為何?何以得之?岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉……此肥美之所發(fā)也，轉(zhuǎn)為消渴……”而《外臺(tái)秘要》轉(zhuǎn)《古今錄驗(yàn)方》中說(shuō)：“消渴有三，一渴而飲水多，小便數(shù)，有脂似麩片甘者，此皆消渴病也;二吃食多，不甚渴，小便少，似有油而數(shù)者，此中消病也;三渴而飲水不能多，陰痿弱，但腿腫，腳先瘦小，陽(yáng)痿弱，數(shù)小便者，此腎消也。”腎消即現(xiàn)在所說(shuō)的糖尿病腎病。故仲景用腎氣丸治之。

　　中醫(yī)把糖尿病稱之為脾癉、消渴病，其主要原因?yàn)橹嗅t(yī)認(rèn)為胰腺是脾臟之網(wǎng)絡(luò)。《難經(jīng)·四十二難》曰：“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長(zhǎng)五寸，有散膏半斤，主裹血，溫五臟，主藏意?！逼浯纹⒂猩⒉季珰饨蛞旱淖饔?，脾臟的這些功能不但要靠脾陰和脾陽(yáng)的相對(duì)平衡協(xié)調(diào)，還要依賴命門之相火，即腎間動(dòng)氣之資助。才能使水精四布，五經(jīng)并行。因此說(shuō)，糖尿病是脾陽(yáng)過(guò)亢，命門火盛而形成的陰虛內(nèi)熱癥，而糖尿病腎病則是脾陽(yáng)不足，命門火衰導(dǎo)致了脾土不能制約腎水。腎中之陰陽(yáng)失衡，關(guān)門開闔失常而成腎消病。

　　2 糖尿病腎病的病因病機(jī)

　　中醫(yī)認(rèn)為糖尿病腎病是一個(gè)綜合性病癥，是全身性病變重點(diǎn)反映在腎臟上的表現(xiàn)，是由于五臟的主藏的功能普遍低下導(dǎo)致精氣外溢。其原因是先天不足，或因其它致病因素而引發(fā)，造成了陰陽(yáng)的偏盛或偏衰，五行之間正常的生、克、制、化機(jī)制破壞，形成了乘襲和反侮，使人體內(nèi)的升降出入生化關(guān)系紊亂。當(dāng)升者不能升，應(yīng)降者不能降，入而不能生，出而不能化。故?素問(wèn)·六微旨大論?說(shuō)：“是以升降出入無(wú)器不有。故器者生化之宇，器散則分之，生化息矣?！逼魇侵敢磺薪M織器官而言，因此說(shuō)，升降出入的過(guò)程，是人體整體參與的過(guò)程，缺一不可，故器散則分之，生化息矣。雖然升降出入的生化功能是整體參與的，但是起主導(dǎo)作用的還是五臟。因?yàn)橹嗅t(yī)是以臟象為核心的整體觀，來(lái)說(shuō)明其生理功能和病理變化的。故?素問(wèn)·經(jīng)脈別論?說(shuō)：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋。食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈。脈氣流經(jīng)，經(jīng)氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛。毛脈合精，行氣于府，府精神明，留于四臟。氣歸于權(quán)衡，權(quán)衡以平，氣口成寸，以決死生。飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行?！边@段經(jīng)文，說(shuō)明了升降出入和生化的全過(guò)程，亦即物質(zhì)代謝的基本過(guò)程。它分成了三個(gè)階段來(lái)說(shuō)明五臟參與物質(zhì)代謝的各個(gè)階段。一是飲食入胃后經(jīng)過(guò)胃腸的消化和吸收，其精微有營(yíng)養(yǎng)成分者經(jīng)脈絡(luò)輸送到心脈和血液之中、肝與筋肉之內(nèi)。故曰“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋，食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”。這里所說(shuō)的濁氣是指比較濃厚的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，而淫是充盈之意。二是這些營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需要經(jīng)過(guò)肺氣的氣化作用和脾經(jīng)津液的稀釋為水精后，才能散布于各個(gè)組織和器官。所以說(shuō)，“脾氣散精，上歸于肺”。因?yàn)榉纬倜}，物質(zhì)的生化過(guò)程即合成與分解過(guò)程，是通過(guò)毛細(xì)血管進(jìn)行的，所以說(shuō)“毛脈合精”。三是腎臟是五臟六腑之關(guān)，它具有開闔的功能，即貯藏與排泄。故曰：“腎者，受五臟六腑之精而藏之，故五臟盛乃能瀉?！?《素問(wèn)·上古天真論》。)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)過(guò)肺氣氣化和脾氣之散精后，通過(guò)腎臟再把精微物質(zhì)收藏回來(lái)，把剩余的水液和生化后產(chǎn)生的廢氣下輸?shù)桨螂着懦鲶w外。故曰“通調(diào)水道，下輸膀胱”。

　　如果這種升降出入和生化過(guò)程受到了破壞，就要出現(xiàn)不生不化的病理變化。中醫(yī)認(rèn)為主要因素有以下幾個(gè)方面：一是各種致病因素?fù)p壞了脾臟，特別是腎間動(dòng)氣先虛，導(dǎo)致了脾不散精，或散精功能降低;二是肝郁不達(dá)，疏泄失衡，不能調(diào)節(jié)血量，使部分物質(zhì)滯留于肝和筋肉之中，得不到生化;三是長(zhǎng)時(shí)期的味美甘肥，使血脈黏稠不能津化;四是腎為水火之臟，相火有資助脾土的功能，而脾土又能制約腎水，今腎臟和脾臟互相不能資助和制約。雖然糖尿病腎病是一個(gè)脾病傳腎，但兩者又是互為因果。總之它是一個(gè)復(fù)合病因綜合病證。所以治療上較為困難。

　　3 糖尿病腎病的辨病辨證論治

　　糖尿病腎病是一個(gè)綜合性病變，故《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論》說(shuō)：“先病而后逆者治其本，先逆而后病者治其本?！边@是說(shuō)，由某一個(gè)臟腑發(fā)生病變，造成氣血逆亂，亦即物質(zhì)代謝紊亂的，應(yīng)該先治臟腑。因?yàn)榕K腑為本，氣血逆亂為標(biāo)。如果由于氣血逆亂而引起的某一臟腑發(fā)病，就應(yīng)該先調(diào)治氣血逆亂，因?yàn)榇藭r(shí)氣血逆亂為本。而糖尿病腎病，雖然表面上看起來(lái)是由于氣血逆亂所引起，然而造成氣血逆亂，雖然是病本在脾，但是，脾腎反互為因果，因?yàn)槠⒅⒕δ苄枰嗷鹬Y助，而腎主水液的排泄也需要脾土之制約。

　　由此看來(lái)脾腎和氣血逆亂三者之間可互為標(biāo)本。所以，在辨證施治上就應(yīng)急則治其標(biāo)，緩則治其本，標(biāo)本兼顧，辨證與辨病相結(jié)合。即“謹(jǐn)守病機(jī)，各司所屬”。其治療原則應(yīng)該節(jié)其飲食，適其寒溫，調(diào)其情志，增其體質(zhì)。再根據(jù)病程的不同階段辨證或辨病加以施治。

　　3.1 辨病施治

　　3.1.1 控制血糖 因?yàn)?a target="_blank">糖尿病腎病與糖代謝紊亂有直接關(guān)系。所以控制血糖的過(guò)高，既是治本之法，也是辨證施治。若高血糖，兼見口干口渴，舌質(zhì)紅絳無(wú)苔，脈弦數(shù)者，用白虎加人參湯;大便干燥者加調(diào)胃承氣湯;若神疲乏力者用參苓白術(shù)散加減;若兼見失眠多夢(mèng)，心悸乏力，舌紅苔白，脈細(xì)數(shù)者用人參歸脾湯加減。

　　3.1.2 降低血壓 糖尿病腎病的高血壓大半是陰虛陽(yáng)亢所致，應(yīng)以育陰潛陽(yáng)為主，再根據(jù)不同的見證加減運(yùn)用。天麻鉤藤湯為腎性高血壓之主方，以平肝息風(fēng)，補(bǔ)益腎陰為主，方中天麻、鉤藤、石決明平肝潛陽(yáng);桑寄生、杜仲、牛膝、益草益腎;黃芩、梔子清熱解毒;如果證見頭痛、眩暈、耳鳴、目脹、肢體麻木者用鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯;如果證見高熱、煩渴、神昏、舌絳而干者用羚羊鉤藤湯。以上三方是治療高血壓的常用方劑。

　　3.2 辨證施治

　　3.2.1 肝腎氣陰兩虛證 主要脈證：神疲乏力，口干舌燥，大便干，眩暈，耳鳴，視物不清，腰膝酸軟或疼痛，舌質(zhì)暗，少津，少苔或無(wú)苔，脈弦細(xì)或細(xì)數(shù)。治則：滋補(bǔ)肝腎，益氣活血，方用增液湯加減。生地黃30g，玄參30g，麥冬20g，天花粉30g，葛根20g，山萸肉15g，人參15g，丹參30g，女貞子20g、墨旱蓮草20g。水煎服。

　　3.2.2 脾腎氣陽(yáng)兩虛證 主要脈證：神疲乏力，腰膝酸軟，浮腫下肢較重。畏寒肢冷，納呆便溏，舌質(zhì)胖有齒痕，脈細(xì)無(wú)力。治則：補(bǔ)益脾腎，方用參苓白術(shù)散加減。黃芪50g，人參20g，茯苓30g，薏苡仁30g，白術(shù)20g，丹參30g，豬苓20g，木瓜20g，淫羊藿30g，澤瀉15g，澤蘭15g，葛根15g，當(dāng)歸15g。水煎服。

　　3.2.3 心腎氣陽(yáng)兩虛證 主要脈證：心悸氣短，神疲乏力，腰膝酸軟，尿少浮腫，畏寒肢冷，甚則喘息不能平臥，舌質(zhì)暗或紫，胖大有齒痕，脈細(xì)無(wú)力。治則：養(yǎng)心益腎，益氣通陽(yáng)，活血利水，用生脈飲加味。人參15g，麥冬15g，五味子10g，桂枝15g，葶藶子50g，丹參50g，豬苓20g，茯苓30g，桑白皮20g，車前子15g。水煎服。

　　總之，糖尿病是一個(gè)氣陰兩虛證或本虛標(biāo)實(shí)證。而糖尿病腎病則是陰損及陽(yáng)，氣病及血，即陰陽(yáng)兩虛，氣虛血少證。即使有血瘀，也是由津虧液竭所導(dǎo)致。所以治療上，應(yīng)遵守“腎無(wú)實(shí)不可瀉”的原則。有人說(shuō)：沒(méi)有治不好的病，只有辨不明的證。此說(shuō)雖然有一定道理，但是《內(nèi)經(jīng)》早就告誡人們要“上工治未病”，又說(shuō)“善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟，治五臟者半死半生矣”。