一、病因病機(jī)

糖尿病腎病屬于糖尿病常見的并發(fā)癥。

在中醫(yī)學(xué)，本病屬于消渴病繼發(fā)水腫、脹滿、尿濁、關(guān)格證。

常見的有脾氣虛弱型、脾腎兩虛型、脾腎兩虛兼濁毒內(nèi)蘊(yùn)型、氣陰兩虛型、陰陽(yáng)兩虛型等。

二、“三位一體”診療模式

趙教授在《傷寒論》陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)指導(dǎo)下，形成三陰三陽(yáng)辨證觀點(diǎn)。

把人體生理功能劃分為三陰三陽(yáng)六大系統(tǒng)，根據(jù)各系統(tǒng)的不平衡，

把人群劃分為三陰三陽(yáng)六類體質(zhì)，分為太陽(yáng)、陽(yáng)明、少陽(yáng)、太陰、少陰、厥陰6型,

每一型體質(zhì)根據(jù)人體氣血充盛程度及陰陽(yáng)偏盛程度,又可再分甲、乙、丙3個(gè)亞型。

每種體質(zhì)對(duì)疾病的易感性不同,患病后的臨床表現(xiàn)多樣。

太陽(yáng)系統(tǒng)是人體肌表抵御外來(lái)邪氣的功能概括；

陽(yáng)明系統(tǒng)是人體腸胃通降,傳導(dǎo)糟粕的功能概括；

少陽(yáng)系統(tǒng)是人體情緒調(diào)節(jié),氣機(jī)疏通的功能概括；

太陰系統(tǒng)是脾胃運(yùn)化水谷,輸布精微物質(zhì)的功能概括；

少陰系統(tǒng)是人體陰陽(yáng)固秘,水火相濟(jì)的功能概括；

厥陰系統(tǒng)是人體情緒控制,潛藏陽(yáng)氣的功能概括。

1.辨體質(zhì)

趙教授認(rèn)為糖尿病腎病患者多是少陰體質(zhì)或厥陰體質(zhì)的病人。

少陰體質(zhì)：

多因素體腎虛或后天失養(yǎng)，房事不節(jié)，或久病傷腎所致。

癥狀：平素體虛，體形瘦長(zhǎng)，善思，有失眠傾向，出現(xiàn)雙目干澀，身體消瘦，五心煩熱，潮熱盜汗，失眠，小便異常，性功能障礙，溲黃便干，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。

表現(xiàn)：六味地黃湯證，腎氣丸證，真武湯證等

厥陰體質(zhì)：

多陰虛陽(yáng)亢，肝陽(yáng)上擾所致，平素性急易怒，不善于控制情緒。

癥狀：頭暈，視物昏花，面部烘熱，腰膝酸軟，急躁易怒，頭暈頭痛，甚至嘔血、飧瀉，易合并高血壓。

表現(xiàn)：建瓴湯證、杞菊地黃丸證、杞菊地黃丸證、白術(shù)芍藥散證等。

2.分階段辨病理因素

趙教授認(rèn)為，糖尿病腎病病機(jī)復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，不但本虛標(biāo)實(shí)，

且涉及臟腑眾多，因此，臨床診斷時(shí)一定注意分期辨病理因素和臟腑。

當(dāng)“虛證”為主時(shí)，主要表現(xiàn)為氣陰虧虛、陽(yáng)虛、或陰陽(yáng)兩虛。

氣陰虛為主時(shí)，主要表現(xiàn)為肝腎氣虛陰虛證、肺腎氣虛陰虛證等。

陽(yáng)虛為主時(shí)，主要表現(xiàn)為脾腎陽(yáng)虛證、心腎陽(yáng)虛證等；

當(dāng)陰陽(yáng)兩虛為主時(shí)，主要表現(xiàn)為肝脾腎陰陽(yáng)俱虛證、心脾腎陰陽(yáng)俱虛證等。

趙進(jìn)喜教授提出在整個(gè)糖尿病腎病的早、中、晚期的發(fā)展過程中氣陰虧虛、陽(yáng)虛、或陰陽(yáng)兩虛貫穿始終。

糖尿病腎病的早期階段，除了“虛”證之外，還有血瘀、氣滯、痰濕、熱、濕熱等病理因素。

當(dāng)“氣滯”為主時(shí)，主要表現(xiàn)為患者平素善太息、情緒易于激動(dòng)、脅肋脹痛、胃脘脹痛、惡心、呃逆等。

當(dāng)“痰濕”為主時(shí)，主要表現(xiàn)為患者脾胃濕濁內(nèi)盛的舌苔白膩厚、胃脘痞滿、形體肥胖。

當(dāng)“熱”為主時(shí)，主要表現(xiàn)為患者胃腸結(jié)熱的大便干燥、口苦和“肝經(jīng)郁熱”的口苦、易怒、目赤、脅肋灼痛。

當(dāng)“濕熱”為主時(shí)，主要表現(xiàn)為患者脾胃濕熱口黏口甜、胃脘痞滿、不思飲食、面油增多等。

在糖尿病腎病中期階段，較前還會(huì)出現(xiàn)“水邪”和“飲邪”為患。

當(dāng)“水邪”為主時(shí), 主要表現(xiàn)為患者水濕泛溢于肌膚的水腫。

當(dāng)“飲邪”為主時(shí)，主要表現(xiàn)為患者“飲邪內(nèi)?！钡奈改c停飲、或飲停心下。

糖尿病腎病后期階段，在中期病理因素基礎(chǔ)上還會(huì)出現(xiàn)“濁毒傷血”“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”“濁毒傷神”的病理過程。

“濁毒傷血”主要表現(xiàn)為，牙齦出血，皮下紫癜，咳血，吐血，便血，舌淡，脈細(xì)弱或弦細(xì)

“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”主要表現(xiàn)為，肢體抽搐，或手足震顫，乏力，舌淡，脈細(xì)弱或弦細(xì)。

“濁毒傷神”主要表現(xiàn)為，表情淡漠，嗜睡，或躁擾，神昏，譫語(yǔ)，舌淡，脈微細(xì)欲絕。

3.分期辨證論治

趙進(jìn)喜教授按照糖尿病腎病進(jìn)程，分為早、中、晚3期治療。而每一期，又分本虛證，標(biāo)實(shí)證。

早期：本虛證3型，標(biāo)實(shí)證6型

本虛證：

1.陰虛型

多伴有氣虛證，包括肝腎氣虛陰虛證、肺腎氣虛陰虛證等。

治法：益氣養(yǎng)陰，祛瘀護(hù)腎。

方用：六味地黃丸、四君子湯、參芪地黃湯、二至丸等加減。

2.陽(yáng)虛型

亦多伴氣虛證，包括脾腎氣虛陽(yáng)虛證、心腎氣虛陽(yáng)虛證等。

治法：益氣溫陽(yáng)，祛瘀護(hù)腎

處方：濟(jì)生腎氣丸、人參湯、水陸二仙丹、五苓散等加減。

3.陰陽(yáng)俱虛型

多氣虛、陰虛、陽(yáng)虛諸證并存，包括肝脾腎陰陽(yáng)俱虛證、心脾腎陰陽(yáng)俱虛證等。

治法：陰陽(yáng)俱虛型:多氣虛、陰虛、陽(yáng)虛諸證并存，包括肝脾腎陰陽(yáng)俱虛證、心脾腎陰陽(yáng)俱虛證等。

方用：黃芪湯、金匱腎氣丸、右歸丸、二仙湯、五子衍宗丸等方加減。

標(biāo)實(shí)證：

血脈瘀結(jié)型

治法：化瘀散結(jié)

方用：桃紅四物湯、下瘀血湯、丹參飲等加減

氣機(jī)郁滯型

治法：理氣解郁

方用：四逆散、五磨飲子、柴胡疏肝散等加減

痰濕阻滯型

治法：化痰除濕

方用：二陳湯、指迷茯苓丸、白金丸等方加減

胃腸熱結(jié)型

治法：清泄熱結(jié)

方用：黃連解毒湯、增液承氣湯、升降散等加減

脾胃濕熱型

治法：清熱化濕

方用：芩連平胃散、三仁湯、四妙散、茵陳蒿湯等加減。

肝經(jīng)郁熱型

治法：清解郁熱

方用：小柴胡湯加減

中期：本虛證同前，標(biāo)實(shí)證在前期的基礎(chǔ)上，新增2型

水濕泛溢型

治法：利水滲濕

方用：五苓散、五皮飲等加減

飲邪內(nèi)停型

治法：通陽(yáng)化飲

方用：五苓散、真武湯等加減

晚期：本虛3型同前，標(biāo)實(shí)證在晚期的基礎(chǔ)上，新增4型

濕濁停滯型

治法：泄?jié)岷臀?、化濕解?/p>

方用：苓桂術(shù)甘湯、茯苓甘草湯、二陳湯、木防己湯、葶藶大棗瀉肺湯等加減

濁毒傷血型

治法：泄?jié)峤舛荆瑳鲅寡?/p>

方用：犀角地黃湯、大黃黃連瀉心湯等加減

虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)型

治法：養(yǎng)血柔肝，平肝熄風(fēng)

方用：芍藥甘草湯、桂枝加龍骨牡蠣湯等加減

濁毒傷神型

治法：泄?jié)峤舛荆焉耖_竅

方用：大黃甘草飲子、菖蒲郁金湯、玉樞丹等加減

此外，趙教授還指出，氣虛、腎虛證在早期患者中普遍存在，治療時(shí)應(yīng)注重益氣和祛瘀。

三、綜合用藥

趙教授認(rèn)為糖尿病腎病病機(jī)關(guān)鍵在于本虛標(biāo)實(shí)，氣陰虛為本，瘀郁為標(biāo)。

要結(jié)合病人的體質(zhì)進(jìn)行辨證，起到未病先防，既病防變。

少陰體質(zhì)：病人應(yīng)注重盡早滋腎填精。

厥陰體質(zhì)：病人則采取疏肝理氣。

糖尿病腎病的臨床癥狀多表現(xiàn)為以陽(yáng)虛為主的一派寒象，

如畏寒肢冷、小便清長(zhǎng)、夜尿頻多等，盡管如此，此類病人卻不耐溫補(bǔ)，

如果溫?zé)崴幱昧窟^多，病人往往會(huì)感覺不適甚至?xí)霈F(xiàn)病情加重，究其原因，

是該病的基本病機(jī)仍是陰虛內(nèi)熱所致，所以在治療時(shí)要做到“陰中求陽(yáng)”，或者加用黃連、梔子等清熱藥，而不是一味溫補(bǔ)。

病變?cè)缙诓C(jī)存在癥瘕形成，證候普遍存在氣虛、腎虛，

所以治療應(yīng)重視益氣和活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)治法，散瘀結(jié)即所以保腎元。

晚期，患者普遍存在濁毒內(nèi)停、氣血損傷病機(jī)，所以治療應(yīng)重視益氣養(yǎng)血、和胃泄?jié)峤舛局畏ǎ?/p>

泄?jié)岫尽⒆o(hù)胃氣即所以保腎元。由于各期普遍存在血瘀病機(jī)，所以治療上化瘀散結(jié)治法應(yīng)貫穿始終。

溫腎滋肺：常選擇百合、烏藥、白芍等

滋補(bǔ)腎精：五子衍宗丸加減，升清降濁選升降散（大黃、姜黃、蟬衣、僵蠶）化裁

滋補(bǔ)氣陰：黃芪、當(dāng)歸、沙參、葛根、玄參等

利水通淋：生薏米、石葦、車前子等

清熱解毒：常用金銀花、敗醬草、連翹、土茯苓等

活血化瘀：利水則用丹參、川芎等

疏肝理氣：選擇不易耗傷肝陰的香櫞、佛手等

理氣和胃：選擇枳殼、砂仁、蘇葉、藿香等

五、醫(yī)案

患者，女，50歲。

初診:2016年4月7日。

主訴：口渴多飲、乏力倦怠8年，雙下肢輕度浮腫3周。

患者既往健康，體形胖，食量大，8年前體檢發(fā)現(xiàn)糖尿病，近期因搬家勞累過度出現(xiàn)雙腿浮腫、麻木，視物模糊。

檢查：尿蛋白++，Scr正常。

西醫(yī)診斷：糖尿病腎病4期，合并神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變。

服用拜糖蘋合二甲雙胍，血糖控制尚可。

現(xiàn)癥:口咽干燥，食欲差，腰膝酸軟無(wú)力，雙下肢浮腫、麻木，疲乏倦怠，大便偏干如羊屎。

舌脈：舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈細(xì)滑。

中醫(yī)辨證:消渴，水腫。證屬肝腎氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀阻。

囑其糖尿病腎病飲食，調(diào)整口服降糖藥為拜糖蘋50mg，每日3次；糖適平30mg，每日3次。

治法：擬調(diào)補(bǔ)肝腎, 益氣養(yǎng)陰, 化瘀散結(jié)為主。

二診(2016年5月7日):

服藥30劑，口渴疲乏減輕，仍浮腫，大便每日1次，尿蛋白+。

舌象：舌紅苔薄黃膩，脈弦細(xì)滑，稍數(shù)。

處方：原方加石韋20g  豬苓10g。

30劑, 水煎服, 日1劑。

三診 (2016年6月7日) :

口渴、腰酸消失。

舌象：舌質(zhì)不紅, 苔黃稍減, 脈弦細(xì)

檢查：尿蛋白+。

守方治療, 30劑, 水煎服, 日1劑。

四診 (2016年7月7日) :

服藥30劑，病情平穩(wěn)。

檢查：化驗(yàn)?zāi)虻鞍钻幮浴?/p>

舌象：舌淡紅，苔薄白微黃，脈弦細(xì)滑。

囑其繼續(xù)守方治療。

五診 (2016年8月7日) :

病情持續(xù)穩(wěn)定，精神狀態(tài)良好

檢查：尿蛋白陰性。

舌象：舌淡紅苔白, 脈緩。遂停湯藥。

患者，男，52歲。

初診：2000年4月7日。

主訴：因口渴多飲、疲乏無(wú)力10年，雙下肢輕度浮腫月余來(lái)診。

患者既往體健，體形偏胖，食欲好，10年前體檢發(fā)現(xiàn)糖尿病，近期出現(xiàn)腿腫、麻木，視物模糊。

檢查：查尿蛋白2+，血肌酐正常

西醫(yī)診斷：臨床期糖尿病腎病，并神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜病變，服用優(yōu)降糖合二甲雙胍，血糖控制尚可。

現(xiàn)癥：咽干，食欲好，腰膝酸軟無(wú)力，雙下肢浮腫、麻木，周身疲乏，大便偏干。

舌象：舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈象細(xì)滑。囑其糖尿病腎病飲食，調(diào)整口服降糖藥為糖適平和拜糖蘋。

辨證：為腎氣陰兩虛，絡(luò)脈瘀結(jié)。

治法：益氣養(yǎng)陰,化瘀散結(jié)為主。

二診：2000年5月5日。

服藥30劑，口渴疲乏減輕，仍浮腫,大便每日1次

檢查：尿蛋白（+）

處方：原方加石葦15 g，

豬茯苓各15 g。30劑。

三診：2000年6月3日。

口渴、腰酸癥狀消失

舌象：舌質(zhì)不紅，苔黃膩，脈象細(xì)略弦

檢查：化驗(yàn)?zāi)虻鞍祝?）。

處方：守方治療。30劑。

四診：2000年6月29日。

服藥30劑，病情平穩(wěn)

檢查：化驗(yàn)?zāi)虻鞍钻幮浴?/p>

囑其繼續(xù)守方治療。

五診：2000年11月25日。