蔡麗威 138001   吉林省松原市中醫(yī)院

　　關(guān)鍵詞 肝硬化腹水 經(jīng)驗總結(jié)

　　李景華主任醫(yī)師是吉林省第一批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承項目指導(dǎo)老師，吉林省第一批優(yōu)秀中醫(yī)人才，從醫(yī)三十年，多年來勤求古訓(xùn)，博覽群書，集各家之長，工作中積累了豐富的臨床經(jīng)驗。現(xiàn)僅就其治療肝硬化腹水的經(jīng)驗加以總結(jié)。

　　氣滯、血瘀、痰凝是病機(jī)的關(guān)鍵

　　李景華主任醫(yī)師認(rèn)為本病發(fā)生主要有以下幾種原因。辨證要點在虛實及氣滯、血瘀、水停的主次。李景華主任醫(yī)師長期從事內(nèi)科工作中，總結(jié)出了“痰瘀內(nèi)阻、百病由生”的學(xué)術(shù)觀點，他認(rèn)為痰瘀既是病理產(chǎn)物，又是發(fā)病原因，在慢性肝病的治療中，痰和瘀其實是非常重要的因素，痰濁和瘀血留滯肝臟，久而形成肝硬化、肝癌。

　　脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停：因飲食不節(jié)、嗜酒過度、感染濕熱或有黃疸失治誤治，本病初發(fā)之時，多因濕熱毒邪加之情志郁結(jié)，脾失健運(yùn)，日久水濕停留腹中而發(fā)本病?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛J(rèn)為“諸濕腫滿，皆屬于脾”，指出了脾虛失健，運(yùn)化失常，氣虛無力行水，均可使津液停聚，蘊(yùn)生水濕腫滿之證。

　　濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣虛血瘀：濕傷中焦，脾陽受損，熱灼耗陰，津液耗傷;脾陽不振，濕流不化，日久蘊(yùn)熱，濕熱與虛熱相合日漸損傷正氣，終至氣血兩虛，氣虛運(yùn)血無力，血液滯留，氣不布津，聚于腹中而成本病。

　　熱蒸生痰，痰瘀交結(jié)：如脾失健運(yùn)，濕困日久而生痰，痰阻肝絡(luò)，瘀血內(nèi)生，痰瘀交阻，三焦阻塞，決瀆無權(quán)，致水停腹中。

　　總之，本病的病機(jī)氣滯血瘀痰凝，肝脾腎功能受損，氣血水功能失調(diào)，本虛標(biāo)實是導(dǎo)致肝硬化腹水的原因。

　　審癥求因、攻補(bǔ)兼施是治療肝硬化腹水的重點

　　李景華主任醫(yī)師在治療肝硬化腹水時指出肝硬化腹水其發(fā)病機(jī)制主要本虛標(biāo)實，氣虛血瘀痰凝，虛實挾雜，正虛為本，邪實為標(biāo)，治療需攻補(bǔ)兼施，補(bǔ)虛不忘實，泄實不忘虛。該病在臨床辨證治療中，不可一概而論，治療時應(yīng)從個體的四診所得，進(jìn)行綜合分析，辨其屬虛屬實，屬陰屬陽。

　　健脾溫中，行氣利水：肝硬化腹水的后期，以氣滯血瘀，脾虛水停為特點，因腹為肝脾腎三臟儲藏之地，而脾為三陰之長，肝病之久，損傷于脾，脾陽虛衰，氣血運(yùn)行不暢而瘀血內(nèi)停，氣虛血瘀，水濕更加受阻，故鼓脹難消。在治療上顧護(hù)脾氣是補(bǔ)虛，同時注重化瘀行水以祛邪實。臨床中應(yīng)用太子參、茯苓、當(dāng)歸、丹參、枳殼、白茅根、玫瑰花等藥物。肝硬化患者有低蛋白血癥存在者，在臨床中重用白術(shù)，從而起到益氣健脾、通利水道、活血化瘀的的功效，白術(shù)一般用量達(dá)50～150g。認(rèn)為白術(shù)能健脾燥濕，改善低蛋白血癥;同時應(yīng)用黃芪、人參、山藥等藥以扶正，佐用雞內(nèi)金、麥芽，使用補(bǔ)而不滯，補(bǔ)中有疏。

　　行氣活血，化痰利水：鼓脹的發(fā)生，肝郁血滯氣血不暢是水濕停滯的重要環(huán)節(jié)，濕熱凝聚結(jié)痰，痰瘀血絡(luò)水濕難消。治療上應(yīng)用活血行氣化痰之法。常用補(bǔ)氣活血化痰的藥物有赤芍、紅花、澤蘭、橘紅、益母草、黃芪、當(dāng)歸;應(yīng)用郁金、木香、香附、香櫞等藥物以行氣活血化痰;應(yīng)用牡蠣、鱉甲、土鱉蟲、五靈脂、蒲黃以活血化瘀、軟堅散結(jié);對血熱有瘀者酌加丹皮、梔子。

　　清利三焦，化瘀行水：鼓脹的發(fā)生三焦氣化不利，水濕停聚，而三焦的氣化功能與肺脾腎的功能密切相關(guān)。正如《內(nèi)經(jīng)。經(jīng)脈別論》提出：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行?！狈纹⒛I三臟功能失調(diào)，致三焦氣化無主，故停聚中焦，膠結(jié)難去。由此可見，水的代謝，“其源在脾、其布在肺、其司在腎”所以治療上應(yīng)以宣肺健脾、溫腎為法。以杏仁、麻黃、葶藶子、防風(fēng)宣肺以開發(fā)上焦;以茯苓、薏米、白術(shù)、大腹皮、健運(yùn)脾氣以理脾氣;以茵陳、防己、肉桂、豬苓等溫腎以疏理下焦，配合紅花、桃仁、甲珠、土蟲以活血軟堅散結(jié)。

　　滋養(yǎng)肝陰，通絡(luò)利水：肝硬化腹水是一個病理過程較長的疾病，患者早期肝郁脾虛，濕邪內(nèi)聚，濕邪蘊(yùn)熱致肝陰受損，加之治療中的過度利水傷陰，致肝腎陰虛，這也是腹水纏綿難去的主要原因。肝脾腎三臟有關(guān)，肝為剛臟，有疏泄、生發(fā)、藏血的功能，肝以血為本，以氣為用，體陰而用陽，氣血之生化，津液之運(yùn)行，水濕之代謝，精微之輸布，有賴于脾胃消化、吸收及升降的作用，所以有“土需木疏，木賴土榮”之說，所以兩者息息相關(guān)，為人體生命活動之樞紐。又有肝腎同源，肝病久延，非但傳脾，又窮及于腎。治療上采取滋養(yǎng)肝腎，通絡(luò)利水為法，常選用麥冬、沙參、生地、枸杞子、白芍、丹參、白茅根、通草、車前子等藥物;應(yīng)用庵閭子、枳實子合用，取其養(yǎng)陰兼有化瘀之功，利水而無傷陰之痹[1];如兼見腹脹便秘者加沉香、火麻仁、肉蓯蓉、厚樸;有出血傾向加三七、白芨、仙鶴草、地榆炭等。

　　肝硬化腹水常用的藥物

　　脾虛者常重用白術(shù)，山藥;脾陽虛衰者用附子、炮姜;補(bǔ)腎：淫羊藿、紫河車、庵閭子;腎陽不足者用枸杞子枸杞子、肉桂;活血：益母草、紅花、桃仁、丹參、澤蘭、姜黃、土蟲;補(bǔ)肝：黃芪、當(dāng)歸;消積：庵閭子、雞內(nèi)金、鱉甲、甲珠。

　　頑固性腹水采用內(nèi)外結(jié)合

　　溻漬療法外治法是祖國醫(yī)學(xué)治療腹水常用的方法，臨床上配合內(nèi)服其協(xié)同作用，療效顯著。

　　溫陽利水散：甘遂10g，黑丑6g，白丑6g，附子10g，肉桂10g。用法：上藥研細(xì)末，生姜汁調(diào)，外敷臍部。紅外線局部照射半小時。每日更換1次，10天為1個療程。

　　阿魏硼砂散：阿魏、硼砂、螻蛄、蟋蟀各30g。用法：上藥共研細(xì)末，以白酒將藥末調(diào)為糊狀，敷于臍部，外以紗布覆蓋膠布固。紅外線局部照射半小時。每日更換1次，10天為1個療程。

　　據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，溻漬療法有如下功能：①經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)作用：選用相應(yīng)的藥物敷臍，通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，使藥物充分發(fā)揮功效，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)理氣血、補(bǔ)虛瀉實、調(diào)整臟腑陰陽，使機(jī)體失調(diào)的狀態(tài)趨于平衡，而達(dá)到疾病消除的目的。②局部皮膚透入作用：使藥物迅速擴(kuò)散入血達(dá)到全身，從而使藥物得以經(jīng)此捷徑到達(dá)肝臟，提高藥物利用度，避免腸胃道的影響，直達(dá)病所，增強(qiáng)療效，達(dá)到根治目的。③藥物本身的治療作用：藥物可調(diào)整人體陰陽平衡，臟腑氣血盛衰作用。

　　參考文獻(xiàn)

　　1 何步先,何紹奇.朱良春用藥經(jīng)驗[M].上海:上海中醫(yī)學(xué)院出版社,1989:14-15.