陸觀虎是已故天津名老中醫(yī)，生前曾任天津多倫道中醫(yī)院首任院長，被譽為津門四大名醫(yī)之首。陸老是江蘇人，用藥輕靈平正，多用花、梗、葉、須、絡等藥物，且用量清輕，確有“四兩撥千斤”之妙。今就其治療眩暈病證的用藥經(jīng)驗做一簡單闡釋。掛一漏萬，愿與同道共同探討。

一、眩暈多因風作祟，蒺藜菊花必當用

《素問·至真要大論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝?！庇衷啤帮L勝則動”。肝為風木，眩暈者，如坐舟車，眼花屋轉，屬于風之為患。故《素問·玄機原病式》曰：“眩暈者，其動不正而左右紆曲。”經(jīng)曰：“曲直動搖，風之動也?！币蚱洳C在風，則應以平肝熄風為治療眩暈的基本原則。因此，陸老在處方時，必用蒺藜和菊花兩藥，以熄肝風?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》云：“菊花主治風頭眩、腫、痛，其味苦、甘、氣平、略寒，稟金水之氣，故可補水制火，益金平木。木平則風熄，風熄則眩止。需指出的是陸老處方時常用“杭甘菊”之名，強調(diào)要用道地藥材，白蒺藜一藥專擅去風，《本經(jīng)》言其明目，其味辛，性升散，主入肝經(jīng)，為治風明目之要藥?！侗窘?jīng)逢原》云：“風盛則目病，風去則目明矣?！笨梢?，“明目”一功用意即清火平肝之作用。此二藥配伍，疏風散熱平熄肝風，則眩暈自除，故方方用之，處處用之。

二、肝陽上亢亦致眩，平肝潛陽止眩靈

肝為剛臟，本身又為陰中之陽。臨床上少見陽虛之證，恰多陽盛，又火性炎上，最易至頭，從而出現(xiàn)眩暈耳鳴，甚則風火相煽，血宛于上，發(fā)為中風。正如《素問·玄機原病式》云：“所謂風甚頭目眩暈者，由風木旺必是金衰不能制木，而木復生火，風木火皆屬陽，多為兼化。陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉，故火本動也，焰得風則自然旋轉?！敝委熒详懤现饕獞媒鹗捉轭愃幬飦碇劓?zhèn)潛陽，梔子、黃芩苦寒傳熱瀉火為法。常用的潛陽藥有石決明、珍珠母、紫貝齒等。其中石決明味微咸，性微涼，張錫純謂其為涼肝鎮(zhèn)肝之要藥?！盀槠淠軟龈危婺苕?zhèn)肝，故善治腦中充血作痛作眩暈，為此癥多系肝氣肝火挾血上沖也?！闭渲槟?、紫貝齒用意均同石決明，都是以其質重而平肝之陽的。此二藥尚有安神定悸之功。梔子清三焦郁火，黃芩主瀉上焦之火，均用于肝陽上亢，化火之癥，尤其見口苦、胸中煩熱等癥狀更當應用。

三、丹溪首倡痰作眩，化痰止眩效果彰

張仲景論述眩暈病機時曾說：“心下有支飲，其人苦眩冒?！焙笫绖⒑娱g倡風火之說，而朱丹溪則提出：“頭眩，痰挾氣虛并火，治痰為主，挾補氣藥及降火藥，無痰則不作眩?！闭f明痰飲也是導致眩暈的重要原因。陸老每遇舌苔膩者，恒以痰濕論治，在臨床上分為兩型處理；即丹溪所言“痰因火動，又有濕痰者，有火痰者”。對于舌淡苔白膩之患者，陸老每用健脾滲濕為治療大法，常用茯苓、豬苓、赤苓、澤瀉等藥物，意即“脾為生痰之源”， 俟脾氣健運，濕邪自然化解也。而對于舌紅苔白膩或黃膩之患者，陸老每用清熱化痰藥物。如大貝、竹茹、天竺黃等，以去痰熱，同時加用澤瀉、通草，以利熱自小便排出。如此痰濕得化，則眩暈自止。

四、肝腎陰虛是根本，滋養(yǎng)肝腎效堪夸

陸老認為肝為剛臟，體陰而用陽。體陰即為物質性，用陽則為功能性，功能要靠物質來濡養(yǎng)，物質要靠功能來發(fā)揮作用。而肝為血臟，血為物質屬陰，肝之疏泄作用屬陽，根據(jù)陰陽學說“陰在內(nèi)，陽之守也，陽在外，陰之使也”，即陰陽相互維系。若肝陰不足無法系住肝陽，則致肝陽上亢，發(fā)為眩暈。如《直指方》云：“人身陰陽相抱而不離，故陽欲上脫，陰下吸之，若淫夢過度，腎家不能納氣歸原，使諸氣逆奔而上，此眩暈出于腎虛也?！币虼酥委熯@個根本的方法為補益肝腎之陰。

陸老在補肝腎時絕少用滋膩之品，雖有云“精不足者，補之以味”。然臨床上，特別對于眩暈患者，正如前所述，往往挾痰，一旦使用味厚滋膩之品則易將痰邪留住，而使眩暈纏綿難愈。因此陸老常選用滋水涵木之女貞子、旱蓮草、黑豆衣、潼蒺藜等藥物?！侗窘?jīng)》上說女貞子可“主補中，安五臟，養(yǎng)精神，除百疾?！币蚱錃馕毒汴?，為入腎除熱補精之要藥。合旱蓮草為二至丸，補益腎陰。黑豆衣色黑入腎，性質清輕，補腎而不膩。僮蒺藜又名沙苑蒺藜，《本經(jīng)逢原》記載其“性降而補益腎，治腰痛，為瀉精虛勞要藥?！贝怂帪殛懤献钕灿弥罚坑谘a腎壯腰填精時同黑豆衣同用，大有效果。

五、外感風熱頭眩暈，疏風散熱疾可除

陸老認為頭暈一癥應分外感、內(nèi)傷兩大類別。對于外感風熱之邪而致的頭暈，當疏風散熱以治之，臨床用藥如桑葉、菊花、薄荷等藥物。其中桑葉、菊花合用，乃是仿吳鞠通之桑菊飲。桑葉清透肺絡之熱，菊花清散上焦風熱，故對于出現(xiàn)頭暈伴寒熱脈浮等癥狀的患者，用之尤宜。此正合《金匱要略》所云：“夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也”，由此可見，陸老治病法遵經(jīng)旨也。

六、清陽不升眩暈作，升清通陽法可傳

經(jīng)云：“清陽出上竅?！鼻遢p之陽氣宜走頭面之清竅，如若清陽不升，清竅失于濡養(yǎng)，則出現(xiàn)頭目眩暈之癥?！毒霸廊珪吩唬骸胺秋L眩暈掉搖惑亂者，總由氣虛于上而然?！薄督?jīng)》曰：“上氣不足，腦為之不滿，頭為之苦傾，目為之苦眩?！庇衷唬骸吧咸搫t眩，此明訓也。”治療上陸老認為應升清陽，通陽氣。常選用荷葉、通草等藥物。荷葉提升清陽，通草有通氣利水瀉熱之效，尚有通陽之作用，頗合通陽不在溫，而在利小便。故二藥合用輕陽得升，濁陰得降，而頭暈亦除也。

綜上所述，陸老用藥可謂靈機活法，絲絲入扣，效果也如桴鼓應手而得。其寶貴經(jīng)驗值得我們后人學習繼承。

附注：

【眩暈辨證要點】 

★1．辨臟腑眩暈雖病在清竅，但與肝、脾、腎三臟功能失常關系密切。肝陰不足，肝郁化火，均可導致肝陽上亢，其眩暈兼見頭脹痛，面潮紅等癥狀。脾虛氣血生化乏源，眩暈兼有納呆，乏力，面色恍白等；脾失健運，痰濕中阻，眩暈兼見納呆，嘔惡，頭重，耳鳴等；腎精不足之眩暈，多兼腰酸腿軟，耳鳴如蟬等。 

★2．辨虛實眩暈以虛證居多，挾痰挾火亦兼有之；一般新病多實，久病多虛；體壯者多實，體弱者多虛；嘔惡、面赤、頭脹痛者多實，體倦乏力、耳鳴如蟬者多虛；發(fā)作期多實，緩解期多虛；面白而肥為氣虛多痰，面黑而瘦為血虛有火。病久常虛中夾實，虛實夾雜。 

★3．辨標本眩暈以肝腎陰虛、氣血不足為本，風、火、痰、瘀為標。其中陰虛多見舌紅少苔，脈弦細數(shù)；氣血不足則見舌淡嫩，脈細弱。標實又有風性主動，火性上炎，痰性粘滯，瘀性留著之不同，臨床需加辨識。 

★【眩暈治療原則】 

眩暈的治療原則主要是虛補實瀉，調(diào)整陰陽。虛者以精氣虛居多，精虛者填精生髓，滋補腎陰；氣血虛者宜益氣養(yǎng)血，調(diào)補脾腎。實證以痰火為常見，痰濕中阻者，宜燥濕祛痰；肝火偏盛者，則當清肝瀉火；肝陽上亢，化火生風者，則宜清鎮(zhèn)潛降。本病發(fā)生多以陰虛陽亢者居多，治療當以清火滋陰潛陽。 

★【眩暈辨證施治】 

★1．風陽上擾 

癥狀：眩暈耳鳴，頭痛且脹，遇勞、惱怒加重，肢麻震顫，失眠多夢，腰膝酸軟，或顏面潮紅，舌紅苔黃，脈弦細數(shù)。 

治法：平肝潛陽，滋養(yǎng)肝腎。 

方藥：天麻鉤藤飲。方中天麻祛風潛陽，止頭痛、眩暈，鉤藤清熱熄風降火，兩藥并用平肝潛陽；石決明清肝鎮(zhèn)肝潛陽；黃芩、梔子清肝瀉火；牛膝、杜仲、桑寄生補益肝腎；茯神、夜交藤養(yǎng)血安神；益母草清熱活血。全方共奏平肝潛陽，滋補肝腎之功。若見陰虛較甚，舌紅少苔，脈弦細數(shù)較為明顯者，可選加生地、麥冬、玄參、首烏、生白芍等滋補肝腎之陰。若肝火亢盛，眩暈、頭痛較甚，耳鳴、耳聾易作，目赤，口苦，舌紅苔黃燥，脈弦數(shù)，可選用龍膽草、丹皮、菊花、夏枯草等清肝瀉火。便秘者可選加大黃、芒硝或當歸蘆薈丸以通腑泄熱。眩暈劇烈，嘔惡，手足麻木或震顫者，有陽動化風之勢，加珍珠母、生龍骨、生牡蠣、羚羊角等鎮(zhèn)肝熄風。 

★2．肝火上炎 

癥狀：頭暈且痛，目赤口苦，胸脅脹痛，煩躁易怒，寐少多夢，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)。 

治法：清肝瀉火，清利濕熱。 

方藥：龍膽瀉肝湯。方用龍膽草、梔子、黃芩清肝瀉火，柴胡、甘草疏肝清熱調(diào)中，木通、澤瀉、車前子清利濕熱，生地、當歸滋陰養(yǎng)血。全方清肝瀉火利濕，清中有養(yǎng)，瀉中有補。若肝火擾動心神，失眠、煩躁者，加磁石、龍齒、珍珠母、琥珀，清肝熱且安神。肝火化風，肝風內(nèi)動，肢體麻木、震顫，欲發(fā)中風者，加全蝎、蜈蚣、僵蠶，平肝熄風，清熱止痙。 

★3．痰濁上蒙 

癥狀：頭重如蒙，視物旋轉，胸悶作惡，嘔吐痰誕，苔白膩，脈弦滑。 

治法：燥濕祛痰，健脾和胃。 

方藥：半夏白術天麻湯。方中陳皮理氣健脾，半夏降逆止嘔，合用則燥濕化痰；茯苓利水滲濕，白術燥濕利水，用以健脾利濕；天麻、蔓荊子熄風止眩；甘草、生姜、大棗健脾和胃，調(diào)和諸藥。全方能化濕祛痰，健脾和胃。若嘔吐頻繁，加代赭石、竹茹和胃降逆止嘔；脘悶、納呆、腹脹者，加白術、砂仁等理氣化濕健脾；肢體沉重，苔膩者，加霍香、佩蘭、石菖蒲等醒脾化濕；耳鳴、重者，加蔥白、郁金、石菖蒲等通陽開竅。痰濁郁而化熱，痰火上犯清竅，眩暈，苔黃膩，脈弦滑，用黃連溫膽湯清化痰熱。若體虛，痰從寒化，痰飲內(nèi)停，上犯清竅者，用苓桂術甘湯合澤瀉湯溫化痰飲。 

★4．氣血虧虛 

癥狀：頭暈目眩，動則加劇，遇勞則發(fā)，面色?s白，神疲乏力，心悸少寐，舌淡苔薄白，脈弱。 

治法：補養(yǎng)氣血，健運脾胃。 

方藥：歸脾湯。方中黃芪益氣生血，當歸補血活血，為當歸補血湯，以補氣生血；黨參、白術、茯神健脾，脾健則氣血生化有源；龍眼肉補血養(yǎng)心；棗仁、遠志養(yǎng)血安神；木香調(diào)理氣機，甘草調(diào)和諸藥。全方有補養(yǎng)氣血，健運脾胃之功效。若氣虛衛(wèi)陽不固，自汗時出，重用黃芪加防風、浮小麥益氣固表斂汗；氣虛濕盛，泄瀉或便清者，加薏苡仁、澤瀉、炒扁豆，當歸。兼見畏寒肢冷，腹中隱痛等陽虛癥狀，加桂枝、干姜；心悸怔仲、不寐者，加柏子仁、朱砂等；虛較甚，面色?s白無華，加熟地、阿膠、紫河車粉（沖眼）等。若中氣不足，清陽不升，表現(xiàn)眩暈兼見氣短乏力，納差神疲，便溏下墜，脈象無力者，可用補中益氣湯補中益氣，升清降濁。 

★5．肝腎陰虛 

癥狀：眩暈久發(fā)不已，視力減退，兩目干澀，少寐健忘，心煩口干，耳鳴，神疲乏力，腰酸腿軟，舌紅苔薄，脈弦細。 

治法：滋養(yǎng)肝腎，養(yǎng)陰填精。 

方藥：左歸丸。方中熟地、山萸肉、山藥滋陰補腎，枸杞子、菟絲子補益肝腎，鹿角霜助腎氣，三者生精髓；牛膝強腎益精，引藥入腎；龜板膠滋陰降火，補腎壯骨。全方具滋補肝腎，養(yǎng)陰填精之效。若陰虛生內(nèi)熱，表現(xiàn)五心煩熱，舌紅，脈弦細數(shù)者，可加炙鱉甲、知母、黃柏、丹皮等；心腎不交，失眠、多夢、健忘者，加阿膠、雞子黃、酸棗仁、柏子仁等交通心腎，養(yǎng)心安神；子盜母氣，肺腎陰虛，加沙參、麥冬、玉竹等滋養(yǎng)肺腎；若水不涵木，肝陽上亢者，可加清肝，鎮(zhèn)肝之品。

★6．瘀血阻竅 

癥狀：眩暈頭痛，兼見健忘，失眠，心悸，精神不振，耳鳴耳聾，面唇紫暗，舌有瘀點或瘀斑，脈弦澀或細澀。 

治法：祛瘀生新，通竅活絡。 

方藥：通竅活血湯。方中用赤芍、川芎、桃仁、紅花活血化瘀，祛瘀通絡；麝香開竅散結止痛，老蔥散結通陽，二者并具開竅通陽之功；黃酒辛竄，以助血行；大棗甘溫益氣，緩和藥性，配合活血化瘀，通陽散結開房之品，以防耗傷氣血。全方共具祛瘀生新，通竅活絡之功。若見神疲乏力，少氣自汗等氣虛證者，加用黃芪，達30～60g，以補氣固表，益氣行血；若兼有畏寒肢冷，感寒加重者，加附子、桂枝溫經(jīng)活血；若天氣變化加重，或當風而發(fā)，可重用川芎，加防風、白芷、荊芥穗、天麻等理氣祛風之品。 

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