首屆“經(jīng)方臨床學(xué)術(shù)講壇”（珠海）會議專家講稿：桂枝茯苓丸的合方與加味
南京中醫(yī)藥大學(xué) 黃煌
經(jīng)典方證：
婦人素有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者。（以上均見《金匱要略·第二十篇·二條》）
原文提示本方主治婦人癥病而漏下不止者，這應(yīng)該是指先兆流產(chǎn)。
桂枝茯苓丸是后世婦科下死胎方。
“奪命丹”
治婦人小產(chǎn)，下血過多，子死腹中，其人憎寒，手指、唇口、爪甲青白，面色黃黑、或胎上搶心，則悶厥欲死，冷汗自出，喘滿不食，或食毒物，或誤服草藥，傷胎動氣，下血不止。若胎未損，服之可安；已死，服之可下。以蜜丸為彈子大，每服一丸，細(xì)嚼淡鹽湯送下。速進(jìn)兩丸，至胎胎腐爛腹中，危甚者，定可去除。
“催生湯”
明代《濟(jì)陰綱目》將本方改為湯稱為“催生湯”，用于下胎。
《類聚方廣義》：孕婦顛仆，子死腹中，下血不止，少腹攣痛者，用之胎即下。以上諸證，加大黃煎服為佳。
推薦處方
桂枝15g、茯苓15g搗碎、赤芍15g、牡丹皮15g、桃仁15g搗碎。以水800ml，煮取湯液300ml，分2～3次溫服。也可按照傳統(tǒng)做成丸，或裝膠囊服用。
適用人群：
1、面證：
面色潮紅或暗紅，或發(fā)青、眼圈發(fā)黑。
面部皮膚粗糙發(fā)硬，皮下毛細(xì)血管擴(kuò)展，或痤瘡紫紅，或鼻翼口唇周圍暗紅。
唇舌暗紫，或舌底靜脈曲張迂曲等。
2、腿證：
下肢皮膚干燥起鱗屑，或靜脈曲張，或下肢浮腫或獨腳腫，或皮膚發(fā)黑創(chuàng)口不易愈合，或易生凍瘡，或足底龜裂，或多雞眼。
小腿抽筋疼痛，不能久行，或下肢發(fā)冷麻木。
3、腹證：
下腹部疼痛不適，或腰痛，或腹股溝疼痛。
按壓下腹部充實或疼痛，臍兩側(cè)尤以左側(cè)下腹有壓痛。
易腰腿痛、便秘、痔瘡、闌尾炎、盆腔炎、前列腺肥大。
4、精神證：

其人如狂，易頭昏頭痛、失眠，易煩躁、發(fā)怒、情緒易激動；其人善忘，記憶力下降，思維遲鈍，語言蹇澀。
桂枝茯苓丸證是一種體內(nèi)有瘀血的實性體質(zhì)。以面色暗紅、皮膚粗糙干燥，少腹部充實疼痛為客觀指征，與許多疾病交叉。
面證、腹證、腿證、精神證四大證，但見一證即可，不必悉具。
桂枝茯苓丸證多見于成年人，中老年人更多。
1：合大柴胡湯活血清熱除積
適用于桂枝茯苓丸證伴見胃及食管反流以及上半身飽滿肥胖者。（瘀血+熱結(jié)+食積）
多見高血壓、腦梗、心梗、高粘血癥、肥胖癥、支氣管哮喘等數(shù)病并見的患者。
其人體格壯實，上本身飽滿，面色暗紅、舌紫唇暗，經(jīng)常便秘腹痛，胸悶腹脹，進(jìn)食后癥狀加劇，中老年患者多見。
2、合柴胡加龍骨牡蠣湯通陽活血解郁
適用于桂枝茯苓丸證伴有抑郁失眠者（瘀血+陽郁）。
腦梗、抑郁癥、躁狂癥、失眠癥、老年性癡呆、銀屑病等病多見。
其人多神情淡漠，疲倦貌，面色黃暗、唇舌紫暗居多。多有失眠、怕冷、便秘等主訴。腹診多有臍跳。
銀屑病病案
何 男 63歲 身高167cm 體重68Kg 2014、8、23初診
主訴：銀屑病13年余。四肢軀干紅斑，皮損厚。家中瑣事較多，睡眠一般，早醒，食欲可，大部分1～2天/次，面黃，唇暗紅，脈75次/分。
家族史：父親糖尿病、母親甲亢、血小板減低
既往史：高血壓。
柴胡20g、黃芩5g、姜半夏10g搗碎、黨參10g、桂枝10g、茯苓15g搗碎、制大黃10g、龍骨15g、牡蠣15g、牡丹皮15g、桃仁15g、赤芍15g、川芎15g、干姜5g搗碎、大棗15g剪開。1/2服法，十五劑。
2014、9、20
藥后皮損色淡變薄，睡眠尚可，偶有早醒難寐，情緒可。原方黃芩10g。5/2服法，15劑。
2014、10、14
藥后背部及下肢皮損明顯變薄，近日皮疹于頭部少發(fā)。原方續(xù)服30劑。
3、合葛根湯解肌發(fā)汗散結(jié)
適用于桂枝茯苓丸證伴有肥胖、扭結(jié)者。（瘀血+風(fēng)寒）
多用于痤瘡、多囊卵巢綜合征、腦梗、頸椎病患者。
其人體格壯實或肥胖，項背部肌肉厚實，小腹部膨隆，面色黃暗，皮膚干燥，疲倦嗜睡，頭暈頭痛、便溏，女性月經(jīng)后期或閉經(jīng)，量少色黑。
病案：田 女 26歲 身高163cm 體重52Kg 2013、6、1
主訴：不孕2年余。月經(jīng)周期經(jīng)期正常。彩超：雙側(cè)多囊卵巢（2012、4、7）。月經(jīng)50天未至，婦幼保健院2013、5、30激素：孕酮1.94，雌二醇25，睪酮0.80（0.1～0.75）。
處方：葛根30g、生麻黃5g、肉桂10g打粉沖服、白芍10g、赤芍10g、茯苓10g搗碎、牡丹皮10g、桃仁10g搗碎、懷牛膝15g、生甘草5g、干姜5g搗碎、大棗20g。5/2服法，經(jīng)期1/2服法，15劑。
此方服用至2013、8、31日復(fù)診：
Lmp7月8是，8月6日查孕酮36.38，絨毛膜促性腺激素138.92，8月10日查絨毛膜促性腺激素781.08，早孕54天。
4、合麻黃附子甘草湯散寒利水活血
適用于桂枝茯苓丸證見浮腫肥胖閉經(jīng)者（瘀血+寒濕）
多用于閉經(jīng)、多囊卵巢綜合征、腰痛的患者。
其人多面色黃或浮腫貌，肥胖、疲憊嗜睡，無汗等。
張 女 43歲 身高160cm 體重75Kg 2014、2、26初診
主訴：月經(jīng)兩月未至，體重上升3Kg 宮頸炎激切兩次，左少腹壓痛，舌質(zhì)暗。
5、合大黃附子湯止痛泄熱
適用于桂枝茯苓丸證見腰腿劇痛、便秘者（瘀熱相結(jié)+內(nèi)有沉寒）
多用于痛風(fēng)、骨關(guān)節(jié)炎、腰椎病、疝氣、腸梗阻、腎病等見疼痛或便秘者。
大黃蜇蟲丸
大黃十分（蒸）、黃芩二兩、甘草三兩、桃仁一升、杏仁一升、芍藥四兩、干地黃十兩、干漆一兩、虻蟲一升、水蛭百枚、蠐螬一升、蜇蟲半升。上十二味，末之，煉蜜和丸小豆大，酒飲服五丸，日三服。（《金匱要略》）
五勞虛極，羸瘦，腹?jié)M不能飲食·內(nèi)有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑。（六）
6、合大黃蜇蟲丸逐干血
適用于桂枝茯苓丸證見有血栓、閉經(jīng)而消瘦、兩目暗黑、肌膚甲錯者（內(nèi)有干血）。
多用于血栓類疾病、鱗屑類皮膚病、閉經(jīng)等，如肺動脈血栓、血小板增多癥、銀屑病、濕疹、卵巢早衰、多囊卵巢綜合征等。
其人眼圈發(fā)黑、肌膚甲錯，下腹部充實隆起，大便干結(jié)、舌質(zhì)紫暗等。
桂枝茯苓丸可明顯降低血液黏度，降血脂，抑制動脈粥樣硬化的形成?！皷|方的復(fù)方阿司匹林”。
大黃蜇蟲丸為古代虛勞病方，擅去體內(nèi)干血，具有抗凝、抗血小板生存、抗血栓形成、溶栓、保腎、保肝、收縮子宮等作用。
病案
瞿 男 56歲 慢性血栓栓塞性肺動脈阻塞
胸悶、心慌、氣急、眩暈甚則晏厥、神疲乏力，腹中痞脹，食欲不振，腸鳴。嘴唇紫暗，脈搏78次/分，脈重按無力。
處方：
桂枝20g、肉桂10g打粉沖服、赤芍30g、桃仁12g搗碎、牡丹皮12g、茯苓20g搗碎、川芎10g、大棗12g剪開、炙甘草6g。另：大黃蜇蟲丸，按說明書服用。
服用一月余來復(fù)診時見其臉色由青色轉(zhuǎn)紅潤，精神明顯好轉(zhuǎn)，心慌消失，腹中痞脹減輕；凝血酶原時間由原來查的41秒減少為18.2秒（正常為11～14秒）。
7、合橘枳姜湯治胸痹短氣
適用于桂枝茯苓丸證見胸悶氣短者（瘀血+胸中氣塞）。
多見于慢性咳喘、心血管疾病患者，如肺纖維化、慢阻肺、支氣管哮喘、冠心病、心絞痛等。
橘枳姜湯
“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳姜湯亦主之”。
橘皮一斤 枳實三兩 生姜半斤 上三味，以水五升，煮取二升，分溫再服。
《肘后》《千金》云治“胸痹、胸中愊愊如滿，噎塞習(xí)習(xí)如癢，喉中澀，唾燥沫”。
“心中痞，諸逆心懸痛，桂枝生姜枳實湯主之”。桂枝三兩 生姜三兩 枳實五枚
卒患胸痹痛：枳實搗（末），宜服方寸匕，日三，夜一服。（《補(bǔ)缺肘后方》）
其人唇暗舌紫，消瘦居多。主訴胸悶胸痛，氣短，咳嗽痰不多，腹脹滿等。
8、合枳術(shù)湯強(qiáng)心除痞化飲
適用于桂枝茯苓丸證見右心衰者（瘀血+水飲停蓄+胸中氣塞）
多用于肺心病、心功能不全、肺動脈高壓等。
其人胸悶氣促，上腹部痞滿，進(jìn)食后明顯。肝脾腫大、食欲不振，或有浮腫，或胃內(nèi)振水音等。腹診有壓痛或抵觸，有明顯的腹肌緊張。
病案
高 男 1998年生 身高152cm 體重40Kg
現(xiàn)病史：自幼哮喘，經(jīng)常發(fā)作，這幾年發(fā)作頻繁，每夜不得平臥，動則喘促，導(dǎo)致退學(xué)在家，每年醫(yī)藥費20幾萬元，眼圈黑暗。
查示：肺動脈高壓（90mmHg），右心擴(kuò)大，二尖瓣、三尖瓣輕度返流，肝腫大。診斷為特發(fā)性肺動脈高壓，支氣管哮喘。
2012年2月9號初診：用桂枝茯苓丸加丹參、川芎、牛膝，癥狀逐步好轉(zhuǎn)，能下樓活動，利尿藥減少，病情穩(wěn)定。
2012年8月因感冒引發(fā)心衰，原方無效，于15日給予枳實100g、白術(shù)30g，每天一劑，另服用上方丸藥。服3劑后尿量增加，下肢浮腫減輕，原方續(xù)服一月余，腹部變小，速尿逐步由兩粒減到1粒，螺內(nèi)酯1片，心衰控制。
提示：桂枝茯苓丸合用枳術(shù)湯可能對右心衰、肺動脈高壓有效，但需要長期服用。大劑量枳實、白術(shù)可能有增效效果。
枳術(shù)湯
“心下堅，大如盤，邊如旋盤，水飲所作，枳術(shù)湯主之”。
枳實七枚 白術(shù)二兩 上二味，以水五升，煮取三升，分溫三服，腹中軟，即當(dāng)散也。
古代治療水飲的專方。具有促進(jìn)胃腸蠕動強(qiáng)心利尿等作用，適用于胸悶腹脹、進(jìn)食后加重為表現(xiàn)的疾病。
本方為仲景枳實方的最大量方。
宋代后才有枳殼枳實之分。小嫩的果實為枳實，大的為枳殼。（沈括《夢溪筆談》）
根據(jù)實測，一枚枳實重約3g，本方用7枳實，重量當(dāng)在20g以上，而一枚枳殼重約枳實的3～5倍，因此本方如用枳殼，量應(yīng)該在60～100g。
“心下堅，大如盤，邊如旋片”
“心下堅”，提示上腹部按壓硬度大，“，大如盤，邊如旋盤”應(yīng)該指圓盤，邊緣銳利，界限分明。提示瘀血性肝硬化的可能，肝臟腫大而且質(zhì)地較硬。
心臟病心衰常常導(dǎo)致充血性的肝脾腫大。肝臟脾臟的大小與質(zhì)地的軟硬也常隨心衰的緩解與加重而變化。
“水飲所作”
提示此種肝脾腫大與水液回流障礙有關(guān)。
“腹中軟，即當(dāng)散也”
心衰得到有效的控制，血液回流改善，肝脾充血得以緩解而體積縮小。
枳實除痞堅——強(qiáng)心
現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明：枳實注射液和從中分離出的有效成分對羥福林及N——甲基酪胺對動物離體及在體心臟均有興奮作用，可增強(qiáng)心肌收縮力，增加心輸出量，改善心臟泵血功能（候加玉《中藥藥理學(xué)》）。
9、合四味健步湯治療糖尿病并發(fā)癥
多用于糖尿病的并發(fā)癥（瘀血在下）。如下肢潰瘍、糖尿病足、糖尿病腎病等，也用于下肢靜脈血栓等。
其人多面色暗紅，下肢常有浮腫或疼痛。
四味健步湯（赤芍30g、懷牛膝30g、丹參20g、石斛30g）
檢查：左少腹壓痛，下肢浮腫伴色素沉著，按之硬而疼痛，舌暗紅苔黃膩，脈虛弦，脈率88次/分。
處方：生黃芪60g、桂枝10g、肉桂10g打粉沖服、赤芍20g、葛根60g、懷牛膝30g、川石斛30g、丹參20g、牡丹皮15g、茯苓15g搗碎、桃仁15g搗碎、干姜10g搗碎、川芎15g、大棗15g。七劑，每劑服1～2日。服用三個月。
合黃芪桂枝五物湯利水消尿蛋白
合犀角地黃湯治銀屑病
合下瘀血湯治硬脊膜外血腫后遺
合薏苡附子敗醬散治掌跖膿皰癥
合滋腎丸治前列腺肥大
1、加大黃牛膝通經(jīng)活血
適用于桂枝茯苓丸證見便秘、腰腿痛、月經(jīng)不調(diào)者（瘀血+積熱）。
多用于惡露不盡、子宮內(nèi)膜增生、子宮腺肌癥、痛經(jīng)、月經(jīng)不調(diào)、便秘、腎功能不全、腰痛等。
其人多體格壯實，煩躁失眠，唇暗紅，舌紫點等。多見腰痛腹痛，大便秘結(jié)，或月經(jīng)淋漓不盡，或閉經(jīng)。下肢充實或壓痛。
病案
高 女 36歲
月經(jīng)淋漓不斷，婦科檢查子宮內(nèi)膜厚剝脫不全而行診刮術(shù)，因懼怕再次刮宮來診。
癥狀：患者自覺身重困倦，下肢沉重，皮膚干燥，輕度浮腫，時有麻木。腰酸痛，左少腹有壓痛，大便不暢。唇舌暗紅堅老。脈沉。
狄 男 40歲 身高165cm 體重75Kg 2014、2、18初診
主訴：2013、12、24體檢時血壓200/120mmHg，尿蛋白3+,脂肪肝，左腎囊腫，有痔瘡。頭暈，易面紅。
檢查：舌尖紅，舌苔黃膩，舌底絡(luò)脈充盈，左少腹壓痛。體偏胖面色紅。
家族史：母親腦溢血，父親慢性腎炎。
處方：
桂枝10g、肉桂10g打粉沖服、赤芍20g、牡丹皮20g、桃仁20g搗碎、茯苓20g搗碎、懷牛膝40g、制大黃10g。5/2服法，十五劑。
2014、3、11復(fù)診：
復(fù)查尿常規(guī)隱血+,尿蛋白陰性，測血壓147/100mmHg，體重下降3Kg，左少腹壓痛。
原方懷牛膝加至50g，二十劑，5/2服法。
2、加當(dāng)歸川芎丹參治療胸痛
適用于桂枝茯苓丸證見慢性咳喘者（胸中瘀血）
如支氣管哮喘、慢性阻塞性肺病（COPD）、肺動脈高壓、胸膜炎、胸腔積液、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化、反復(fù)肺部感染等。
臨床多見咳喘慢性化，氣短或呼吸困難、胸悶，或胸痛如刺。
其人唇紫舌暗、面暗紅、皮膚干枯者。
形體中等，臉色晦暗，黑眼圈，面部毛孔粗大。舌暗紅苔薄，舌下絡(luò)脈瘀紫。
處方：桂枝15g、茯苓15g搗碎、赤芍15g、牡丹皮15g、桃仁15g搗碎、川芎15g、丹參15g、當(dāng)歸10g。
藥后半月復(fù)診：精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，右側(cè)胸部疼痛大大減輕，原方加杏仁繼續(xù)服用半月，胸悶痛已經(jīng)不明顯，臉色轉(zhuǎn)紅潤，對中醫(yī)的療效表示滿意。
3、加葛根川芎清醒頭腦
適用于桂枝茯苓丸證見有頭痛頭暈者（瘀血在上）。
臨床多見頭暈，晨起頭暈，晚上清醒；陣發(fā)性視力模糊或短暫大腦空白，胸悶氣短，下蹲或久坐后加重；餐后犯困。高血壓、腦梗、冠心病、心梗、高粘血癥等多見。
其人多面黃暗，眼袋大，嘴唇暗紫。