導(dǎo)讀：至2017年底，所有三級(jí)醫(yī)院和80%的二級(jí)醫(yī)院實(shí)行臨床路徑管理，三級(jí)醫(yī)院50%的出院患者和二級(jí)醫(yī)院70%的出院患者按照臨床路徑管理，提高診療行為透明度，實(shí)現(xiàn)患者明明白白就診。

作者：田棟梁

來(lái)源：“醫(yī)學(xué)界雜志”微信號(hào)

　　臨床路徑急行軍

　　今年1月28日國(guó)家衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃的通知》中，對(duì)推廣臨床路徑提出了明確的要求：至2017年底，所有三級(jí)醫(yī)院和80%的二級(jí)醫(yī)院實(shí)行臨床路徑管理，三級(jí)醫(yī)院50%的出院患者和二級(jí)醫(yī)院70%的出院患者按照臨床路徑管理，提高診療行為透明度，實(shí)現(xiàn)患者明明白白就診。

　　在2009年衛(wèi)生部印發(fā)的《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》中指出，開(kāi)展臨床路徑管理工作是為了規(guī)范臨床診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。那么在試點(diǎn)4年多后醫(yī)院的反響如何？《醫(yī)學(xué)界》采訪了最早參與試點(diǎn)的一些醫(yī)院。

　　從試點(diǎn)到推廣

　　在衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所主辦的中國(guó)臨床路徑網(wǎng)上，對(duì)臨床路徑的描述為：是一組人員共同針對(duì)某一病種的治療、護(hù)理、康復(fù)、檢測(cè)等所制定的一個(gè)最適當(dāng)?shù)?、能夠被大部分患者所接受的照護(hù)計(jì)劃；是既能降低單病種平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用，又能達(dá)到預(yù)期治療效果的診療標(biāo)準(zhǔn)。

　　1985年，美國(guó)新英格蘭醫(yī)療中心率先實(shí)施臨床路徑管理，并成功降低了高漲的醫(yī)療費(fèi)用，臨床路徑也因此受到美國(guó)醫(yī)學(xué)界的重視并得以推廣，逐漸成為貫徹醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)和節(jié)約醫(yī)療資源的標(biāo)準(zhǔn)化模式。

　　相較于美國(guó)，我國(guó)的臨床路徑試點(diǎn)開(kāi)展工作起步較晚。1998年以后，在一些城市的大醫(yī)院才開(kāi)始相繼引入這一管理模式，并且制定了少數(shù)病種的臨床路徑。2009年，衛(wèi)生部印發(fā)了關(guān)于《臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行）》的通知，并且衛(wèi)生部醫(yī)政司組建了臨床路徑技術(shù)審核專(zhuān)家委員會(huì)，組織制定了22個(gè)專(zhuān)業(yè)、112個(gè)病種臨床路徑，最終確定了23個(gè)?。ㄊ校?10家醫(yī)院作為臨床路徑管理試點(diǎn)單位。

　　經(jīng)過(guò)首批醫(yī)院的試點(diǎn)和總結(jié)之后，2013年9月6日，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳印發(fā)了《關(guān)于切實(shí)做好臨床路徑管理工作的通知》，對(duì)臨床路徑的推廣和落實(shí)，做了進(jìn)一步的推進(jìn)和督促。而今年剛下發(fā)的文件中，對(duì)臨床路徑的推廣明確了具體的規(guī)劃，不難看出，臨床路徑正在勢(shì)不可擋地走進(jìn)各級(jí)醫(yī)院。

　　院長(zhǎng)怎么看？

　　南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院是臨床路徑首批試點(diǎn)醫(yī)院之一，李文源院長(zhǎng)（見(jiàn)圖1）對(duì)《醫(yī)學(xué)界》表示：“我覺(jué)得臨床路徑對(duì)規(guī)范醫(yī)療行為是非常好的，病人從入院到出院都按照標(biāo)準(zhǔn)模式接受檢查、治療和護(hù)理，對(duì)縮短住院周期、降低醫(yī)療費(fèi)用都有好處?！?/span>

圖1：南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院院長(zhǎng)李文源

　　同樣作為臨床路徑首批試點(diǎn)醫(yī)院之一，北京大學(xué)人民醫(yī)院血管外科副主任醫(yī)師李清樂(lè)醫(yī)生最初還參與過(guò)臨床路徑的制定修改工作，他認(rèn)為，臨床路徑相當(dāng)于把診療規(guī)范落實(shí)到臨床中去了，“一個(gè)疾病在醫(yī)院按照什么樣的流程走，基本上都能從醫(yī)囑中體現(xiàn)出來(lái)，特別是當(dāng)各級(jí)醫(yī)生診療水平不一致的時(shí)候，有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)可以來(lái)把控。”

　　除了規(guī)范醫(yī)生的診療行為外，李清樂(lè)認(rèn)為，臨床路徑還能夠推廣診療規(guī)范?！皩?shí)際上很多診療規(guī)范都能夠通過(guò)臨床路徑推廣下去，如果病人都能夠按照路徑走，基本上能達(dá)到規(guī)范診療的目的?！?/span>

　　2011年開(kāi)始，南方醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了臨床路徑管理信息化，實(shí)時(shí)監(jiān)控臨床路徑患者的入、出狀況，實(shí)時(shí)記錄入組后變異情況，對(duì)醫(yī)療行為加強(qiáng)了約束，也為進(jìn)一步完善路徑提供了技術(shù)支撐和數(shù)據(jù)保障。李文源院長(zhǎng)說(shuō)：“我們醫(yī)院臨床路徑實(shí)施工作經(jīng)驗(yàn)還在衛(wèi)生部主辦的刊物、省衛(wèi)生廳組織的會(huì)議上進(jìn)行過(guò)多次交流?！?/span>

　　廣州珠江醫(yī)院院長(zhǎng)曾其毅（見(jiàn)圖2）對(duì)臨床路徑持有比較獨(dú)立的觀點(diǎn)。他對(duì)《醫(yī)學(xué)界》說(shuō)：“我不敢和衛(wèi)生行政部門(mén)唱反調(diào)，他們推廣臨床路徑，確實(shí)有他們的道理，因?yàn)橹袊?guó)臨床治療確實(shí)太亂了，技術(shù)水平參差不齊，推廣臨床路徑也是應(yīng)該的，用臨床路徑規(guī)范臨床行為，確實(shí)是必要和有效的，但推了這么多年，步子一直邁的不大，臨床醫(yī)生也沒(méi)辦法機(jī)械地做到臨床路徑，所以盡管臨床路徑有其優(yōu)點(diǎn)，但是如何揚(yáng)長(zhǎng)避短，是它下一步應(yīng)該要考慮的?！?/span>

圖2：廣州珠江醫(yī)院院長(zhǎng)曾其毅

　　“不應(yīng)機(jī)械執(zhí)行”

　　臨床路徑從推廣以來(lái)，伴隨的爭(zhēng)議就一直不斷。在《醫(yī)學(xué)界》采訪過(guò)程中，也有醫(yī)生指出臨床路徑存在的問(wèn)題。

　　中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科副主任杜金行（見(jiàn)圖3）對(duì)《醫(yī)學(xué)界》談了他對(duì)臨床路徑的體會(huì)，他認(rèn)為現(xiàn)階段我國(guó)推出臨床路徑是非常必要的，但也要考慮到幾個(gè)問(wèn)題：“第一，臨床路徑針對(duì)的是單病種，復(fù)雜病種按照路徑走肯定會(huì)有問(wèn)題；第二，是否會(huì)增加醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn)，我認(rèn)為是存在這樣的風(fēng)險(xiǎn)的；另外是否具備法律效力，也要說(shuō)清楚。現(xiàn)在實(shí)行的臨床路徑總得來(lái)說(shuō)是比較粗放的，我們也曾在會(huì)議上提出過(guò)修改意見(jiàn)，但還是存在一些有爭(zhēng)議之處。”

圖3：中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合心內(nèi)科副主任杜金行

　　很多醫(yī)生都擔(dān)憂路徑會(huì)束縛醫(yī)生的診療行為，對(duì)此李清樂(lè)醫(yī)生也表示，臨床路徑的初衷是有利于診療工作，而不應(yīng)該妨礙診療工作，所以臨床路徑應(yīng)該是開(kāi)放的。“該變異的地方就要變異，要隨著患者病情變化而改變，不能用死的框框?qū)Ω痘畹臇|西，所有的診療規(guī)范和指南也不是一成不變的，也在不斷的更新。”

　　但是如果醫(yī)生針對(duì)病情進(jìn)行變異，患者萬(wàn)一出現(xiàn)不好的后果，如果追溯起責(zé)任，做出臨床路徑變異的醫(yī)生，很難在法律上獲得支持，這是許多醫(yī)生最擔(dān)憂的地方。對(duì)此李文源院長(zhǎng)說(shuō)：“政策制定時(shí)，應(yīng)該考慮到保護(hù)醫(yī)生，因?yàn)榛颊叩结t(yī)院是希望醫(yī)生能夠發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的，各個(gè)醫(yī)院也不是完全照搬路徑去做，都有一定的靈活性，這些問(wèn)題都不大，病人病情超出路徑范圍時(shí)，醫(yī)生提出合理建議，并且記錄清楚就可以了。”

　　因此醫(yī)院在執(zhí)行臨床路徑時(shí)，不僅統(tǒng)計(jì)路徑的實(shí)現(xiàn)率，也統(tǒng)計(jì)變異率。李清樂(lè)說(shuō)：“增加一個(gè)醫(yī)囑的原因是什么，要寫(xiě)清楚，醫(yī)生對(duì)臨床路徑的接受程度還不錯(cuò)，只要該變異的時(shí)候就變異，對(duì)醫(yī)生就沒(méi)有什么束縛，現(xiàn)在我們還沒(méi)有出現(xiàn)醫(yī)生不敢進(jìn)行變異的情況?！?/span>

　　李文源院長(zhǎng)表示，唯一讓他感到擔(dān)憂的是下一步的收費(fèi)系統(tǒng)?！霸诖筢t(yī)院，單病種疾病在診療上也會(huì)比基層醫(yī)院相對(duì)復(fù)雜，臨床路徑普遍推廣后，如果各級(jí)醫(yī)院實(shí)行統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)大醫(yī)院會(huì)不太公平?！?/span>

　　他山之石

　　美國(guó)較早推行了臨床路徑，也正是因?yàn)樗麄內(nèi)〉昧撕玫男Ч?，臨床路徑才得以被各個(gè)國(guó)家借鑒和推廣，那么美國(guó)是怎么應(yīng)對(duì)這些問(wèn)題的呢？

　　北大人民醫(yī)院泌尿外科醫(yī)生張曉威目前正在美國(guó)工作學(xué)習(xí)，《醫(yī)學(xué)界》請(qǐng)他對(duì)美國(guó)的臨床路徑情況進(jìn)行觀察了解，他在回復(fù)中介紹：“在美國(guó)，絕大部分醫(yī)院都已經(jīng)采用了臨床路徑，背后的推動(dòng)者是諸多保險(xiǎn)公司，它們希望醫(yī)院能夠按照流程治療疾病，如果出現(xiàn)了不必要的檢查和治療，保險(xiǎn)公司可以拒付。在圣路易斯華盛頓大學(xué)附屬醫(yī)院外科，臨床路徑運(yùn)作良好，從術(shù)前檢查、手術(shù)、術(shù)后恢復(fù)觀察，直到出院，整個(gè)過(guò)程簡(jiǎn)單有效?！?/span>

　　對(duì)于臨床路徑在內(nèi)科的情況，張曉威特別咨詢了曾經(jīng)在北京大學(xué)第三醫(yī)院工作過(guò)，現(xiàn)就職于美國(guó)布法羅醫(yī)學(xué)中心內(nèi)科的梅林醫(yī)生，梅林醫(yī)生表示：“因?yàn)閮?nèi)科的疾病復(fù)雜多變，涉及多學(xué)科聯(lián)合治療，所以大內(nèi)科采用臨床路徑治療某種疾病比較少，但循證醫(yī)學(xué)的觀念深入每個(gè)醫(yī)生心中，所以內(nèi)科系統(tǒng)更多地只是將臨床路徑作為參考，結(jié)合病人具體情況制定具體醫(yī)囑。而在美國(guó)的外科系統(tǒng)，針對(duì)絕大部分診斷明確、住院時(shí)間短、手術(shù)成熟的疾病，均可以采用臨床路徑的形式完成整個(gè)治療，具有效率高、操作簡(jiǎn)單且規(guī)范的諸多優(yōu)點(diǎn)；外科中的急診、危重病及少見(jiàn)病，臨床路徑也起不到太大作用?！?/span>

　　另外據(jù)張曉威觀察，美國(guó)的平均住院日少的令人驚訝，很多病人在手術(shù)當(dāng)天才去醫(yī)院，手術(shù)結(jié)束后觀察6小時(shí)或過(guò)夜后直接回家，只有少數(shù)實(shí)施大手術(shù)或者危重病人才需要持續(xù)治療若干天?！岸袊?guó)的外科病房，先是住著術(shù)前檢查的病人，其次住著術(shù)后天數(shù)不等的病人，有的可能兩天出院，有的可能術(shù)后一個(gè)月才能出院。而住院病人還可能有各種合并癥，在住院期間，各種會(huì)診、檢查和突發(fā)情況等等，早已超出了臨床路徑所規(guī)范的診療范圍。”

　　結(jié)合國(guó)內(nèi)外的不同情況，張曉威認(rèn)為：“將臨床路徑作為一個(gè)大致指導(dǎo)方向即可，切莫將其當(dāng)成強(qiáng)制執(zhí)行的醫(yī)囑；選擇性地應(yīng)用臨床路徑，比如只針對(duì)常見(jiàn)病和簡(jiǎn)單疾病，而非涵蓋疾病譜越廣越好；參與臨床路徑構(gòu)建的IT人員應(yīng)該多和臨床一線使用人員溝通，做出符合用戶習(xí)慣的高水平系統(tǒng)。”

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