4.3.1.2.1. 利尿劑
    利尿劑可以抑制腎小管特定部位對鈉或氯的重吸收，減輕心衰時的鈉潴留。丁脲胺、速尿和托噻咪作用于亨利氏袢（因此被稱為袢利尿劑），而噻嗪類、美托拉宗和保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯）作用于腎小管遠端 [148,149]。這兩類利尿劑的藥理作用不同。袢利尿劑可以使濾過鈉增加 20%-25% 的分泌，增加自由水清除率，維持利尿功能，除非腎功能嚴重受損。相反，噻嗪類利尿劑僅使濾過鈉增加 5%-10%，減少自由水清除率。腎功能受損（肌酐清除率小于每分鐘 40 毫升）將喪失其療效。因此，袢利尿劑適用于大多數(shù)心力衰竭病人，而噻嗪類更適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人，緣于其有更持久的抗高血壓效應。

    利尿劑在心力衰竭治療中的作用 對照研究顯示利尿劑可以增加尿鈉排泄并減輕心力衰竭體液潴留病人的體征 [150,151]。在這些短期研究中，利尿劑可以降低頸靜脈壓、肺充血、外周水腫和體重，這些變化在開始治療后數(shù)天即可出現(xiàn)。中程研究顯示，利尿劑可以改善心臟功能、癥狀和心力衰竭病人的運動耐量 [152-154]。尚無利尿劑治療心力衰竭的長期研究，其對發(fā)病率和死亡率的影響尚不清楚。

    心力衰竭病人使用利尿劑時，以下幾點應當注意：
1. 利尿劑緩解心力衰竭癥狀較其它藥物迅速。利尿劑可以在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)緩解肺部和周圍水腫，而洋地黃、ACEI 或β- 受體阻滯劑的臨床作用可能需要數(shù)周或數(shù)月才能變得明顯 [155,156]。

2. 在治療心力衰竭的藥物中，利尿劑是唯一可以控制液體潴留的藥物。盡管洋地黃和低劑量的 ACEI 可以增加尿鈉排出，很少有心力衰竭和液體潴留病史的病人可以不使用利尿劑而保持鈉平衡。試圖使用 ACEI 代替利尿劑治療可導致肺和外周水腫。

3. 利尿劑不能單獨用于心力衰竭階段 C 的治療。即使利尿劑可有效的控制癥狀和體液潴留，單獨使用利尿劑不可能長期保持心力衰竭病人的長期穩(wěn)定 [154]。聯(lián)合使用利尿劑、ACEI 和β- 受體阻滯劑可降低臨床失代償?shù)奈ｋU [157]。

4. 適當使用利尿劑是采用其它藥物治療心力衰竭的基礎。利尿劑劑量太小可能引起體液潴留，這將削弱對 ACEI 的治療反應并增加使用β- 受體阻滯劑的危險 [158]。相反，過量使用利尿劑將使體液過少，增加使用 ACEI 和血管擴張劑時發(fā)生低血壓的危險 [158,159]。以及使用 ACEI 和 ARBs 時發(fā)生腎功能不全的危險 [160]。合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基石。

利尿劑治療的實際應用

病人選擇 利尿劑應當用于所有有體液潴留證據(jù)的病人以及大多數(shù)曾有體液潴留史的病人。利尿劑應當與 ACEI 和β- 受體阻滯劑聯(lián)合應用。心力衰竭病人很少可以不使用利尿劑而維持干體重。

起始和維持治療 心力衰竭治療最常用的袢利尿劑是速尿，但有些病人對該類利尿劑中其它藥物反應較好（如托噻咪），因為這些藥物吸收更好，持續(xù)時間更長 [161,162]。在心力衰竭門診病人中，利尿劑起始劑量通常較小，逐漸增加劑量直到尿量增加，體重減輕，通常為每天 0.5-1.0kg?？赡苄枰M一步增加利尿劑劑量或使用次數(shù)以維持利尿劑的療效和體重下降。治療的最終目標是消除體液潴留的體征，如：頸靜脈壓升高和外周水腫，利尿劑通常與中度飲食食鹽（3-4g 每日）控制相結合。

如果出現(xiàn)電解質失平衡，應當進行糾正，并繼續(xù)使用利尿劑。如果在達到治療目標前出現(xiàn)低血壓或氮質血癥，應當減緩利尿速度，但在消除體液潴留前不能停藥。只要病人沒有癥狀，即使出現(xiàn)輕至中度的低血壓或腎功能異常也不要停藥。過分擔心低血壓和氮質血癥可能導致利尿劑應用不足，水腫難以控制。持續(xù)的容量超負荷不僅造成癥狀難以控制，而且會影響其它治療心力衰竭藥物的療效和安全性 [163]。

一旦體液潴留得到緩解，應當使用利尿劑維持并預防容量超負荷的復發(fā)?？梢允褂霉潭▌┝康睦騽残瓒ㄆ谶M行調(diào)整。多數(shù)情況下病人可以根據(jù)每日體重變化進行調(diào)整，體重增加或減少超過一定范圍既可調(diào)整劑量。

病人對利尿劑的反應與藥物的濃度以及藥物進入尿液的時間有關 [148,149]。輕度心衰病人對低劑量的利尿劑就反應良好，因為此時利尿劑可迅速從腸道吸收并分布到腎小管。然而，隨著病情的進展，腸道水腫和低灌注會延緩藥物的吸收，腎灌注和腎功能的降低會影響藥物的分布和對藥物的反應 [164-166]。結果，心衰的臨床進展表現(xiàn)為所需利尿劑劑量的增加。

如果病人攝入食鹽量很大，或使用影響利尿劑療效的藥物（如非甾體抗炎藥，包括環(huán)氧化酶 -2 抑制劑）[133,134,67] 或腎功能及腎灌注明顯受損時 [161]，對大劑量的利尿劑也反應不好。病人出現(xiàn)利尿劑抵抗后可以使用靜脈注射利尿劑（包括連續(xù)靜脈輸注）[168]，或聯(lián)合使用兩種或兩種以上利尿劑（如速尿和美托拉宗）[169-172]，或同時使用利尿劑和增加腎血流的藥物（如正性肌力藥物）[172]。

治療的危險性 利尿劑治療的主要不良反應包括電解質和體液的丟失，以及低血壓和氮質血癥。利尿劑也可引起皮疹和聽力障礙，但其通常發(fā)生在特異質的病人或使用劑量非常大時。

利尿劑可引起重要離子（鉀和鎂）的丟失，引起病人嚴重的心律失常，特別是在應用洋地黃治療時 [173]。兩種利尿劑合用時可以增加電解質丟失的危險。電解質的丟失可增加鈉向腎小管遠端的輸送及與其它離子的交換，這一過程主要受腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)的影響 [149]。鉀丟失可以通過短時間的補充鉀制劑得到糾正，嚴重時尚需補充鎂 [174]。同時使用 ACEI 或聯(lián)合使用保鉀制劑（如螺內(nèi)酯）可防止大多數(shù)使用袢利尿劑治療的心力衰竭病人的電解質丟失。當使用這些藥物時，不需要長期口服補鉀劑，否則還可能有害。

過量使用利尿劑可降低血壓并損害腎功能和運動耐量 [158-160,175]，但低血壓和氮質血癥也可能是心力衰竭惡化的結果，此時若減少利尿劑的使用則可能加速心力衰竭的惡化。如果沒有體液潴留的體征，低血壓和氮質血癥可能與容量不足有關，減少利尿劑可能緩解。如果有體液潴留的體征，低血壓和氮質血癥則可能與心力衰竭惡化和周圍有效灌注壓低有關，這是一種不良的臨床預兆，其處理措施將在階段 D 部分討論。

表 4 和表 5 介紹了慢性心衰治療中口服及靜脈利尿劑的使用建議。

表 4 慢性心力衰竭合并液體潴留治療中推薦使用的口服利尿劑
 

 
表 5 重度心力衰竭治療中靜脈利尿劑的應用 

4.3.1.2.2. 腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統(tǒng)抑制劑
ACEI、ARBs 和醛固酮受體拮抗劑可以從多個部位對腎素 - 血管緊張素 - 醛固系統(tǒng)（RAAS）進行抑制。ACEI 在心衰治療中的作用得到最為廣泛的研究，不僅對心衰治療有益，而且冠心病和其它動脈粥樣硬化性血管疾病以及糖尿病腎病均可從 ACEI 治療中獲益。在慢性 ACEI 治療過程中，可產(chǎn)生逃逸現(xiàn)象，部分是由于從其它途徑產(chǎn)生的血管緊張素增加，使血管緊張素恢復到正常水平，這種情況下使用 ARBs 和醛固酮受體拮抗劑可獲得更多益處。

4.3.1.2.2.1. 血管緊張素轉化酶抑制劑
目前尚不清楚 ACEI 在心衰治療中的效果是否是僅僅通過抑制血管緊張素 II 而產(chǎn)生的，因為除抑制 RAS 系統(tǒng)外，ACEI 還可增強激肽的活性以及激肽介導的前列腺素的生成 [176-178]。在心衰實驗模型中 ACEI 抑制心肌重構的作用較 ARBs 更強[179-182]，而且這種有益作用在同時使用激肽受體阻滯劑時被削弱[179,181]。在 30 個安慰劑對照的臨床研究中超過 7000 名心力衰竭病人參加了對 ACEI 在心力衰竭治療中作用的評價[183]。所有這些研究入選的病人均有收縮功能不全（EF＜0.35-0.40），并已應用利尿劑治療，用或沒用洋地黃。這些研究包括各種病人，如女性和老年人，以及各種原因和程度的左室功能不全病人。然而，收縮功能正常的病人，低血壓（收縮壓低于 90mmHg) 或腎功能受損(血清肌酐大于 2.5mg/L）的病人沒有入選或僅占很小比例。分析結果顯示，ACEI 可以緩解癥狀、改善臨床狀態(tài)和病人的一般狀況[184-195]。另外，ACEI 可以降低死亡危險以及死亡或住院的聯(lián)合危險[193-195]。有輕度、中度或重度心衰癥狀的病人，不論有無冠狀動脈疾病，均可從 ACEI 治療中獲益。