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經(jīng)方方證淺解(十二) 瀉心湯方證淺解 原文： 心氣不定，吐血、衄血，瀉心湯主之。大黃30克，黃連15克，黃芩15克。頓服之。 注：原文作心氣不足，然心氣不足而用黃芩、黃連、大黃苦寒攻伐，不甚相宜。是以陸淵雷先生引《千金》之文以為當(dāng)作心氣不定也。陸淵雷先生云：心氣不定者，即心下動(dòng)悸，即今人所謂心悸亢進(jìn)，而是芩連所主也。由是言之，此證因心張縮強(qiáng)盛，血壓亢進(jìn)，身半以上充血，故今吐衄，治以瀉心湯者，平其心悸，移其血液于身半以下，則吐衄自止，此所謂原因療法，非若柏葉、黃土諸湯專以止血為事也。若上半身血壓不亢進(jìn)者，瀉心湯慎不可用。 方證淺解： 瀉心湯之病理與藥理。本湯之病理為胃腸之熱極，使血運(yùn)加速而迫血妄出也。故其出血量多勢(shì)迫，其人口渴心煩，溲赤便秘，舌紅苔黃，脈數(shù)有力也。故方用大黃、黃連、黃芩抑胃腸功能之亢進(jìn)，胃腸功能正常，自然血運(yùn)正常，且此三藥皆有止血之功，黃連能保護(hù)血小板使其不易破碎，黃苓能改善毛細(xì)血管之通透性，大黃能增加血小板，促進(jìn)血凝，三者合用止血作用明顯，故吐血、衄血自止也。 大黃用于吐血癥，病者吐血盈碗，潮涌而至，古人謂之苦寒折熱也。然章次公則以為其所以能治者，其實(shí)乃因其為植物性下劑有誘導(dǎo)之作用，凡吐血盈碗，則上部必有炎癥或充血等因，大黃能亢進(jìn)腸之蠕動(dòng)，使腹腔臟器充血，因此可減少身體其他部分因炎癥或充血之血量，一轉(zhuǎn)移間，吐血自止，故吐血服大黃有效也。曹穎甫好以大黃治腦膜炎，其理由以為西醫(yī)之腦膜炎，即為陽(yáng)明篇目中不了了晴不和急下之宜大承氣證也；以大承氣泌治中風(fēng)不語(yǔ)，其標(biāo)準(zhǔn)為脈洪大而動(dòng)勁，此則與西醫(yī)以下劑治腦出血，使下部充血，同一理由，目疾紅赤，大便秘結(jié)，大黃亦有效，此亦誘導(dǎo)法也，以大黃能引起下部充血，故配丹皮、赤芍、紅花、桃仁，作通經(jīng)之用。生地汁磨大黃內(nèi)服，則治血分有熱，口臭唇綻，或齒縫出血者，皆良法也。 調(diào)胃承氣湯方證淺解 原文： 傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝湯，欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁，吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽(yáng)，若厥愈，足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸，若重發(fā)汗，復(fù)加燒針者，四逆湯主之，若胃氣不和，譫語(yǔ)者，少與調(diào)胃承氣湯。酒大黃20克，芒硝40克，炙草10克。少少溫服。 問曰：證象陽(yáng)旦，按法治之增劇，厥逆，咽干，兩脛拘急而譫語(yǔ)？師曰：夜半手足當(dāng)溫，兩腳當(dāng)伸，何以知此？寸口脈浮而大，浮則為風(fēng)，大則為虛，風(fēng)則生微熱，虛則兩脛攣，病證象桂枝，因加附子參其間，增桂令汗出，附子溫經(jīng)，亡陽(yáng)故也，厥逆咽中干，煩躁，陽(yáng)明內(nèi)結(jié)，譫語(yǔ)，煩亂，更飲甘草干姜湯，夜半陽(yáng)氣還，兩足當(dāng)溫，脛尚微攣，重與芍藥甘草湯，爾乃脛伸，以承氣止微溏，則止其譫語(yǔ)，故知病可愈。后如師言。 太陽(yáng)病二日，發(fā)汗不解，蒸蒸發(fā)熱者，屬胃也，調(diào)胃承氣湯主之。 發(fā)汗后，惡寒，虛故也，不惡寒，但熱者，實(shí)也，當(dāng)和胃氣，與調(diào)胃承氣湯。 太陽(yáng)病未解，脈陰陽(yáng)俱微，必振粟，汗出而解，但陽(yáng)脈微者，先發(fā)汗而解，但陰脈微者，下之而解，若欲下之，調(diào)胃承氣湯主之。 陽(yáng)脈微者，表郁不暢也，表郁不暢則宜解表故曰發(fā)汗而解也；陰脈微者，津虧于里也，津虧于里則腸易燥結(jié)，故下而解也。 陽(yáng)明病，不吐、不下、心煩者，可與調(diào)胃承氣湯。 傷寒吐后，腹脹滿者，與調(diào)胃承氣湯。 太陽(yáng)病，過經(jīng)十余日，心下溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩，先此時(shí)，自極吐下者，與調(diào)胃承氣湯，若不爾者，不可與，但欲嘔者，胸中痛，微溏者，此非柴胡湯證，以嘔故知極吐下也。 傷寒十三日，過經(jīng)，譫語(yǔ)，以有熱也，當(dāng)以湯下之，或小便利者，大便當(dāng)硬，而反下利，脈調(diào)和者，知醫(yī)以丸藥下之，非其治也。其自下利，脈當(dāng)微厥，今反和者，此為內(nèi)實(shí)，調(diào)胃承氣湯主之。 方證淺解： 本節(jié)頭條為桂枝湯誤用之轉(zhuǎn)歸，或轉(zhuǎn)為少陰證而當(dāng)用少陰方而愈，或轉(zhuǎn)為陽(yáng)明證而用陽(yáng)明方愈之。該條雖外有桂枝湯證，然內(nèi)有小便數(shù)、腳攣急、心煩之肺臟等臟器虛寒致津出過多而津傷之證，津傷里怯者其治法為桂附湯加知母，津傷里不怯者為桂枝加葛根湯也。然醫(yī)者不識(shí)此，仍用桂枝湯，若其人津傷里怯，用桂枝湯攻其表，表解而津更傷以致亡陽(yáng)之變，此時(shí)桂枝湯雖有溫里之功，然其力不逮，故急用干姜甘草湯、芍藥甘草湯、四逆湯等救其逆。然此僅為其中之一種變化，若其人僅為津傷，則表解之后轉(zhuǎn)為胃熱盛也，胃熱盛上攻于腦則為譫語(yǔ)，故當(dāng)用調(diào)胃承氣湯清其胃熱則譫語(yǔ)自止。又須中病即止，恐過用寒涼也，故要求少少溫服。 調(diào)胃承氣之病理。其病位偏重于胃，牽連及腸，故其條文所言者多為胃熱之癥狀，腸燥結(jié)之癥狀較少或輕，與大、小承氣湯之見腹大滿、繞臍痛等病位偏重于腸、牽連及胃有別。因其重在胃熱，胃熱則蒸胃中津液入三焦而為汗，故蒸蒸汗出也（此為胃熱之最基本癥狀）；胃腸既熱，則大渴引飲；陽(yáng)明燥氣上沖，則舌苔黃厚，上沖及腦，輕者但闕上脹、痛（即在兩眉中間直上之額部位，與太陽(yáng)頭痛在太陽(yáng)穴位置上有別），較重者則為頭眩暈、脹痛、煩躁，其更重者則為神昏譫語(yǔ)，更重者為滿頭劇痛，甚則發(fā)狂喜妄，更甚者則為目中不了了、晴不和。蓋胃有神經(jīng)上通于腦，輾轉(zhuǎn)相傳，腦神經(jīng)受熱熏灼則輕重癥狀不一也，腸胃燥實(shí)，周身之血液也隨之化熱，其敷陳于腦神經(jīng)之血也熱，腦為全身神經(jīng)之總匯，其受熱則頭眩暈、頭脹痛、煩躁、滿頭劇痛、發(fā)狂喜妄，其傷及視覺神經(jīng)則目中不了了，晴不和也。此證不獨(dú)承氣湯證有之，白虎湯證也有之，其癥狀可在大便之后，無根之熱毒上攻時(shí)見之，如大便已，頭卓然而痛者即是也，也可在腑實(shí)燥結(jié)之時(shí)如大承氣燥結(jié)證中見之，也可腸中濕熱蘊(yùn)蒸、熱結(jié)旁流之急下證時(shí)見之，其最劇者為目不識(shí)人，獨(dú)語(yǔ)如見鬼狀，循衣摸床甚或更劇，略輕者，大承氣湯尚可治之，其劇者，雖用之亦無效，蓋大承氣湯雖能去其腸胃熱之病源，不能治其神經(jīng)之病所也，當(dāng)熱成燎原之勢(shì)，雖病源去也卒不救也，此時(shí)宜合張錫純法，用羚羊角、犀角之屬?zèng)龊推渖窠?jīng)，用萸肉酸溫營(yíng)養(yǎng)滋潤(rùn)神經(jīng)。又腸胃之熱有易犯神經(jīng)者，有不易犯者，蓋人之神經(jīng)脆弱與否為一大因素（如小兒神經(jīng)脆弱，故多驚厥之病也）。又以調(diào)胃承氣湯其重在胃，故調(diào)胃冠于前，承氣續(xù)于后也。 調(diào)胃承氣之藥理。該湯重用芒硝，蓋芒硝性寒味咸，能吸引大量水液至腸中，故不僅能瀉熱通結(jié)，又能增液潤(rùn)燥，故能清胃熱之同時(shí)甘寒生津以補(bǔ)津之缺失，為鹽類之瀉藥；大黃能促進(jìn)腸管蠕動(dòng)，胃腸蠕動(dòng)就會(huì)加體腔內(nèi)之水分收集積于腸管，腸管積滿水分，故能瀉下，為植物性之瀉藥，故謂大黃、芒硝為瀉劑也，酒大黃瀉下之力較生大黃小，而又合炙草則瀉下之力更小，故其重在清胃熱也，又其腸病輕，故預(yù)用安草以安腸生津，若腸結(jié)已實(shí)，則甘草用之不僅無效，反有阻硝黃之攻下也。 又調(diào)胃承氣湯雖為三承氣湯之輕者，然也不宜輕用，凡當(dāng)用大柴胡湯者，不得用三承氣湯，當(dāng)用調(diào)胃承氣湯者，不得用大、小承氣湯也。蓋攻之不及，積固不下，攻之太峻，則反不能盡下也。以腸胃之積聚，每因飽食而引起也，蓋若其人用腦用過當(dāng)或神經(jīng)過敏，胃不得血或神經(jīng)過敏致其人雖善饑而不能食，強(qiáng)食以自慰，則每消化不良，前者未消，后者繼至，則胃為之撐大，而消化力乃益為薄弱，于是有胃呆、滿悶、便秘諸病，見其胃呆、滿悶、便秘，乃乞靈于瀉藥，得暢便則覺病瘥，其實(shí)則非，蓋今以瀉藥下之，非胃腸之自然工作，胃腸之積雖有一部分為瀉藥所驅(qū)逐，必有一部分遺留于回腸屈曲之處，當(dāng)?shù)脮潮阒?，胃中?qū)空，則非更以食物填補(bǔ)不可，胃不能化，食之愈多，則積之愈甚，則瀉藥之需用變愈殷也，于是轉(zhuǎn)瀉轉(zhuǎn)填，轉(zhuǎn)填轉(zhuǎn)積，久而久之，遂成積聚。故積聚者，每因?yàn)a藥而起也。積聚之人，其人之脈多沉，其人多瘠，而面有痤，其人之舌苔必不勻，或一邊有一邊無，或滿舌如常人而有苔一塊不化，病淺者偶見之，病深者無時(shí)不見。凡具以上見證者，可直斷其人有積聚病，百不爽一。積聚之病治法當(dāng)攻下，若用普通瀉藥，雖得大瀉特瀉，所下之糞總屬黃色，且病者總覺大便不能暢快，惟用蟲藥（風(fēng)藥），則所下之糞色黑且膠黏奇臭，經(jīng)三數(shù)次攻下，嗣后遂繼續(xù)自下黑糞，而胃納日增，精神日見爽慧，故同是攻下，病不同則藥不同也。 小承氣湯方證淺解 原文： 陽(yáng)明病，若腹大滿不通者，可與小承氣湯，酒大黃20克，厚樸3克，枳實(shí)10克，微和胃氣，勿令大泄下。 太陽(yáng)病，若吐、若下、若發(fā)汗，微煩，小便數(shù)，大便因硬者，與小承氣湯和之即愈。 陽(yáng)明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語(yǔ)，小承氣主之，若一服譫語(yǔ)止，再莫復(fù)服。 陽(yáng)明病，譫語(yǔ)發(fā)狂，脈滑而疾者，小承氣主之，因與承氣湯一升，腹中轉(zhuǎn)矢氣者，更服一升，若不轉(zhuǎn)矢氣者，勿更與之，明日不大便，脈反微者，里虛也，為難治，不可更與承氣湯也。 方證淺解： 小承氣湯之病理。陽(yáng)明病，大便已硬而尚未達(dá)到燥屎程度者，即為小承氣湯證，其證或因太陽(yáng)病或少陽(yáng)病誤溫，或因其胃腸本屬燥熱，津液大傷，胃腸熱盛，胃熱盛則血運(yùn)與水運(yùn)皆速而把水分從三焦水道逼出體外，故其手足??汗出且小便頻多，腸熱盛則津傷而屎燥化變硬積于其中，其理與脾約證同而程度更加嚴(yán)重，此其表現(xiàn)一也，胃腸實(shí)熱，機(jī)體奮起反應(yīng)又可見腸熱下利，即葛根苓連湯證之進(jìn)一步表現(xiàn)，故其病可見下利黏穢不爽，腹痛拒按，此其表現(xiàn)二也。故臨證遇泄瀉者,宜加以腹診,若臍周拒按而痛且見熱象者,多為小承氣湯證. 小承氣湯之藥理。因其病機(jī)為胃腸實(shí)熱，故用大黃蕩滌胃之實(shí)熱，攻下腸之積滯，枳實(shí)能使胃收縮之力增強(qiáng)以助胃之排空，故能破結(jié)消痞，下氣逐便，厚樸能放寬腸壁以使積便得以下且排出矢氣，故三者合用，能通腸去結(jié)、清腸胃之實(shí)熱，其功與大承氣湯近而力稍遜，故能為大承氣之先鋒，用以試探腸胃之燥結(jié)程度。 大承氣湯方證淺解 原文： 二陽(yáng)并病，太陽(yáng)證罷，但發(fā)潮熱，手足??汗出，大便難而譫語(yǔ)者，下之則愈，宜大承氣湯，酒大黃20克，芒硝15克，厚樸6克，枳實(shí)15克。 注：其言二陽(yáng)并病者，言其病先后而發(fā)也，即其人有表之太陽(yáng)病而兼見有里實(shí)之證也。表解之后，即可攻里也。 陽(yáng)明脈遲，雖汗出，不惡寒，其身必重，短氣腹?jié)M而喘，有潮熱者，此外已解，可攻里也。手足?然而汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。 傷寒若吐、若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語(yǔ)如見鬼狀，若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死，微者但發(fā)熱譫語(yǔ)者，大承氣湯主之，若一服利者，止后服。 病解能食，七八日更發(fā)熱者，此為胃實(shí)，大承氣湯主之。 病人煩躁，汗出則解，又如瘧狀，日晡所發(fā)熱者，屬陽(yáng)明也，脈實(shí)者宜下之，脈浮者宜發(fā)汗，下之與大承氣湯，發(fā)汗與桂枝湯。 傷寒六七日，目中不了了、睛不和，無表里證，大便難，身微熱者，此為實(shí)也，急下之，宜大承氣湯。 陽(yáng)明發(fā)熱，汗多者，急下之，宜大承氣湯。 注：本條所言者，即急下存陰之法，然必須在其剛出現(xiàn)汗多時(shí)用之，蓋此時(shí)其津液尚未大傷，故可急下以存其陰，若已是失下，其人汗多已久或已兼見小便數(shù)者，則不可再用大柴胡湯或大承氣湯攻之，當(dāng)改用后文蜜煎導(dǎo)或豬膽汁方用之。 痙病，本屬太陽(yáng)，若發(fā)熱汗出，脈弦而實(shí)者，轉(zhuǎn)屬陽(yáng)明也，宜承氣輩與之。痙病，胸滿，口噤，臥不著席，腳攣急，必?齒，可與大承氣湯。 傷寒四五日，脈沉而喘者，沉為在里，而反汗出，津液外越，大便為難，表虛里實(shí)，久則譫語(yǔ)。傷寒四五日，脈沉而喘滿，沉為在里，而反發(fā)其汗，津液越出，大便為難，表虛里實(shí)，久則譫語(yǔ)（夫?qū)崉t譫語(yǔ)，虛則鄭聲，鄭聲者，重語(yǔ)也），直視譫語(yǔ)，喘滿者死，下利者亦死。 病人不大便五六日，繞臍痛，煩躁，發(fā)作有時(shí)者，此有燥屎，故使不大便也。 陽(yáng)明病，譫語(yǔ)有潮熱，反不能食，胃中必有燥屎五六枚，宜大承氣下之。若能食者，但硬耳。 汗出譫語(yǔ)，以有燥屎在胃中，此為風(fēng)也，須下之，宜大承氣湯，下之則愈。過經(jīng)乃可下之，下之若早，語(yǔ)言必亂，以表虛里實(shí)故也。 注：其言過經(jīng)乃可下之者，乃必諗知其已由太陽(yáng)證轉(zhuǎn)入陽(yáng)明證，即由表病轉(zhuǎn)入里病之胃腸燥結(jié)方可下之，即前文表解方可攻里之義也。 汗家，重發(fā)汗，必恍惚，心亂，小便已，陰疼（宜大承氣湯）。 注：汗家者，乃陽(yáng)明多汗之謂也，若不明其理而更發(fā)其汗，則其人必津傷更甚也，恍惚心亂者，實(shí)譫語(yǔ)妄言也，小便已陰疼者，津傷而陰部不得養(yǎng)也。 產(chǎn)后七八日，無太陽(yáng)證，少腹堅(jiān)痛，此惡露不盡，不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實(shí)，再倍發(fā)熱，日晡時(shí)煩躁，不食，食則譫語(yǔ)，至夜即愈，宜大承氣湯。 病人小便不利，大便乍難乍易，時(shí)有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯。 病腹中滿痛者，此為實(shí)也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。 發(fā)汗不解，腹?jié)M痛者，急下之，宜大承氣湯。 腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)下之，宜大承氣湯。 陽(yáng)明病，下之，心中懊?而煩，胃中有燥屎可攻，腹微滿，初頭硬，后必溏，不可攻之，若有燥屎者，宜大承氣湯。 問曰：人病宿食，何以別之？師曰：寸口脈浮而大，按之反濡，尺中亦微而澀，故知有宿食，大承氣湯主之。 脈數(shù)而滑者，實(shí)也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。 大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此為有燥屎也，所以然者，本有宿食也，宜大承氣湯。 陽(yáng)明與少陽(yáng)合病，必下利，其脈不負(fù)者，順也，負(fù)者，失也，互相克賊，名為負(fù)，脈滑而數(shù)者，有宿食也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。 脈雙弦而遲者，必心下硬。脈大而緊者，陽(yáng)中有陰也，可以下之，宜大承氣湯。 下利，不欲食者，以有宿食故也，當(dāng)宜下之，宜大承氣湯。 下利，脈遲而滑者，內(nèi)實(shí)也。利未欲止，當(dāng)下之，宜大承氣湯。 下利，脈反滑，當(dāng)有所去，下之乃愈，宜大承氣湯。 下利，三部脈皆平，按之心下堅(jiān)，急下之，宜大承氣湯。 下利瘥后，至其年月日復(fù)發(fā)者，以病不盡故也，當(dāng)下之，宜大承氣湯。 注：《傷寒一得》載有一案，頗能證之。其案云：趙某，男，57歲。1961年春節(jié)期間，忽作繞臍隱隱作痛，腹脹不適，日便二三行，便稀而多雜黏液，然食納如常。唯稍覺疲困乏力，入夏則痛瀉漸愈。自是逢春則發(fā)，入夏則愈，無一年不作。每春皆做治療，均不能止其再發(fā)。延至1968年2月27日，始來我所就診于吾師。診得脈平，舌苔白而少膩。思得《金匱要略》所載：“下利已差，于其年月日復(fù)發(fā)者，以病不盡故也，當(dāng)下之，宜大承氣湯”與此證盡合，遂問病發(fā)之前一年曾作利否？病者略思而云：“曾作熱痢，但很快即瀉止而愈。”此病本未除，故應(yīng)歲時(shí)之變而發(fā)，以膠黏之物久蓄腸中故也。觀其往昔，皆以溫中止痛，健脾燥濕為治，病本不除，終無已時(shí)，遂疏大承氣湯與服。方用大黃12克，芒硝9克，厚樸30克，枳實(shí)15克，先煎藥三味，去滓，納芒硝，分溫二服。藥后日便三行，先腹痛而后瀉，所下黏液極多。連服三帖，大便減為日二行，腹痛已除，遂停藥。1980年因外感痛來診，詢得其病再未發(fā)。按：暴病多實(shí)，久病多虛，所言為常。今濕熱之邪，膠著于腸，應(yīng)時(shí)而發(fā)，七年不除，是為之變。為醫(yī)者必知常識(shí)變，治病必務(wù)求本源。 少陰病，得之二三日，口燥咽干，急下之，宜大承氣湯。 少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承氣湯。 注：此處之熱結(jié)旁流，為腸中燥屎未除，所飲之水由燥屎間隙中下流也，多為罹熱病二三十日后方可出現(xiàn)，每見于疫氣流行之患者，據(jù)《傷寒一得》中所云劉紹武先生經(jīng)驗(yàn)，其利下者皆淡綠色之清水，亦不甚臭穢，未見一例為黑色污水也。用大承氣湯逐下燥屎后，正氣自復(fù)而病可漸愈也。 少陰病，六七日，腹脹不大便者，急下之，宜大承氣湯。 陽(yáng)明病，若汗多微發(fā)熱惡寒者，外未解也，其熱不潮，未可與承氣湯，若腹大滿不通者，可與小承氣湯，微和胃氣，勿令大泄下。得病二三日，脈弱，無太陽(yáng)柴胡證，煩躁，心下硬，至四五日，雖能食，以小承氣湯少少與之，微和之，令小安，至六日，與小承氣湯一升，若不大便六七日，小便少者，雖不能食，但初頭硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏，須小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承氣湯。陽(yáng)明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯，不硬者，不可與之，若不大便五六日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉(zhuǎn)矢氣者，此有燥屎，乃可攻之，若不轉(zhuǎn)矢氣者，此但初頭硬，后必溏，不可攻之，攻之必脹滿不能食也，欲飲水者，與水則噦，其后發(fā)熱者，必大便復(fù)硬而少也，以小承氣和之，不轉(zhuǎn)矢氣者，慎不可攻。 方證淺解： 大承氣湯之病理。該湯證為體氣壯實(shí)且胃極熱而腸燥結(jié)已實(shí)者而設(shè)，其證主要有：一、大便不行或下利清水、熱結(jié)旁流，腹痛拒按，此腸有燥屎也；二、闕上痛，此陽(yáng)明燥氣上攻也；三、右髀有筋牽掣，右膝外旁痛，蓋人之大腸病則影響右足（又如大腸癰之大黃牡丹證，其病則右足屈而不伸，俗稱縮腳癰），小腸病則影響左腳（如小腸生癰則左腳屈而不伸）。四、脈洪大而實(shí)，然亦有遲者，熱逼血行則脈洪大而實(shí)也，其極者，血運(yùn)反可見不暢而見脈遲之象也；五、日晡潮熱，蓋胃腸功能旺于申酉之時(shí)，其功能亢進(jìn)則見日晡潮熱之象；六、舌苔黃而燥厚膩，大渴引飲，此胃腸熱而津缺之象也，胃腸熱津缺則腸燥結(jié)而小便短少、黃赤，其甚者可見小便已而陰痛，蓋血熱津傷下陰部不得養(yǎng)而痛也；七、滿頭劇痛，神昏譫語(yǔ)，恍惚心亂、發(fā)狂喜妄，其更重者為目中不了了，晴不和，此等皆陽(yáng)明燥氣上沖及腦，影響腦神經(jīng)所致也；八、角弓反張（臥不著席）、腳攣急、牙關(guān)咬緊、胸滿，此為熱盛極津傷及津液不行之象也。又其中三句其首冠以“少陰病”者，即俗言少陰三急下之證，然其證實(shí)非少陰證，不過四肢厥冷如少陰證如已，蓋人肌肉之溫度由其處之血液所決定，人飲食入胃，其精微由胃吸收后送入血液輸送至全身肌肉而營(yíng)養(yǎng)之，故曰陽(yáng)明主肌肉，且人之血液總量不變，故盈于此則絀于彼，則胃腸功能過亢則集中較多之血液而發(fā)熱（如人運(yùn)動(dòng)則其功能亢進(jìn)，肌肉充血而發(fā)熱。又人之血溫基本上保持恒定，所以人為恒溫動(dòng)物也），人之四肢離心最遠(yuǎn)，其血集中于胃腸則四肢血液供應(yīng)不足則可見厥冷也。其言下利而又用大承氣下之者，蓋其為熱結(jié)旁流或熱利當(dāng)下也，為葛根苓連湯之進(jìn)一步也，關(guān)于下利之寒熱虛實(shí)之辨，陸淵雷云：一、辨之于腹診，腹硬滿拒按，臍下熱者，陽(yáng)證可下；腹不滿或雖滿而軟，不拒按，臍下清冷者，陰證不可下。二、辨之于屎，屎色焦黃熱臭，或于稀薄水中雜有小結(jié)塊，或下利清水水色純青者，皆陽(yáng)證可下；屎色淡黃或白或青黑，或完谷不化，或如米泔水，其氣不甚臭，或臭如魚腥者，皆陰證不可下。三、辨之于小便，小便赤澀者，陽(yáng)證可下也；清白不澀者，陰證不可下。更參以脈舌氣息好惡，雖不能洞垣一方，亦可以十得八九也。又其言汗家，重發(fā)汗者，汗家者，乃陽(yáng)明多汗也，醫(yī)者不明其理，復(fù)重發(fā)其汗，故其人津傷更甚，故見腸燥結(jié)而小便已陰痛之證，此急下存陰之法也。 大承氣之藥理。其用硝、黃、枳實(shí)者，以此三藥合用，咸寒軟堅(jiān)、苦寒攻下，能清胃腸之積滯、除胃腸之燥熱，腸滯去、腸熱平，則腸功能正常，自然諸證皆愈也；其用厚樸者，因其時(shí)，或腸結(jié)已甚、熱結(jié)旁流，燥屎與腸壁幾密合無間，硝、黃雖下而莫能施其技，故必用厚樸寬其腸壁、逐其矢氣而燥屎始得下，或腸熱極而津傷，水飲積于上而見胸滿之證，必用厚樸寬腸壁以逐水飲也。其不用甘草者，因甘草能阻礙硝黃之攻下，且腸熱燥實(shí)，無法吸收津液，故無需甘草之安腸補(bǔ)液也。 淺田氏云：亡友尾臺(tái)良作，屢稱治腳氣腫沖心，莫若大承氣湯。余壯年時(shí)，未信其說，其后中橋大鋸街一商夫，年二十四五許，患腳氣，兩腳麻痹，微腫，服藥四五日，腳疾如失，其人大喜，慢于食禁，動(dòng)作五六日，忽腹?jié)M如鼓，大小便不利，氣急促迫，兩腳滿腫，脈洪數(shù)，余診而驚駭，以為沖心在瞬息間也。欲與降氣利水之劑，繼思此人適恣飲啖，或當(dāng)有停滯胃實(shí)之證，須先去宿滯而后治沖心，乃急命服大承氣湯，二帖而小便稍利，腹?jié)M稍減，連服五六帖，大便漸通，諸證皆安，十余帖，大患霍然而愈。據(jù)是，余始服良作之說。又閱三位中將所著書名《琉璃壺》者云：“或見必死之病，可用承氣，勿令人知”，其語(yǔ)甚趣。龐安常《總病論》云：“營(yíng)衛(wèi)不能，耳聾囊縮，昏不知人，速用承氣湯下之，則五死保一生，從容救溺，勿令病人水漿不入，湯液不下，無可奈何云云”亦同意也。又有用此方于小便閉者，《治療雜話》云：“小便閉之證，宋朝方書，多用豬苓、澤瀉或扁蓄、木通等利水藥，然小便閉，涓滴不通，小腹硬滿，有悶亂證者，非尋常利水藥所能通，若大便秘而堅(jiān)者，可用大承氣，大便通，則小便亦通，是屢所經(jīng)驗(yàn)者也。”又云：“病后小便閉，雖屬例外，若無病之人，壯實(shí)之人，小便急閉，則莫善于大承氣，要知急閉為實(shí)證，所謂欲得南風(fēng)，須開北牖，欲導(dǎo)潴水，須開支流?！庇纱死硪玻t(yī)者不可無此活法。 又服大承湯后，不可以其虛而服用補(bǔ)劑，補(bǔ)則熱仍復(fù)也，宜用白粥以養(yǎng)其胃腸也。 |
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