《傷寒雜病論》

                   ――第二百四十一條

原文：大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。

釋義：（大下后燥屎復結(jié)的證治。）

      用峻瀉藥攻下后，病人又出現(xiàn)六七天不解大便，煩躁不解，腹部脹滿疼痛的，這是腸中有燥屎的緣故。這樣的原因是下后余熱未盡，與腸內(nèi)宿食相結(jié)合而成燥屎，治療時適宜用大承氣湯。

      陽明里實癥，大下之后，便通熱退，自然向愈。本條提出下后復見里實的一種情況，大下后又六七日不大便，同時煩躁不解，而且腹?jié)M脹痛，這是燥屎復結(jié)，仍當再進攻下，不可因已用大下而印定眼目，遽爾改弦易轍，反而因循致誤。六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛，就是腸有燥屎的確據(jù)。關(guān)于大下之后，何以會仍有燥屎？當是因這六七日所進的食物，由于傳導不暢，糟粕未能排出而滯留腸中，與余邪相合又形成燥屎的緣故，“本有宿食”，就是對燥屎復結(jié)原因的說明。當然，是否可以再下，還應(yīng)以辨證為前提，如果煩不太甚，腹微滿不通，那么攻下法就應(yīng)慎用，尤其是大承氣湯。

　　“大下”的言外之意是因有可下之證，已經(jīng)使用過了大承氣湯?！按笙隆币院螅傲呷铡庇帧安淮蟊恪?，并出現(xiàn)“煩不解，腹?jié)M痛”，說明瀉下未盡，又成燥屎。既已大下，為何又成燥屎？“所以然者，本有宿食故也”，作者對下之不盡作了注語，意是在病陽明之前即素有食積內(nèi)停，而后又與燥熱相合，故而比較頑固難下。一次大下不能盡除，燥屎又再次復結(jié)；或因六七日不大便，納食而不化，糟粕不能排出，與下后未盡之燥熱相結(jié)，形成燥屎。既有宿食不解、燥屎復結(jié)，則又當再下，故仍用大承氣湯。

　　太陽病有表證一汗表邪未盡而可再汗之法，陽明病亦有腑實一下不除而可再下之治。能否再汗與再下，均要從辨證以論治。本條所言“大下后，六七日不大便，煩不解，腹?jié)M痛者”，正是陽明腑實不解，內(nèi)有燥屎的典型證候，“煩不解”是胃熱上擾心神所致，其熱勢之重，固可知也，只有用大承氣湯再下，方才不失治療時機。

　　下后六七日不大便、煩不解、腹?jié)M痛、本有宿食等是本條的辨證關(guān)鍵。檢索全書，其中尚有如下情形：其一，“陽明病下之，其外有熱，手足溫，不結(jié)胸，心中懊，饑不能食者”，是陽明病下后，腑氣已通，而余熱擾于胸膈，故無腹?jié)M痛及結(jié)胸之象，而有心煩懊、饑不能食，宜“梔子豉湯主之”；其二，下后不大便，心煩譫語，蒸蒸發(fā)熱，燥實較重，痞滿較輕者，為調(diào)胃承氣湯證；其三，下后心煩腹?jié)M，不大便，結(jié)實未甚者，為小承氣湯證。可見陽明病下后，有病愈而不可再下者；有可下而須辨析三承氣湯之使用者；有不可用下，而可用清法者。病情變化多端，均要從辨證以論治。

己亥年九月初六