摘要：探討張仲景小柴胡湯組方規(guī)律和功用特色，提出從臨床角度，小柴胡湯的使用指征為少陽病提綱合苔白脈弦再加柴胡一證，并舉腎病綜合征運用小柴胡湯治驗案以為佐證。進一步論其解郁功效，列舉劉渡舟大師開郁通陽氣治陽痿案、筆者治成人及小兒火郁咳嗽、木郁土壅之小兒厭食癥之體會，總結(jié)小柴胡湯之治氣郁，縱橫開闔，升降出入，無所不包，茍能深入其所治之機，以窮小柴胡湯之妙，則觸類旁通，一隅三反，臨證皆能收桴鼓之效。

關(guān)鍵詞：小柴胡湯  臨床運用

                       研精典  究組方奧義  探運用指征

小柴胡湯出自張仲景《傷寒論》，方由柴胡、黃芩、人參、甘草、半夏、生姜、大棗組成，主治傷寒少陽及婦人熱入血室等，證由少陽受邪，樞機不利而致。究組方奧義，約為三端：一是柴胡配黃芩，柴胡味苦微寒，氣質(zhì)輕清，以疏解少陽經(jīng)中之邪熱；黃芩苦寒，氣味較重，可清少陽膽腑之郁火，二藥相合，經(jīng)腑同治，清疏并行，使氣郁得達，火郁得發(fā)，樞機通利，膽腑清和。二是半夏配生姜，一則調(diào)理胃氣，降逆止嘔；一則佐柴胡，黃芩以疏郁逐邪；一則行甘草，大棗之泥滯；一則化痰消飲以利三焦暢達。三是人參、甘草、大棗相伍，其用有三，一者，扶正祛邪，因病入少陽，正氣有衰，故入此益少陽正氣，助正抗邪；二者，防邪內(nèi)入，因少陽為陽明之樞，正虛之時，外邪易入三陰，故遵“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之旨，預(yù)為固護，使邪氣不得內(nèi)傳。三者，抑柴，芩之苦寒，以防傷害脾胃之氣。如是寒熱并用，攻補兼施，相輔相成，既能疏利少陽樞機，又能通達氣機升降，更使內(nèi)外宣通，氣血調(diào)達，而成和解之良劑，故后世稱其為“和劑之祖”，洵非虛譽。本文茲就已應(yīng)用體會發(fā)微如次。

《傷寒論》第96條云：“傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。小柴胡湯除上云四大證，七或然證外，還散見于其它條文中，有嘔吐，腹痛，大便不調(diào)，熱入血室等。對于小柴胡湯為少陽病主方，幾無異議，然對小柴胡湯使用指征問題，因仲景有“但見一證便是，不必悉具”之示，長期以來，仁者見仁，智者見智，諸說不一。從臨床角度看，筆者以為，少陽病提綱合苔白脈弦再加柴胡一證，可作為小柴胡湯的使用指征。因少陽之氣為相火，少陽位于半表半里，有“游部”之稱，相火內(nèi)寄于膽，游行于三焦，而膽為中精之腑，其性升發(fā)，三焦氣化，主持諸氣，司“決瀆”，共同發(fā)揮少陽樞紐功能，如邪入少陽，則相火被郁，循竅道上炎則出現(xiàn)口苦，咽干；少陽主風主動，又少陽之脈起于目銳眥，且膽與肝合，肝開竅于目，少陽木火之氣循經(jīng)上擾清竅，則頭目昏眩?？?、咽、目為空竅部位，苦、干、眩反應(yīng)出少陽病的基本特征，故仲景列為提綱。苔白候少陽火郁，而非陽明火盛，弦脈主病在少陽，具此三者即可斷為邪入少陽。至于其它證見，乃由邪郁不同部位所見，郁于本經(jīng)則胸脅苦滿、耳聾；郁于膽腑則脅下痞硬；郁于上焦則咳，或悸或煩；郁于中焦則不欲飲食、嘔逆、腹痛、大便不調(diào)；郁于下焦則小便不利，經(jīng)水適斷；邪斥三焦，膽汁彌漫，則目黃、身黃；至于寒熱往來一證，外感邪入癥見明顯，而情志內(nèi)傷則癥不甚顯，或僅表現(xiàn)為手足時涼，然不管其見證如何，口苦、咽干、目眩和苔白、脈弦則為少陽定有之征，如再見柴胡一證，疏予此方，效如桴鼓。

有案為證，孫某某，男，16歲，1997年7月14日入院。浮腫5月余伴少尿一周。血壓：140/100mmHg，尿檢：蛋白（+++），白細胞3-4個/HP，紅細胞0-1個/HP，血漿總蛋白4.5g,白蛋白2.1g，球蛋白2.4克。診斷為中醫(yī)：水腫。西醫(yī)：慢性腎炎（腎病型）。予利尿、擴血管、激素、抗炎等治療，效不顯，邀中醫(yī)會診。證見：兩下肢凹陷性浮腫，腹脹如鼓伴腹痛，腸鳴漉漉、矢氣頻頻，得矢氣腹痛稍減，旋即如故，口苦、咽干、頭暈、干嘔、納差，時寒戰(zhàn)，舌淡苔薄白，脈沉遲弦細。證屬少陽樞機不利，水滯三焦。治以和解少陽，化氣利水。方選小柴胡湯加減。處方：柴胡10克，制半夏10克、白芍10克，澤瀉10克，黨參10克、甘草10克，制附片10克、白術(shù)10克、茯苓10克、漢防已10克，生姜3片、大棗10枚。連續(xù)服9劑，全身蒸蒸汗出，小溲如泉，浮腫盡退，脈轉(zhuǎn)弦緩而長，舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅，尿蛋白（+）。原方去白術(shù)、澤瀉、茯苓、防已，加山藥，芡實各20克，生地12克，生龍牡（先煎）30克，繼服6劑，血壓110/70mmHg，血漿總蛋白6.1g，白蛋白3.6g，球蛋白2.5g，尿蛋白微量，紅白細胞（-），臨床治愈出院。本例初見口苦、咽干、目眩、苔白、脈弦等少陽見證，故投以小柴胡湯加澤瀉、防已、茯苓、白術(shù)以疏利三焦，通調(diào)水道，利水消腫；附子溫腎以助化氣，諸藥配合，則少陽邪散郁開，三焦暢通，機樞轉(zhuǎn)運，出現(xiàn)汗出溲通之“鬼門”開，“凈腑”潔之佳兆，浮腫立見消退。惟臨證中，成人患者對口苦，咽干、目眩之癥自認輕淺而不主動訴說，小兒又難以準確言之癥狀，惟宜細細問詢，方不致于疏漏。

                    窮妙用  識開郁之功  治內(nèi)兒諸疾

小柴胡湯擅開肝膽之郁，而識其解郁功效者，惟推劉渡舟大師也。蓋人身之氣喜通達而忌抑郁不伸，所以肝膽之氣疏泄調(diào)暢，則六腑之氣通達無阻，正如《素問·六微旨大論》）說：“土疏泄，蒼氣達。”蒼氣者，木氣也，達即通達，意謂土氣（六腑之氣）而能疏通排泄無阻，必在于木之氣的通達不息，如是則升降出入之機而各行其是，代謝以時而何病之有？若肝膽之氣疏泄不利，則六腑化物不暢，勢必應(yīng)生者不生，應(yīng)化者不化，應(yīng)排泄者不得排泄，正所謂：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。”（《素問·六微旨大論》）然脾居中州，而司升降；膽居于脅，而主出入。膽與脾，其氣相通，互為影響。故出入不利，升降亦必不調(diào)，氣機一不利，則郁證因之而生。鑒于小柴胡湯擅開肝膽之郁。故能推動氣機而使六腑通暢，五臟安和，陰陽平衡，氣血調(diào)諧，故解郁之功甚捷，而其治又甚妙。方中無麻桂而能發(fā)汗，無硝黃而能通便，無苓術(shù)而能利水，無常山、草果而能治瘧，所謂不跡其形，而獨治其因，郁開氣活，其病可愈。

劉氏舉小柴胡湯開郁通陽氣治陽痿案，讀后拍案叫絕。李某某，男32歲，年壯而患陽痿，自以為腎虛，遍服各種補腎壯陽藥罔效。劉視其兩目炯炯有神，體魄甚佳而無虛怯之象，切其脈弦而有力，視其舌苔白滑略厚，問知其胸脅苦滿，追知因憂恚之事而生此病。辨為肝膽氣滯，抑而不伸，陽氣受阻，所謂“陽微結(jié)”者是也。氣郁應(yīng)疏之達之，而反餌補陽之品，則實其實，郁其郁，故病不愈也。為疏小柴胡湯加枳實，白芍而開少陽之郁，以疏通陽微之結(jié)，僅服三劑而瘥。是案診為“陽微結(jié)”之證，而治從少陰篇之四逆散法，劉氏認為：“少陽氣郁不伸的‘陽微結(jié)’證，可以類似于少陰病‘純陰結(jié)’證，臨床觀察這個病可出現(xiàn)手足厥冷、陽痿與無性欲之證，但其病機是氣郁而非陽虛，故治療中不能使用補腎溫陽之品，應(yīng)參考少陰篇四逆散的治法，則庶幾近之?！?sup>［^1］精工確識之見，非道中高手，莫能臻此化境也。

受大師經(jīng)方運用精意啟迪，余臨證亦常用小柴胡湯治療內(nèi)兒科各種病證，每多得心應(yīng)手，如成人、小兒外感咳嗽，辨證一般多從風寒、風熱、風燥諸端入手，庶克有濟。但臨床有一種火郁咳嗽者，其證多見病程綿長，夜咳為甚，咯吐清稀泡沫痰，苔薄白、脈弦，或發(fā)熱，或寒熱往來，或胸脅脹滿，或口干等。推其病理雖為肺氣失宣，但與肝、膽、三焦的氣機失調(diào)攸關(guān)。肺主宣降，肝主疏泄，三焦司氣機水火的升降，而肺的宣降，又賴肝的疏泄和三焦的升降來調(diào)節(jié)。肝膽相為表里，膽與三焦同屬少陽，而司相火，其氣機郁遏，相火不得泄越，郁而邪火上逆于肺，則發(fā)為咳嗽。此類咳嗽病程較長，大多在一月以上，符合“久咳不已，三焦受之?！惫十斠郧褰馊褂艋?，溫肺散寒為法，陳修園云：“兼郁火，小柴清、姜細味，一齊烹。”可謂得其治療郁火咳嗽之真諦。方予小柴胡湯稍事出入，藥如柴胡、黃芩、半夏、細辛、五味子、生姜或干姜、杏仁、枳殼、甘草之流，取小柴胡湯和少陽、通水津，散郁火，升清降濁，因本證屬外感咳嗽，故去參、棗之補，加枳殼助柴、芩，以宣暢氣機而清解郁火；加杏仁降利肺氣，配柴胡又能升清降濁，俾痰液下行；同時，由于本證的清稀泡沫痰，緣于肺通調(diào)水道的功能失調(diào)，故加細辛，配姜、夏、既能溫化痰飲，又能通調(diào)水道；再佐五味子之酸斂以防姜、辛之辛散，且姜、辛、味同用，收散并舉，相反相成，共同發(fā)揮溫肺化痰，斂肺止咳之作用。是方服后，臨床每見有咽喉干癢而陣陣咳嗽者，多自覺咽中濕潤舒適而陣咳大減，水津通矣；有口苦、心煩、寐差、夜咳甚者，多見口和、心平、寐佳、咳緩，郁火得散故也。

又如厭食癥，兒科臨床常見，因今之小兒，性多嬌姿，情志偏亢，若因所欲未遂，或受家長捶楚，或受老師斥責，易致肝疏不暢，久而疏泄失職，木郁土壅，脾胃氣滯，納運失調(diào)，而成本病。臨證見小兒進餐則心煩，躁擾不安，或哭鬧拒食，家長甚為苦惱，伴大便數(shù)日一行，或秘或干，口不苦但渴而思飲，舌淡苔白、脈來沉弦，指紋青紫，隱露風關(guān)。察脈證，論病機，與小柴胡湯方證合拍?！秱摗返?30條云：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯，上焦得通，津液得下，胃氣因和，身□然汗出而解?！闭撝小吧辖沟猛ǎ蛞旱孟?，胃氣因和”言小柴胡湯具有通達表里之功。小柴胡湯能和解少陽，運轉(zhuǎn)樞機，通達三焦，上焦氣機通暢，則津液得以布達下行，胃腸得以滋潤，大便自調(diào)，里氣因和；上焦氣機調(diào)暢，則營衛(wèi)之氣得以布達，太陽表氣得以敷布，在表之邪可隨汗而解，以此治小兒厭食癥，正是借其轉(zhuǎn)運樞機之力而開脾胃氣郁之功，是以上焦通，津液若霧露之溉，下澤中下以養(yǎng)脾體；疏泄暢，氣機復升降出入以助脾用，不予補益而補盡在其中，使用時可酌情參入香附，郁金理氣解郁，麥芽，陳皮疏肝和胃，薄荷宣郁升清，俟肝氣疏泄暢達，脾胃升降和調(diào)，則厭食可愈。

誠然，《傷寒論》治郁方法甚多，如梔子豉湯治火郁，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯治水郁，茵陳蒿湯治濕熱郁，瓜蒂散治痰郁等等，但皆就事論事而比較局限，故其應(yīng)用較隘，惟小柴胡湯之治氣郁，縱橫開闔，升降出入，無所不包，茍能深入其所治之機，以窮小柴胡湯之妙，則觸類旁通，一隅三反，則又非上論所能及也。

參考文獻［1］劉渡舟.小柴胡湯解郁功效例舉.中醫(yī)雜志,1985,（5）：12