導(dǎo)讀：本文介紹湖北中醫(yī)藥大學(xué)梅國強(qiáng)教授應(yīng)用經(jīng)方加減治療冠心病的經(jīng)驗。梅教授對仲景學(xué)術(shù)理解透徹，運用靈活，希望文章能夠有益于各位同道們的臨床。文章分為四部分連載，敬請期待！

 五 

痰熱瘀血互結(jié)，

心脈痹阻，

樞機(jī)不利，

三焦失和證

痰熱瘀血痹阻心脈之理，前已論及，今何言樞機(jī)不利，三焦失和？

曰：樞機(jī)不利，責(zé)之足少陽。其屬甲木，而主疏泄，痰瘀互結(jié)，心脈且已痹阻，是雜病之中，病由氣分而深入血分，氣血已難暢流，則氣機(jī)難以舒展，此樞機(jī)不利之來由。

又因此病，已有熱邪存在，而風(fēng)木易從火化者，莫甚于甲木?；鸹螅粗鷿駸嶂澳z結(jié)不解。

“三焦者，決瀆之官，水道出焉”（《素問·靈蘭秘典論》），而為水火氣機(jī)運行之道路，故痰瘀互結(jié)之證，三焦難以通利，反增痰瘀互結(jié)之勢。

論其治法，則清熱化痰，活血祛瘀，運樞機(jī)，疏利三焦，正合其治，柴胡溫膽湯加減，為代表方劑。

其方由小柴胡湯合溫膽湯加減變化而成。基本用藥為柴胡、黃芩、法半夏、陳皮、茯苓、竹茹、枳實組成。

用于此病時必加當(dāng)歸、川芎、土鱉、紅花、石菖蒲、遠(yuǎn)志之類。至于生姜、失笑散等，則酌情加入。方中柴胡、黃芩、法夏，已具備小柴胡湯之基本組成，其功效已于前述。

筆者所用之溫膽湯基本按宋·陳言《三因極一病證方論》卷九、卷十之溫膽湯。

其方在溫病學(xué)領(lǐng)域之運用，重在分消走泄，透邪外出。

葉天士云：“再論氣病有不傳血分，而邪留三焦，亦如《傷寒》中少陽病也。彼則和解表里之半，此則分消上下之勢，隨證變法，如近時杏、樸、苓等類，或如溫膽湯之走泄。因其仍在氣分，猶可望其戰(zhàn)汗之門戶，轉(zhuǎn)瘧之機(jī)括”（《外感溫?zé)崞罚?/span>

本方在雜病領(lǐng)域之運用，基本遵照《三因方》主治：心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不詳，或異象眩惑，遂致心膽虛懾，氣郁生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復(fù)自汗，四肢浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐臥不安等。將二方合并化裁，對于治療冠心病而言，妙在其中。

 病例1 

鄧某，女，41歲。五天前胸骨左緣疼痛，平時勞累后心前區(qū)隱痛，胸悶，睡眠差，心煩，心情緊張，甚則恐懼、憂慮、焦躁，飲食減少，二便正常，脈弦緩，舌苔白厚。

此例亦未作任何檢查，中醫(yī)診斷為胸痹似可。諸癥之中，少陽樞機(jī)不利，不難辨別，而濕（痰）熱阻滯，何以別之？

答曰：舌苔白厚，即濕（痰）熱之外象，而患者心情緊張，恐懼、憂慮等，則與前述溫膽湯所主“心膽虛怯，觸事易驚，或夢寐不詳，或異象眩惑”等，在病機(jī)方面基本一致。

故投加減柴胡溫膽湯：柴胡10g 黃芩10g 法夏10g 陳皮10g 茯苓30g 竹茹10g枳實15g 膽南星10g 藿香10g 佩蘭10g 棗仁10g 柏子仁10g 當(dāng)歸10g 川芎10g

若失眠較重，加合歡花，茯苓加至60g；若心煩甚者，加炒梔子、淡豆豉。如此治療，將近兩月，共服藥56劑，除偶有失眠，頭昏外，余無不適。

或問曰：此例樞機(jī)不利，濕（痰）熱阻滯胸膈，并有胸痛等，其與柴胡陷胸湯證有何區(qū)別？

答曰：主要區(qū)別在于彼證多無神志癥狀，而癥狀主要在中、上二焦，此證則神志癥狀較為突出，或上中下三焦均有癥狀。可見二方組成差別雖小，而適應(yīng)證各有不同。

 六 

瘀血痹阻心脈，

肝膽氣郁證

瘀血痹阻心脈，而致心悸、胸悶、胸痛、心絞痛等前已涉及。此處何以提出肝膽氣郁問題？

曰：可從以下兩方面理解：其一，氣之與血，構(gòu)成矛盾的統(tǒng)一體，氣為血之帥，血為氣之母。氣行則血行，血行則氣行，若一方有礙，則必然引起對方郁（瘀）滯，故臨床常多氣滯血瘀之證，只在氣與血孰輕孰重上加以區(qū)別。

肝膽在五行屬木，性喜條達(dá)而主疏泄，故凡氣郁者，首推肝膽。

其二，可從以下兩首方劑加以說明。

首先柴胡四物湯，據(jù)《重訂通俗傷寒論·六經(jīng)方藥》，本方由柴胡、半夏、當(dāng)歸身、白芍、黃芩、清炙草、生地、川芎組成，筆者恒用此方加減。

該方下何秀山按語：“少陽證初在氣，久必入絡(luò)。其血將結(jié)未結(jié)之間，寒熱如瘧，胸脅串痛，至夜尤甚者，陷入足厥陰之肝絡(luò)也。若但據(jù)寒熱現(xiàn)狀，便投小柴胡，則人參姜棗溫補助陽，反令血愈虧而熱愈結(jié)。熱結(jié)則表里閉固，內(nèi)火熾盛，立竭陰而厥風(fēng)內(nèi)動矣……此疏氣和血之良方矣”。

方中四物湯，一般認(rèn)為養(yǎng)陰、養(yǎng)血之方，有失偏頗。此方實為涼血、活血、理血之妙方。《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論·卷一》言之詳明，恕不繁引。

由此可知，柴胡四物湯于活血理血之中，必有疏泄肝膽氣機(jī)之設(shè)。

其次，王清任《醫(yī)林改錯》之“血府逐瘀湯”由桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝而成，觀此，則其方活血化瘀之中，必配舒肝理氣之品，不解自明。

以上二方在冠心?。ㄐ乇裕┲械倪\用，很難絕然辨析，只在調(diào)肝疏膽有所側(cè)重而已，乃權(quán)衡病機(jī)趨勢，臨機(jī)應(yīng)變之法也。

本節(jié)主要討論血瘀氣滯痹阻心脈而無痰（濁）熱可言，故與前述證候之鑒別，主要在舌苔、舌質(zhì)方面。

本節(jié)證候，其舌苔必白薄勻凈；舌質(zhì)正?；蚣嬗叙霭摺鳇c，或舌質(zhì)紫暗。但凡舌苔厚者，便非本證。

證候之間，有時區(qū)分較為明顯，有時只在細(xì)微之間。此常為醫(yī)者之困惑，亦為中醫(yī)辨證論治之精粹，以下各舉一例，以明筆者之思考。

 病例1 

屬柴胡四物湯證者：

宋某，女，70歲。心悸反復(fù)發(fā)作7年，來診時訴心悸，胸悶，偶爾胸骨后隱痛，氣短，服速效救心丸可以緩解?；顒雍箢^痛，睡眠欠佳，飲食尚可，脈沉數(shù)，苔白薄。空腹血糖7.4mmol/L。

長程心電圖提示：Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。心電監(jiān)測期見Ⅱ?qū)?lián)aVF、V1—V6導(dǎo)聯(lián)T波低平或淺倒置，未見ST-T缺血性動態(tài)改變。

腹部Ｂ超提示：肝囊腫、膽囊附壁結(jié)石。心臟彩超提示：1.主動脈瓣鈣化，2.左室舒張弛緩功能減退。

此例心悸，胸骨后痛，脈沉數(shù)等，既與樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁有關(guān)，又與血熱兼瘀有關(guān)。

處方：柴胡10g 黃芩10g法夏10g 生地10g 當(dāng)歸10g川芎10g 赤白芍各10g 土鱉10g 紅花10g 玄胡15g 姜黃10g 橘葉10g 煅牡蠣15g

服藥7天，諸癥有所緩解，原方加丹參30g，再服一周，病情穩(wěn)定。

此例若用血府逐瘀湯，應(yīng)無不妥。筆者可能考慮膽囊附壁結(jié)石等因素，而用柴胡四物湯，似在權(quán)衡中之取舍，未為必然。

 病例2 

屬血府逐瘀湯證者：

楊某，男，76歲。有冠心病史，已做冠脈支架術(shù)（三根）9年。

來診時訴：心悸，胸悶，氣短，胸痛，胸部汗多，尿量少，下肢浮腫，微咳，少許黃痰，活動后氣喘，肢冷，脈弦，苔薄白。

冠脈支架術(shù)后仍有心悸，胸悶，氣短，胸痛，肢冷，仍是心脈痹阻之象。雖微咳黃痰，但舌苔白薄勻凈，故僅屬較輕之兼癥，不可作主體論斷。

尿量少而浮腫，亦非痰飲停聚，而屬“血不利，則為水”之類。心主血脈運行，肝主藏血，既因瘀血而為水腫之患，似應(yīng)側(cè)重在心與肝。

處方血府逐瘀湯加減：生地10g 當(dāng)歸10g 川芎10g白芍10g 柴胡10g 郁金10g 土鱉10g 紅花10g 金錢草30g 海金沙15g 澤瀉10g 益母草30g 浙貝10g 桔梗10g

7劑之后，下肢浮腫明顯減輕，胸不痛。心悸，胸悶，氣短。尿頻而量有所增加，咳嗽由黃痰轉(zhuǎn)為白痰，足仍冷。守原方加地龍、生蒲黃、五靈脂，再服2周，病情繼續(xù)好轉(zhuǎn)。

 七 

氣陰兩虛，

心脈痹阻證

冠心病而見氣陰兩虛者，或因體虛之人，本有氣陰不足，是以少動，更兼調(diào)護(hù)失宜，飲食或用藥偏于滋補，而虛不受補，久必壅滯為患，以致氣滯血瘀。

或因痰瘀互結(jié)在先，心脈痹阻，以致冠心病在先，中西藥雜投，久延不愈，耗氣傷陰，體質(zhì)每況愈下，而成虛實夾雜之病。

或因本屬實證，活血化逐，化痰降濁，清熱化痰等藥用之太過，實邪雖有緩解，而氣陰兩虛之象必現(xiàn)。

或前法當(dāng)用而有效，病情（胸悶、胸痛之類）明顯緩解，而高齡之人，初愈之體，未能速復(fù)，故氣陰兩虛之次要矛盾，上升為主要矛盾，故有斯證。

治法宜補氣益陰，斂攝元氣為主，兼以活血化瘀等。李東垣《內(nèi)傷外感辨惑論》有生脈散，本為暑熱耗氣傷陰而設(shè)，然治療本病之氣陰兩虛者，不失為首選之方。

 病例1 

丁某，女，90歲。急性心梗后10個月，目前心悸不明顯，氣喘，胸悶，胸背刺痛，自汗盜汗，大便調(diào)，尿頻，咳嗽，白泡沫痰，納少，乏力，脈弦緩，舌絳少苔而有瘀斑。

證屬瘀血痹阻心脈，氣陰兩虛。

處方：生地10g 當(dāng)歸10g 川芎10g 赤白芍各10g 黃芪30g 麥冬10g 五味子10g 土鱉10g 紅花10g 地龍10g 浮小麥50g 沙參10g 紅景天15g 生石斛10g 焦三仙各10g 雞內(nèi)金10g 浙貝10g 桔梗10g

共服二周，病情雖屬穩(wěn)定，而療效不盡人意。因而檢討前方，失之在何？

思考之后，知前方有黃芪而無人參，是生脈散而無君藥。又麥冬、沙參、生石斛疊用，在高齡體弱者，難以運化。此時雖不便改弦更張，而方藥必須調(diào)整。

處方于下：黃芪30g 生曬參6g 麥冬10g 五味子10g 當(dāng)歸10g 川芎10g 土鱉10g 紅花10g 紅景天20g 焦三仙各10g 雞內(nèi)金10g 煅龍牡各20g 浮小麥50g

便溏時加黃連、廣木香；咽痛時加射干、馬勃；頭昏加鉤藤、天麻。其后將近一年，斷續(xù)服藥63劑，病情逐漸減輕而穩(wěn)定。

 病例2 

符某，男，58歲。工作十分勞累，而自認(rèn)身體尚可，約在2002年突然暈倒（時年40余歲），急診住院治療，診斷為急性心前壁心肌梗塞。未上支架，亦未作搭橋手術(shù)，僅用西藥保守治療。其后心前壁室壁瘤形成。住院一月出院，改投中醫(yī)治療。

其癥心悸，胸悶，活動后胸痛，氣短，肢軟乏力，懶言，精神不振，面色晦暗，脈弦緩，苔薄白，舌質(zhì)有瘀點，以黃芪生脈散加味治療。開始三年，連續(xù)服藥，主方未變，其后改服丸劑。

至2013年4月16日又來續(xù)丸，訴心前區(qū)偶爾不適、氣短，活動正常，飲食尚可，睡眠欠佳，小便泡沫多，查血糖、尿常規(guī)正常，脈緩，苔白略厚。

書方如下：黃芪300g 生曬參200g 麥冬200g 五味子200g 當(dāng)歸200g 川芎200g 棗仁400g 柏子仁200g 桂枝200g 白芍200g 土鱉200g 紅花200g 水蛭150g 丹參300g 茯苓300g 蘇木200g 玄胡300g 萊菔子300g 白芥子200g

1付，水蜜丸，每日三次，每次10g。

一己之見，加之術(shù)業(yè)未精，難免偏頗，敬祈賜教！