陽虛肝寒證證治發(fā)揮

               傅文錄  河南省駐馬店市中醫(yī)院（463000）

        內(nèi)容提要：本文就陽虛肝寒證，從肝之陽氣與肝主疏泄、肝陽虛與肝寒證、陽虛肝寒證辨治三個(gè)方面進(jìn)行了系統(tǒng)的論述，特別是就辨證選用方劑中，詳細(xì)地介紹了應(yīng)用吳萸四逆湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯及溫肝疏郁健脾湯具體應(yīng)用方法與藥物劑量，突出地表現(xiàn)出火神派扶陽學(xué)術(shù)理念，對(duì)陽虛肝寒證的獨(dú)到認(rèn)識(shí)與治療方法，對(duì)臨床多有借鑒之處。

        關(guān)鍵詞：陽虛肝寒證  火神派  扶陽

        陽虛肝寒證現(xiàn)代教課書中提法較少，筆者近些年潛心研究火神派扶陽心法，發(fā)現(xiàn)肝陽虛證患者臨床上并不少見，并用溫肝法治療陽虛肝寒證，取得了良好的臨床效果?，F(xiàn)就陽虛肝寒證證治心法進(jìn)行淺探如下。

1．肝之陽氣與肝主疏泄

        現(xiàn)代教課書把肝的主要生理功能概括為主疏泄，并且標(biāo)明肝的疏泄功能反映了肝為剛臟，主升、主動(dòng)的生理特點(diǎn)，而肝之疏泄功能的特征之一是調(diào)暢氣機(jī)。從這些特點(diǎn)與功能中我們不免會(huì)發(fā)現(xiàn)，這些肝的功能特點(diǎn)，其實(shí)質(zhì)就是肝陽的功能與作用。肝的主要功能是調(diào)暢氣機(jī)，也就是說對(duì)氣的升降出入調(diào)節(jié)具有重要的影響，氣在肝主疏泄過程中所表現(xiàn)出的主升、主動(dòng)，其實(shí)質(zhì)就是陽氣的作用，因?yàn)樯?、?dòng)就是陽氣的特性。反過來說，也只有陽氣這個(gè)動(dòng)力之源，才能產(chǎn)生出氣的升、動(dòng)之性，才能導(dǎo)致出肝對(duì)氣機(jī)的疏通、暢達(dá)、升發(fā)之作用。關(guān)于氣與陽的關(guān)系，火神派創(chuàng)始人鄭欽安先生指出：“人活一口氣，氣即陽也，火也。又曰人非此火不生”（《醫(yī)理真?zhèn)鳌罚?sup style="line-height: 21px;">［^1］。表明，氣即為陽，氣的活動(dòng)實(shí)質(zhì)就是陽氣的本質(zhì)與內(nèi)涵，只指出肝氣而不標(biāo)出肝陽，顯然是無法全解肝的疏泄，對(duì)氣機(jī)調(diào)節(jié)作用而產(chǎn)生升、動(dòng)之實(shí)質(zhì)問題。因此，肝主疏泄功能的發(fā)揮，實(shí)質(zhì)上就是由肝陽主宰者。

        教課書上認(rèn)為，肝的生理特點(diǎn)是主升、主動(dòng)，通過肝的升動(dòng)作用而達(dá)到對(duì)氣機(jī)的疏通、暢達(dá)、升發(fā)之目的。肝對(duì)應(yīng)的自然界是樹木，從樹木的生長(zhǎng)發(fā)育過程，我們可以看出肝陽參與并產(chǎn)生其作用的內(nèi)在實(shí)質(zhì)。近代名醫(yī)彭子益先生在《系統(tǒng)的古中醫(yī)學(xué)》中指出：“秋后大氣收降，將太陽射到地面的熱，收而降于地下，經(jīng)冬天之封藏，又將降下的熱，藏于水中，交春陽氣上升，草木發(fā)芽而呈綠色，此綠色，即上年夏秋之間太陽的熱也”，并且“植物經(jīng)秋結(jié)實(shí)，殼堅(jiān)而葉落者，氣之收也。經(jīng)冬眠睡，而根向下穿插者，氣之藏也。經(jīng)春而發(fā)芽者，氣之生也。經(jīng)夏而茂盛者，氣之長(zhǎng)也” ^［2］。表明植物的生長(zhǎng)，由下而向上者，全由太陽光之熱，蓄藏于土之水中，然后促進(jìn)植物的發(fā)芽生長(zhǎng)、向上茂盛，全由乎于陽氣，因?yàn)橹挥袩崤c陽，才能向上升發(fā)，“上年夏時(shí)太陽射到地面的陽熱，經(jīng)秋氣之降，收于地面之下，經(jīng)冬氣之沉，藏于地下之水中。到了今年春初之時(shí)，此陽熱由水中上升，出于東方也。陽熱是造成生物生命元素之始原” ^［3］。因此，從自然界植物的發(fā)芽、生長(zhǎng)、達(dá)條、茂盛可以證明，這一切都是太陽的熱，都是陽氣的由下而上升發(fā)達(dá)到的。所以說，肝的疏泄功能，實(shí)質(zhì)就是肝陽之升發(fā)促使其功能發(fā)揮作用的。因此，彭子益先生認(rèn)為：“動(dòng)而上升，是為木氣。木氣者，陽根也” ^［4］。也就是說，木氣的升發(fā)條達(dá)、調(diào)暢氣機(jī)之作用，均是由于陽氣所主導(dǎo)者。

        在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中有肝腎同源、精血同源之說，由于肝腎同源，所以肝腎陰陽之間的關(guān)系極為密切。肝腎陰陽，息息相通，相互制約，協(xié)調(diào)平衡，故在病理上也常相互影響，由于腎中真陰真陽是人體之根本，并且腎陰和腎陽是五臟六腑陰陽之根本，故而腎中陰陽失調(diào)時(shí)，會(huì)因此而導(dǎo)致其它各臟腑陰陽的失調(diào)。如肝氣之升發(fā)條達(dá)、主疏泄、調(diào)氣機(jī)之功用，就是因?yàn)楦文I同源，腎之真陽貫注于肝經(jīng)之時(shí)，才會(huì)產(chǎn)生肝的升動(dòng)作用，因腎中命門真火是一身之根本，況中醫(yī)還認(rèn)為肝是藏相火之臟，而相火之根源仍然是來源于命門真元真火之中。因此，肝的升發(fā)、疏泄、調(diào)氣機(jī)之功能，雖由肝氣肝陽所主導(dǎo)，但實(shí)質(zhì)是由于肝腎同源的關(guān)系，其肝陽之動(dòng)力源泉，則是源于腎中真陽命門真火，進(jìn)一步證明了肝陽之根本，則在腎陽命火之中，實(shí)由命門真陽之火所主宰者。

        綜上所述，肝主疏泄之功能，其升發(fā)條達(dá)之作用，實(shí)是由肝陽作用之體現(xiàn)出的，正如《黃帝外經(jīng)·小心真主篇》所說：“物之生也，生于陽”。即凡升發(fā)之性者，皆是陽氣之作用，而肝主疏泄功能的本質(zhì)，乃為肝陽之主宰者。

2．肝陽虛與肝寒證

        肝陽虛證的本質(zhì)就是陽虛，陽虛則陰盛，故此則“陰盛則寒”（《素問·陰陽應(yīng)象大論》），肝陽虛與肝寒證實(shí)際上同一層意思的兩種說法。肝陽虛表現(xiàn)是因肝中陽氣的虧損不足，是“陽病”；由于陽病而使陰邪過盛，外表象中可見一派的“寒證”表現(xiàn)，故而形成我們所見到的“陰盛”之癥狀。如《素問·調(diào)經(jīng)論》在論述“陰盛而生內(nèi)寒”時(shí)說：“寒之積于胸中不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通，其脈盛大以澀故中寒”。

        現(xiàn)在臨床上很少提到肝寒證，其實(shí)臨床上由于肝寒證而導(dǎo)致的肝寒木郁、氣滯土壅的病證是非常普遍的。這是為什么呢？火神派名家吳榮祖教授認(rèn)為：^［5］“肝屬木，它應(yīng)四季是春，春天草木要萌發(fā)條達(dá)，應(yīng)春時(shí)之生，備夏時(shí)之長(zhǎng)；木萌條達(dá)靠什么呢？靠陽氣；春暖大地，百花開放，樹木發(fā)芽是一個(gè)生的跡象，它靠什么呢？就是靠太陽對(duì)地球的照射；春天由于地球軸心向陽面的變化，北半球的日照射，熱開始增加，萬物生長(zhǎng)靠的是太陽啊！”如果自然界的太陽光照不足，那么萬物的生長(zhǎng)都要受到影響，這在農(nóng)村作物收成上可以看的更為典型，農(nóng)作植物在生長(zhǎng)時(shí)期，如太陽光照射不充足，它的生長(zhǎng)不僅緩慢，甚至于可能會(huì)停止生長(zhǎng)發(fā)育，最終果實(shí)也很受影響。

        在臨床上有一普遍認(rèn)為肝火、肝熱、肝亢的證候比較多，我們雖然不能說沒有肝熱、肝火、肝亢，相對(duì)而言，有臨床上常見的肝火熱盛的現(xiàn)象，就必然會(huì)有肝陽虧損不足的一面。因?yàn)槭路株庩?，單純?qiáng)調(diào)臨床上陽熱亢盛狀態(tài)，而否認(rèn)肝陽虧損，陽氣不足，這顯然是不全面的。因?yàn)椤秲?nèi)經(jīng)》中一貫強(qiáng)調(diào)陰陽事物二分法，并未指明事物單一性質(zhì)，故此“陰陽者，天地之道也”（《內(nèi)經(jīng)》）。由于肝腎同源的關(guān)系，腎陽乃一身命門真陽之根本，肝陽則為相火，相火之陽則來源于腎中真陽、命門真火。故此，肝陽虛——肝寒證，在一定程度上反映腎陽虧損的本質(zhì)，因?yàn)椤叭f物生長(zhǎng)靠太陽”。

        生理情況下，“子半陽生，陽生則升，三陽左升，則為肝木。肝木即腎水之溫升者也，故肝血溫暖而性生發(fā)”（《四圣心源·氣血原本》）?，F(xiàn)腎陽不足，肝陽虛弱，木氣升發(fā)不能，木郁而寒，肝寒木郁，升發(fā)不能，“肝氣最惡者郁也”（《黃帝外經(jīng)·肝木篇》），因“肝喜疏泄，不喜閉藏，肝氣郁而不宣……，反克脾胃之土，土欲發(fā)舒而不能，土木相刑，彼此相角，作寒熱之病成矣”（《黃帝外經(jīng)·寒熱舒肝篇》）。故而形成臨床上的肝寒木郁，氣滯土壅，因而火神派名家吳榮祖教授認(rèn)為，木郁不達(dá)是為其病機(jī)核心，關(guān)鍵是還在于三陰臟寒，水寒土濕，況且是三陰臟寒表現(xiàn)于臨床癥狀更多的是腎寒、脾胃濕氣、肝寒氣滯，即水寒土濕木郁證，這是三陰證最重要的一個(gè)演化規(guī)律。關(guān)于形成之原因，清·黃元御在《四圣心源·厥陰風(fēng)木篇》中說最為詳實(shí)，他說：“冬水閉藏，一得春風(fēng)鼓動(dòng)，陽從地起，生意乃萌。然土氣不升，固賴木氣以升之，而木氣不達(dá)，實(shí)賴土氣以達(dá)焉。蓋厥陰肝木，生于腎水而長(zhǎng)于脾土。水土溫和，則肝木發(fā)榮，木靜而風(fēng)恬；水寒土濕，不能生長(zhǎng)木氣，則木郁……。凡病之起，無不因于木氣之郁。以肝木主升，而人之生氣不足者，十常八九，木氣抑郁而不生，是以病也”。

        綜上所述，由于肝陽虛而導(dǎo)致肝寒證，肝寒氣郁無力升發(fā)條達(dá)，形成自郁之證，其根乃是腎中真陽不溫養(yǎng)而起，其次由木郁而橫逆犯脾，脾氣不升而濕濁不運(yùn)，導(dǎo)致中焦土壅。故此最終導(dǎo)致肝寒木郁、氣滯土壅之證候。

3．陽虛肝寒證辨治

        由于肝陽虛而導(dǎo)致肝寒證，除了臨床上具備一般的陽虛證表現(xiàn)之外，肝寒證尚有自身的一些臨床特點(diǎn)。觀于自然，當(dāng)春是暖，然而反寒，水凝而土封，草木遲發(fā)不榮或萌芽受損，郁遏不達(dá)。如《素問·氣交變大論》中云：“歲木不及，燥乃大行，生氣失運(yùn)，草木晚榮，肅殺而甚，則剛木辟著，柔萎蒼干”。驗(yàn)之臨床，素體陽虛者，若肝病久而不愈并傷肝陽者，每致肝寒不升，疏泄不達(dá)，郁遏凝滯。臨床上火神派名家吳榮祖教授總結(jié)為：面晦夾青，胸脅脹滿，疼痛如刺，脅下痞聚，嘔惡納呆，太息寡歡，神倦懶言，肢冷畏寒，便溏，溲溺色黃，或膚目黃染，色澤晦暗，甚或腹?jié)M膨脹，青筋顯露，四肢瘦削，苔白厚膩，質(zhì)淡夾青，或帶瘀斑，脈沉弦沉緊，沉細(xì)無力等^［6］。

        以上數(shù)癥，顯然歸責(zé)之于肝失溫升疏達(dá)為關(guān)鍵。但是，由于肝脾腎三臟生理功能的相互關(guān)系，以及五行生克制化中相互協(xié)調(diào)，其主要癥狀可分為三個(gè)方面：一是肝寒證，肝寒乃是因?yàn)楦侮柼潛p，由于乙癸同源的關(guān)系，肝陽來源于腎中命門之火，命門中有龍火，肝中有相火，雷龍之火不足應(yīng)該重視龍火，有龍升騰才能打雷，故而肝陽虛患者一般都具備腎陽虧損的一般性癥狀表現(xiàn)，比如畏寒肢冷、腰膝酸軟，或素體陽虛體質(zhì)。二是肝寒氣滯不升所產(chǎn)生的癥狀表現(xiàn)，一類是在氣短太息、情志郁悶等升發(fā)不能癥狀；另一類是在肝經(jīng)脈所經(jīng)過的經(jīng)線上所出現(xiàn)的癥狀，如脅肋不適、乳房病癥、少腹等不適病癥表現(xiàn)。三是脾胃癥狀的出現(xiàn)，因?yàn)椤耙姼沃?，知肝傳脾，?dāng)先實(shí)脾”（《金匱要略》）；有的時(shí)候往往脾胃中焦失職的癥狀比較突出，如果我們仔細(xì)分析部分癥狀的本質(zhì)問題，會(huì)發(fā)現(xiàn)脾胃癥狀與陽虛肝寒證的間接引發(fā)關(guān)系。

        關(guān)于陽虛肝寒證之關(guān)鍵，其病理過程火神派名家吳榮祖教授概括為“水寒土濕木郁”證，針對(duì)陽虛肝寒證的治療，溫腎水之寒取其樞機(jī)是很必要的，因?yàn)槟I陽一旦溫煦，則脾陽可健運(yùn)，脾腎陽復(fù)，則肝暖寒祛，溫升疏達(dá)，達(dá)到了“溫水燥土達(dá)木”之目的^［7］。因此，針對(duì)三陰臟寒土濕，木郁不達(dá)之病機(jī)核心，選用方藥主要從三個(gè)方面著手。

        一是吳萸四逆湯。吳萸四逆湯，是火神派創(chuàng)始人鄭欽安倡導(dǎo)的，其在《醫(yī)理真?zhèn)鳌放c《醫(yī)法圓通》兩書中頻繁出現(xiàn)，主要是針對(duì)三陰證中厥陰肝寒證而用。四逆湯是張仲景回陽救逆之主方，具有溫腎助陽之作用，由于肝腎同源、乙癸同源之理，陽虛肝寒證其本質(zhì)在于腎陽虧損，命門火衰，故此四逆湯力能溫補(bǔ)命門真火，并助肝陽。因此以四逆湯為基礎(chǔ)，加吳茱萸一味，辛苦而熱，專入溫肝助陽，理氣散寒，加入四逆湯之中，可助其回陽救逆之效，并有暖肝溫陽助升之功，一方面溫補(bǔ)肝腎，助陽散寒，重要的是可助肝陽升發(fā)條達(dá)，主疏泄復(fù)常而調(diào)理氣機(jī)之用，三其能入少陰厥兩經(jīng)之中，抓住了相火（命門火）這一生命線，可調(diào)補(bǔ)兩臟之陽虛證。依據(jù)鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌分兴幬飫┝繀⒖迹菏旄狡?0~100g（先煎），吳茱萸30~60g，干姜45g，炙甘草60g。吳萸四逆湯是一切陽虛肝寒證的通治方、基礎(chǔ)方，隨癥加味，可通治一切由陽虛肝寒證所導(dǎo)致的諸多病癥。

        二是當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。該方出自《傷寒論》，張仲景認(rèn)為：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之”，“若其人內(nèi)有久寒者，當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯主之”。手足厥寒，加之人內(nèi)有久寒，證明其因陽氣不達(dá)四末，四肢末梢陽氣升發(fā)不到，因《內(nèi)經(jīng)》“清陽實(shí)四肢”，陽虛肝寒，陽氣不升，難以達(dá)到四肢末梢，故而出現(xiàn)四肢逆冷，并素體陽虛寒盛。故此，方選當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯，養(yǎng)血和營(yíng)，溫肝助升，通脈升血之功效。特別方用吳茱萸一味，暖肝助陽，助升發(fā)條達(dá)，配以生姜、桂枝升發(fā)之用，以助吳茱萸升發(fā)條達(dá)，補(bǔ)陽溫肝之用，故此臨床療效顯著。當(dāng)臨床上出現(xiàn)以四肢末端經(jīng)脈不暢、升發(fā)不能、陽虛肝寒之證者，均有良效。為強(qiáng)化該方之療效，火神派名家吳榮祖教授認(rèn)為：該方加入附片，特別是重用附片，則療效可進(jìn)一步提高，并把該方命名為“吳茱萸當(dāng)歸四逆湯加附子”，用附子助腎陽以暖肝補(bǔ)陽，達(dá)補(bǔ)命門以助相火升發(fā)之用。臨床用藥參考劑量：當(dāng)歸45g，桂枝45g，芍藥45g，細(xì)辛45g，炙甘草30g，通草30g，大棗25枚，吳茱萸30~60g，附子60~100g，生姜60g。該方廣泛應(yīng)用于治療雷諾氏病、痹證、婦科月經(jīng)病、帶下、不孕、皮膚病等病癥，隨證加味，多有良效。

        三是溫肝疏郁健脾湯。該方出自火神派名家吳榮祖教授，由吳茱萸、附片、干姜、炙甘草、茵陳、半夏、雞內(nèi)金、香附、茯苓、佛手組成^［8］。從該方方名我們就可以看出該方的作用之特點(diǎn)，主要是針對(duì)肝寒木郁、氣滯土壅之證，溫肝陽、疏肝郁、行脾滯，主要是體現(xiàn)到以肝為中心的五行生克關(guān)系的治療思路。溫肝陽，主方為吳萸四逆湯，溫肝陽，助肝升；茵陳、香附，疏肝郁、理氣滯、清郁熱；雞內(nèi)金、半夏、茯苓、佛手，降逆氣、和脾胃、理升降。全方共達(dá)溫肝疏郁健脾之作用。參考劑量：附片30~100g，吳茱萸30~60g，干姜30g，炙甘草10~30g，茵陳30~60g，半夏10g，雞內(nèi)金30g，香附10g，茯苓10g，佛手10g。隨癥加味，治療郁癥、膽胃病、失眠、高血壓、女性更年期、關(guān)節(jié)炎等病癥，療效顯著。

在上述三方的基礎(chǔ)之上，隨癥加入入肝溫肝之品，則可進(jìn)一步提高臨床治療效果。如丁香、花椒、山萸肉、龍骨、牡蠣、桂枝、肉桂、細(xì)辛、烏頭等。

4．結(jié)語

        肝陽虛即陽虛肝寒證，臨床較為常見，特別是當(dāng)我們接受了火神派扶陽理念之后，就會(huì)發(fā)現(xiàn)這類病癥臨床上并不少見，那種認(rèn)為肝陽亢盛而引起的熱、風(fēng)、動(dòng)證臨床上多見，若我們從陰陽兩分法的觀點(diǎn)看問題，顯而易見地就會(huì)發(fā)現(xiàn)這種思路以偏概全，認(rèn)識(shí)不夠全面。

        陽虛肝寒證之形成，多責(zé)之于腎陽虧損。腎陽火衰，命門相火則弱，肝陽無命門之火相助，升發(fā)條達(dá)不能，則易橫逆犯脾胃，由此而形成如吳榮祖教授所說的“三陰臟寒，水寒土濕，木郁不達(dá)”之病機(jī)特點(diǎn)，而關(guān)鍵在于“水寒土濕，木郁不達(dá)”為病機(jī)核心。其癥狀表現(xiàn)一般體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是陽虛肝寒證，以畏寒肢冷為特點(diǎn)；二是肝氣不升，氣郁不暢證，以氣短而善太息為特點(diǎn)；三是以肝經(jīng)所循行經(jīng)脈之路線上出現(xiàn)的各種病癥表現(xiàn)為特點(diǎn)。在辨證上，筆者常常抓住主要的一條特征，就是脈弦細(xì)無力，或脈弦緊而沉，這是最主要的證據(jù)。

針對(duì)陽虛肝寒證，其治法是溫肝散寒，火神派鼻祖鄭欽安倡導(dǎo)選用吳萸四逆湯為首選，其次《傷寒論》當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯加附子，也受到當(dāng)代研究者廣泛應(yīng)用；火神派大家吳榮祖教授溫肝疏郁健脾湯，是筆者將其臨床經(jīng)驗(yàn)方提選出來的，經(jīng)臨床重復(fù)應(yīng)用，療效良好。研究《傷寒論》者會(huì)認(rèn)為，厥陰肝經(jīng)的主方應(yīng)該是烏梅湯，為什么沒有選為主方應(yīng)用？其實(shí)，烏梅湯是厥陰病之主方，但其方主要針對(duì)陰極陽虛證，即寒熱夾雜癥（或者說是下寒上熱證），陽虛肝寒證中也會(huì)有選用的機(jī)會(huì)，但不能做為首選，而是要相機(jī)而用。

        總之，陽虛肝寒證，選方用藥以溫肝助升為目標(biāo)，用藥多以溫肝腎兩經(jīng)的藥物為主，這樣才能緊緊扣住陽虛肝寒證之主題，才有可能達(dá)到我們臨床上溫肝陽之預(yù)期的目的。