1病因
致病菌絕大多數(shù)為革蘭氏陰性桿菌,以大腸桿菌最常見。主要感染途徑是上行性感染,即致病菌由尿道上行入膀胱引起
膀胱炎,繼而沿辦尿管向上蔓延至腎臟,導(dǎo)致腎盂腎炎。
2臨床表現(xiàn)
1.急性腎盂腎炎
本病可發(fā)生于各種年齡,但以育齡婦女最多見,起病急驟,主要有下列癥狀
(1)一般癥狀 高熱、寒戰(zhàn),體溫多在38~39℃之間,也可高達(dá)40℃。熱型不一,一般呈弛張型,也可呈間歇或稽留型。伴
頭痛、全身酸痛,熱退時大汗等。
(2)泌尿系癥狀 患者有腰痛,多為鈍痛或酸痛,程度不一,少數(shù)有腹部絞痛,沿輸輸尿管向膀胱方向放射,體檢時在上輸尿管點(腹直肌外緣與臍平線交叉點)或肋腰點(腰大肌外緣與十二肋交叉點)有壓痛,腎叩痛陽性?;颊叱S心蝾l、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀。兒童患者的泌尿系系癥狀常不明顯,起病時除高熱等全身癥狀外,常有
驚厥、
抽搐發(fā)作。
(3)胃腸道癥狀 可有食欲不振、惡心、嘔吐,個別患者可有中上腹或全腹疼痛。
2.慢性腎盂腎炎
慢性腎盂腎炎時臨床表現(xiàn)復(fù)雜,容易反復(fù)發(fā)作,癥狀較急性期輕,有時可表現(xiàn)為無癥狀性尿。半數(shù)以上患者有急性腎盂腎炎既往史,其后有乏力、低熱、厭食及腰酸腰痛等癥狀,并伴有尿頻、尿急、尿痛等下尿路刺激癥狀。急性發(fā)作表現(xiàn)也時出現(xiàn)。以往將病程超過半年或1年者為慢性腎盂腎炎,近年來提出腎盂腎盞有瘢痕形成,靜脈腎盂造影見到腎盂腎盞變形、積水、腎外形不光滑,或二腎大小不等才稱慢性腎盂腎炎。可有腎小管功能損害,如濃縮功能減退,低滲、低比重尿,夜尿增多及腎小管性酸中毒等。至晚期,可出現(xiàn)腎小球功能損害,
氮質(zhì)血癥直至
尿毒癥。腎性高血壓很多由慢性腎盂炎引起,一般認(rèn)為患者高腎素血癥及一些縮血管多肽的釋放和血管硬化、狹窄等病變有關(guān)。少數(shù)患者切除一側(cè)病腎后,高血壓得以改善。
3檢查
急性期時可有急性炎癥的發(fā)現(xiàn),如血白細(xì)胞數(shù)升高,中性粒細(xì)胞的有百分比增高,下列檢查對診斷更有重要意義。
1.尿常規(guī)檢查
是最簡便而可靠的檢測泌尿道感染的方法。宜留清晨第一次尿液待測,凡每個高倍視野下超過5個(>5個/HP)白細(xì)胞稱為膿尿。
2.尿細(xì)胞學(xué)檢查
清潔中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)>10/ml有臨床意義。
3.無創(chuàng)傷性感染的定位檢查
(1)尿濃縮能力
(2)尿酸的測定
(3)尿C反應(yīng)蛋白測定 病程中隔日隨C反應(yīng)蛋白(CRP)水平有助于估計療效,即CRP一目了然示有效,上升示無效。急性膀胱炎時CRP并不升高。但其他感染性疾病時CRP也可能升高,以及假陽性的存在影響了該試驗的定位意義。
(4)尿抗體包裹細(xì)菌分析 用免疫熒光分析證實來自腎臟的細(xì)菌包裹著抗體,可和熒光標(biāo)記的抗體IgG結(jié)合,呈陽性反應(yīng)。
(5)直接定位法 直接法中,Stamey的輸尿管導(dǎo)管法準(zhǔn)確性較高,但必須通過膀胱鏡檢查或用Skinny針經(jīng)皮穿刺腎盂取尿,故為創(chuàng)傷性檢查法而不常用,F(xiàn)airley的膀胱沖洗滅菌后尿培養(yǎng)法準(zhǔn)確度大,且簡便易行,臨床常用。
4.X線檢查
由于急性泌尿道感染本身容易產(chǎn)生膀胱輸尿管反流,故靜脈或逆行腎盂造影宜在感染消除后4~8周后進(jìn)行,急性腎盂腎炎以及無并發(fā)癥的復(fù)發(fā)性泌尿道感染并不主張常規(guī)做腎盂造影。對慢性或久治不愈患者,視需要分別可作尿路平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影、排尿時膀胱輸尿管造影,以檢查有無梗阻、結(jié)石、輸悄管狹窄或受壓、腎下垂、泌尿系先天性畸形以及膀胱輸尿管反流現(xiàn)象等。此外,還可了解腎盂、腎盞形成及功能,以與腎結(jié)核、腎腫瘤等鑒別。腎血管造影可顯示慢性腎盂腎炎的血小管有不同程度的扭曲。必要時可作腎CT掃描或核磁共振掃描,以排除其他腎臟疾患。
5.同位素腎圖檢查
可了解腎功能、尿路梗阻、膀胱輸尿管反流及膀胱殘余尿情況。急性腎盂腎炎的腎圖特點為高峰后移,分泌段出現(xiàn)較正常延緩0.5~1.0分鐘,排泄段下降緩慢。
慢性腎盂腎炎分泌段斜率降低,峰頂變鈍或增寬而后移,排泄段起始時間延遲,呈拋物線狀。但上述改變并無明顯特異性。
6.超聲波檢查
是目前應(yīng)用最廣泛,最簡便的方法,它能篩選泌尿道發(fā)育不全、先天性畸形、多囊腎、腎動脈狹窄所致的腎臟大小不勻、結(jié)石、腫瘤及前列腺疾病等。
4治療
目的在于緩解癥狀,防止復(fù)發(fā),減少腎實質(zhì)的損害。應(yīng)鼓勵患者多飲水,勤排尿,以降低髓質(zhì)滲透壓,提高機(jī)體吞噬細(xì)胞功能,沖洗掉膀胱內(nèi)的細(xì)胞。有發(fā)熱等全身感染癥狀應(yīng)臥床休息。
因引起尿路感染的主要細(xì)菌是革蘭陰性菌,其中以大腸桿菌為主。感染嚴(yán)重有敗血癥者宜靜脈給藥。根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果選用藥敏藥物。
新生兒,嬰兒和5歲以下的幼兒急性腎盂腎炎多數(shù)伴有泌尿道畸形和功能障礙,故不易根除,但有些功能障礙如膀胱輸尿管反流可隨年齡增長而消失。一次性或多次尿路感染在腎組織中形成局灶性瘢痕,甚至影響腎發(fā)育,近年來主張用藥前盡可能先做中段尿細(xì)胞培養(yǎng),停藥后第2、4、6周應(yīng)復(fù)查尿培養(yǎng),以期及時發(fā)現(xiàn)和處理。
2.慢性腎盂腎炎
急性發(fā)作者按急性腎盂腎炎治療,反復(fù)發(fā)作者應(yīng)通過尿細(xì)菌培養(yǎng)并確定菌型,明確此次再發(fā)是復(fù)發(fā)或重新感染。
(1)復(fù)發(fā) 指治療后菌株轉(zhuǎn)陰性,但在停藥后的6周內(nèi)再發(fā),且致病菌和先前感染的完全相同。復(fù)發(fā)的常見原因有:①尿路解剖上或功能上異常,引起尿流不暢??赏ㄟ^靜脈腎盂造影或逆行腎盂造影以明確之,如有明顯解剖異常情況存在,需手術(shù)加以糾正。如果梗阻因素難以解除,則根據(jù)藥敏選用恰當(dāng)抗菌藥治療6周。②抗菌藥選用不當(dāng)或劑量和療程不足,常易復(fù)發(fā),可按藥敏選擇用藥,治療4周。③由于病變部位瘢痕形成,血流量差,病灶內(nèi)抗菌藥濃度不足,可試用較大劑量殺菌類型抗菌藥治療,療程6周。
腎盂腎炎一年內(nèi)如尿感發(fā)作在3次或3次以上的者又稱復(fù)發(fā)性尿感,可考慮長時間低劑量治療。一般選毒性低的抗菌藥物治療。男性因前列腺炎引起復(fù)發(fā)者,宜同時治療慢性
前列腺炎,選用脂溶性抗菌藥物。如果經(jīng)兩個療程的足量抗菌治療后,尿菌仍持續(xù)陽性,可考慮長時間低劑量治療。
(2)再感染 指菌尿轉(zhuǎn)陰后,另一種與先前不同的致病菌侵入尿路引起的感染,一般在菌尿轉(zhuǎn)陰6周后再發(fā)。婦女的尿路感染再發(fā),85%是重新感染,可按首次發(fā)作的治療方法處理,并叮囑患者重視尿路感染的預(yù)防。同時應(yīng)全面檢查,有無易感因素存在,予以去除。