手法為主治療膝骨性關(guān)節(jié)炎臨床與思考

摘要：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人常見病和多發(fā)病。臨床上以中醫(yī)手法治療為主，配合中藥內(nèi)服、外敷、針刀松解術(shù)，以及患者主動的功能鍛煉，對解除患者的疼痛，改善功能活動，降低治療費(fèi)用，效果顯著，為該病種的臨床治療入徑提供借鑒的思路和方法。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)手法治療，中藥內(nèi)服外敷、功能鍛煉、膝骨性關(guān)節(jié)炎。

骨性關(guān)節(jié)炎，也稱骨關(guān)節(jié)病或退行性骨關(guān)節(jié)病，是中老年人常見病和多發(fā)病。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是由局部損傷、炎癥、慢性勞損等各種原因造成的膝關(guān)節(jié)軟骨完整性受損，以關(guān)節(jié)軟骨退行性改變?yōu)楹诵模？衫奂肮琴|(zhì)并包括滑膜、關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)其它結(jié)構(gòu)的全方位、多層次、不同程度的慢性炎性反應(yīng)。主要癥狀為關(guān)節(jié)局部疼痛，活動時加重，多晨間起床時發(fā)生，稍活動后反而減輕，活動過度后又加重等癥狀和體征的疾病，也可經(jīng)?？吹接行├夏耆?，走路步態(tài)蹣跚，呈O形腿等，實(shí)際上都是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的典型表現(xiàn)。

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率高，主要與膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系。它為人體負(fù)重和活動量最大的關(guān)節(jié)，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，其活動和穩(wěn)定主要靠關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶、滑囊等結(jié)構(gòu)，容易發(fā)生急性扭傷損傷，加上慢性勞損和風(fēng)寒濕邪的侵襲，使膝關(guān)節(jié)發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎的幾率大幅度上升。

我們在臨床診療中，以中醫(yī)手法治療為主導(dǎo)，配合中藥內(nèi)服、外敷，針刀松解術(shù)，以及患者主動的功能鍛煉，臨床治療效果比較顯著，可為膝關(guān)節(jié)骨性疾病的臨床治療入徑提供借鑒的思路和方法。

1：臨床資料：本組病例140人，均為門診患者，其中男性56例，女性84例，均符合膝骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡35－71歲，病程3個月—5年，單膝94例，雙膝46例。

2：診療標(biāo)準(zhǔn)：

2.1：診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》之骨痹的診斷標(biāo)準(zhǔn)及西醫(yī)退行性膝關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定。

2.2：納入標(biāo)準(zhǔn)：符合西醫(yī)退行性膝關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病緩慢；膝關(guān)節(jié)活動時疼痛為主要表現(xiàn)，勞累、久行、上下樓時明顯；活動受限，活動時有彈響聲；關(guān)節(jié)酸脹乏力，部分患者有關(guān)節(jié)腫脹癥狀。X線表現(xiàn)：骨質(zhì)增生，髁間突變尖，關(guān)節(jié)間隙變窄；脛股關(guān)節(jié)面模糊等。

2.3：排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）膝部腫瘤、結(jié)核、化膿性炎癥、風(fēng)濕和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。（2）凝血功能障礙。（3）嚴(yán)重心腦血管或肝腎等疾病者。

2.4：療效標(biāo)準(zhǔn)與結(jié)果：根據(jù)衛(wèi)生部1981年12月主編《臨床治療效果評定標(biāo)準(zhǔn)》治愈：膝關(guān)節(jié)疼痛完全消失，活動正常，功能恢復(fù)；顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛減輕50%，活動有所進(jìn)步，功能改善；好轉(zhuǎn)：膝關(guān)節(jié)疼痛有所減輕，活動無明顯改善；無效：癥狀體征無好轉(zhuǎn)。本組140例中，治愈68例，占48.5%；顯效56例，占40%；好轉(zhuǎn)12例，占8.5%；無效4例，占2.9%。

3：治療手法：

3.1：手法治療：（1）滾揉舒筋：患者仰臥位，膝下墊枕放松，用大拇指指腹反復(fù)按揉膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱等軟組織，重點(diǎn)是股四頭肌內(nèi)側(cè)頭；用拇指彈撥膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)肌腱，并用滾法沿下肢內(nèi)外側(cè)肌肉做放松手法。（2）點(diǎn)穴通經(jīng)：反復(fù)點(diǎn)按膝眼、梁丘、血海、鶴頂、委中、足三里、陽陵泉、陰陵泉等穴位，有通經(jīng)絡(luò)、暢氣血、止痹痛之效。（3）指撥髖骨：用拇指按住髕骨外上角有節(jié)律地從外向內(nèi)撥動髕骨，再上下方向推按髕骨；然后用五指抓住髕骨，有節(jié)律地向上提起，并用指尖點(diǎn)掐髕下關(guān)節(jié)面以松解髕股關(guān)節(jié)。（4）提拉松膝：使膝關(guān)節(jié)被動的屈曲或伸直達(dá)到最大的限度后，持續(xù)維護(hù)該位置一會兒，再略用力使之增加3度到5度；通過牽拉、彈壓膝關(guān)節(jié)，可降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力。

3.2：中藥治療：

（1）內(nèi)服方：忍冬藤20g 羌活15g 獨(dú)活15g 防風(fēng)10g 秦艽12g 懷牛膝18g 澤蘭15g 茜草15g 蒼術(shù)10g 生薏米30g 澤瀉15g 茯苓12g 丹參18g 香附12g 甘草10g。

加減法：熱重者，加黃柏10g；有寒者，加桂枝10g；濕重者，加用茵陳15g、赤小豆18g；老年氣血不足、肝腎虧損者，加生黃芪30g黨參15g桑寄生12g菟絲子12g。

（2）外用法：在上述藥物內(nèi)服煎煮完畢后，把煎后的中藥渣包在一布包內(nèi)，扎緊包口，放入鍋內(nèi)，加適量清水，煮沸15分鐘后備用。趁熱用毛巾浸潤后絞干，貼于膝關(guān)節(jié)的前面和內(nèi)側(cè)面，等冷涼后，再換另一毛巾，如此換3次后結(jié)束熱敷。

3.3：針刀松解術(shù)：在手法治療、中藥內(nèi)服的同時，根據(jù)患者的具體病情，給予針刀松解術(shù)，以提高療效，縮短病程，加快減輕患者的痛苦及精神壓力?；颊呷⊙雠P位，膝下墊一軟枕，醫(yī)者用右手或左手拇指在膝關(guān)節(jié)周圍尋找明顯壓痛點(diǎn)，用龍膽紫作標(biāo)記，常規(guī)碘酒、乙醇消毒，鋪無菌洞巾，在定點(diǎn)處用2%利多卡因注射液局部麻醉。用漢章4號針刀垂直刺入皮膚，對皮下軟組織進(jìn)行小范圍內(nèi)切開松解，再進(jìn)針刀至骨面稍作鏟磨，另外在內(nèi)、外側(cè)副韌帶上尋找壓痛點(diǎn)或條索狀物處做定點(diǎn)，刀口線與患肢縱軸平行，針體垂直于皮膚刺達(dá)骨面，有阻擋感時，行縱行疏通剝離手法，此時，患者有明顯的酸脹感，再將刀口線調(diào)轉(zhuǎn)90度，橫向?qū)⒂步Y(jié)或條索狀物剝離開后迅速出針。針孔用無菌紗塊按壓2-3分鐘以防出血，然后用創(chuàng)可巾覆蓋針刀口3天。治療期間限制負(fù)重，每次取4-5點(diǎn)松解，每周1次，3次為一療程。

3.4：功能鍛煉：以主動非負(fù)重活動為主，先行增加肌力練習(xí)，再逐漸練習(xí)增加關(guān)節(jié)活動度，分四步：（1）直腿抬高：患者仰臥，伸直抬高患肢30公分，維持此體位數(shù)分鐘放下，重復(fù)10-15次。（2）負(fù)重直腿抬高：動作同上，再抬起肢體足背放置沙袋，從1千克逐步增至5千克，若能堅(jiān)持1分鐘，可轉(zhuǎn)下步鍛煉。（3）負(fù)重短弧練習(xí)：坐于床上，膝下墊枕，使屈膝達(dá)30度，患足負(fù)重從5千克逐漸增至10千克作抬腿伸直練習(xí)，能維持1分鐘轉(zhuǎn)于下步鍛煉。（4）負(fù)重長弧練習(xí)：坐于床上膝下墊枕，使屈膝達(dá)90度，患足負(fù)重從10千克逐漸增至20千克作抬腿伸直練習(xí)，能維持1分鐘，則達(dá)到目的。

若患者年老體弱，或患有嚴(yán)重的心腦血管疾病，則宜以不負(fù)重鍛煉為主。（1）仰臥于床上，雙下肢作空蹬自行車狀，每次5－10分鐘，每天數(shù)次。（2）患者坐于床沿或椅子上，雙下肢交替做前后屈伸膝關(guān)節(jié)的動作5－10分鐘，以鍛煉股四頭肌的力量，每天數(shù)次。

4：討論與思考

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是中老年人易患的一種慢性膝關(guān)節(jié)病。臨床上以關(guān)節(jié)疼痛、變形和活動受限為特點(diǎn)。一般認(rèn)為，組織退行性變和長期膝關(guān)節(jié)積累勞損為本病的主要原因，也與炎癥、肥胖、代謝障礙和遺傳等因素有關(guān)。骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病一般是從軟骨開始的，軟骨面先出現(xiàn)粗糙、失去光澤、變軟，繼而出現(xiàn)裂隙，骨面軟化、破裂、脫落而消失。裸露骨面反復(fù)應(yīng)力的沖擊下出現(xiàn)反應(yīng)性骨質(zhì)增生，即在關(guān)節(jié)軟骨破壞區(qū)的周圍出現(xiàn)骨贅增生，先是軟骨邊緣骨膜過度增殖而產(chǎn)生新的軟骨，繼而形成軟骨性骨贅，進(jìn)而骨化形成骨質(zhì)增生。在肌腱、關(guān)節(jié)囊和韌帶附著處，也隨著發(fā)生增殖鈣化現(xiàn)象，纖維軟骨增生、鈣化，以致形成骨化而成為骨贅。以上兩者均是對施加于關(guān)節(jié)的應(yīng)力變化發(fā)生反應(yīng)而形成的新骨。此種新骨從骨質(zhì)結(jié)構(gòu)上看與正常骨結(jié)構(gòu)無異，骨贅中心為松質(zhì)骨，且與骨端松質(zhì)骨相連續(xù)，骨贅表面也為纖維軟骨或纖維組織所覆蓋。由于骨端的硬化、囊變、骨贅形成，因此關(guān)節(jié)變形肥大。在骨組織變化的同時，關(guān)節(jié)周圍的軟組織也發(fā)生了一系列變化。在本病的早期看不出軟組織的明顯改變，但可以有關(guān)節(jié)滑膜和關(guān)節(jié)囊的充血、水腫、增生、肥厚、滑液增多的現(xiàn)象，產(chǎn)生繼發(fā)性滑膜炎；繼之，滑膜增生、變厚、呈絨毛狀，關(guān)節(jié)囊及各韌帶纖維化并攣縮；另外，由于滑膜絨毛的化生而成的軟骨和軟骨破裂新產(chǎn)生的碎屑，則形成關(guān)節(jié)內(nèi)的游離體。尚有關(guān)節(jié)內(nèi)滲液的增多及質(zhì)的改變，都影響關(guān)節(jié)的正常營養(yǎng)的功能?？傊?，關(guān)節(jié)周圍軟組織的病變，引起了關(guān)節(jié)應(yīng)力的改變，進(jìn)而造成了骨與關(guān)節(jié)囊、滑膜及韌帶等的攣縮，關(guān)節(jié)功能的改變又導(dǎo)致了關(guān)節(jié)周圍的肌力改變，從而引起關(guān)節(jié)肌肉的失用性萎縮等一系列病變。        本病在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中歸屬于“骨痹”“筋痹”范疇?！端貑枴ば魑鍤狻菲疲骸拔鍎谒鶄脩?yīng)傷骨，久行傷筋”，中老年人的骨骼、肌肉系統(tǒng)也有一個衰老、退變的過程，這一過程與肝、脾、腎關(guān)系密切；在此過程中腎虛、血瘀為主要病理過程。《張氏醫(yī)通》云：“膝痛無有不因肝腎虧虛者，筋骨失養(yǎng)，不榮則痛?！庇纱丝梢?，本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，以腎虛血瘀為病機(jī)，治以扶正與祛邪兼顧，標(biāo)本同治。扶正以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨為主，兼補(bǔ)益氣血；祛邪以活血化瘀、舒筋通絡(luò)為主，兼祛風(fēng)除濕、散寒止痛。           本組病例，主要以保守治療為主，針對不必要手術(shù)或無法手術(shù)的膝關(guān)節(jié)疾病，90%以上的患者均可獲得比較好的療效。膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)或其周圍軟組織及肌肉組織一旦損傷，就很難完全恢復(fù)正常，膝關(guān)節(jié)損傷治愈并非是完全恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的正常功能。臨床上，采用中醫(yī)的推拿按摩手法，可以較迅速地減輕關(guān)節(jié)腫脹、發(fā)熱，改善關(guān)節(jié)與關(guān)節(jié)周圍組織的炎癥，改善關(guān)節(jié)周圍組織過度負(fù)荷引起的纖維化，以及由此導(dǎo)致的組織柔韌性低下。組織柔韌性的改善，可使關(guān)節(jié)活動范圍正常化，提高疼痛閾值，進(jìn)而改善膝關(guān)節(jié)的疼痛。因此，膝關(guān)節(jié)周圍組織的手法治療是改善膝關(guān)節(jié)疼痛的主要方法，是目前行之有效的主要治療途徑。當(dāng)然，對疼痛比較頑固、痛點(diǎn)特別明確的患者，給予適當(dāng)?shù)尼樀端山庑g(shù)，對加快癥狀緩解，提高患者治療的信心，臨床上可擇機(jī)選用。服用補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，活血化瘀的中藥，可以從根本上改善患者的體質(zhì)，對病情的穩(wěn)定、患者全身癥狀的改善都有比較好的效果。            本病是臨床常見病，有發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高的特別，是危害極大，亟待攻克的一種疾病。因此，膝關(guān)節(jié)的康復(fù)鍛煉非常關(guān)鍵，在對患者堅(jiān)持常規(guī)治療的同時，應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行鍛煉的方法及日常的注意事項(xiàng)，對提高治療效果、防止復(fù)發(fā)至關(guān)重要。骨性關(guān)節(jié)炎鍛煉要掌握“不負(fù)重或少負(fù)重運(yùn)動”的原則，以“增強(qiáng)肌肉力量，增加關(guān)節(jié)活動度”為目標(biāo)。必須牢記，不顧膝關(guān)節(jié)應(yīng)有狀態(tài)的訓(xùn)練和努力，不適當(dāng)?shù)募×?qiáng)化訓(xùn)練，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎的惡化、關(guān)節(jié)部位疼痛和關(guān)節(jié)軟骨損害加重等惡性循環(huán)。                以中醫(yī)手法治療為主，綜合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，在治愈疾病的同時，可使患者花費(fèi)降到較低的水平，在臨床上值得推廣應(yīng)用。

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