鄧鐵濤老教授以益氣化痰,健脾養(yǎng)心之法治療冠心病,取得良好的效果,現(xiàn)舉例如下:

1 　冠心病伴陳舊性前壁心肌梗死

患者陳某某,男,70 歲,住院號(hào):0065437 ,因“反復(fù)胸部悶痛8 個(gè)月,加重4 d”為主訴于2001 年1 月28 日入院。

患者去年5 月份在香港旅游時(shí)突發(fā)胸前區(qū)悶痛,即在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,行冠脈造影示:“冠狀動(dòng)脈三支病變,前降支、回旋支閉塞”,當(dāng)時(shí)診為急性心肌梗死,經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院建議其行冠脈搭橋術(shù),但患者因經(jīng)濟(jì)困難而拒絕。此后仍有反復(fù)胸前區(qū)悶痛不適,多為勞力時(shí)誘發(fā),持續(xù)10～15 min ,含服硝酸甘油能緩解。近4 d 患者又覺胸悶不適,伴咳嗽,氣促,動(dòng)則加甚,雙下肢浮腫,遂入我區(qū)治療。

入院時(shí)癥見:神清,疲倦,胸悶,咳嗽,痰白,氣促,動(dòng)則加甚,雙下肢輕度浮腫,口干,納眠欠佳,不能平臥,二便尚調(diào),舌淡暗,苔白微濁,脈細(xì)數(shù)。查體:雙肺呼吸音粗,中量干羅音及少量濕羅音,心率:100 次/ min ,早搏7～8 次/ min ,心尖區(qū)聞SM3/ 6 雜音,雙下肢Ⅰ度浮腫。心電圖示:“竇性心動(dòng)過速,陳舊前壁心肌梗死、左前分支傳導(dǎo)阻滯、頻發(fā)房早、室早、心肌勞累”,全胸片示:“慢支肺氣腫,主動(dòng)脈硬化,符合冠心病診斷”。心臟彩超示:“左室前間隔、前壁、下壁、尖段心肌變薄,運(yùn)動(dòng)低平,左室射血分?jǐn)?shù)( EF)25 (”。

入院中醫(yī)診斷:胸痹(氣虛痰瘀) ;

西醫(yī)診斷:冠心病、陳舊性前壁心肌梗死、心律失常(頻發(fā)房早、室早) 、慢性心功能不全、心功能Ⅳ級(jí)。

入院后中醫(yī)治以滌痰活血,湯藥予溫膽湯加丹參、桃仁、川芎等,并予靜滴燈盞花素,口服通冠膠囊、固心膠囊,配合西醫(yī)強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗心律失常等治療?；颊唠p下肢浮腫消退,早搏消失,但仍有胸悶,氣促,動(dòng)則加甚,不能平臥,需24 h 持續(xù)靜滴硝酸甘油。于2 月1 日請(qǐng)鄧?yán)喜榉?鄧?yán)显\病時(shí)見患者神清,疲倦,少氣乏力,胸前區(qū)有憋悶壓迫感,動(dòng)則喘促,不能平臥,咳嗽,痰少色白,納呆。望診見病人面色無華,唇色淡暗,舌質(zhì)淡暗,舌邊見齒印及瘀點(diǎn)瘀斑,舌底脈絡(luò)迂曲紫暗,苔薄白微膩,左脈弦,右脈緊澀。

鄧?yán)媳孀C為氣虛痰瘀阻脈,給予益氣滌痰活血,湯藥仍以溫膽湯加減:竹茹10 g ,枳殼6 g ,化橘紅6 g ,半夏10 g ,黨參24 g ,茯苓15 g ,白術(shù)12 g ,五爪龍30 g ,炙甘草6g ,丹參15 g ,三七末3 g (沖服) 。服3 劑后,患者胸悶、氣促減輕,精神好轉(zhuǎn),面有華色,不需再用硝酸甘油持續(xù)靜滴。2 月8 日鄧?yán)蠌?fù)診,患者胸悶偶有發(fā)作,活動(dòng)時(shí)少許氣促,咳嗽,痰白,納呆,大便干結(jié),舌淡暗,苔微濁,脈滑寸弱。鄧?yán)险J(rèn)為患者氣虛之象明顯,應(yīng)加強(qiáng)益氣,于上方中白術(shù)用30 g ,五爪龍用50 g ,加火麻仁30 g ,另予吉林參6 g 燉服,進(jìn)3 劑。病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn),胸悶偶有發(fā)作,無咳嗽,氣促,胃納增,大便調(diào)。復(fù)查心電圖示:“陳舊性前壁心肌梗死,左前半支傳導(dǎo)阻滯”。于2 月12日出院,門診以原方續(xù)進(jìn)10 劑鞏固療效,囑患者忌肥甘飲食,戒煙酒,以防復(fù)發(fā)。

鄧?yán)险J(rèn)為冠心病是一個(gè)本虛標(biāo)實(shí)之證,正虛(心氣虛和心陰虛) 是本病的內(nèi)因,痰與瘀是本病繼發(fā)因素。氣虛、陰虛、痰濁、血瘀構(gòu)成了冠心病病機(jī)的四個(gè)主要環(huán)節(jié)。一般的冠心病以氣虛(陽虛) 而兼痰濁者為多見,當(dāng)疾病到了中后期或心肌梗死的患者,則以心陽(陰) 虛兼血瘀或兼痰瘀為多見。

鄧?yán)险J(rèn)為廣東人體質(zhì)較之北方人略有不同,嶺南土卑地薄,氣候潮濕,冠心病以氣虛痰濁型多見。從病因來看,患者多因恣食膏粱厚味,勞逸不當(dāng),憂思傷脾,使正氣虛耗,脾胃運(yùn)化失司,聚濕成痰,形成氣虛痰濁。不單是血瘀為患,而痰濁閉塞,也是其主要的病理機(jī)制。

故此,鄧?yán)咸岢觥疤叼鱿嚓P(guān)”論,認(rèn)為痰是瘀的初期階段,瘀是痰的進(jìn)一步發(fā)展。此外,鄧?yán)险J(rèn)為不僅氣滯可導(dǎo)致血瘀,氣虛亦可致血瘀,因?yàn)闅鉃檠畮?氣虛無力推動(dòng)血行,則致血瘀。這就從另一角度提示我們,治瘀可通過益氣行血之法加以解決,寓通瘀于補(bǔ)氣之中。冠心病的本虛,以心氣虛為主,與脾的關(guān)系甚大。心氣虛,主要表現(xiàn)其主血脈的功能低下,而要提高其功能,則有賴于氣與血對(duì)心的濡養(yǎng)。脾為后天之本,氣血生化之源,脾主升運(yùn),能升騰清陽,從根本上起到益氣養(yǎng)心之效。故鄧?yán)蠌?qiáng)調(diào)補(bǔ)益心氣重在健脾。此外,脾胃健運(yùn),則濕不聚,痰難成,亦為除痰打下基礎(chǔ)。治療冠心病屬于氣虛痰濁者,鄧?yán)舷灿脺啬憸訁?基本方是:半夏9～12 g ,茯苓12 g ,化橘紅415 g ,枳殼415 g ,甘草415 g ,竹茹9 g ,黨參15g ,丹參12 g。

方中用黨參補(bǔ)氣扶正,丹參活血化瘀,溫膽湯除痰利氣,條達(dá)氣機(jī)。鄧?yán)鲜褂迷摲綍r(shí),喜用化橘紅代陳皮以加強(qiáng)開胸之力; 輕用竹茹,不在清熱,意在除煩寧心,降逆消痞;用枳殼代枳實(shí),意在寬中又防枳實(shí)破氣傷正。因本病是標(biāo)實(shí)本虛之證,只顧通陽,并非久宜,故加參益氣固本,標(biāo)本同治,不但補(bǔ)益了心氣,而且可使“氣順則一身津液亦隨氣而順矣”。本例患者初用溫膽湯加活血化瘀藥治療療效欠佳,鄧?yán)先杂脺啬憸?但加強(qiáng)補(bǔ)氣藥使用,取得較好療效,即是一例證。

該方用黨參一般不超過15～18 g ,多用反致壅滯,不利于豁痰通瘀。如氣虛明顯酌加黃芪、五爪龍,或吉林參另燉,或嚼服人參;如心痛明顯,可合失笑散或三七末沖服;如脾氣虛弱可合四君子湯;兼陰虛不足可合生脈散;兼高血壓加草決明、珍珠母;兼高脂血癥加山楂、何首烏、麥芽。

2 　不穩(wěn)定心絞痛伴高血壓病3 級(jí)

患者潘某某,男,79 歲,住院號(hào)0066605 。因“反復(fù)胸悶10 余年,加重1 周”為主訴于2001 年3 月17日入院。

患者10 天 前出現(xiàn)反復(fù)胸悶,每于勞累后發(fā)作,休息后數(shù)分鐘可緩解,曾于中山醫(yī)科大學(xué)診為“冠心病”,服用“消心痛、魯南欣康”等藥物,癥狀反復(fù)。1周來癥狀加重,每于晨起時(shí)胸悶伴胸痛,持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。2001 年3 月17 日晨再次發(fā)作胸悶痛,伴冷汗出,服速效救心丹后約1 h 緩解,欲系統(tǒng)診治收入院。

入院時(shí)見:神經(jīng)疲乏,胸悶隱隱,動(dòng)輒氣促,無胸悶痛及冷汗出,納眠欠佳,小便略頻,大便溏。未見陣發(fā)性夜間呼吸困難及下肢水腫。既往高血壓病史30 余年, 最高達(dá)29133/15133kPa ,服用“洛汀新、圣通平、開搏通、心痛定”等藥物,血壓控制于22167～24167/ 11133～12167kPa。

體格檢查: T 3710 ℃, P 86 次/ min ,R 18 次/ min ,Bp22167/ 1116kPa 。唇紫紺,頸靜脈無怒張,雙肺呼吸音清,雙下肺散在細(xì)濕羅音。心界向左下擴(kuò)大,心尖抬舉性搏動(dòng),HR 86 次/ min ,律齊,心尖部SM2/ 6 ,主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)。肝脾未及腫大,雙下肢輕度浮腫。舌淡,苔白厚,脈弦。心電圖示: 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯,左前分支傳導(dǎo)阻滯,u 波改變。心肌酶譜、肌紅、肌鈣蛋白正常。

入院診斷: 中醫(yī): 胸痹(氣虛痰瘀) ;西醫(yī): ① 冠心病,不穩(wěn)定心絞痛; ② 高血壓病3 級(jí); ③肺部感染。因患者以胸悶痛為主訴,屬中醫(yī)胸痹范疇。因患者年老體衰,正氣不足,脾失健運(yùn),痰濁內(nèi)生。氣鼓動(dòng)血脈不利,瘀血內(nèi)停。痰瘀互阻于胸中,故胸悶痛,氣虛故疲乏氣促,脾失健運(yùn)故納差便溏,舌淡,苔白厚,脈弦均為氣虛痰瘀之象。病位在心脾,病性為本虛標(biāo)實(shí)。

入院后,鄧?yán)弦砸鏆饣钛抵沃?化橘紅6 g ,半夏10 g ,茯苓12 g ,甘草5 g ,枳殼6 g ,竹茹10 g ,黨參24 g ,丹參12 g ,豕希薟草10 g ,黃芪30 g ,五爪龍20 g ,三七末(沖) 3 g ,5 劑。

藥后患者癥狀顯著改善,胸悶痛發(fā)作次數(shù)減少,程度減輕,精神納眠改善。為進(jìn)一步明確診斷并爭(zhēng)取治療,3 月21 日送介入室行冠脈造影,術(shù)程順利。檢查發(fā)現(xiàn)患者為三支彌漫嚴(yán)重病變,無法行支架植入,冠脈搭橋術(shù)因患者體質(zhì)較差,家屬拒絕。術(shù)后轉(zhuǎn)ICU 監(jiān)護(hù)1 d ,22 日轉(zhuǎn)回我科。轉(zhuǎn)入后患者得知病情嚴(yán)重,思想焦慮,心絞痛反復(fù)發(fā)作,口干苦,納差,便結(jié),舌紅,苔黃白厚,脈細(xì)。考慮兼夾有痰熱,原方酌加清熱化痰之品,但患者情況未見好轉(zhuǎn),心絞痛反復(fù)發(fā)作。2001 年4 月2 日凌晨5 時(shí)突然胸悶痛而醒,氣促冷汗出,R 24 次/ min ,HR 94 次/ min ,雙肺干濕性羅音。考慮急性左心衰,急查心肌酶譜后以抗心衰治療,癥狀有所控制,仍胸悶隱隱。心肌酶譜示:CK2MB 達(dá)24U ,未排除心肌梗死而再次轉(zhuǎn)入ICU 。采用抗凝、擴(kuò)冠等治療后胸悶痛仍時(shí)有發(fā)作,但痛勢(shì)有所減輕,各項(xiàng)檢查排除心肌梗死,4 月10 日轉(zhuǎn)回內(nèi)科治療。

4 月12 日鄧?yán)喜榉?見患者輕度胸悶心悸,短氣,精神、納眠欠佳,口干,干咳,小便調(diào),大便干,面色潮紅,唇暗,舌嫩紅而干,苔少,微黃濁,右脈滑重按無力,尺脈尚有余,左脈弱,中取脈弦。查HR 62次/ min ,心音低鈍。
證屬氣虛痰瘀,兼有津傷,治以益氣生津,化痰通絡(luò),擬方:太子參30 g ,茯苓15 g ,山藥12 g ,竹茹10 g ,枳殼6 g ,化橘紅6 g ,石斛15 g ,膽南星10 g ,天花粉10 g ,橘絡(luò)10 g ,千層紙10 g ,甘草5g ,紅參須12 g (另燉) ,五爪龍50 g ,3 劑。4 月16 日見勞力時(shí)稍氣促胸悶,精神、納眠可,面色稍紅,舌質(zhì)暗紅,苔白濁,脈細(xì)弱,仍益氣養(yǎng)陰,活血化痰:上方紅參須換西洋參10 g (另燉) ,4 劑。

20 日癥減,守方,4 劑。

23 日納差,便溏,一日數(shù)行,面黃白無華,舌質(zhì)暗紅,苔少而白,脈弱,EXG示:心動(dòng)過緩。中藥減少滋陰用藥,擬參苓白術(shù)散加減:黨參15 g ,茯苓12 g ,白術(shù)10 g ,山藥20 g ,薏苡仁12 g ,甘草5 g ,砂仁6 g (后下) ,桔梗10 g ,白扁豆12 g ,陳皮6 g ,半夏10 g ,竹茹10 g ,4 劑。

28 日腹瀉止,活動(dòng)后心悸,氣促,舌質(zhì)暗紅,右側(cè)舌苔浮濁,左側(cè)苔少薄白,脈遲。因陳皮、半夏偏燥,改橘紅8 g ,石斛12 g ,西洋參10 g (另燉) 。

5 月1 日疲乏,咳嗽,痰難咯,勞力后少許胸悶,無氣促,大便溏,4～5 次/ d ,舌嫩紅,苔中濁,尺弦滑,寸細(xì)弱。鄧?yán)喜榉亢笫?心肺氣陰兩虛,痰瘀內(nèi)阻,擬方:五爪龍50 g ,太子參30 g ,茯苓12 g ,山藥15 g ,竹茹10 g ,枳殼3 g ,橘紅3 g ,石斛12 g ,橘絡(luò)10 g ,沙參10 g ,膽南星10 g ,桔梗10 g ,甘草5 g ,紅參12 g(另燉) ,7 劑。

5 月8 日,精神可,偶胸悶,較快緩解,胃脘隱痛,大便調(diào),舌嫩紅,苔中濁,脈弦滑,守上方服用4 劑后諸癥消除,出院門診隨診。

鄧?yán)显跀?shù)十年臨證中發(fā)現(xiàn),大多數(shù)冠心病患者多有心悸氣短,胸悶,善太息,精神差,舌質(zhì)胖嫩,舌邊見齒印,脈弱或虛大等氣虛的表現(xiàn);或同時(shí)兼有舌苔濁膩、脈滑或弦及肢體困倦、胸痛或有壓迫感等痰濁的外候。由于嶺南土卑地薄,氣候潮濕,體質(zhì)較北方人不同。加之飲食、勞逸、憂思,或年老體衰,臟氣虧虛,脾胃運(yùn)化失健,聚濕成痰,致冠心病病人以氣虛痰濁型多見。在此基礎(chǔ)上,病情進(jìn)一步發(fā)展,則出現(xiàn)胸痛、唇黯、舌紫瘀斑等血瘀之象。因此鄧?yán)咸岢觥疤叼鱿嚓P(guān)”理論,認(rèn)為痰是瘀的初期階段,瘀是痰的進(jìn)一步發(fā)展。

冠心病以心氣虛為主,與脾的關(guān)系密切。因脾為后天之本,氣血生化之源,從根本上起到益氣養(yǎng)心之效,脾胃健運(yùn),則痰濕難成,亦為除痰打下基礎(chǔ)。故鄧?yán)现委煿谛牟《嗖捎靡鏆饣?健脾養(yǎng)心之法,強(qiáng)調(diào)健脾以補(bǔ)心。本方即以此法入手,故患者雖入院時(shí)屬冠心病不穩(wěn)定心絞痛,病情危重,因辨治得當(dāng),用藥后癥狀迅速緩解。后因患者得知病情變化,心情焦慮,憂思傷脾,痰濁兼郁熱,致痰瘀互阻加重,4 月2 日病情惡化而轉(zhuǎn)入ICU 。

其后雖積極治療,避免心肌梗死,但直至4 月10 日轉(zhuǎn)后仍時(shí)有胸悶痛。鄧?yán)峡紤]患者證屬氣虛痰瘀,兼有津傷,病情錯(cuò)綜復(fù)雜,治以益氣生津,化痰通絡(luò)。因患者以氣虛為本,故以大量補(bǔ)氣藥為主,生津方面,僅有少量平補(bǔ)氣陰之品,又加用紅參以制約部分養(yǎng)陰生津藥的寒涼之性,藥證相符,癥狀得以逐步減輕。因患者傷津較明顯,將紅參改西洋參后,很快出現(xiàn)面白、納差、便溏等脾虛濕盛證候,改參苓白術(shù)散后癥狀好轉(zhuǎn),后疑方中部分藥物偏燥,改用石斛、西洋參等藥物,再次出現(xiàn)咳痰便溏等脾虛表現(xiàn)。鄧?yán)显俅尾榉亢笕园匆辉\用藥取效。

本病例的治療過程還需注意以下幾方面:

患者病情在初入院后的幾天里按鄧?yán)险{(diào)脾法,病情迅速得到控制,后因得知病情嚴(yán)重,情緒波動(dòng),思慮傷脾,生痰化熱,致病情反復(fù),再次驗(yàn)證了鄧?yán)系睦碚?也提示我們?cè)卺t(yī)療過程中要注意對(duì)患者心理的調(diào)控。

4 月10 日患者痰熱傷津后,鄧?yán)蠐?jù)患者體質(zhì)采用大量益氣及部分溫陽藥基礎(chǔ)上少量使用平補(bǔ)氣陰之品,取效。后因傷津而停用紅參,改西洋參后出現(xiàn)脾虛溏瀉,病情又有反復(fù),幸及時(shí)更正,病情逐步好轉(zhuǎn)。心為陽臟,五行屬火,冠心病多因心陽不足,脾胃虧虛。藥性略偏涼潤(rùn)即傷及心陽,礙傷脾,痰濕內(nèi)生,引起病情加重?！疤熘髮?只此一丸紅日。人之大寶,只此一息真陽”,這一點(diǎn)對(duì)老人尤其明顯,故在遣方用藥時(shí)要謹(jǐn)慎從事。