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根據(jù)中醫(yī)特點(diǎn) 開展中藥的臨床研究 在現(xiàn)代藥學(xué)中，臨床藥學(xué)尚屬一門新興學(xué)科，近年來雖有很大進(jìn)展，但仍然存在許多問題，有待深入研究。而且它的推廣也還不太普遍。然而，在中藥學(xué)中，臨床藥學(xué)的研究，已有悠久的歷史。本草學(xué)的創(chuàng)立與發(fā)展，都與中藥的臨床藥學(xué)內(nèi)容有著密切的聯(lián)系。因此，在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，結(jié)合臨床用藥實(shí)踐，開展中藥的臨床研究方面，積累了豐富的知識，總結(jié)了許多寶貴經(jīng)驗(yàn)。今天，總結(jié)歷代醫(yī)家研究中藥臨床藥學(xué)的經(jīng)驗(yàn)與方法，對于我們開展中藥臨床藥學(xué)的現(xiàn)代研究，仍然具有十分重要的指導(dǎo)意義。本文擬就當(dāng)前開展中藥臨床藥學(xué)研究中存在的一些問題，如何突出中醫(yī)的特點(diǎn)，保持中藥的特色，深入開展中藥臨床藥學(xué)的現(xiàn)代研究，談一些不成熟的看法，供大家參考。 一、重視理論指導(dǎo)：中藥的治療作用，是在中醫(yī)防治疾病的實(shí)踐中被認(rèn)識的。中藥的各種效用，也是在中醫(yī)基本理論指導(dǎo)下，被概括和總結(jié)出來的。因此，它的臨床應(yīng)用，也離不開中醫(yī)基本理論的指導(dǎo)。中醫(yī)的理論體系，重視理、法、方、藥的整體性，在中醫(yī)臨床上，強(qiáng)調(diào)辨證論治的基本法則。同時(shí)與中藥的基本理論也是密及相關(guān)的，它們與中藥的四氣、五味、升降浮沉、補(bǔ)瀉、歸經(jīng)等藥性理論，共同構(gòu)成了比較完整的理論體系。中藥的臨床應(yīng)用，如果離開了這些基本理論，不僅中藥的性能與功效無從認(rèn)識和總結(jié)，而且中藥的應(yīng)用也失去了理論依據(jù)，也就失去了中藥的根本特點(diǎn)。近年來，忽視中醫(yī)藥理論指導(dǎo)來應(yīng)用中藥的傾向有所滋長，以致影響了中藥的臨床療效。如有的以現(xiàn)代藥理作用指導(dǎo)中藥的應(yīng)用。誠然，近年來應(yīng)用藥理學(xué)的方法對中藥地行了不少的研究，獲得了比較豐富的資料，也闡明了一些中藥的作用機(jī)制，這無疑對中藥的應(yīng)用有一定的參考價(jià)值。但是，中藥的效用甚為復(fù)雜，有它固有的規(guī)律性。脫離了這些規(guī)律，就不能獲得應(yīng)有的療效。如細(xì)菌感染性疾病，單用苦寒的抗菌、消炎之品；或遇病毒感染性疾病，單用抗病毒作用的中藥，既不辨寒熱虛實(shí)，也不講君臣佐使，這樣用藥謂之“有藥無方”，何能望其取效。又如有人認(rèn)為中醫(yī)治病，全憑經(jīng)驗(yàn)，企賴中藥單方、驗(yàn)方取效，忽視中醫(yī)藥理論與辨證論治，實(shí)屬舍本逐末之法。還有是濫用中成藥，以圖省事，如遇感冒，不辨風(fēng)寒、風(fēng)熱，概以“銀翹解毒丸”之類治之；若見咳嗽一證，不問新久，投以“川貝枇杷露”之類。有些處方，兩種以上的中成藥同開，或補(bǔ)益藥與發(fā)散藥同用，或補(bǔ)氣藥與理氣藥(指兩種成藥)共施，亂投濫用，豈不“勞民傷財(cái)”。因此，要開展中藥的臨床研究，提高中藥療效，最根本的一條，必須重視中醫(yī)藥理論的指導(dǎo)。 二、精研復(fù)方配伍：復(fù)方配伍是中藥應(yīng)用的普遍形式，也是中藥在應(yīng)用中的一大特點(diǎn)與優(yōu)勢。中藥配伍應(yīng)用，不僅有豐富的經(jīng)驗(yàn)，而且也總結(jié)了一些規(guī)律，形成了系統(tǒng)的理論。早在《本經(jīng)》中就已有了“七情和合”的論述，高度概括了中藥配伍的各種關(guān)系。后世醫(yī)家更結(jié)合中醫(yī)藥臨床，發(fā)展了中藥配伍的理論。諸如氣血同調(diào)、寒熱并用、補(bǔ)散兼施、升降相伍等，這些都是根據(jù)藥物性質(zhì)進(jìn)行配伍的一些特殊方式，還有根據(jù)病因、病證、病位、病勢進(jìn)行配伍用藥的，如標(biāo)本兼顧、上下結(jié)合、表里雙解、臟腑同治等配伍形式，都屬此類。由于歷代醫(yī)家靈活地運(yùn)用了這些配伍法則，充分地調(diào)動了各種藥效，從而提高了中藥的臨床療效。又中醫(yī)處方用藥，各藥組合有君臣佐使之別，通過各種藥物的有機(jī)配伍，使之形成一個(gè)統(tǒng)一的整體，方可謂之“有藥有方”。這樣才能使眾多藥物互相協(xié)調(diào)，發(fā)揮其最大效用。當(dāng)前有些醫(yī)生處方用藥，忽視中醫(yī)理法，不究配伍理論，喜用大方、雜方、偏方。一張?zhí)幏蕉噙_(dá)20味以上者有之，以致配伍雜亂，互相矛盾；一方多劑者更屬常事，大劑量用藥亦復(fù)不少，藥物用量往往超出藥典規(guī)定的幾倍。不究君臣佐使者，更屬普遍，多種藥物用量劃一，主次不分，君臣無別。又有不辨證組方，按癥索藥者亦不少見，如一遇出血病癥，全方皆為止血之品，見到氣滯病證，一派理氣之藥，他如咳嗽、嘔吐、瀉利等證，都照此辦理。這種“對證選藥”，實(shí)屬“按圖索驥”。對證暫用尚可，若作治病之常劑，則必有以偏傷正之弊。還有中西藥共用，或共同組方以制成成藥者，若組方得當(dāng)，確能提高臨床療效。但也有一些新藥。組方雜亂，主治不分，甚至相互抵牾者，值得臨床用藥注意?？梢娧芯克幬锏呐湮椤Ｒ彩侵兴幣R床藥學(xué)的重要內(nèi)容。 三、核實(shí)藥名同異：藥品的真?zhèn)蝺?yōu)劣，是臨床藥效有無的根本，也必然影響臨床藥學(xué)的研究，因此，核實(shí)古今藥名同異的情況，也是中藥臨床藥學(xué)的重要內(nèi)容。當(dāng)前中藥名實(shí)不符和情況較為嚴(yán)重，主要在以下幾方面。一是品種來源混淆；二是近緣品種濫代；三是以假亂真；四是不按期采收；五是中成藥處方雜亂。品種來源不清，自古有之。當(dāng)前我省還有不少品種，如以萎陵菜充白頭翁，以元寶草當(dāng)劉寄奴，以金果欖當(dāng)山慈菇，以木蝴蝶代補(bǔ)骨脂等都屬此類。以近緣品種代替正品者，亦時(shí)有發(fā)現(xiàn)，如以麥斛之類代石斛，以干桃、李充烏梅，以山姜子代益智、砂仁等，這些都未經(jīng)臨床驗(yàn)證，不符用藥要求的。以假亂真的現(xiàn)象，也常發(fā)生于藥肆，如前幾年發(fā)現(xiàn)的大宗假黃芪、假阿膠等，在藥材黑市上出現(xiàn)的假人參、假天麻、假冬蟲夏草、假虎骨等，即是有力的說明。藥物的采收，必須遵照時(shí)節(jié)，選擇部位，非其時(shí)而采者，“則物是而時(shí)非”，采集部位不明，則功效有異。如青皮、陳皮，枳實(shí)、枳殼，因時(shí)而異效；蘇葉、蘇子，桑皮、桑椹，因部位不同而殊功?，F(xiàn)在以柴胡苗代柴胡，以忍冬藤代金銀花，以茜草全草代茜草根，亦屬部位不確。有些多年生藥物，常須到一定年數(shù)才能采收，如黃芩生年越久越好，故有枯芩、腐腸之名；人參、三七，須五年七年者隹，故支數(shù)、頭數(shù)越少者，氣力越大。然而現(xiàn)在的藥物采收，既不講究時(shí)節(jié)，也不選擇老嫩，故雖有藥物之名，實(shí)無治病之效。成藥的混亂，更為普遍，同名異物者甚多，如同一“銀翹解毒丸”，不同處方盡達(dá)4個(gè)以上，而“羚翹解毒丸”則多達(dá)9個(gè)，其它如人參再造丸、地黃丸、跌打丸等都是如此。因此開展中藥的臨床藥學(xué)研究，必須弄清藥物的品種，保證藥物的質(zhì)量，才能確保臨床療效。 四、熟悉炮制變化：中藥的炮制，是減毒增效的重要措施。藥物是治療疾病的物質(zhì)基礎(chǔ)，它的毒性與效能如何，直接關(guān)系到藥物的臨床療效。有些藥物不經(jīng)炮制，不僅不能收到應(yīng)有的療效，反而帶來不良反應(yīng)。藥物的炮制，還得依法而行，如不得法，亦難以收到預(yù)期效果。故陳嘉謨說：“凡制法貴在適中，不及則功效難求，太過則氣味反失?！比欢捎诜N種原因，當(dāng)前忽視中藥炮制或不懂炮制的現(xiàn)象普遍存在。應(yīng)炒者不炒，應(yīng)制者不制，生熟不分，以生代制，把藥材當(dāng)飲片等現(xiàn)象，甚為嚴(yán)重。由此而來的是雜質(zhì)不除、用量難保；以生代熟，藥性不全；毒性不去，安全難保。藥物質(zhì)量不能保證，又何能望其增強(qiáng)療效。中藥炮制還與中醫(yī)臨床辨證論治關(guān)系密切。同樣一種藥物炮制方法不同，其功效則不大一樣。如以姜為例：生用則發(fā)散風(fēng)寒，主治風(fēng)寒表證；干姜?jiǎng)t偏于溫中回陽，主治虛寒肢厥；煨用則和中止嘔，主治胃寒嘔吐；炮姜?jiǎng)t溫經(jīng)止血，主治虛寒血證。實(shí)踐證明，中藥依法炮制，是保證藥物療效的重要一環(huán)，開展中藥臨床藥學(xué)研究，不能不涉及中藥的炮制內(nèi)容。 五、選擇合理劑型：根據(jù)病情需要，結(jié)合藥物的性質(zhì)和藥物作用，選擇適當(dāng)?shù)膭┬停⒅贫ê侠淼闹苽涔に嚭唾|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，制成一定規(guī)格的藥劑，對于保證藥物質(zhì)量，充分發(fā)揮藥物效用，具有重要意義。同一種藥物，劑型不同。給藥的方式不同，出現(xiàn)的藥效就顯然不同。這說明藥物的劑型與藥物的療效關(guān)系非常密切。古代醫(yī)家對此也早有認(rèn)識。如在《本經(jīng)》中就有“藥性有宣丸者，宜散者，宜水煮者，宜酒漬者，宜膏煎者，亦有一物兼宜者，亦有不可入酒者，并隨藥性，不可違越”的記載，這已認(rèn)識到藥物劑型必須根據(jù)藥物性能而定。又陶弘景說：“按病有宜服丸、服散、服湯、服酒、服膏煎者，亦兼參用所病之源，以為其劑耳?！边@進(jìn)一步認(rèn)識到劑型的選擇還須結(jié)合病情而定。然而，現(xiàn)代中醫(yī)用藥，大多不注意劑型的選擇。在病情方面，不論重證、輕證、急證、緩證；在藥物方面，不論是發(fā)散、攻下，補(bǔ)益、清瀉，往往只用單一的湯劑，以致有些藥物，用而無效，造成浪費(fèi)；甚則延誤病機(jī)，危及病人生命。據(jù)近人研究，瓜蒂散的催吐，必須用散劑，如煎成湯劑則不靈驗(yàn)。又如近年研制的生脈液針劑，用于搶救心源性休克待證，其效甚速，若改成生脈散原劑，則作用緩慢而難以湊效。還有近年研究治療急證的參麥針、養(yǎng)陰針、增液針等，通過臨床實(shí)踐證明，靜脈給藥的效果，約等于肌肉注射的八倍，口服給藥的二十倍，這些充分說明，根據(jù)病情選擇劑型是非常必要的，開展中藥的現(xiàn)代臨床藥學(xué)研究，豈能忽視中藥的劑型。 六、權(quán)衡用量輕重：藥物的用量也是保證藥效發(fā)揮的重要因素，常言道“中醫(yī)不傳之妙在配伍，而不傳之秘卻在用量?！鼻宕t(yī)家王清任也說：“藥味要緊，分兩更要緊?！边@些都說明掌握中藥的用量是用藥的一大關(guān)鍵。張仲景在《傷寒》、《金匱》中，精究藥物的用量，堪為后世楷模，如《傷寒》中的桂枝湯、桂枝加桂湯、桂枝加芍藥湯，三方藥物組成相同，但由于用量比例改變，其功效與主治就有很大的不同?？梢娝幬飫┝勘仨毟鶕?jù)病情的變化而隨時(shí)調(diào)整其比例。有輕有重，才能分清主次，突出治療重點(diǎn)，符合中醫(yī)辨證施治。中藥用量的輕重，往往涉及藥物性質(zhì)、患者病情，以及時(shí)令、地域等多方面，同樣一個(gè)方劑，往往因人、因地、因時(shí)而異，不能千遍一律。當(dāng)前，不講究藥物用量的現(xiàn)象主要有以下三個(gè)方面。一是各藥劑量不分主次，方無法度；二是各藥用量越來越大，浪費(fèi)藥材；三是一方多劑，不符辨證論治。其中尤以大劑量為普遍現(xiàn)象。往往一付湯藥，用量重達(dá)200~ 七、講究煎煮適度：在臨床用藥中，湯劑是目前應(yīng)用最為廣泛的劑型。而湯劑的制作又多賴病家，湯藥的煎煮是否適度，關(guān)系到藥物的臨床療效。歷代醫(yī)家都非常重視湯劑的煎煮方法。李時(shí)珍說：“凡服湯藥，雖品物專精，修治如法，而煎煮者魯莽造次。水火不良，火候失度，則藥亦無功?！毙祆`胎也強(qiáng)調(diào)說：“煎藥之法，最宜深講。藥之效與不效，全在乎此。......方雖中病，而煎法失度，藥必?zé)o效?！倍?dāng)今臨床，無論是醫(yī)生或病家，對于煎煮之法。講究者少，放任者多。先煎者不先煎，后下者亦不后下，“一視同仁”；該包者不包，該單煎者合煮，吃“大鍋藥”；泡服、沖服，烊化、兌服，全不講究。魯莽造次之藥，何能求其有功。再者。文武火候的注意，煎煮時(shí)間的長短，對于藥物質(zhì)量亦有影響；如火力過猛，煎煮時(shí)間太長，則虛耗藥力；而火力不足，煎煮時(shí)間太短，則藥性難以煎出。由上可見。湯藥的煎煮方法，至關(guān)重要，如果煎不如法，結(jié)果事倍功半，甚至全功盡棄，既浪費(fèi)了藥材，更貽誤了病機(jī)。怎能不令人深??！因此，根據(jù)藥物的不同性質(zhì)，來確定藥物的煎煮方法，嚴(yán)格湯劑的操作規(guī)程，以提高湯劑的質(zhì)量，從而保證其臨床療效，這也是中藥臨床藥學(xué)應(yīng)該研究的內(nèi)容。 八、掌握服用方法：藥物的服用方法，包括給藥方式，給藥途徑與給藥時(shí)間。給藥的途徑方式不同，與藥物吸收的速度有直接關(guān)系。因此對治療效果出現(xiàn)的快慢也有直接影響。對于藥物的服用方法都非常講究，如張仲景就從多方面加以了總結(jié)，尤其對內(nèi)服方法總結(jié)更為全面。許多方劑之后都注有宜熱、宜溫、宜涼、宜冷、宜緩、宜急、宜早、宜晚說明。后世醫(yī)家多有發(fā)展，使中藥的用用方法。日益豐富多彩。然而現(xiàn)代臨床用藥方法，甚為單純，劑型多為湯劑，給藥方式則以口服為主，時(shí)間則多為早晚服用，對于劑型的選擇，服用的方式，時(shí)間的間隔等，甚少講究。須知這些內(nèi)容都與藥效的發(fā)揮關(guān)系密切。以服用時(shí)間為例，如果選擇得好，少量藥物即可收到顯著的療效。古代醫(yī)家在服用時(shí)間的選擇方面，給我們留下了豐富的經(jīng)驗(yàn)，諸如順應(yīng)四時(shí)的陰陽消長；應(yīng)用晝夜的臟腑氣機(jī)出入；以及掌握疾病發(fā)作時(shí)間與傳變規(guī)律等，來選擇藥物的服用時(shí)間，這樣就有利于提高機(jī)體的抗病機(jī)能，調(diào)整機(jī)體的機(jī)能活動，減少藥物的不良反應(yīng)，以提高藥物的治療效用。現(xiàn)代創(chuàng)立了一門新學(xué)科。稱之為“時(shí)辰藥理學(xué)”，進(jìn)一步說明擇時(shí)服藥是有科學(xué)依據(jù)的。再者，掌握服用的方法。也值得充分重視。如發(fā)散的方藥宜熱服；清瀉的方藥家冷服；發(fā)汗藥服后宜以熱粥，被覆助汗；祛寒壯陽之品，熱服以助藥勢等，都有一定道理。至于新的給藥方法，如離子導(dǎo)入、穴位注射等。亦與藥效的發(fā)揮有密切關(guān)系，值得深入研究，探索其科學(xué)機(jī)理，以掌握其科學(xué)規(guī)律，提高藥物的臨床療效。 九、了解服食禁忌：藥物與食物相配合，既有有利的一面，也有不利的一面。如能切合病情，應(yīng)用得當(dāng)，就能促進(jìn)療效；相反如配合不當(dāng)，則會增加病人痛苦。因此，了解各種藥物的服用禁忌，也是臨床用藥的重要一環(huán)。歷代醫(yī)家在用藥禁忌方面，也積累了許多經(jīng)驗(yàn)，諸如配伍禁忌，病情禁忌，妊娠禁忌，服食禁忌等，都有不少記述。現(xiàn)代臨床用藥，在配伍上，除“十八反”、“十九畏”之外，其它“反畏”之品，相惡、相殺之藥，全然不究，妊娠禁忌、服食禁忌等方面，更少了解。這些情況不能不是當(dāng)前臨床療效下降的因素之一。中醫(yī)的配伍禁忌、妊娠禁忌等內(nèi)容比較簡單，一般本草和中藥書籍都有介紹，這里就不再贅述。但在飲食禁忌方面，中醫(yī)臨床是比較強(qiáng)調(diào)的，這也是中藥臨床運(yùn)用中的一大特點(diǎn)。飲食禁忌在民間稱為禁口，或叫“忌口”。大體有兩類，即一般性禁口與特殊藥物的忌口與前者指服所有藥物必須注意飲食；后者指服用某藥禁食某些食物等。藥物與食物的關(guān)系處理得好，就能促進(jìn)療效。這早在《內(nèi)經(jīng)》中已有論述，如謂：“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益......”，即指此而言，后世醫(yī)家也很注意飲食調(diào)養(yǎng)與藥物治療的關(guān)系。如果飲食不當(dāng)，不僅影響藥效；甚至可以發(fā)生中毒。本草中有關(guān)此類記述頗多。這些內(nèi)容也有待我們給以科學(xué)地闡明，因而也應(yīng)列為今天開展中藥臨床藥學(xué)研究的內(nèi)容。 十、注意藥后反應(yīng)：凡屬藥物，皆有偏性，以偏救偏，是中醫(yī)治病用藥的根本點(diǎn)。張景岳說：“藥以治病，因毒為能?！边@里的所講的“毒”。實(shí)際上也是偏性。既然是以偏糾偏，就難免不出現(xiàn)不良反應(yīng)，所謂“藥弗瞑眩，厥疾弗瘳”，就是指此而言。因此密切注意觀察其藥后反應(yīng)，對于防止毒副作用的產(chǎn)生，是非常必要的。對于這一點(diǎn)，張仲景給我們樹立了很好的板樣。如在他的《傷寒》《金匱》各方后注釋中，記述了許多寶貴經(jīng)驗(yàn)。既注意注意服藥后的藥性反應(yīng)現(xiàn)象，同時(shí)也根據(jù)不同的反應(yīng)，及時(shí)作出相應(yīng)的處理。在觀察方面，既注意患者的神情反應(yīng)，如謂“其人如冒狀”；也注意到機(jī)體排泄物的情況的觀察，如汗出、嘔吐、瀉下、下血、小便等的性狀。通過這些觀察，來判斷藥物的療效，決定下一步采取的措施。后世醫(yī)家對于藥后反應(yīng)也是嚴(yán)密注視的。然現(xiàn)在有些臨床醫(yī)生，不太注意藥后反應(yīng)的觀察。尤其在應(yīng)用毒劇藥物時(shí)，往往事先不予詳細(xì)交待，出現(xiàn)反應(yīng)后又張惶失措，以致引起嚴(yán)重的醫(yī)療事故。注意藥后反應(yīng)，不僅是醫(yī)生觀察療效的關(guān)鍵，判斷病情的重要依據(jù)；同時(shí)也是觀察分析藥物功能的可靠依據(jù)。醫(yī)生根據(jù)藥后的不同反應(yīng)，及時(shí)采取相應(yīng)措施，也是防止毒副反應(yīng)或中毒發(fā)生的重要一環(huán)，因此開展藥后觀察，是開展中藥臨床藥學(xué)研究的一項(xiàng)非常重要內(nèi)容。 以上就當(dāng)前開展中藥臨床藥學(xué)的現(xiàn)代研究談了一些看法。涉及的面比較廣，這十個(gè)方面，每一項(xiàng)可以作一個(gè)專題討論。本文僅作了概要性的淺述，還不很全面，討論也還不夠深入，敬祈同道們指正。 一九八五年十一月 于湖南中醫(yī)學(xué)院中藥系 發(fā)表于《湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)》1986年第四期 |
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