|
江西中醫(yī)學院 劉英鋒 教授 下面按照生理病理以及治療方法把厥陰病進行闡述，重點從三個方面：一個是厥陰主證病機特點，這個我們要深挖其內(nèi)涵，就像李老用四逆湯治療陰證一樣，他對格陽證有獨到的認識；第二個是厥陰主方用藥特點；第三個是寒溫雜病類證對比，它有衍化，我們怎么來駕馭，所以這里我們想從烏梅丸慢慢衍生出烏梅類方，實際我看臨床上很多經(jīng)驗都是有技巧。就是后面呂英教授講的里面也有烏梅丸的例子。首先我們從厥陰主證病機特點來看，其核心理論為陰陽往復、動蕩生風，一提到厥陰我們就知道，其從陰陽論為“兩陰交盡，一陽初生”；而從六氣論則為“厥陰之上，風氣主之”，那么請問，陰盡陽生與“厥陰之上，風氣主之”有什么關(guān)系，也就是說陰陽的變化跟六氣之間是什么關(guān)系。這個從陰陽氣化上來說則是：陰進陽退則寒生，整個趨勢在寒化，反過來，陽進陰退則熱長，那么這跟風有什么關(guān)系呢，陰陽往復之間則風氣乃生，它的日常例子就是我們扇扇子時左右擺動則風生，這個既是生理也是病理，就看它的陰陽是如何往復的。生理上是由陰出陽，而此過程是陰陽協(xié)調(diào)，相互配合而形成一種摩蕩之勢，這種就像和風吹習，很柔和，這個傳統(tǒng)文化稱之為陰陽摩蕩，就是擦肩而過，可蹭到，但是不阻礙你，而帶動你。這個和風我們外在可以感覺到的就是晨風習習，就是陽光剛露出一點時的微風，這種狀態(tài)就充滿生機。病理上是陰陽出入之機不順了，卡住了就不能和暢交往，中醫(yī)講陰陽不光講對立，特別講和合，不能和合交往，就形成動蕩、沖擊、碰撞，這種碰撞也會形成風，這個風中醫(yī)稱之為賊風，有害之風，這種損害就對內(nèi)臟形成種種干擾，這種干擾不是單向的，不是我們想的陰虛陽亢就消耗陰液，寒風凌烈就煞傷陽氣，而是形成錯雜動風之勢。所以在厥陰病風氣為盛，這種厥陰風木比較具有特點，它不是單純的寒風也不是單純的熱風，而是寒熱虛實錯雜之風，當然厥陰風木的核心離不開肝，因為厥陰兩經(jīng)是足經(jīng)司令的，那么肝經(jīng)司令會形成風，為什么會寒熱錯雜，這個跟我們前面講的陰陽進退有關(guān)系，同時也跟風木本身特點有關(guān)系，因為風木是生于水而生火，水生木，木生火，所以這個風它是由水而生，但自己卻能自行生成，所以它一變化以后就能引起水火的異常，因此它一動很容易同氣相感二氣，因此就會引起寒熱錯雜的現(xiàn)象。而虛實錯雜則是因為肝為將軍之官，特點是體陰而用陽，其用易亢，其體易虛，陰體很容易消耗，陽氣很容易浮動，這樣就容易出現(xiàn)虛實錯雜的狀況。這是形成厥陰寒熱錯雜的生理基礎(chǔ)，所以通過上述的理論追述，我們應該這么說，厥陰主證陰陽錯雜，肝風內(nèi)動是其重要的病機。太陰也有寒熱錯雜，就是后世的連理湯；而厥陰的寒熱錯雜則是在寒熱錯雜中夾有動風，因此陰陽錯雜動風是厥陰主證中的主證，特色中的特色，不同于一般的寒熱錯雜證。 上面是理論上的總述，那么理論反映在臨床上，我們?nèi)绾卧谂R床發(fā)現(xiàn)這個現(xiàn)象的存在，這就是我們講的臨證特點。那臨證特點是什么？當然，順理成章應該是厥陰的提綱，凡六經(jīng)提綱都反映它主證的主要表現(xiàn)，這是厥陰提綱的治療意義。而厥陰提綱反映的是什么呢？這些癥狀分析非常有意思，厥陰提綱有肝風內(nèi)象，“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止?！睆倪@些表現(xiàn)來看，何以見得跟肝有關(guān)系，何以見得跟風有關(guān)系，這是一方面，也是厥陰篇之所以爭議頗多而難解的地方，我們目前最簡單的解釋是上熱下寒，夾有中虛，虛實錯雜，表現(xiàn)的多為脾胃、腸道癥狀，怎么就能說這就是肝病呢。在提綱證里頭，肝病、風動的表現(xiàn)確實是撲朔迷離，我們知道，風性主動，肝風動就必須顯示動象，可這里的表現(xiàn)顯示了風象了沒有，應該說有，我們下面有分析，它不是一般的風象，它是錯雜動風的表現(xiàn)，因為這個風象的形成機理我們前面講的是陰陽動蕩而乘虛內(nèi)竊，這句話是什么意思，就說它不像陽亢化風一派有力，也不像陰寒致風一派收緊，也不像純粹的虛風，寒熱混雜、虛中夾實，其風動的特點是想動卻動不起來，它的風動不如實風之有力，不能外徹體竅，不能到達四肢就也就不能引動筋脈，我們看到的抽搐、僵直、頭搖擺，都是跟筋脈有關(guān)系，所以就沒有這些表現(xiàn)，只能乘勢內(nèi)擾、攻沖于胸腹臟器之間，且全是自覺癥狀，也就很麻煩，不易為人所發(fā)現(xiàn)，這是內(nèi)動的表現(xiàn)，所以肝風內(nèi)動嚴格講應該講它動于內(nèi)而不是涉于外，像我們通常講的肝風內(nèi)動而手足抽搐，準確應該說是肝風內(nèi)動充斥于外。第二個它的表現(xiàn)都是脾胃腸道，為什么不表現(xiàn)為脅痛呢。因為肝為將軍之官，脾氣剛暴，將軍一發(fā)毛病之后就會恃強凌弱，就會去侵犯其他臟器，所以肝木逆亂多以他臟受害的姿態(tài)出現(xiàn)。因此，善治肝病者，不單循經(jīng)走行，要懂得肝臟與其他臟器的關(guān)系，那么像厥陰提綱里面的例癥，葉天士對此就明指這些“全是肝病”、“皆肝厥內(nèi)風”所致。所以它的提綱證應該是肝風挾寒熱，乘虛擾動內(nèi)臟之象！就是說肝風內(nèi)動是內(nèi)臟而不是肢體受擾。 我們怎么能從提綱證中讀出這么多意思，大家可以看看講義，我這里有這樣一段話，這個就解釋了厥陰提綱癥狀產(chǎn)生的機制，下面逐條分析。 第一條，肝風橫犯中土，消津耗營，則消渴易饑，甚至傳為風消。什么意思呢，就是說消渴并不完全是因熱所致的，而是風的消渴，這就像我們潮濕的衣服通過風可以吹干一樣。消耗津液的表現(xiàn)就是渴，消耗營陰表現(xiàn)就是饑。我們?nèi)绻活D飯不吃，就會心里發(fā)慌，就是嘈雜，中醫(yī)講“倉廩之官”不能藏谷，要全部消耗掉。何以說這里頭是風的消耗，而不是熱的消耗呢？當然不是說沒有熱，確實有熱，就是虛熱，這個在臨床上我們要仔細觀察消渴的特點，它這個消渴有渴喜冷飲，同時它也有渴喜熱飲，渴喜熱飲我們知道是陽氣不化，都可以解釋，要么是寒，要么是熱，因為寒熱錯雜嘛，可是還有渴欲飲水但不擇冷熱，就需要水，冷熱都可，這是第三種情況，還有第四種現(xiàn)象是口渴多飲，如果真的是熱消津液，應該是口渴而小便赤，他喝了以后通過出汗蒸發(fā)掉了，小便不會多。但是這種口渴卻是水一喝多就小便頻數(shù)，這幾種現(xiàn)象在臨床上都存在，這幾種現(xiàn)象我們在后面的例子都有講到。它們是不同的消渴，用烏梅丸加減有效，為什么呢，因為它是風消津液，或挾熱重，或挾寒重，或寒熱并重，如果風挾熱重，當然渴喜冷飲，如果風挾寒重，當然喜熱飲，如果風重而寒熱均不重者，寒熱皆可，如果虛偏多，就飲多尿多。所以要仔細追問厥陰的消渴，它既不像白虎湯的口渴喜飲，也不像腎氣丸、真武湯的口渴喜飲，它可以夾雜，甚至可以一段時間想喝冷的，一段時間想喝熱的。這里就有些專家提出如果是濕熱也可以，熱重者喜冷飲，濕重者喜熱飲，怎么辨呢？如果是濕熱的口渴，飲多必心下脹，而這里毫無脹滿，這是和濕熱的鑒別。 上面是講消渴，接下來是易饑。易饑何以為風消，我們講胃火有余，消谷善饑，可是這個人易饑卻不能消谷，因為這個饑是風乘脾土、消耗陰津所致，它不是胃火盛，所以你把谷子給它倒下去，它消化不了，并不是胃火的原因，甚至胃還受到肝的損害，胃氣不能正常運化，甚至還會嘔吐，所以要記得它的特點是“饑而不欲食”。但是它也是有變化的，它有時候也會饑而能食，這個在于輕重的問題，如果風輕熱盛，火熱犯胃的胃火證，它也能食；另一種就是胃口很好，他說我什么都想吃，就是不敢吃，一吃就肚子脹，一吃就拉肚子，你說他脾胃虛那為什么那么好的胃口，這也就需要跟脾虛證的鑒別，我們講到下利的時候，肝乘脾的下利和脾胃虛的下利怎么鑒別，脾胃虛的下利是不知饑而不欲食，肝乘脾的下利是能饑，吃得多拉得多。 這個是易饑，第二條講嘔吐，我的解釋是風木克脾土、氣傷胃逆則嘔逆不食，甚至吐蛔。甚至吐蛔，這句話是把食則吐蛔拆解，食則吐，因為臨床上我們看到很多嘔吐沒有蛔蟲，這個癥狀一定要破開，不破開大家就認為厥陰病就是蛔蟲證，厥陰病就是治蛔蟲的，那么隨著生活條件改善，蛔蟲病越來越少，那烏梅丸就沒有用了，實際上治療很多非蛔蟲病的嘔吐效果非常的好，那么為什么仲景后面會加蛔字呢，是突出氣逆之盛。我們通常胃損傷的嘔吐是什么特點呢，胃中難過，然后想吐出來，吐完了就感覺舒服了。而它的特點是胃中無物，仍然想嘔，這就是肝犯胃的特點，所以鑒別診斷學稱它為干嘔，就是有物而嘔由胃氣致病，無物而嘔由肝氣致病，剛剛講的異常肝氣有上沖下沖橫逆之區(qū)別，上面講的是上沖，它在上沖的過程中就導致不能進食，一吃就吐，厲害的會把腸中蛔蟲吐出來，我們叫翻腸倒胃，你把胃里東西吐出來不就好了嗎，不行，它要把腸子里的都要吐出來，什么原因呢？就是因為肝作怪，因為它亂來的，你沒有東西它也讓你吐。這種嘔吐在臨床實踐中很有特點，最大的特點是他感覺有氣上沖，這是最有代表性的，肝氣上沖，進而也有食入即吐的特點；還有一種痛甚則吐，就是胃里一痛就想吐；還有一種眩暈作嘔，后面我們都有例子，這些都反應了肝犯胃的特點。當然這個里頭有的是單純的胃氣上逆，有的是肝風上逆，有的是挾寒而作，有的是隔熱而作，像食入而吐就是膈熱而作，仲景講食入即吐為膈上有熱；痛甚而嘔是寒盛于里，這個是根據(jù)它的寒熱錯雜不同而有不同的表現(xiàn)，也是厥陰提綱證難以理解的地方。 還有的是下利，它不嘔，這是什么原因呢，是肝風不上逆，轉(zhuǎn)而下行，所以它不嘔吐也用烏梅丸，有嘔吐也用烏梅丸，這是因風氣的變化而致的，所以嘔逆是主證，吐蛔是旁證，一旦這個嘔吐有吐蛔，十有八九是肝氣所致，絕對不是胃火所盛，因為吐蛔說明嘔吐嘔得非常深，所以我所治療的例子沒有出現(xiàn)吐蛔的，在我附的葉氏醫(yī)案里就有吐蛔的，這個以前的很多，現(xiàn)在就比較少，當然也有蛔厥致嘔的，它不是因為嘔吐吐蛔的，而是因為蛔厥了以后再發(fā)生嘔吐，先厥后嘔，當然烏梅丸兩者都可以治。 那么第三條就是氣上撞心，這是什么癥狀呢？解釋是這樣的：若肝風上逆心胸，挾熱沖心，則自覺氣上撞心，甚至入肺而欲發(fā)奔豚，就是感覺有股氣在沖擊心臟，這個在陳修園的書里頭就有寫到用烏梅丸治療因肝氣所引起的奔豚。那么這個臨床上的觀察實際上它有輕重之分，比較輕的是沖撞心，再重一點是氣上撞胸，再重一點氣上沖咽，再高的就是上沖于面，所以沖心是最基本的，當然也有輕微的，輕到什么程度呢，它有上沖之勢而病人難以自訴，它說不清，就自覺心臟一跳一跳，就是放不下來，他會形容這心老是跳，快跳出來了，所以這個氣上撞心真正是自覺有氣上沖于心胸之處，而這個癥狀會帶發(fā)很多其他癥狀，比方?jīng)_心會引起心悸，所以后面案例三就講烏梅丸治療心律失常的病人，烏梅丸治心律失常，特別是心神經(jīng)官能癥，器質(zhì)上沒有問題，為什么呢，因為它不是心臟自身的毛病，就像我們前面講的肝氣上逆，它胃沒毛病，而是肝有問題。所以從肝治心律失常，這個中醫(yī)很有特色。還有如果沖胸會引起嘔吐，沖咽會引起咳嗽，這個也有治療咳嗽的例子，我在查文獻的時候就看到治療頑固性咳嗽的，還有上沖于面，見熱氣上沖面背、出汗等，這是因為肝氣妄動，它最直接影響的是沖脈，沖脈是最相關(guān)的，甚至會影響到督脈，其實影響督脈的例子很多，比如說突發(fā)驚厥，輕者抽搐，重者頸項強直，再重的角弓反張，嚴格講是肝風上乘于腦而影響督脈的。 那么第四條就是下迫腹中，挾寒乘脾，則下利不止，甚至及腎而成久利、肢厥。什么意思呢，我們講風可以挾寒，也可以挾熱，但是挾熱多數(shù)上行，挾寒多數(shù)容易下陷，所以比較有代表性的是挾寒則下利，首先侵犯的是脾，甚至會影響到腎，腎主二便，都會引起腹瀉，繼而還會引發(fā)肢厥。肢厥這一癥狀仲景的條文中沒有，但臨床上事實所見，特別是厥陰病以厥為主要表現(xiàn)，它完全可以有肢厥的癥狀，那么根據(jù)內(nèi)經(jīng)所講，厥就牽涉到下，牽涉到水。那么這個下利不止、久利也會有很多輕重的表現(xiàn)，表現(xiàn)得比較急劇的是腸鳴下利，“咕咕”就拉肚子，其實這個腸鳴是動象，和脾虛下利實際上是有區(qū)別的，用現(xiàn)代醫(yī)學解釋，腸鳴是腸蠕動亢進，脾虛泄瀉是腸蠕動不厲害；也有大便反溏，什么叫大便反溏呢，在很多熱象中，按道理大便應該是干結(jié)的，它大便反而是溏的，這個反溏主要是在熱多寒少的時候是以這個為主要表現(xiàn)的，它熱偏多了下利及腸鳴癥狀不會緩解；那么還有便墜急脹，它就是老想解大便，其實沒多少大便可以解的，但是總想拉，甚至有放屁，但放屁后還是想拉，墜脹，這個它不是以寒熱為主，是以風氣下盜、肝氣下迫為主，當它產(chǎn)生這種變化，就是這樣的表現(xiàn)。這些病人往往是不光大便墜脹，他小便也墜脹，像我的導師姚荷生先生就擅長于從肝風下迫來治療尿毒癥、小便無力。 這是下利，下面講肢厥，有幾種肢厥，寒熱肢厥者是因為有寒熱而肢厥的，這個在案例5及10里面有；有痛甚而肢厥者，這在案例3、8、11里頭；還有很輕微的，肢麻指冷的。這個痛甚肢厥者往往是寒證，虛寒較重者。那么肢麻指冷者往往是寒不重，甚至是熱偏重的，或者是虛偏重的，它會有這樣不同的表現(xiàn)。 那么還有一個癥狀---心中疼熱，我們通常講心下痛時往往遇冷則甚，那么痛了就不熱了，而心中熱往往痛得不厲害，什么情況下會既痛得厲害又心燒灼呢，兩種情況，一個就是寒閉熱，一個就是肝風挾寒熱擾于中焦，就會出現(xiàn)痛至甚又燒至甚的，這個在案例三就有，它的特點是心下絞痛得溫乃減，得溫乃減當然是陰寒之痛，可是它絞痛的同時是心中嘈雜灼熱，它一痛起來就嘈雜，痛一緩解就嘈雜消失，是純寒證么？甚至還有病人越痛越燒灼，這個跟一般的郁而痛不同，它腹部要熱敷，痛得厲害要熱敷同時心里難受，這就是典型的寒熱錯雜，因此作為一個厥陰主證來講，它的寒熱錯雜是多種形式的。 所以從上面這些厥陰提綱的主證來講，我們重點解釋這些癥狀，這些寒熱錯雜的表現(xiàn)正是寒熱虛實的錯雜表現(xiàn)之中，有肝風內(nèi)動、擾于它臟的特點，其擾于它臟是因為風動，可以上沖，可以下迫，可以盤旋在中焦，可以變化在任何一個位置，甚至可以出現(xiàn)什么呢，通常我們講烏梅丸證是上熱下寒，粗線條是這樣子，可是在臨床上呢，它可以寒熱錯雜于上，也可以寒熱錯雜于下，當然寒熱錯雜于中本身就可以，舉例，寒熱錯雜于上，頭痛灼熱，有灼熱感卻不能吹冷風，頭痛怕冷但是眼睛發(fā)熱；也有寒熱錯雜于下，最典型的就是下利便血，一邊拉稀一邊帶血，而且是鮮血，這個在治療壞死性小腸炎最明顯，烏梅丸效果非常好，因為那不僅僅是小腸的問題，中醫(yī)認為是肝的問題，肝乘于腸；那么心悸也有肝乘于心，咳嗽有肝乘于肺，嘔吐有肝乘于胃，下利有肝乘于脾，肢厥有肝乘于腎，五臟皆可以受欺負，這是我們從癥狀上來講的，當然如果展開來講就有很多比較，那么簡單地說，我們一般掌握烏梅丸的是，它有寒熱錯雜相，但是很多時候是你用寒熱不足以解釋它的怪異性，這個時候大家要注意是有風夾其間，或者風與寒合，或者是風與熱合，或者風同時挾寒熱，像有些陣發(fā)性心下痛，痛得很厲害，得他痛過以后呢，沒事了，這當然有些是蛔蟲鉆膽，但也有些不是，他痛過以后怎么壓都不痛，痛起來不得了，這是風的變化所致，這個展開談沒有時間，大家臨床可以去觀察。 接下來解析厥陰主方的用藥特點，你說這些證是肝風挾寒熱內(nèi)擾所致，那在用藥上如何體現(xiàn)，在調(diào)整寒熱的同時要平息肝風，那么首先我們看看治法與選方，它的治法凸顯出酸苦辛甘并用，五味里面四味都齊全了，藥味最雜，以烏梅丸為例，有酸烏梅，苦連柏，辛的姜附椒，甘的參歸蜜，所以它集大寒大熱、酸苦辛甘于一身，形成一個雜法雜方，目的是以雜治雜而兼理肝風。具體來說，可以用下面兩句話來突出它的重點：辛甘助陽、酸苦堅陰（內(nèi)經(jīng)有：“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”），從而形成一個溫清并補的效果，就能調(diào)理陰陽寒熱虛實之錯雜，但是在這個的同時，它重用烏梅為君，具體多少，我讀研究生的時候還稱過，300粒烏梅，它整個方子十味藥，占十味藥全方的一半，所以用烏梅丸不重用烏梅，你能講用烏梅丸嗎？所以在臨床案例報道實際上有些并不是用烏梅丸，實際上是一個瀉心湯加減。 那么為什么重用烏梅，就是取其酸性，藥性的基本規(guī)律：酸收辛散，酸收有什么作用？斂肝熄風。酸能斂肝，肝喜動，約束你使你不要亂動，減少你的擺動程度，使你這個風的力度降下去，這是所有的寒熱虛實方都沒有的功效，可以說它是獨特的技巧，那么我們就知道它與通常治風的方法不一樣，通常治風是外風宜逐，內(nèi)風宜熄，寒風溫散，熱風清鎮(zhèn)，實風制之，虛風固之。它都不是，也就是通常的治法不能起效，因為這是寒熱虛實夾雜之風，攻嫌伐之太過，補嫌壅盛有余，溫散則助熱而上逆，清鎮(zhèn)則助寒而下陷。所以仲景條文有“下之利不止”，什么意思，看著病人消渴，氣逆于上，哎呀，這個人很熱，口氣很重，用點苦寒藥吧，呦，趴的一下，消渴不止，反而泄瀉了，這就出現(xiàn)了肝風下陷的癥狀，所以要巧妙地采用酸收的辦法，酸收有什么好處呢，護體制用，酸既能夠酸甘化陰以護其體，又能夠酸苦泄熱以制其用，虛實兩顧而沒有攻補之過，所以烏梅虛實寒熱都可以用。因此厥陰主證的治法是在寒熱虛實兼顧調(diào)理之中突出斂肝熄風，這是它的獨特治法！ 第二點講一下加減用藥，當然中醫(yī)辨證論治嘛，都要善于加減，要能夠擴大經(jīng)方的應用更要善于加減，可以說，加減是烏梅丸的常規(guī)，它的加減可以通過溫藥、清藥、攻藥、補藥的比例調(diào)整，也可以和其他治法的聯(lián)合，當然原則是要隨機化裁，怎么化裁呢，我們知道它寒熱虛實錯雜，在不同的人身上，寒熱的偏重、部位不同，虛實的多少不同，這個時候就要進一步加減。之所以強調(diào)變化，是厥陰病多變的特點，厥陰病本錯雜，同時肝氣與肝風又善行而數(shù)變，一變化就出現(xiàn)問題，且風喜兼夾，還能左手挾熱氣，右手挾寒氣，那么這樣就使得其主證也富于變化，你比如說消渴，剛講個喜冷飲的，馬上可以給你舉個喜熱飲的例子給你看，剛講個喜熱飲的，馬上舉個既不喜熱飲也不喜冷飲的例子，你舉個消渴的例子，可以馬上舉個不渴的例子，它風氣往下走了，它不往上走了，就表現(xiàn)在下面，那么既然富于變化，那它的證型的變異也很大，因此臨床運用上很難固守成方，而加減化裁在所難免。這個如果我們讀過葉天士的《臨證指南醫(yī)案》就能看出他的很多加減，像我的老師姚荷生先生擅長于加減化裁，那么我把他們的加減做個初步分類，風重當然是重用酸收，除了烏梅重用之外，可以加白芍、木瓜，這個在后世有一個叫烏梅木瓜湯；熱重則用連、柏，酌減辛熱藥，甚至可以加黃芩、蘆薈，甚至可以化裁一個新方，比如《溫病條辯》里頭的連梅湯；寒重當然要重用干姜、附子，酌減苦寒藥，甚至可以加吳萸、肉桂，像葉天士的方里面的減味烏梅丸就是這樣；虛重者，減辛散苦燥，加重人參、當歸等甘味之品，或加重一些養(yǎng)血健脾的藥物，像溫病的化裁方里面的人參烏梅丸，這個在虛證中用的很多；如果兼痞實者，可加半夏、枳實，像溫病里頭椒梅湯，椒梅湯簡單講可以說是瀉心湯的化裁，這里也體現(xiàn)了少陽與厥陰的表里關(guān)系。 以上是根據(jù)幾個基本的寒熱虛實的偏重的化裁，還可以根據(jù)六經(jīng)的兼并，厥陰可以兼現(xiàn)很多東西，在六經(jīng)病中，有兩經(jīng)的兼現(xiàn)最多，就是少陽跟厥陰，兼太陽表寒，重用桂、辛，甚至可以合當歸四逆湯，我有個案例治痛經(jīng)，基本就是當歸四逆加用烏梅、黃連之類，因為病人有口苦；兼少陽氣郁，可加柴胡、黃芩，合小柴胡湯；兼陽明腑熱，可加大黃、枳實，合小承氣湯，像這個壞死性腸炎里頭，有的時候就是要合小承氣，為什么呢，就是腹脹；兼陽明寒飲，可加吳萸、生姜，合吳茱萸湯；兼少陰虛寒，重用附子，加甘草，合四逆湯，這個我看呂英教授的講義里頭有類似的案例；兼少陰虛熱，重用黃連，這就是連梅飲的衍生，或者加阿膠、生地，就是合黃連阿膠湯；兼太陰寒濕，重用人參，加術(shù)，合理中丸；兼厥陰氣逆，可加川楝、青皮，合金櫻子散，這個的衍生方就是安胃丸，安胃丸的特點就是加大調(diào)和肝氣的藥物。所以在厥陰病的主方，它在溫清攻補之中重用酸收，然后是隨機調(diào)勢。 上面講的是第二大問題，第三大問題就是寒溫雜病的類證對比，我們知道六經(jīng)為人身本有，厥陰也非傷寒獨有，寒溫病邪、內(nèi)傷雜病，皆可殃及厥陰而產(chǎn)生烏梅類方病證，但必同中有異、異中亦乎有同。不管什么病邪影響，它首先都是本于厥陰經(jīng)自身的特點，那么就要先分析就厥陰自身來講，它的特點就是陰陽錯雜之中，正虛陰陽氣血均有不足，但以陰血虧偏多；邪實風氣同挾寒熱，但以挾熱偏重。為什么會形成這樣的基本特征呢，因為它的生理里頭，厥陰手足兩經(jīng)，肝臟本主風木，心包稟心火余氣，強弱從化，就形成一種風氣司令，中見相火的局面，所以風氣易動，相火也容易長。厥陰風動，雖同挾寒熱，但風火相煽更易熱化。而肝藏血，體陰用陽，陰血易虧，陽氣易亢，加上心包與血脈相絡(luò)，病易傷及血分，且厥陰陰盡陽生之經(jīng)，故厥陰為病，陽氣易長而陰血難平，因此更容易形成風動而熱氣偏多的局面，這是它的本體。那么根據(jù)病因病種的不同，它就有偏重，那么我們舉三個代表的方證： 第一是傷寒所導致的厥陰主證，我們講的烏梅丸證。這個是發(fā)于傷寒，因此在陰陽錯雜的時候，傷陽較重，傷陽重于傷陰，所以基本看不到什么養(yǎng)陰血的藥，除了當歸和蜜，而更多的是扶助陽氣，所以傷陽較重，也就寒化較多就形成了典型的烏梅丸證。所以烏梅丸證雖然寒熱錯雜，但以寒為主，雖然陰陽兩虛，卻以陽虛偏重，所以有些醫(yī)家干脆就把它當成厥陰陽虛方來用。但我們怎么知道厥陰有自身的規(guī)律而不完全取決于邪氣的主導，你看它雖然寒邪為病，也會產(chǎn)生動火而挾熱、傷氣而兼血，寒氣怎么會動火挾熱呢，正因為肝為厥陰，就會引起相火為害，所以它在耗氣的同時，也會有傷陰耗血、熱化的傾向。那么它的現(xiàn)癥表現(xiàn)，當然就是提綱證比較典型的表現(xiàn)，包括：消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則嘔逆，甚至伴吐蛔，肢厥，腹痛，下利久不易止。舌淡紅苔薄白，脈細弦無力。這里我提出兩點，脈象和舌象，他的脈象舌象沒有什么太大的特殊性，可是正是沒有太大的特殊性才給出一個特殊的提示，什么意思呢，就是當你發(fā)現(xiàn)這個人有很重的熱象的時候，比如說心煩口渴啊，汗出多，失眠啊，陰虛有熱，是吧，那么看他的脈象應該有個相應的變化，多少應該有這個傾向，可是一看，咦，奇怪了，怎么沒有變化，舌象脈象怎么沒有體現(xiàn)，這種反差就提示我們是熱中有寒，反過來也是一樣，我們看病人寒很厲害，疼痛難忍，手腳冰冷，頭上冒汗，滿臉青紫，可是一看舌質(zhì)，誒，它淡紅的，它的脈象還不會沉細無力，還清晰可見，當然力度是不夠的。翻過來講，當你看到風氣在妄動，好像又抽搐又抖動啊，它的脈應該很弦吧，一摸，怎么體會不出弦脈呢，這說明它實中有虛，所以有個反差在那里。那么它的治法特點就很有代表性，辛甘助陽、酸苦堅陰，酸收熄風，平調(diào)寒熱。用藥則以烏梅為君，黃連、干姜、附子、黃柏為臣，人參、當歸、桂枝、細辛為佐，川椒、蜂蜜為使。這里我要提示一點，方子有著它的核心構(gòu)成，你如果說加減經(jīng)方，怎么才能不要隨便加減，我覺得就是核心藥物不要輕易妄動，周邊藥物就可以，比如小柴胡湯，它的核心藥物是柴胡，第二圈是黃芩半夏，第三圈是人參，再之姜棗草；而烏梅丸的核心是烏梅，第二圈是黃連干姜，附子黃柏在外面，因為附子黃柏是牽涉到腎的，而黃連干姜首指中焦，這個肝氣侵犯上下是以中焦為基地的，所以在癥狀中是以脾胃為中心的，因此我的想法，開方子開了烏梅黃連干姜，就是在用烏梅丸的思路了，然后再是根據(jù)它的虛實夾雜調(diào)整，氣虛加人參，血虛加當歸，熱重加黃柏，寒重加附子。 第二個是溫病厥陰主證——連梅飲/湯證。那么它的發(fā)病機理是溫病傳至厥陰，內(nèi)外合熱，本身外來之熱邪，里頭又容易熱化，那肯定挾熱傷陰是一個趨勢，那么挾熱傷陰之中也可以傷陽，但是比較輕，而甚至還會走極端，連寒象也會出現(xiàn)，連陽氣都沒有，但整個趨勢是熱化占主導，當然也可表現(xiàn)為陰陽錯雜而熱多寒少，就用連梅飲；而連梅湯來自溫病，是純熱無寒，連梅飲是姚荷生老先生根據(jù)連梅湯的化裁，就是我們講的根據(jù)厥陰病自身寒熱錯雜特點，在陰虛有熱重通常見到陽氣不足，夾有寒癥的，就用連梅飲，它的藥用變化關(guān)鍵是加了炮姜和人參，扶助陽氣，他加這兩個藥的妙處就在于養(yǎng)陰而不呆膩，清熱而不敗胃，這是比連梅湯更好的地方，所以我們以連梅飲為代表，那么它現(xiàn)證的特點是熱化偏多，包括消渴，氣上沖心，心中煩熱不寐，饑而不欲食，大便時溏，手足麻痹。舌偏紅瘦，脈細弦偏數(shù)。這個條文我們?nèi)〉檬恰督饏T要略》的消渴病篇，它的叫氣上沖心，然后是下之不能止，治的是消渴病，而不是外感病，而這個消渴病是以陰虛偏多，以風熱偏重，但是同樣可以夾虛寒象，這個寒熱并重很多見，特別是2型糖尿病，大量滋陰清熱的藥進去不行，它會大便拉稀，肚子發(fā)脹，會食欲下降，用這個就可以起效，所以它的特點呢，比較突出心中煩熱，饑而不欲食，你說他陰虛火旺呢，他大便溏，你一試黃連阿膠湯，他就食欲下降，另外可以出現(xiàn)手足麻痹、體倦無力，這個在什么病中出現(xiàn)呢，在甲亢病人中會出現(xiàn)。那么治法上酸甘化陰，辛甘化陽，酸收熄風，酸苦泄熱。而重點側(cè)重在酸甘上，而辛味藥比較輕。所以重點是酸收熄風，酸苦泄熱。這個用藥特點，老先生的經(jīng)驗是烏梅必須重用到八錢以上，就是24克以上。 第三個雜病厥陰主證——安胃丸證，這個它沒有外感寒熱的引導，所以它在寒熱虛實錯雜之中有著怎樣的特點呢？特點是寒熱偏向不重，而兼有肝氣郁擾的現(xiàn)象。就是兼有肝氣不正常的現(xiàn)象，這里包括氣沖，也包括氣陷，所以在雜病中它表現(xiàn)多的是氣上沖，消渴反而不大，這在很多內(nèi)科病中都有表現(xiàn)，這個就是葉天士《臨證指南醫(yī)案》中的安胃丸證，它的特點是消渴不欲多飲(因為氣滯)，氣上撞心，心中疼熱，饑而不能食，食入即吐，胸脘脹滿（肝氣郁擾的現(xiàn)象），頭暈肢厥。舌淡紅苔粗緊，粗緊苔的病機就是氣不能周行，脈弦關(guān)旺，這個脈象弦比烏梅丸證的要多得多，甚至關(guān)旺，就是關(guān)部偏大偏浮偏有力，我們講這個脈象象個錐子一樣，兩頭尖中間大。那么它的治法是酸苦堅陰，辛甘通陽，突出一個通字，這個辛味里頭包括辛溫和辛香，斂肝熄風，和胃降氣。安胃平肝，它的代表藥物就是川楝子，所以安胃丸中什么是君藥，它不像烏梅丸就是烏梅為君，有些時候川楝子會占到君藥的位置，但是通常我們認為烏梅川楝子同為君藥，那么其他的也有調(diào)寒熱虛實的，調(diào)虛的有人參白芍，調(diào)實的用青皮陳皮。 以上這是對類證的鑒別，從此我們可以看出烏梅丸的加減，我們?nèi)绻軌虬押笫赖姆阶勇?lián)系起來，才能真正體會厥陰主證主方的臨床應用。那么實際臨床應用鑒于時間關(guān)系我這里不再展開講了，建議大家可以查一下文獻期刊看看，我這里也初步查了一下，我選了一些什么呢，就是條文中沒有這個病的，如乙腦后遺癥，因為發(fā)熱期的時候往往清熱啊平肝啊一派的涼藥上去，到后面就出現(xiàn)虛實夾雜的情況；還有一個休克型肺炎，這個關(guān)于厥證我在研究生階段曾看過有篇文章，現(xiàn)在一直沒找到，很遺憾，好像天津哈爾濱黑龍江的雜志上的，談什么呢，寒熱錯雜型休克，他認為就是用烏梅丸，這篇文章非常具有學習意義，可惜一直都找不到，那么這個休克型肺炎是什么意思，我們知道厥證有寒厥有熱厥，在任何一個過程中會有寒熱錯雜的出現(xiàn)，這個時候烏梅丸可以上，在寒厥的發(fā)展過程中也會有熱化的現(xiàn)象。那么還有很多跟肝風有關(guān)的，像驚厥、梅核氣，還有很多跟氣上撞心有關(guān)，像冠心病啊，我治療一個冠心病很有意思，他一痛就心里燒灼得很，臉上發(fā)紅，我就用連梅飲加上活血藥，效果非常好。 那么還有特別值得重視的，特別是搞婦科的，在婦科的寒熱錯雜病中，你可以留意烏梅丸的應用，這個我老師用烏梅丸治婦科病真好，特別是出現(xiàn)崩漏而有寒熱錯雜的現(xiàn)象，采用酸收止血。 好的，講了這么多，謝謝各位！ |
|
|
來自： 中醫(yī)知識學習館 > 《待分類》
