壓力性潰瘍( pressure ulcer，PU)簡稱壓瘡，近年來已經(jīng)逐步替代了褥瘡( decubitus bedsore)這一名詞。壓瘡是長期臥床、坐輪椅患者最常見的并發(fā)癥之一，經(jīng)久不愈的壓瘡如果沒有正確的治療和預(yù)防感染的措施，將導(dǎo)致潰瘍擴(kuò)大、加深，營養(yǎng)成分大量丟失，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量，增加治療費(fèi)用。

若任其發(fā)展，則常因繼發(fā)嚴(yán)重感染、膿毒癥、敗血癥等導(dǎo)致全身衰竭而死亡。

早在公元前400年的古希臘就有關(guān)于壓瘡描述的記載。1955年Guttman提出了首個(gè)壓瘡分級(jí)法。1989年美國國家壓瘡咨詢小組( national pressure ulcer advisory panel，NPUAP)對(duì)壓瘡的定義是：“軟組織和骨性突出部位的壓迫而引起皮膚缺血性損傷”，并規(guī)范了四期分級(jí)系統(tǒng)。

2007年，NPUAP對(duì)壓瘡的定義修訂為：“壓瘡是皮膚或皮下組織由于壓力、剪切力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚、肌肉和皮下組織的局限性損傷，常發(fā)生在骨隆突處”，同時(shí)發(fā)布了壓瘡新的分期系統(tǒng)，擴(kuò)展了原有的四期分類法。

與壓瘡發(fā)生發(fā)展有關(guān)的因素很多，但這些因素的重要性仍有待于探索。本文擬從流行病學(xué)、危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素及評(píng)估量表、預(yù)防和治療等方面對(duì)壓瘡的研究進(jìn)展做一綜述。

一、流行病學(xué)分析

隨著社會(huì)老齡化以及制造業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)的發(fā)展、交通意外的增多，雖然人們對(duì)壓瘡的預(yù)防、治療有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，但壓瘡患者的發(fā)病率仍呈現(xiàn)逐漸遞增的趨勢(shì)。

由于影響流行病學(xué)研究因素的復(fù)雜性，特別是廣泛的人群分布（如老年人、ICU患者、急性手術(shù)患者、顱腦外傷患者、脊髓損傷患者、髖部骨折患者等），加之研究者們難以完整地統(tǒng)計(jì)護(hù)理中或家庭護(hù)理中造成的壓瘡，這導(dǎo)致各地報(bào)道的壓瘡發(fā)病率、治愈率有較大差異。

Russo等報(bào)道從1993年2006年住院患者壓瘡發(fā)病率增加80%，且相關(guān)的健康護(hù)理花費(fèi)了110億美元。在住院患者中，ICU患者壓瘡發(fā)病率增長最高，從14%到42%。Barbut和Parzybut研究的Nice大學(xué)醫(yī)院535名成年患者37例發(fā)生75處壓瘡。愛爾蘭流行病學(xué)研究中心報(bào)道三所大學(xué)教學(xué)醫(yī)院壓瘡發(fā)病率為18. 5%，其中77%的壓瘡是在醫(yī)院獲得的。

Daideri和Berthier對(duì)醫(yī)院所有1611例患者進(jìn)行為期ld的統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)268例患者(16.6%)有675處壓瘡，其中最常見發(fā)病部位為足跟(46%)和骶尾部(28%)。Vanderwee等對(duì)5個(gè)歐洲國家25家醫(yī)院5947名患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)壓瘡發(fā)病率（包括Ⅰ-Ⅳ期）為18. 1%，排除Ⅰ期壓瘡，則發(fā)病率為10. 5%；其中骶骨和足跟是高發(fā)部位，但是他們未把股骨大轉(zhuǎn)子、尾骨和髂骨部壓瘡測(cè)算在內(nèi)。

Yoshiko等分別對(duì)兩家醫(yī)院的壓瘡患者（189例282處壓瘡和154例232處壓瘡）進(jìn)行回顧性研究發(fā)現(xiàn)，壓瘡好發(fā)部位依次是骶尾部（43. 3%和28%）、足跟（10. 6%和13. 8%）和股骨大轉(zhuǎn)子（9.9%和11. 6%）；壓瘡潛行腔隙最常發(fā)生在股骨大轉(zhuǎn)子、髂骨和骶尾部，而足、踝、小腿處壓瘡無論發(fā)病率多少，均無潛在腔隙形成。

二、危險(xiǎn)因素評(píng)估量表

2006年美國醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療服務(wù)中心認(rèn)為，醫(yī)院活動(dòng)性Ⅲ期或Ⅳ期壓瘡患者，可以通過實(shí)施以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的預(yù)防指南來合理預(yù)防，但即使實(shí)施已經(jīng)明確地可以減少醫(yī)院獲得性壓瘡的預(yù)防方法，住院患者壓瘡仍在繼續(xù)發(fā)生，而且ICU患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)性比其他患者要大很多。

預(yù)防壓瘡首先要確定其合理的危險(xiǎn)因素的構(gòu)成。許多危險(xiǎn)因素均是通過臨床經(jīng)驗(yàn)獲得的，但我們對(duì)最重要的危險(xiǎn)因素構(gòu)成仍然缺乏充分了解。

評(píng)估壓瘡的危險(xiǎn)因素評(píng)估量表有很多，可以幫助醫(yī)護(hù)人員有效地找出哪些患者處于發(fā)生壓瘡的高度危險(xiǎn)中，及時(shí)采取措施預(yù)防或治療。壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估量表簡便、易行、無創(chuàng)，國內(nèi)外許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)均已開展使用，其中Braden量表、Norton量表和Waterlow量表是最常應(yīng)用的3種量表。

在美國，已廣泛開展使用Braden量表，而且當(dāng)前的臨床實(shí)踐指南也推薦使用。NPUAP推薦Braden量表評(píng)估時(shí)間如下：(1)急性病患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，此后每48小時(shí)評(píng)估1次或當(dāng)患者病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估；(2)長期護(hù)理的患者應(yīng)在入院時(shí)進(jìn)行評(píng)估，此后第1個(gè)4周內(nèi)每周評(píng)估1次，之后每月至每季度評(píng)估1次和當(dāng)患者發(fā)生病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。

Braden量表包含6個(gè)項(xiàng)目：(1)感官知覺：機(jī)體對(duì)壓力所引起的不適感的反應(yīng)力；(2)濕度：皮膚處于潮濕狀態(tài)的程度；(3)靈便性：機(jī)體活動(dòng)的能力；(4)移動(dòng)性：改變、控制軀體位置的能力；(5)營養(yǎng)：平常的食物攝入模式；(6)摩擦力和剪切力。

評(píng)分從6分到23分，分?jǐn)?shù)越低顯示危險(xiǎn)程度越高。通常以18分為界限，15 - 18分顯示輕度危險(xiǎn)，13 - 14分中度危險(xiǎn)，10 - 12分高度危險(xiǎn)，9分以下極高危。壓瘡危險(xiǎn)程度的分級(jí)有助于臨床上決定和實(shí)施合理的分級(jí)預(yù)防措施。

三、危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素

Pancorbo- Hidalgo等的研究分析認(rèn)為，Braden量表顯示了最佳的驗(yàn)證和最佳的靈敏度／特異性平衡(分別為57. 1%／67.5%)，是良好的壓瘡危險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具；Norton量表提供了合理的靈敏度(46.8%)、特異性(61.8%)和預(yù)測(cè)因素的評(píng)分；Waterlow量表提供了高靈敏度得分(82.4%)，雖特異性很低(27.4%)，但仍是一個(gè)良好的壓瘡危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素。

雖然有證據(jù)支持Braden評(píng)分量表總分可以作為危重患者壓瘡的良好危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素，但對(duì)評(píng)分項(xiàng)目完整性的調(diào)查研究是有限的，結(jié)果也尚無定論。

Cox對(duì)347例外科ICU患者研究分析發(fā)現(xiàn)，與沒有壓瘡的患者相比，壓瘡患者移動(dòng)性分?jǐn)?shù)很低，只有2分，即極少活動(dòng)；在Braden量表評(píng)分六項(xiàng)中，只有移動(dòng)性和摩擦／剪切力對(duì)預(yù)測(cè)壓瘡有重要意義；75%的患者評(píng)分在危險(xiǎn)等級(jí)（分?jǐn)?shù)≤18分），但并沒有發(fā)生壓瘡，故認(rèn)為使用Braden量表有時(shí)會(huì)過度預(yù)測(cè)壓瘡危險(xiǎn)因素。

翻身和保持適當(dāng)體位是護(hù)理的基本原則，也是目前實(shí)踐指南推薦的預(yù)防壓瘡的措施，但目前還缺乏最佳翻身頻率的臨床證據(jù)。體表的剪切力可作用于深層，引起組織的相對(duì)位移，阻斷較大范圍的小血管血供，導(dǎo)致組織氧張力下降，因此，剪切力比垂直方面的壓力更具危害。摩擦力可使局部皮膚溫度升高，溫度每升高1℃，就能加快組織代謝、增加10%氧的需要量。

正常毛細(xì)血管內(nèi)壓力為12 - 30 mmHg(1 mmHg=0. 133 kPa)，當(dāng)局部壓力>16 mmHg(l mmHg =0. 133 kPa)，即可阻斷毛細(xì)血管對(duì)組織的灌流；局部壓力> 30 - 35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，持續(xù)2-4 h，即可引起壓瘡。

Jiricka等發(fā)現(xiàn)在發(fā)生壓瘡和未發(fā)生壓瘡的患者之間，Braden量表評(píng)分里摩擦／剪切力評(píng)分存在很大差異；Ⅱ期或更高期的壓瘡患者，其摩擦／剪切力比低風(fēng)險(xiǎn)患者要高六倍。

由于身體重力的作用，處于骨性突出部位和床墊之間的皮膚和皮下軟組織在摩擦／剪切力和壓力的共同作用下，內(nèi)部血管出現(xiàn)變形、收縮，微小血管栓塞，導(dǎo)致組織壞死。對(duì)于Braden評(píng)分量表中的靈便性，許多作者的研究結(jié)果認(rèn)為其與壓瘡發(fā)生的關(guān)系不大，因?yàn)楹芏郔CU的患者都是被束縛在病床上的。

Cox的研究發(fā)現(xiàn)，局部濕度的評(píng)分并不能預(yù)測(cè)壓瘡的發(fā)生，原因可能是其研究的患者中大多數(shù)都使用留置導(dǎo)尿管和糞容器設(shè)備，從而減少了局部皮膚暴露在潮濕環(huán)境中的兩個(gè)主要來源。Benoit和Watts的研究則認(rèn)為，使用導(dǎo)尿管和糞容器設(shè)備能明顯降低壓瘡發(fā)病率。

Braden量表評(píng)分中的營養(yǎng)評(píng)分，只是患者攝入普通食物的一種測(cè)量，但大部分危重患者可能很難表述進(jìn)食史，或者根本不能說，特別是進(jìn)入ICU的前幾天難以得到這方面的院前詳細(xì)資料，使這些患者的這項(xiàng)量表價(jià)值降低，因?yàn)槟壳斑€沒有金標(biāo)準(zhǔn)的篩查系統(tǒng)來評(píng)估營養(yǎng)狀態(tài)，也沒有關(guān)于營養(yǎng)不良絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的共識(shí)，所以Braden量表中無法用營養(yǎng)狀態(tài)來評(píng)分。

但較多研究表明，營養(yǎng)不良狀態(tài)與壓瘡發(fā)病率增高密切相關(guān)。一項(xiàng)207例家庭護(hù)理隨機(jī)控制研究結(jié)果顯示，營養(yǎng)不良和壓瘡的發(fā)展關(guān)系緊密，具有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0. 001) 。Reed等研究了2771例壓瘡患者，發(fā)現(xiàn)低白蛋白血癥（白蛋白< 30g/L）和壓瘡危險(xiǎn)性緊密相關(guān)。

在Eachempati等對(duì)ICU患者的研究中，通過未攝取營養(yǎng)天數(shù)來測(cè)量營養(yǎng)水平，是重要的預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)展的因素。Houwing等把103名髖部骨折患者做雙盲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，患者每天補(bǔ)充400 mL營養(yǎng)液提高蛋白質(zhì)、精氨酸、鋅和抗氧化劑，把無熱量水作為安慰劑，結(jié)果顯示Ⅱ期壓瘡發(fā)病率提供能量組(18%)要比安慰劑組(28%)低9個(gè)百分點(diǎn)。

另外需要注意的是，許多營養(yǎng)的生物標(biāo)志物如體重、血清白蛋白、血清前白蛋白等的測(cè)量結(jié)果，在某些情況下可能假陽性，因?yàn)樵谥卮蠹膊r(shí)體液容量發(fā)生轉(zhuǎn)移，影響測(cè)量濃度。老年人由于脊柱后凸畸形、肢體畸形和高齡后身高損失，測(cè)量身高計(jì)算身體質(zhì)量指數(shù)( BMI)時(shí)有可能也會(huì)誤判。

Carole推薦營養(yǎng)評(píng)估可以使用標(biāo)準(zhǔn)化工具，比如微型營養(yǎng)評(píng)估法、營養(yǎng)篩查計(jì)劃工具等，但尚缺乏相關(guān)研究報(bào)道。

一些經(jīng)驗(yàn)證據(jù)表明，以下因素能預(yù)測(cè)危重患者發(fā)生壓瘡：高齡、低小動(dòng)脈壓力、長時(shí)間住ICU病房、疾病嚴(yán)重程度及APACHEⅡ評(píng)分（≥13分）、合并癥（包括糖尿病、敗血癥、血管性疾病等）以及醫(yī)源性因素，比如使用了血管加壓藥物等。這些因素都與壓瘡的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，但所有這些研究的結(jié)果并不完全一致，不同學(xué)者研究得出的結(jié)論亦不同。

Schoonhoven等研究認(rèn)為壓瘡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子分別為年齡、入院時(shí)的體重、外觀異常的皮膚、摩擦和剪切力、在未來一周的計(jì)劃手術(shù)。Cox認(rèn)為Braden量表評(píng)分中未包括的因素如年齡、ICU住院時(shí)間、心血管疾病和使用腎上腺素類藥物等，都是預(yù)測(cè)壓瘡的重要因素。

不過，大多數(shù)學(xué)者的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)支持高齡和危重患者與壓瘡發(fā)生發(fā)展的相關(guān)性密切，這項(xiàng)危險(xiǎn)因素應(yīng)該給予更強(qiáng)的風(fēng)險(xiǎn)考慮列入評(píng)估量表。

最近，Liao等對(duì)皮膚血流動(dòng)力學(xué)及其監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行綜述，認(rèn)為皮膚血流功能決定了皮膚對(duì)缺血性應(yīng)激的反應(yīng)能力，是預(yù)測(cè)壓瘡的一種良好的危險(xiǎn)因素指標(biāo)。皮膚微循環(huán)的評(píng)估可以通過量化皮膚血流量對(duì)各種刺激的反應(yīng)的變化來進(jìn)行，如壓力、局部發(fā)熱、局部降溫、離子導(dǎo)人或者皮內(nèi)透析特定血管活性藥物等。

血流通過大面積的皮膚范圍可使用激光多普勒成像系統(tǒng)，小面積區(qū)域的快速血流改變可以通過使用激光多普勒血流儀來測(cè)量。另外，血液流動(dòng)振蕩的光譜和非線性復(fù)雜性分析能對(duì)皮膚微血管調(diào)節(jié)新陳代謝、神經(jīng)源性和肌源性的活動(dòng)影響進(jìn)行檢測(cè)。

四、壓瘡感染

Braga等對(duì)145例Ⅱ期或更高等級(jí)的壓瘡進(jìn)行微生物學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)76.5%的壓瘡創(chuàng)面有細(xì)菌定植或感染，其中金黃色葡萄球菌(20.7%)、革蘭陰性菌(32.5%)、或者兩者皆有(46.8%)，而最多的是多重耐藥菌。有56/111名患者(50.5%)有菌血癥，最常見的細(xì)菌感染源(30/56名，53.6%)是壓瘡潰瘍創(chuàng)面。濫用廣譜抗生素及傷口感染是患者菌血癥和死亡的獨(dú)立誘發(fā)因素。

五、壓瘡預(yù)防

NPUAP指南中對(duì)壓瘡的預(yù)防措施包括：

1．活動(dòng)和移動(dòng)：臥床不起或久坐不起的患者應(yīng)該考慮到壓瘡的危險(xiǎn)性。

2．皮膚條件：任何患者皮膚完整性破壞需要考慮到可能發(fā)生壓瘡。

3．身體條件：(1)營養(yǎng)指標(biāo)：包括血紅蛋白、血清白蛋白水平和體重。(2)影響灌注和氧合的疾病如糖尿病、心血管疾病、低血壓、低氧血癥。(3)大小便失禁，皮膚浸漬。(4)高齡。(5)剪切力和摩擦力：一般來講，活動(dòng)和移動(dòng)減少的話，剪切力和摩擦力增加。

六、壓瘡治療

1．支撐表面：支撐表面是一種用于壓力重新分配的專業(yè)設(shè)施，應(yīng)該根據(jù)患者的個(gè)體化需要而選擇。支撐表面包括填充凝膠、泡沫、空氣（動(dòng)態(tài)和靜態(tài)）或泡沫和空氣的組合等。所有的支撐表面應(yīng)具備以下幾點(diǎn)：以三維方式重新分配體重；使壓力、剪切力和摩擦損傷最小化；協(xié)助控制濕度和溫度；易于清潔；輔助患者的轉(zhuǎn)移和活動(dòng)；性價(jià)比高。

2008年Norton等發(fā)明了支撐表面系統(tǒng)工具，可幫助臨床醫(yī)師決定選擇合適的支撐面的決策樹，這個(gè)決策樹需要考慮患者的具體情況和功能支撐面的分類選擇，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員制定方案，幫助患者預(yù)防壓瘡。

Ochs等分別研究了普通床墊、氣墊床和懸浮床在壓瘡患者中使用，證實(shí)懸浮床較另外兩種床能明顯減少患者住院次數(shù)，壓瘡愈合率、特別是Ⅲ期和Ⅳ期壓瘡的愈合率有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

Malbrain等通過比較活動(dòng)性疊加床墊和主動(dòng)交換壓力床墊這兩種壓力再分配床墊，證明使用后者的壓瘡患者治愈率明顯增高，全層皮膚缺損亦明顯減少。

另外Zhong等的研究還表明，可以使用合適的醫(yī)用織物來降低皮膚表面剪切力，從而預(yù)防壓瘡。Pryczynska等通過研究床單和防壓瘡床墊面料的生物物理特性后指出，醫(yī)用紡織品應(yīng)具有吸濕、透氣性，以保持皮膚表面干燥的微氣候。

Basal和IIgaz發(fā)明了一種間隔織物，能提供透氣、快干和減輕壓力的支撐表面來預(yù)防壓瘡。Snycerski和Frontczak- Wasiak則探討了使用由兩種紡織品的組合控制功能織物的摩擦系數(shù)。

2．營養(yǎng)支持：營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)缺乏或蛋白質(zhì)與能量攝入不足、意外體重下降等已經(jīng)被確認(rèn)為是壓瘡發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。除了常規(guī)定期食物攝入高蛋白飲食、富含植物纖維和維生素的食物外，提供口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑來補(bǔ)充體內(nèi)缺少的常量和微量元素、提供額外的營養(yǎng)來保護(hù)皮膚組織、增強(qiáng)組織的抗感染能力和提升組織修復(fù)能力等是非常必要的。

影響壓瘡患者的營養(yǎng)支持療法的因素較多，如全身營養(yǎng)狀態(tài)、疾病狀況、傷口嚴(yán)重程度等，而且需要提供能量和蛋白質(zhì)之間的平衡。

NPUAP指出，一個(gè)健康成人每天大約需要0.8 g/kg體重蛋白質(zhì)和20 - 35 kcal/kg體重?zé)崃?；但是一個(gè)壓瘡危險(xiǎn)患者，每天至少需要30 - 35 kcal/kg體重?zé)崃俊?. 25 -1.5 g/kg體重蛋白質(zhì)和1 mL/kcal液體攝入。為了達(dá)到這一目標(biāo)，NPUAP推薦在普通飲食外額外提供口服高蛋白質(zhì)混合食品補(bǔ)充；這些補(bǔ)充食物必須在三餐間提供，避免干擾正常食物攝取。

Cereda等連續(xù)12周隨機(jī)研究營養(yǎng)支持治療的老年壓瘡患者，所有28名患者每天接受營養(yǎng)支持30 kcal/kg體重，其中15名患者接受標(biāo)準(zhǔn)營養(yǎng)（醫(yī)院飲食或標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)公式計(jì)算；

16%的熱量來自蛋白質(zhì)），而另13名患者則給予特定的營養(yǎng)治療，包括標(biāo)準(zhǔn)飲食加一個(gè)400 mL的口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑或特定的含豐富蛋白質(zhì)（占20%的總熱量）、精氨酸、鋅和維生素C的腸內(nèi)營養(yǎng)劑；根據(jù)壓瘡愈合量表比較；結(jié)果特定營養(yǎng)治療組在8周時(shí)的壓瘡潰瘍創(chuàng)面已經(jīng)較標(biāo)準(zhǔn)治療組有顯著改善(P<0.02)，在12周時(shí)創(chuàng)面愈合有了顯著差異(P<0.001)。

van Anholt等進(jìn)行的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲、平行對(duì)照試驗(yàn)，對(duì)42例非營養(yǎng)不良性Ⅲ、Ⅳ期壓瘡患者分別提供200 mL的特殊營養(yǎng)口服液或無熱量的安慰劑，每天3次；其余正常飲食和標(biāo)準(zhǔn)傷口護(hù)理相同；到第8周時(shí)，兩組壓瘡潰瘍創(chuàng)面大小有明顯差異(P≤0. 16)；治療組每周需更換敷料次數(shù)和更換敷料時(shí)間比對(duì)照組大大減少，血中維生素C濃度較對(duì)照組亦有顯著升高（P=0．015）。

另外，Theilla等的研究發(fā)現(xiàn)，富含二十碳五烯酸，亞麻酸和維生素A、C、E的飲食能顯著降低急性肺損傷的危重患者發(fā)生壓瘡的概率。

3．局部傷口治療：1962年英國生理學(xué)家Winter博士提出“濕性愈合環(huán)境理論”，即清潔沒有結(jié)痂的濕潤傷口更有利于上皮生長；1972年Rovee的實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)了濕潤傷口上皮移行速度更快，能加速傷口愈合。2000年8月美國食品與藥品管理局在新頒布的創(chuàng)面醫(yī)療用品（外用藥和敷料）的行業(yè)指南中將濕性療法確定為傷口處理的標(biāo)準(zhǔn)方法。

濕性愈合的新型敷料主要有：透明薄膜類、水膠體類、藻酸鹽類、水凝膠類、泡沫類、銀離子類。不同時(shí)期的傷口需要選擇不同類型的敷貼。淺度的Ⅰ期、Ⅱ期壓瘡可選用透明貼、潰瘍貼、滲液吸收貼，能改善局部供血供氧、減少摩擦，減輕局部壓力，吸收皮膚分泌物，保持皮膚的pH值和維持適宜溫度。

Ⅲ、Ⅳ期的深度壓瘡如果存在硬痂，可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上，24 -48 h可使痂皮軟化；如果是滲液多、黃色壞死組織覆蓋的傷口，可使用水凝膠（清創(chuàng)）加泡沫敷料，或藻酸鹽等吸收性敷料加紗布、泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。

創(chuàng)面肉芽新鮮時(shí)，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長可用鹽水紗布濕敷，根據(jù)滲液選擇藻酸鹽或潰瘍糊填充創(chuàng)面、紗布或封閉敷料覆蓋。對(duì)疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料，且必須做創(chuàng)面培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。

Brindle對(duì)41例有壓瘡高危因素的創(chuàng)傷ICU患者使用一種硅邊的、不粘泡沫敷料來保護(hù)骶尾部，減少摩擦、剪切力和濕度，發(fā)現(xiàn)可使壓瘡的發(fā)病率降低到零。最近Tsao等將90名患者分為常規(guī)翻身組、常規(guī)翻身合并使用親水性敷料組和常規(guī)翻身合并使用泡沫敷料組，研究顯示常規(guī)翻身合并使用泡沫敷料組未發(fā)生壓瘡，常規(guī)翻身組發(fā)生壓瘡患者明顯多于常規(guī)翻身合并使用親水性敷料組。

Ausili等前瞻性研究用海藻酸鈣和泡沫敷料在脊柱裂患者壓瘡的局部治療，取得良好的效果。該作者發(fā)現(xiàn)，通過不粘附的凝膠吸收創(chuàng)面滲出，藻酸鈣敷料能夠幫助壓瘡清創(chuàng)，加速傷口在潮濕環(huán)境下愈合，認(rèn)為海藻酸鈣和泡沫敷料用于脊柱裂患者壓瘡的治療是有效和安全的。

4．外科手術(shù)：Ⅲ、Ⅳ期的壓瘡創(chuàng)面組織嚴(yán)重營養(yǎng)障礙、血運(yùn)不良，抗感染能力差，合并細(xì)菌感染，采用簡單的換藥治療病程長，且治療效果往往不理想。

既往對(duì)保守治療無效的壓瘡采取的手術(shù)方法多為皮片移植及局部皮瓣、臀大肌肌皮瓣、腰臀皮瓣、胸臍皮瓣移植等，但有一定的局限性，比如耐磨性差、反復(fù)破潰、局部皮瓣血運(yùn)不可靠、皮瓣長寬比例受限等；肌皮瓣血運(yùn)雖豐富，填塞死腔效果好，但術(shù)中肌肉出血較多，損傷臀大肌，蒂部臃腫旋轉(zhuǎn)受限。

隨著皮瓣解剖研究的深入和穿支皮瓣的廣泛應(yīng)用，有關(guān)一些新型皮瓣的報(bào)道日益增多，其中以臀動(dòng)脈為血管蒂的穿支皮瓣設(shè)計(jì)靈活，切取方便，血供可靠，不損傷臀部肌肉，成功率高，作為手術(shù)方法應(yīng)用于壓瘡的修復(fù)，已成為目前整形外科的發(fā)展趨勢(shì)之一。

Lin等研究36名壓瘡患者，用臀下動(dòng)脈為蒂的穿支皮瓣修復(fù)效果良好，且對(duì)于一些復(fù)發(fā)的患者，還能從原切口再次手術(shù)以應(yīng)對(duì)壓瘡復(fù)發(fā)。Jakubietz等報(bào)道使用螺旋槳形穿支皮瓣旋轉(zhuǎn)封閉遠(yuǎn)處創(chuàng)面，效果良好。

Grassetti等對(duì)143例進(jìn)行穿支皮瓣修復(fù)后期壓瘡的患者進(jìn)行分析，通過兩年隨訪，總體復(fù)發(fā)率為22. 4%，新的壓瘡潰瘍發(fā)病率為4.2%；平均住院天數(shù)為16 d；總的并發(fā)癥發(fā)病率為22. 4%，主要是縫合線裂開(14%)和皮瓣遠(yuǎn)端壞死(6.3%)；術(shù)后住院天數(shù)平均約1周，再次手術(shù)率5.6%。

Sameem等檢索55篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析，其中28篇關(guān)于肌皮瓣修復(fù)壓瘡，其復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為8.9%和18. 6%；13篇研究筋膜瓣修復(fù)壓瘡，其復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為11. 2%和11. 7%；14篇文獻(xiàn)是用穿支皮瓣修復(fù)壓瘡，其復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率分別為5.6%和19. 6%；

經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，三種方法壓瘡修復(fù)的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異，表明在此類壓瘡修復(fù)手術(shù)時(shí)，外科醫(yī)師可以根據(jù)各種皮瓣的優(yōu)點(diǎn)來選擇不同的手術(shù)方法，而不是優(yōu)先考慮復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥發(fā)生率。

5.輔助治療：文獻(xiàn)報(bào)道光療法和脈沖射頻能量治療，有利于縮小壓瘡創(chuàng)面面積，但不能完全治愈創(chuàng)面。電磁療法、激光療法、治療性超聲波等治療方法在壓瘡創(chuàng)面愈合結(jié)果上與對(duì)照組相比無明顯區(qū)別。

Zhang等利用負(fù)壓傷口治療與堿性成纖維細(xì)胞生長因子作為Ⅲ期或Ⅳ期壓瘡手術(shù)前的準(zhǔn)備治療方法，縮短了術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，節(jié)省了患者費(fèi)用。Ho等的研究發(fā)現(xiàn)，低壓脈沖灌洗療法能提高深度壓瘡創(chuàng)面愈合率。另有實(shí)驗(yàn)表明，電刺激有利于提高壓瘡治愈率，但電刺激治愈潰瘍的機(jī)理尚未明確。

七、研究方向

壓瘡預(yù)防的重要性遠(yuǎn)勝于治療，今后的研究方向包括：繼續(xù)細(xì)化評(píng)估量表的評(píng)定項(xiàng)目，優(yōu)化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，通過儀器進(jìn)行量化數(shù)據(jù)分析；研究合理的營養(yǎng)配比和方案；發(fā)明新型的支撐表面和外用功能性敷料等。

文章摘自《中華損傷與修復(fù)雜志(電子版)》2014年第9卷第2期P189-192

文章作者：金新源 謝爾凡