栗德林教授關(guān)于糖尿病足的理論研究

栗德林教授是全國名老中醫(yī)，國家級重點學(xué)科(培育)一-科研工作已40余載，消渴病及其并發(fā)癥是其主要研究方向之一。栗師在多年醫(yī)療實踐中，精研方書，勤求古訓(xùn)，博采眾長，融匯新知，在消渴病及其并發(fā)癥方面積累了豐富的經(jīng)驗，形成了獨特的學(xué)術(shù)體系。栗師從長期的臨床實踐和理論研究中發(fā)現(xiàn)，DM患者大多存在稟賦缺陷，在各種促成內(nèi)熱的因素如感染、肥胖、郁怒憂思、過食肥甘辛辣等參與下，演變成具有氣陰兩虛表現(xiàn)的糖尿病，久而失治誤治，終致I)M合并癥發(fā)生?；诖?，栗師創(chuàng)立了“五臟柔弱，內(nèi)熱熏蒸，傷津耗氣，血稠液濃，瘀塞毒壅”的糖尿病足新病機(jī)理論，為糖尿病及本病的治療奠定了理論基礎(chǔ)。由此理論確立“益氣養(yǎng)陰，通塞解毒”之法應(yīng)用于本病的辨證施治，取得了令人滿意的療效。筆者師從栗教授，對導(dǎo)師該理論有所體會，現(xiàn)試述如下。

1.糖尿病足為本虛標(biāo)實之證

糖尿病足是糖尿病大血管并發(fā)癥之一，本病的中醫(yī)病機(jī)特征主要為本虛標(biāo)實，虛實挾雜之證，以氣陰兩虛為本，瘀塞毒壅為標(biāo)，久病人絡(luò)，瘀塞毒壅是導(dǎo)致本病的主要病機(jī)。本病的病變部位雖然在足，但與脾、肺、腎等臟腑關(guān)系密切，尤以脾腎虛弱較為關(guān)鍵。

2.氣陰兩虛是糖尿病及本病的基本病機(jī)

栗師認(rèn)為，先天稟賦不足，五臟虛弱是消渴的發(fā)病基礎(chǔ)，氣陰兩虛是貫穿消渴全過程的基本病機(jī)，也是消渴病病理轉(zhuǎn)機(jī)的關(guān)鍵。糖尿病足是糖尿病的一個并發(fā)癥，其發(fā)生發(fā)展亦脫離不開糖尿病的發(fā)病規(guī)律，因此氣陰兩虛與本病的發(fā)生有著密切的關(guān)系，一方面，由于消渴病日久，脾氣虧虛，生化不足，氣血津液生化無源，津虧液少，氣血不足，形成氣陰兩虛；另一方面，消渴病人素體陰虛，容易在陰虛的基礎(chǔ)上形成氣陰兩虛。精微物質(zhì)的化生與輸布全賴氣的推動，氣虛則化生無權(quán)，陰精更少，而陰精少則氣更虛，如此反復(fù)更易形成氣陰兩虛之證。再者，消渴病人由于陰虛火旺日久，既傷陰又耗氣，最終導(dǎo)致氣陰兩虛。故氣陰兩虛是消渴病病機(jī)的重要階段，并貫穿于疾病的始終，只有當(dāng)氣陰兩虛證得到有效控制，可以轉(zhuǎn)化為氣虛或陰虛，疾病才會逐漸緩解；否則將由氣及血致瘀血阻塞，虛火灼津為痰。消渴所形成之瘀血、痰濁交阻經(jīng)脈而發(fā)病。因此，努力糾正“氣陰兩虛”這一重要病理環(huán)節(jié)對治療本病具有深遠(yuǎn)的意義。

3.脾腎虛弱是本病的主要病理變化

脾為后天之本，氣血生化之源，居于中州，乃氣機(jī)升降出入之樞，五臟六腑、四肢百骸皆棗氣于脾胃，脾主運化水濕，是津液生化輸布之樞機(jī)。消渴病人由于飲食不節(jié)，過食肥甘厚味，損傷脾胃；或憂思、勞倦傷脾；消渴病日久脾胃損傷均可致脾氣虛弱，健運失職，津液輸布異常，水濕內(nèi)停，水聚為飲，飲凝成痰。正如《證治匯補》認(rèn)為“積飲不散亦能變痰”；明‘李中梓《醫(yī)宗必讀》亦云：“睢脾土虛弱，清者難生，濁者難降，留中滯膈，淤而成痰?！碧敌?、濕濁一成，隨氣升降流行，內(nèi)而臟腑，外至筋骨皮肉，形成多種消渴之變證，正如“百病多由痰作祟”之說。痰濁的形成亦與肺、腎有關(guān)。肺為水之上源，主宣發(fā)，敷布津液，通調(diào)水道；脾位中州。主運化水濕，灌溉四旁；腎陽主水液蒸化，調(diào)節(jié)津液代謝的平衡。在肺失治節(jié)，脾不健運，腎陽不蒸騰，三焦失于氣化的病理狀態(tài)下，水谷精微不能生化輸布而聚集釀痰，同時陰虛燥熱灼津為痰，痰濁凝聚，痹塞經(jīng)脈。

腎為先天之本，五臟之本，主水藏精，先天稟賦缺陷，五臟柔弱，尤以腎為關(guān)鍵，腎陰虛則虛火內(nèi)生，水虧不濟(jì)，火熱內(nèi)亢，并在各種促成內(nèi)熱的因素如感染、肥胖、郁怒憂思、過食肥甘辛辣等參與下內(nèi)熱熏蒸，傷津耗氣，血稠液濃?！妒颐劁洝分兴疲骸跋手C，雖分上、中、下。而以腎虛致渴則無不同也。”《臨證指南：》曰：“三消一證，雖有上、中、下之分其實不越陰虧陽亢，津枯熱淫而已?！薄恫C(jī)沙篆》日.：“夫人之虛，非氣即血，五臟六腑，莫能外焉?！薄夺t(yī)學(xué)正傳》亦云：“虛者，正氣虛也。”王清任在《醫(yī)林改錯》中云：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣必停留而瘀，因此腎氣虛損，血行無力，瘀血內(nèi)滯。”所以脾腎虛弱為糖尿病足主要的病理變化。

4.瘀塞毒壅是糖尿病足的中心環(huán)節(jié)

消渴El久氣陰兩傷，血稠液濃，臟腑代謝功能紊亂、氣血津液疏布運化失調(diào)，則氣陰更虛，瘀血、痰濁、濕毒等病理產(chǎn)物生成，停留體內(nèi)，由此而化生的瘀、痰、濕、濁、熱之邪又成為消渴病并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展的重要因素，各種病理產(chǎn)物蘊結(jié)，化生毒邪，《金匱要略心典》云：“毒，邪氣蘊結(jié)不解之謂。”古代醫(yī)家即有關(guān)于邪氣亢極和邪氣蘊結(jié)不解之說。邪氣亢極，可以成毒，如火熱之邪可成熱毒，寒極可成寒毒。邪氣長期蘊結(jié)不解，可以化而為毒，如濕熱之邪長期不解，可成濕熱毒。毒又極易奪傷正氣，損傷內(nèi)臟及筋骨血脈。毒邪多由六淫極盛所化，是邪的特殊階段，毒與邪性質(zhì)相同而程度不同。毒邪包括了病因和病機(jī)雙重含義。初結(jié)在經(jīng)，久則人絡(luò)，阻滯脈絡(luò)，瘀塞毒壅，損及脈絡(luò)，氣血運行不暢，導(dǎo)致足部失于榮養(yǎng)。

總之，瘀、痰、濕、濁、熱等各種病理產(chǎn)物互結(jié)化毒，常常相互影響，互相轉(zhuǎn)化。一方面，血瘀氣滯，津液運行受阻，聚而成痰，正如清·唐容川《血證論》所言“瘀血既久，亦能化痰水”；另一方面，痰阻則血難行，血瘀則痰難化。毒邪蘊結(jié)，損及脈絡(luò)，瘀塞毒壅，阻礙氣血津液的運行和輸布而發(fā)病。所以，瘀塞毒壅是消渴致脫疽的的中心環(huán)節(jié)。