李蕾蕾1 ,符 宇2△,邵明 義2 ,張 眾3 ,遠(yuǎn)佳瑤 1 ,杜冰曌2 2019 年我國(guó)成人糖尿病( diabetesmellitus,DM)患者人數(shù)為 1. 164 億, 居全球之首, 預(yù)計(jì)到 2045 我國(guó)將有 1. 472 億糖尿病患者[ 1], 帶來(lái)了 沉重的社會(huì)和 經(jīng) 濟(jì) 負(fù) 擔(dān)。 DM 患 者 冠 心 病 ( coronaryheartdiaease,CHD) 的發(fā)病率是非 DM 的 2 ~ 4 倍。 冠心病是糖尿病最常見(jiàn)的血管病變之一, 也是其主要的致死致殘?jiān)?因[ 2]。 現(xiàn)代醫(yī) 學(xué)多 以 降糖、降脂、抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊等治療為主,難以完全有效地阻止或逆轉(zhuǎn)病情進(jìn)展。 中 醫(yī)藥治療臨床療效確 切, 但缺乏系統(tǒng)、深入的理論認(rèn)識(shí)。 在中醫(yī)“ 癥瘕積聚” 理論的指導(dǎo) 下, 結(jié)合團(tuán) 隊(duì)多 年的 臨 床實(shí)踐 和 實(shí)驗(yàn)研究[ 3-5],本課題組提出 了 “脈積” 學(xué)說(shuō)。 因此, 本文以氣血津液運(yùn)化異常為切入點(diǎn),著眼于癥瘕積聚、氣血津液、“脈積”的相關(guān)性,圍繞“脈積” 學(xué)說(shuō)來(lái)源、基本內(nèi)涵、核心病機(jī)、主要病變過(guò)程和防治策略等方面進(jìn)行深入闡述,冀有益于指導(dǎo)臨床實(shí)踐。 1 “癥瘕積聚”理論為“脈積學(xué)說(shuō)”構(gòu)建提供思路 1. 1 癥積瘕聚本質(zhì)為氣血津液的病變 癥積瘕聚的 形成與 氣 血津液運(yùn)化異常密 切 相關(guān)。 《臨證指南醫(yī)案· 癥瘕》說(shuō): “夫癥者征也, 血食凝阻,有形可征,一定不移。 瘕者假也,臟氣結(jié)聚,無(wú)形成假,推之可動(dòng)。[ 6]” 癥, 有形而不 動(dòng), 即 為 積, 病屬血分,指固定不移的有形結(jié)塊; 瘕, 無(wú)形而聚散無(wú)常,即為聚, 病屬 氣分, 指聚散無(wú)常的 結(jié)塊。 如《景岳全書(shū)· 積聚》 說(shuō): “ 諸有形者……旋成癥塊者, 皆積之類(lèi),其病 多 在血分, 血有形而靜也…… 皆 聚之類(lèi),其病多 在氣分, 氣無(wú)形而動(dòng) 也。[ 7]” 積聚為 多 種內(nèi)外因素累及機(jī)體臟腑、脈絡(luò)、形體、官竅的氣血津液運(yùn)行輸布阻滯,經(jīng)久聚成結(jié)塊,引 起臟器功能異常的疾病[ 8],主要病機(jī)是氣機(jī)阻滯, 瘀血內(nèi) 結(jié)。 “ 聚則成形”為無(wú)形化有形的演變經(jīng)過(guò);聚指氣的聚集, 達(dá)到一定程度后可發(fā)生形態(tài)變化。 “ 散則 為 氣”, 散指氣的疏散,也是形態(tài)的轉(zhuǎn)變,聚散兩者相互制衡機(jī)體才得以和平。 脈積形成的主要機(jī)制 是聚散消 長(zhǎng)、對(duì)立制約的失衡。 聚若強(qiáng)盛, 機(jī)體內(nèi) 邪 氣集結(jié)形成濕熱等無(wú)形之物,導(dǎo)致機(jī)體功能失常;散若不能與 之抗衡,任其發(fā)展產(chǎn)生痰瘀且停滯脈道為積,使臟腑本體受損,機(jī)體失用 。 有鑒于此,癥積瘕聚為氣、血、津液之病變,而脈積為其聚散消長(zhǎng)失衡的產(chǎn)物。 1. 2 氣血津液運(yùn)化異常與 脈積 DM 合并 CHD 是消渴之變證, 古代醫(yī)家已 經(jīng)認(rèn)識(shí)到 DM 與 CHD 的關(guān)系,但由于歷史認(rèn)識(shí)的局限性未見(jiàn)詳細(xì)記載。 現(xiàn)代中 醫(yī)稱(chēng)本病為 “ 消 渴 病心 病”“消渴病胸痹”“消渴病并發(fā)或伴發(fā)胸痹” 等, 認(rèn)為其是消渴病治療不及時(shí)而進(jìn)一步發(fā)展演變而來(lái)。 消渴病的基本病機(jī)為 氣 陰 兩虛, 燥熱內(nèi) 生, 隨其病 程遷延、氣血津液運(yùn)化失常、痰瘀內(nèi) 生累 及心脈, 心脈痹阻而發(fā)本病。 津血同 源皆 屬 陰, 痰本于津, 瘀源于血,痰瘀亦同源且常同病。 不論是陰虛燥熱,氣陰兩傷,還是痰瘀內(nèi)生, 心脈痹阻, 都根源于機(jī)體氣血液運(yùn)化的異常,病理產(chǎn)物蓄積反成為新的致病因素,從而形成惡性循環(huán)。 本課題組在多 年臨床實(shí)踐、實(shí)驗(yàn)研究及文獻(xiàn)研究等基礎(chǔ) 上, 繼承與 發(fā)展了 “ 癥瘕積聚”理論,提出 了 “ 脈積” 學(xué)說(shuō)。 該學(xué)說(shuō)認(rèn)為 虛為本,氣血津液運(yùn)化異常是核心病機(jī),痰瘀濁毒是關(guān)鍵病理產(chǎn)物和致病因素,痰瘀濁毒邪停滯于脈絡(luò),交互聚結(jié)形成有形之“ 癥” “ 積”、以 致脈道管腔狹窄, 心失所養(yǎng)。 因此,氣血津液運(yùn)化異常是脈積形成之根本,又脈積為癥瘕積聚聚散消長(zhǎng)失衡的產(chǎn)物,故可通過(guò)調(diào)治氣血津液治療癥瘕積聚,為 DM 合并 CHD 提供臨床防治思路。 2 氣血津液運(yùn)化異常是 DM 合并 CHD 的核心病機(jī) 2. 1 氣血津液代謝異常是始動(dòng)環(huán)節(jié) 《素問(wèn)· 調(diào)經(jīng)論篇》說(shuō):“血?dú)獠缓? 百病乃變化而生?!薄兜は?法· 六郁》 曰: “ 氣 血沖 和, 萬(wàn)病 不生,一有怫郁, 諸病生焉。[ 9]” 氣血失和是疾病 發(fā)生的始動(dòng)環(huán)節(jié)。 《臨證指南醫(yī)案· 痹》說(shuō): “氣血皆傷,其化為敗瘀凝痰,混處經(jīng)絡(luò)。[ 10]”氣血津液代謝異?;叼?痰瘀結(jié)聚于脈絡(luò), 是“ 脈積” 形成的 病變基礎(chǔ)。 《素問(wèn) · 奇病論篇》 說(shuō): “ 有病口 甘者……名曰脾癉。 夫五味入口 ,藏于胃,脾為之行其精氣……必?cái)?shù)食甘美而多 肥也……轉(zhuǎn)為 消 渴。”脾癉為 消 渴病前期,病機(jī)為中 滿(mǎn)內(nèi) 熱, 患者多 體形肥胖; 主要病程為過(guò)食肥甘,脾胃功能受損,健運(yùn)失司 ,清濁不分,飲食水谷未轉(zhuǎn)化為 氣血津液, 氣血津液代謝異?;酀嶂瑵?浸淫于血脈。 《素問(wèn)· 通評(píng)虛實(shí)論篇》說(shuō):“凡治消癉、仆擊、偏枯、痿厥、氣滿(mǎn)發(fā)逆,甘肥貴人, 則 膏粱之疾也”, 脾癉發(fā)生之后, 若未予制 約 且任其發(fā)展,會(huì)發(fā)生大血管并發(fā)癥[ 11]。 《雜病源流犀燭· 三消源流》 說(shuō): “ 夫皆柔弱 者……陰 虛生內(nèi) 熱,自 是內(nèi)熱不解,而外消肌肉……是知消癉之病,本起于不足。[ 12] ”消癉以 虛為 本, 為 消 渴虛損的表現(xiàn), 是臟腑氣血津液的消耗狀態(tài),可見(jiàn)口 干口 渴多飲、消瘦等虛象 [ 13] 。 氣血津液代謝異常貫穿于消渴病始終?!队駲C(jī)微義· 心痛》: “ 然亦有病久氣血虛損……人患心痛者”[ 14],《雜病源流犀燭· 心病源流》說(shuō): “ 心主血,血即精也,心氣原自 有余,特精傷而失血,心便不足” “ 心 氣郁結(jié)而為 痛也”[ 15]。 由 上可見(jiàn), 消 渴、胸痹起病皆不離于氣血津液運(yùn)化的異常。 2. 2 痰瘀濁毒是關(guān)鍵病理產(chǎn)物和致病因素 過(guò)食肥甘,脾失健運(yùn),清氣不升,氣機(jī)升降失調(diào),氣血津液運(yùn)化失常,痰瘀內(nèi)生,聚久化熱,耗傷氣陰,發(fā)為消渴,若病程遷延進(jìn)一步損害臟腑機(jī)能,加重氣陰兩虛形成惡性循環(huán)[ 16]。 DM 合并 CHD 多 起于血?dú)庀嗷Y(jié)。 氣受邪郁遏,氣機(jī)失調(diào),津液運(yùn)化異??缮禎?積久入脈,血行澀滯,生成瘀濁,此為血滯結(jié)于氣;血受邪郁遏,脈道不暢,內(nèi)生瘀結(jié),積久損傷脈壁,氣因此運(yùn)化異常,此為氣滯結(jié)于血。 氣血津液因受邪氣郁遏而相互滯結(jié)于脈道,化為痰濁血瘀,痰瘀澀滲于脈日 久停著難去, 形成有形之癥積, 即 “ 脈積”損傷脈道。 心 主一身 血脈, 倘 若頑痰死血痼結(jié)于心脈,則胸痹心痛必然發(fā)作。 《古今醫(yī)鑒· 心痛》說(shuō):“心脾痛者……素有頑痰、死血”[ 17], 《靈樞· 百病始生》 說(shuō): “ 凝血蘊(yùn)里而 不 散, 津液澀滲, 著而 不去,而積皆成矣”。 痰瘀互結(jié)是“ 脈積” 形成的重要因素,貫穿于 DM 合并 CHD 發(fā)展過(guò)程的始終 [ 18,19] 。毒邪為臟腑功能異常, 氣血津液運(yùn)化失常產(chǎn)生的痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物長(zhǎng)期 積累 不 化而成, 會(huì)損 傷脈絡(luò) [ 20] ,故痰瘀濁毒互結(jié)是 DM 合并 CHD 病情深化的重要病理因素。 2. 3 癥瘕聚散消長(zhǎng)是脈積發(fā)病過(guò)程 脈積是癥瘕聚散消 長(zhǎng)變化的產(chǎn)物, 為 脈管內(nèi) 的有 形 之 癥 積 位 置 固 定。 動(dòng) 脈 粥 樣 硬 化( atherosclerosis,AS) 斑塊為 固 定不動(dòng)凸 出 于血管內(nèi)膜的斑塊,使管腔縮小, 氣血津液運(yùn)行不利, 不通則痛, 會(huì)導(dǎo) 致組織 血氧供應(yīng) 異常 引 發(fā) CHD 等。 “ 脈積”與 AS 斑塊皆為 異物凸 起, 兩者形態(tài)大致相似。消渴發(fā)病以來(lái),臟腑虛損于內(nèi), 邪 氣結(jié)聚, 妨礙血?dú)廨敳?氣血相滯日 久生成癥積, 脈道不通, 臟腑不得濡養(yǎng),可見(jiàn)不榮則痛、不通則痛的病變。 脈積因于氣血滯結(jié),病位在氣、在血, 病機(jī)特征為 正虛邪實(shí)。 AS的病理機(jī)制主要有內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、脂質(zhì)沉積、炎癥反應(yīng)、平滑肌細(xì)胞增生等[ 21],與 脈積病機(jī)相似。 飲食不節(jié) 等因 素所引 起氣血津液運(yùn)行輸布異常,氣陰兩虛,內(nèi)生燥熱,臟腑功能受損,可見(jiàn)氣不布津、津不上承的消 渴之癥。 血管內(nèi) 皮脂質(zhì)的沉積源自 脾胃運(yùn)化飲食水谷。 低密度脂蛋白在血管內(nèi)皮下聚集,觸發(fā)局部炎癥反應(yīng),巨噬細(xì)胞源的泡沫細(xì)胞聚集在血管壁[ 22,23], 形成微隆起于內(nèi) 膜的 脂質(zhì)條紋。 患者尚 無(wú)明 顯不適癥狀, 見(jiàn)于 CHD 早期 或未發(fā)病期。 邪氣未勝,正氣已虧,聚散消長(zhǎng)間的對(duì)立制約還處于相對(duì)持平的狀態(tài),為本病防治的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn),若及早防治可逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)程。 消 渴發(fā)病以 來(lái), 正氣雖 有抗邪能力 ,但已虛餒,痰濁瘀毒等病理產(chǎn)物在血脈內(nèi)聚結(jié)鴟張成為脈之癥瘕, 可導(dǎo)致血管狹窄出 現(xiàn)缺血癥狀。 血管內(nèi)膜可見(jiàn)散在不規(guī)則纖維脂質(zhì)斑塊。 正邪交爭(zhēng)、動(dòng)態(tài)變化,伴隨著痰濁瘀毒等病理產(chǎn)物在脈管壁內(nèi)聚散消長(zhǎng)。 若治療得當(dāng) 可逆轉(zhuǎn)病情, 驅(qū)散病邪;反之,治不得法, 聚散消 長(zhǎng)對(duì)立制 約的平衡狀態(tài)被打破,會(huì)使病情深化。 脈中有形之癥積形成,管壁變硬、管腔狹窄,引 起相應(yīng)臟器生理功能喪失及缺血性改 變。 纖 維 斑 塊 深 層 細(xì) 胞 壞 死, 脂 質(zhì) 核 心 形成[ 24,25]是 AS 斑塊形成的標(biāo)志。 痰瘀聚結(jié)血脈內(nèi),斑塊內(nèi)生,脈道不暢, 日 久化熱生毒, 損傷血脈見(jiàn)斑塊破裂、出 血。 血管炎癥反應(yīng)參與 斑塊形成、斑塊內(nèi)出 血、斑塊破裂,凝血系 統(tǒng)被激活促使血栓形成, 生成“瘀血” 阻滯氣血運(yùn)行, 誘發(fā)栓塞、管腔狹窄 甚至閉塞引 起器官缺血、梗死等。 由 于聚散之間 的對(duì)立制約消失,正不勝邪,病理產(chǎn)物聚結(jié)已逐漸占據(jù)主導(dǎo)地位,治療效果不佳。 3 調(diào)治氣血津液以致和平 3. 1 早期健脾祛濕 《靈樞· 本臟》 說(shuō): “ 脾脆, 則 善病消 癉, 易 傷?!备鞣N原因引 起的脾運(yùn)失健、精不正化皆為 DM 的始動(dòng)因素,更是 DM 演變的主要原因,為消渴病的基本病機(jī) [ 26] 。 脾氣虛使脾運(yùn)化功能異常, 是痰濁、膏濁、脂濁蓄積的始動(dòng)因 素。 重視益氣健脾, 保證脾臟功能健運(yùn)是早期防治 AS 的關(guān)鍵所在。 《素問(wèn) · 奇病論篇》說(shuō):“治之以 蘭, 除陳氣也”, 早期治療可用 芳香之藥健脾祛濕、扶正除邪, 常用 黃芪 補(bǔ)氣升陽(yáng), 山藥補(bǔ)氣養(yǎng)陰 生津, 蒼術(shù)燥濕健脾, 玄參滋陰 除煩止渴,鮮地黃清熱止渴,石斛養(yǎng)陰生津,知母滋陰潤(rùn)燥,石膏清熱止渴。 上述對(duì)藥治療消 渴病相得益彰, 雖不及蘭藥芳香散濕,組方亦不同,但健脾升清以助脾散精之意相同。 同時(shí)須兼顧痰瘀同治、血脈和調(diào)。 3. 2 中期痰瘀同治 氣血津液三者同 源互化, 痰濁、瘀血為 津液、精血運(yùn)化失常的產(chǎn)物,故有痰瘀同 源[ 27]; 瘀可成痰, 血脈壅滯,脈道不通, 津液輸布受阻聚為 痰濁, 與 瘀血相結(jié),故有 痰 瘀同 病。 痰 瘀互 結(jié) 貫穿 于 DM 合并CHD 的始終,且痰瘀性凝滯, 相互膠結(jié)難化, 必須痰瘀同治,寓通于補(bǔ),祛邪以扶正。 因此痰瘀同治是防治 DM 合并 CHD 的基本法則[ 28], 痰化瘀散則 病自已,臟腑功能、氣血津液運(yùn)化恢復(fù)。 瓜蔞薤白白 酒湯宣痹豁痰,散結(jié)通脈, 為 痰瘀同 治最早經(jīng)典方劑, 為瓜蔞薤白 劑之代表,還有大黃 蟲(chóng)丸、桂枝茯苓丸等痰瘀同治之方, 臨床應(yīng)用 卓有成效并沿用 至今。 同時(shí)需重視理氣、辨清虛實(shí),依證加減,標(biāo)本兼顧,運(yùn)脾護(hù)心,靈活運(yùn)用 。 3. 3 晚期消積補(bǔ)虛 隨著疾病的演進(jìn)脈積已成,正氣虛餒,治療當(dāng)以補(bǔ)為通, 以 養(yǎng)為 消, 扶正邪 自 去。 《 醫(yī) 宗 必讀 · 積聚》說(shuō):“蓋積之為 義, 日 積月 累, 匪 朝 伊夕, 所以 去之,亦當(dāng)有漸,太亟則傷正氣,正氣傷則不能運(yùn)化,而邪反固矣。[ 29]” 《雜病 源流犀燭 · 積聚癥瘕痃癖痞源流》說(shuō):“病深者伐其大半即止, 然后俟脾土健運(yùn),積聚自 消。[ 30]”癥瘕積聚類(lèi)病應(yīng)“ 治之從緩, 不求速去”,因病程遷延日 久, 虛實(shí)夾雜, 應(yīng)善用 丸劑。 者緩治以圖久效,既攻且緩,能破積聚,消諸堅(jiān)痞,進(jìn)飲食,調(diào)和營(yíng)衛(wèi), 緩中 補(bǔ)虛, 榮養(yǎng)血脈。 如消 積補(bǔ)虛的鱉甲煎丸軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀、益氣養(yǎng)血扶正, 注重蟲(chóng)類(lèi)藥活血化瘀、化痰散結(jié)、緩急止痛之力 。 4 總結(jié)與思考 隨著人口 老齡化與 現(xiàn)代醫(yī) 學(xué) 技術(shù)的 進(jìn)步, DM 合并 CHD 的中醫(yī)藥防治面臨著巨大的挑戰(zhàn)和壓力 ,包括如何充分發(fā)揮中 醫(yī)藥治療優(yōu)勢(shì), 促進(jìn)中 醫(yī)理論體系的完善與 創(chuàng)新,實(shí)現(xiàn)理論與 實(shí)踐的良性結(jié)合等。因此,充分利用 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)工具,結(jié)合中醫(yī)傳統(tǒng)診療模式,明確中醫(yī)藥的治療靶點(diǎn)和作用 機(jī)制,客觀(guān)評(píng)價(jià)中醫(yī)藥的臨床療效,提供高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)證據(jù),是亟待解決的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。 本病是慢性復(fù)合性病變, 治療注重分期、動(dòng)態(tài)辨治,兼顧不同階段的核心病機(jī) [ 31] , 選擇合適的治則及藥物劑型,以求氣血津液調(diào)和、血脈和順。 脈積是脈中有形之癥積, 與 癥瘕積聚聚散消 長(zhǎng)變化相通, 與 AS 斑塊病理改變 一致。 氣血津液運(yùn)化異常、痰濁瘀毒滯于脈道,損傷血脈,血脈失和,是脈積形成的中醫(yī)病機(jī)。 正氣漸散,臟腑機(jī)能衰退,邪氣聚結(jié),聚散消 長(zhǎng)變 化貫穿 脈積形成過(guò)程的 始終。心脈癥積是本病的病變基礎(chǔ), 痰濁、瘀血、瘀毒等病理產(chǎn)物和心體損傷, 心主血脈以 灌注四旁的作用 失常與 心用 失司 同 時(shí) 存在。 本課題組 基于 “ 癥瘕積聚”理論,提出 了 “脈積”學(xué)說(shuō), 主張氣血津液運(yùn)化異常是核心病機(jī),痰濁瘀毒是關(guān)鍵病理產(chǎn)物致病因素,癥瘕聚散變化是脈積發(fā)病的過(guò)程,提出 治療應(yīng)以調(diào)治氣血津液、以 致和平為 目 標(biāo), 治則 以 健脾益氣、痰瘀同治、消積補(bǔ)虛分階段動(dòng)態(tài)辨治,同時(shí)兼顧病機(jī)的復(fù)雜性。 此為本課題組的片 面觀(guān)點(diǎn), 難免存在問(wèn)題,冀有助于完善 DM 合并 CHD 的 中 醫(yī) 藥防治 理論。 |
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