強直性脊柱炎中醫(yī)證候分型研究進展

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱關(guān)節(jié)慢性炎癥為主的慢性全身性自身免疫性疾病，其特征性病理改變?yōu)榧‰臁㈨g帶附著點炎癥，如不及時治療，病變可逐步由骶椎向腰、胸、頸椎發(fā)展以至脊柱關(guān)節(jié)彎曲、變形、強直，甚至出現(xiàn)柱狀腰、駝背等，導(dǎo)致脊柱融合，并波及外周關(guān)節(jié)及眼、肺、腎等臟器，致殘率較高。根據(jù)臨床表現(xiàn)，AS可歸屬于中醫(yī)學(xué)“骨痹”、“腰痛”、“腎痹”、“旭痹”等范疇。近年來，中醫(yī)對AS證候進行了大量的研究。筆者對國內(nèi)公開發(fā)表的相關(guān)文獻進行了檢索，現(xiàn)選擇資料相對完整、全面的文章29篇，對其證候分型綜述如下。

1.國家相關(guān)部門及學(xué)會制定AS中醫(yī)證候分型標準

1988年4月，在昆明召開的第一屆全國中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕類疾病學(xué)術(shù)會議上，學(xué)術(shù)界對AS的診斷、分期、療效評價標準作了修訂，中醫(yī)診斷均為全國中西醫(yī)結(jié)合研究會風(fēng)濕類疾病專業(yè)委員會制定的診斷標準，中醫(yī)辨證依據(jù)焦樹德教授創(chuàng)建旭痹的辨證分型，分為風(fēng)重、濕重、寒重、化熱4個證型[1]。1997年，中華人民共和國衛(wèi)生部制定發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療強直性脊柱炎臨床研究指導(dǎo)原則”[2]將該病分為風(fēng)寒濕痹、氣滯血瘀、肝腎不足3個證型。2002年，原國家藥品監(jiān)督管理局修訂的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中“中藥新藥治療強直性脊柱炎臨床研究指導(dǎo)原則”[3]分為濕熱痹阻、寒濕痹阻、瘀血痹阻、腎陽虧虛、肝。腎不足5個證型。

2.老中醫(yī)臨床經(jīng)驗分型

陳紀蕃[4]認為，該病。腎氣不足是發(fā)病的關(guān)鍵，風(fēng)寒濕邪等因素起著誘發(fā)的作用，分為濕熱壅滯督脈、寒濕留著督脈，肝腎陰虧、邪留督脈，脾腎陽虛、寒留督脈，肝。腎精虧、督脈失養(yǎng)5個證型。路志正[5]認為，本病病位多在筋骨，而筋骨有賴于氣血之溫煦和肝腎之濡養(yǎng)，若氣血不足或肝腎虧虛，內(nèi)生寒濕或寒濕乘虛而入，痹阻筋脈，則易發(fā)本病，故將本病分為氣血不足和肝腎虧虛2個證型。焦氏[6]認為，本病的病機主要是。腎督兩虛，陽氣開闔失常，寒邪乘虛入侵，督腎相聯(lián)，腎主骨，寒邪與腎同期相感，致督腎同時發(fā)病，將本病分為腎虛督寒、邪郁化熱、痹阻肢節(jié)、邪及肝肺4個證型。胡蔭奇認為[7]，本病的基本病因病機為素體虛弱，稟賦不足，肝腎精血虧虛，風(fēng)寒濕深侵腎督，寒濕或可郁而化熱，深入骨骱、脊柱。肝腎精血不足，使筋攣骨弱而邪留不去，漸致痰濁瘀血阻于體內(nèi)，終致疾病纏綿難愈，臨證分為腎督虧虛、風(fēng)寒濕痹阻，肝。腎陰虛、濕熱痹阻，肝腎虧虛、痰瘀痹阻3型論治。張氏[8]根據(jù)病因病機亦分為陽虛督寒、肝。腎陰虛、血瘀、寒濕、濕熱、痰瘀痹阻6型。張氏[9]將該病總結(jié)為寒濕痹阻、濕熱內(nèi)蘊、肝腎虧虛、氣血兩虛及痰瘀痹阻5型。袁氏[10]將本病分為虛寒、陰虛、血瘀、濕熱4型。陳氏[11]依據(jù)病因病機分為氣虛血瘀、脾虛濕阻、肝腎陰虛、下焦瘀阻4型。鄭顯才[12]根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同分為風(fēng)寒濕痹、風(fēng)濕熱痹、氣血虛痹、肝腎虛痹4型。陸氏[13]以本病主要病機為。腎虛、外感風(fēng)寒濕邪、痰瘀痹阻等為辨證論治基礎(chǔ)，將本病分為陽虛、肝腎陰虛、寒濕、風(fēng)盛、痰瘀痹阻、寒熱錯雜等6型。關(guān)氏[14]運用《金匱》方辨證治療AS，將其分為風(fēng)濕痹阻、寒濕痹阻、濕熱痹阻、瘀血阻絡(luò)、肝腎不足、氣虛以及血虛7型。包氏等[15]以中西醫(yī)結(jié)合治療本病23例，中醫(yī)辨證分為寒濕阻絡(luò)及濕熱阻絡(luò)2型。王氏[16]根據(jù)34例患者的臨床表現(xiàn)并結(jié)合影像學(xué)結(jié)果，將本病分為寒濕痹阻、痰瘀阻滯、肝腎虧虛3型。

3.根據(jù)臨床分期進行分型

AS的病變具有過程性，病情纏綿，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久難愈。臨床按病勢分為急性活動期、緩解穩(wěn)定期；按病變程度分為早、中、晚期。根據(jù)各期AS中醫(yī)臨床表現(xiàn)特點結(jié)合其病情、病程不同進行研究，反映出本病在證候上的時相性及動態(tài)演變規(guī)律。馮興華[17]將本病分為活動期和穩(wěn)定期，認為活動期多為濕熱瘀阻證，穩(wěn)定期多為腎虛血瘀證。潘氏[18]則認為，活動期多為寒郁化熱之濕熱瘀毒互結(jié)的寒熱錯雜證，穩(wěn)定期多為。腎虧寒凝、痰濕聚集之虛實夾雜證。陶氏[19]將病癥分期與中醫(yī)病勢結(jié)合，認為活動期為標證，屬濕熱痰瘀痹阻型，穩(wěn)定期為本證，屬腎虛寒濕、痰瘀痹阻型，而行標本論治。尹玉茹[20]將隱匿期歸為風(fēng)寒濕熱型，活動期歸為濕熱毒瘀互結(jié)型，穩(wěn)定期歸為腎精虧虛、肝失濡養(yǎng)型。胡蔭奇[21]則把AS分為早期、活動期和緩解期，并分別辨證為腎督虧虛，寒濕痹阻：肝腎陰虛，濕熱痹阻;肝腎虧虛，痰瘀痹阻3型。黃仰模[22]依據(jù)病變規(guī)律將AS分為早期、活動期、穩(wěn)定期。早期分為寒濕和濕熱2型；活動期為濕毒痰瘀互結(jié)，筋骨經(jīng)絡(luò)痹阻型；穩(wěn)定期屬疾病的后期，以虛為主可分屬腎虛督寒、肝腎陰虛、氣虛血瘀3型。吳氏等[23]研究認為，As最多見的辨證分型為濕熱瘀阻型，此型臨床常見于早期、中期的急性活動期：其次是寒熱錯雜型，多見于中期，病情呈慢性活動性；肝腎氣血虧虛型則中晚期多見。沈氏[24]用證候?qū)?yīng)AS的早、中、晚期變化進行分析，認為AS早期為筋痹，病位在肝；中期為骨痹，病位在腎；晚期為骨痿，病位亦在。腎。閻氏等[25]將其分為發(fā)作期、緩解期，并將發(fā)作期分為腎虛督寒、邪郁化熱、濕熱傷腎、邪閉肢節(jié)、邪及肝肺5型進行分證論治。趙氏等[26]將As分為早、中、后三期，并認為早期為濕熱蘊結(jié)型，中期為肝。腎陰虛型，后期為陽虛瘀阻型。姜氏[27]根據(jù)急性活動期和慢性活動期，分別辨證為濕熱痹阻、肝腎不足和瘀血阻絡(luò)、肝腎不足2型。馬氏[28]認為，本病早期屬寒濕阻絡(luò)型，中期屬。腎虛寒侵型，晚期屬肝腎兩虛型。鄧氏等[29]認為，活動期多為濕熱瘀阻型，中期則為肝。腎虧虛型，晚期則多見痰瘀交阻型。

4.小結(jié)

辨證論治是中醫(yī)的特色之一。證候作為中醫(yī)治療理論的關(guān)鍵詞和基本單位，隨著疾病理論的進展而演化，因此，證候研究一直是相關(guān)研究的重點和難點。AS的發(fā)病機理、癥狀比較復(fù)雜，同時由于體質(zhì)差異，臨床可出現(xiàn)各種兼雜證候，如寒熱錯雜、痰瘀互結(jié)等，故臨床辨證治療不能拘泥于現(xiàn)有的標準證型。目前臨床上有多種分型標準，其中很多分型名異而實同，或不同分型間存在交叉，這使As的中醫(yī)科研診治標準復(fù)雜化，難以得出可信的研究結(jié)果。筆者認為，應(yīng)盡快制定統(tǒng)一的、適應(yīng)中醫(yī)科研的辨證分型標準，用嚴謹?shù)目蒲性O(shè)計和統(tǒng)一的標準進行臨床試驗研究，為中醫(yī)藥診治AS提供更有力的依據(jù)。

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