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揭開兒童煙霧病診治的重重迷霧 來源：365腦血管網(wǎng) 煙霧病又稱Moyamoya 病或自發(fā)性基底動(dòng)脈環(huán)閉塞癥，是一種原因不明的以雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端及大腦前、大腦中動(dòng)脈起始部動(dòng)脈內(nèi)膜緩慢增厚，動(dòng)脈管腔逐漸狹窄以至閉塞，腦底穿通動(dòng)脈代償性擴(kuò)張為特征的疾病。擴(kuò)張的血管在血管造影時(shí)的形態(tài)如煙囪里冒出的裊裊炊煙，故日本人形象地稱之為煙霧病。 發(fā)病率有種族差異 世界各地均有煙霧病發(fā)病的報(bào)道，但主要發(fā)生于黃種人。發(fā)病率最高的是日本，其次是韓國(guó)和中國(guó)等東南亞地區(qū)。日本現(xiàn)有的煙霧病患者達(dá)10 000例以上，年發(fā)病率為0.94/100 000，男女發(fā)病比為1：1.8，日本患者發(fā)病年齡有2個(gè)高峰，一是在4歲左右的兒童期，二是在30～40歲時(shí)的中年期。兒童較為多見，兒童與成人發(fā)病之比為5：2。 中國(guó)人的發(fā)病情況目前尚無全國(guó)性統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，我們按日本厚生省1996年修訂的煙霧病診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)近8年來到本院就醫(yī)的800余例煙霧病患者的臨床資料進(jìn)行初步分析后，發(fā)現(xiàn)中國(guó)人煙霧病的發(fā)病情況與日本不完全一致，男女比例為1：1，兒童少于成人，進(jìn)一步證實(shí)煙霧病的發(fā)病存在著種族差異。 近年來，隨著核磁共振血管成像（MRA）、經(jīng)顱多普勒超聲檢查（TCD）等腦血管無創(chuàng)檢查技術(shù)的推廣使用，煙霧病在世界各國(guó)的檢出率逐漸增高，現(xiàn)已成為兒童缺血性腦卒中最常見的原因之一。 兒童煙霧病如早期治療可以使80％以上的患者恢復(fù)正常生活，而一旦發(fā)生腦梗死或腦出血等腦血管事件將會(huì)嚴(yán)重影響患兒的預(yù)后及生存質(zhì)量，因此其相關(guān)研究正在受到越來越廣泛的關(guān)注。 甲狀腺功能升高或?yàn)樾虏∫?/SPAN> 多年來，雖然對(duì)煙霧病的病因及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行了大量的研究，但是目前尚未取得明確的結(jié)果，相關(guān)的因素包括遺傳因素，感染、炎癥及免疫反應(yīng)，細(xì)胞因子分泌異常，彈性蛋白堆積等。
2010年韓國(guó)學(xué)者在《Stroke》雜志上發(fā)表的一篇針對(duì)煙霧病與甲狀腺自身抗體關(guān)系的文章，通過比較煙霧病組、非煙霧病卒中組和正常對(duì)照組三組人員體內(nèi)的甲狀腺自身抗體水平，發(fā)現(xiàn)煙霧病組甲狀腺抗體水平升高的發(fā)生率顯著高于另外兩組，并由此推測(cè)甲狀腺相關(guān)的自身免疫異常在煙霧病的發(fā)病過程中可能起著重要作用。但在該研究中，其研究對(duì)象年齡均在35～52歲，不包括兒童煙霧病病例，國(guó)際上也沒有兒童煙霧病與甲狀腺功能異常關(guān)系的相關(guān)報(bào)道。 在這方面，我們開展了探索性研究。之前曾有關(guān)于煙霧病合并甲狀腺功能亢進(jìn)疾病的研究報(bào)道，我們推測(cè)煙霧病與甲狀腺功能異常及甲狀腺自身抗體異常有密切關(guān)系，并立即對(duì)兒童煙霧病與甲狀腺功能異常、甲狀腺自身抗體水平升高的關(guān)系開展了研究。 我們采用病例-對(duì)照研究設(shè)計(jì)，以114例兒童煙霧病（<16歲）患兒及114例健康對(duì)照為研究對(duì)象，對(duì)兩組研究對(duì)象的甲狀腺功能指標(biāo)、甲狀腺自身抗體水平、生化指標(biāo)等檢驗(yàn)數(shù)據(jù)及臨床資料進(jìn)行多元統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兒童煙霧病患者中甲狀腺功能升高與甲狀腺自身抗體水平升高的發(fā)生率高于健康對(duì)照組，且具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。甲狀腺功能升高與甲狀腺自身抗體水平升高在兩組之間的OR值分別為12.47（1.55～100.51）和4.33（1.29～14.59）。 這一結(jié)果表明，甲狀腺功能升高、甲狀腺自身抗體水平升高與兒童煙霧病關(guān)系密切。然而二者之間具體的作用機(jī)制，目前尚無定論（可能的機(jī)制見圖1）。后續(xù)我們擬針對(duì)甲功異常與煙霧病病理改變之間的作用機(jī)理展開研究。 以腦缺血為主要臨床表現(xiàn) 煙霧病的臨床表現(xiàn)為因頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞引起的腦缺血和代償擴(kuò)張的煙霧狀血管破裂誘發(fā)的腦出血兩種類型。兒童煙霧病以腦缺血為主要臨床表現(xiàn)，且癥狀常常表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作，但持續(xù)時(shí)間并不長(zhǎng)，就醫(yī)或入院時(shí)往往臨床癥狀完全消失甚至沒有任何不適。 因此，一定要注意詳細(xì)詢問病史，應(yīng)包括首次發(fā)作的年齡、發(fā)病頻率、嚴(yán)重程度、缺血發(fā)作的特性、身體受累的部位、誘發(fā)因素、發(fā)作的時(shí)間與環(huán)境等，還應(yīng)注意區(qū)分一些神經(jīng)系統(tǒng)體征是新發(fā)的還是前次發(fā)作遺留的。兒童有些癥狀如感覺異常、輕微頭痛、視力的變化有可能被家長(zhǎng)忽視，應(yīng)給予特別關(guān)注。 診斷：結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征 結(jié)合煙霧病的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特征，煙霧病的診斷并不困難，特別是兒童煙霧病患者過度換氣或大量運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)腦缺血性發(fā)作。左右兩側(cè)交替進(jìn)行應(yīng)高度懷疑煙霧病，即使就醫(yī)時(shí)無任何陽性體征也應(yīng)先行TCD篩查，必要時(shí)行MRA或數(shù)字減影血管造影（DSA）確診。 目前，我國(guó)尚未建立煙霧病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照日本煙霧病診斷指南簡(jiǎn)單歸納為三點(diǎn)：（1）雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端或大腦前、大腦中動(dòng)脈的起始端狹窄或閉塞；（2）腦血管造影動(dòng)脈期可見顱底異常的煙霧血管網(wǎng)；（3）病因不明。 治療：外科干預(yù)為主 煙霧病的病因不明確及自然病程不確定，這兩個(gè)因素導(dǎo)致目前治療意見并未完全統(tǒng)一。病因的不明確導(dǎo)致找不到針對(duì)性強(qiáng)且有效的藥物，內(nèi)科曾采用血管擴(kuò)張劑、皮質(zhì)激素、抗血小板聚集藥物、改善微循環(huán)藥物及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑等進(jìn)行對(duì)癥治療，效果均不佳。因此，目前國(guó)內(nèi)仍有很多內(nèi)科醫(yī)師認(rèn)為煙霧病是一種不可治療的疾病。 隨著外科技術(shù)的發(fā)展，顱內(nèi)外血管重建術(shù)成為煙霧病的主要治療方法，并取得了令人鼓舞的臨床效果。煙霧病手術(shù)分為直接血管重建術(shù)、間接血管重建術(shù)以及兩者的聯(lián)合應(yīng)用三種方法。兒童煙霧病患者由于動(dòng)脈管徑較細(xì)，直接吻合難度較大，加之手術(shù)過程中需臨時(shí)阻斷大腦中動(dòng)脈可能進(jìn)一步加重腦缺血等因素，多選擇間接吻合術(shù)。手術(shù)的目的是增加術(shù)區(qū)腦組織的血供，減少煙霧狀血管，從而改善局部缺血狀態(tài)，降低出血風(fēng)險(xiǎn)，使臨床癥狀得以緩解或消失。 早期采用血管重建術(shù)治療缺血型煙霧病，能夠明顯緩解臨床癥狀、改善預(yù)后，這已得到大家的共識(shí)。從我科施行的2000余例次手術(shù)情況來看，90％以上的兒童缺血型、85％的成人缺血型患者術(shù)后癥狀得到明顯改善。而對(duì)出血型煙霧病，血管重建術(shù)能否預(yù)防或減少再出血，尚缺乏大樣本的隨機(jī)臨床對(duì)照研究，但有許多文獻(xiàn)報(bào)道血管重建術(shù)可能會(huì)降低出血型煙霧病的再出血風(fēng)險(xiǎn)。 目前，日本正在進(jìn)行成人出血型煙霧病的多中心、大樣本、前瞻性隨機(jī)臨床研究，其結(jié)果可能會(huì)為目前的爭(zhēng)論提供指導(dǎo)性依據(jù)。而自然病程的不確定性導(dǎo)致了有關(guān)最佳手術(shù)時(shí)機(jī)的爭(zhēng)議。部分患者進(jìn)展緩慢甚至由于側(cè)支循環(huán)的形成以及對(duì)腦血流需要量的減少可以獲得一段時(shí)間的無癥狀期，因此部分學(xué)者認(rèn)為煙霧病不一定都需要馬上進(jìn)行外科干預(yù)。 值得強(qiáng)調(diào)的是，不論是兒童還是成年煙霧病患者，整個(gè)病程是進(jìn)行性加重的，可以由無癥狀進(jìn)展為有癥狀，由單側(cè)進(jìn)展為雙側(cè)。對(duì)于兒童患者，即使沒有明確的肢體癥狀，仍有50％～65％患者智力發(fā)育受到明顯影響，40％～70％患者以卒中突發(fā)起病。早期診斷和外科干預(yù)往往能獲得更好的臨床結(jié)局。 基于以上認(rèn)識(shí)，越來越多的學(xué)者建議早診斷、早治療，而一味等到出現(xiàn)明確的缺血證據(jù)再手術(shù)是不明智的。 小結(jié) 由于煙霧病認(rèn)知領(lǐng)域尚存在著太多的未解之謎，所以目前還沒有有效預(yù)防煙霧病的相關(guān)措施和手段。 目前，在臨床診療過程中，我們要時(shí)刻繃緊“煙霧病”這根弦，在見到有相關(guān)癥狀的兒童患者時(shí)，能夠及時(shí)想到煙霧病的可能，并安排相應(yīng)的腦血管檢查項(xiàng)目來進(jìn)行篩查，這樣有助于篩選出煙霧病患兒。 同時(shí)，建議對(duì)兒童煙霧病患兒常規(guī)進(jìn)行甲狀腺功能、甲狀腺自身抗體及相關(guān)免疫指標(biāo)檢測(cè)，這將有助于指導(dǎo)臨床醫(yī)生為此類患者選擇恰當(dāng)?shù)暮罄m(xù)診療策略。 煙霧病從發(fā)現(xiàn)至今不過50余年的歷史。作為一個(gè)年輕的疾病，其各方面的研究均有待完善。相信將來在臨床醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)以及分子生物學(xué)等多學(xué)科專家的共同努力下，一定能夠最終驅(qū)散這些縈繞在煙霧病診療過程中的迷霧，給廣大患者帶來曙光！ |
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