1、  如果是初發(fā)病例，我主張就用奧氮平治療。當(dāng)晚，先用奧氮平10毫克，如果沒有異常反應(yīng)，從第二天起，每晚用奧氮平20毫克。1到2周后，癥狀如果尚未消失，就加到25或30毫克。至于一次或早晚分次服藥，可以根據(jù)具體反應(yīng)、自行選擇。與此同時(shí)，應(yīng)該服用苯海索（每日2-3次，每次1-2片）以防副反應(yīng)（注）。如果在服藥后出現(xiàn)靜坐不能（患者自己感到心神不定、坐立不安等情況；見3），可以臨時(shí)再加用心得安2粒，一般可以在15分鐘內(nèi)緩解，不必驚慌。有的患者用勞拉西泮或其他安定類，也能解決問題。此時(shí)，理應(yīng)增加苯海索劑量為每次2片，或每天3次，就有可能從根本上預(yù)防這種副反應(yīng)的出現(xiàn)。（注：苯海索的說(shuō)明書是寫了一些它的‘副作用’；實(shí)際上只是指長(zhǎng)期（幾年至十幾年）服用，或超大劑量時(shí)偶爾出現(xiàn)的問題，日常應(yīng)用的苯海索劑量根本沒有什么副作用，只有預(yù)防抗精神病藥副反應(yīng)的好處，沒有任何壞處，完全可以放心。）上海市精神衛(wèi)生中心精神科顏文偉

    治療必須達(dá)到原有癥狀完全消失（注意：不是基本好轉(zhuǎn)）后，才可轉(zhuǎn)入鞏固期。所謂鞏固期就是用原劑量鞏固至少2到3月，此后才可逐步減量（減量的方法，見6）；最后換用五氟利多維持。五氟利多是目前比較理想的維持用藥，價(jià)廉物美（每月藥費(fèi)5元），沒有副反應(yīng)，不會(huì)增加體重，不會(huì)影響血糖或血脂的代謝，不會(huì)誘發(fā)強(qiáng)迫?？梢栽谥委熕幬餃p到較小劑量時(shí)，就提前合用，那么在減少治療藥物時(shí)就更為保險(xiǎn)。

2、 如果是已經(jīng)屢次應(yīng)用利培酮、阿立哌唑、喹硫平等各種抗精神病藥、仍然沒有解決問題的病例，我建議就一下子停用原來(lái)的藥物，換用奧氮平治療。希望劑量一步到位，加到25或30毫克。當(dāng)然，也可以在原用藥物不變的基礎(chǔ)上，加用奧氮平。但是，我不主張后一種方法，把利培酮、阿立哌唑、喹硫平等藥留在那里，我認(rèn)為沒有什么好處，徒然增加副反應(yīng)。

3、應(yīng)用奧氮平治療時(shí)，副反應(yīng)極少。但是，個(gè)別病例難免也會(huì)出現(xiàn)一些反應(yīng)，例如：

    1）嗜睡：這不是壞事，可以不必在意，讓他睡，幾天后會(huì)自行適應(yīng)。但要注意起床時(shí)動(dòng)作慢些，以免頭昏。

    2）臉面發(fā)呆，動(dòng)作遲緩：這是輕度錐外副反應(yīng)的表現(xiàn)，可以服用苯海索，每天2-3次、每次1-2片。

    3）靜坐不能：有的患者在服藥后，出現(xiàn)‘站也不好、坐也不好’、‘心里發(fā)癢’或‘骨頭里發(fā)癢、酸痛’‘心神不定、坐立不安’的情況（但要與疾病本身癥狀的‘走來(lái)走去’相區(qū)別：如果是副反應(yīng)的話，自己會(huì)訴說(shuō)，要求解決；如果是疾病癥狀的話，患者不認(rèn)為‘走來(lái)走去’是問題，不要求解決），可以臨時(shí)吃心得安1-2片解決（見前述）。

    4）食欲增加：應(yīng)該注意控制飲食，盡可能少吃或不吃碳水化合物（米飯每天只能吃半碗、饅頭每天只能吃半個(gè)，就像患糖尿病那樣）。必須限制吃零，食家中不備零食。也可以服用治療糖尿病的二甲雙胍，每天3次，每次1片，或許有助于少體重的增加。病愈后，一旦減藥，保證仍會(huì)恢復(fù)苗條。

    5）極少數(shù)患者在服藥后，可能出現(xiàn)兩眼向上翻的情況，稱為‘動(dòng)眼危象’。對(duì)付的方法是加大苯海索劑量。一般可以每天服藥2到4次，每次1到2片。

    6）有些患者出現(xiàn)強(qiáng)迫癥狀，輕的不必理會(huì)。如果比較嚴(yán)重，影響生活，可以每天上午服用氟西汀40毫克。

4、奧氮平的優(yōu)點(diǎn)是：

    1）療效明顯優(yōu)于利培酮、喹硫平、齊拉西酮、或阿立哌唑，可以說(shuō)不是一個(gè)等級(jí)；

    2）錐外副反應(yīng)明顯地比利培酮或齊拉西酮少；雖有靜坐不能可能，但在分次服藥、或臨時(shí)服心得安后，可以順利得到解決；

    3）是目前唯一一種對(duì)心臟功能沒有影響的抗精神病藥物（不像齊拉西酮會(huì)導(dǎo)致心臟功能異常）；

    4）雖也有誘發(fā)強(qiáng)迫可能，但較氯氮平或利培酮少；

    5）體重增加可能較大，但可通過飲食控制解決這個(gè)問題；也可以服用二甲雙胍（一種治療糖尿病的藥物），每餐一片，或許有所幫助。

    6）已有國(guó)產(chǎn)品，10毫克每片20元；不論療效或副反應(yīng)，與進(jìn)口貨、完完全全一樣。

5、如果單用奧氮平，仍未能如愿。那么可以在奧氮平20-30毫克的基礎(chǔ)上，合用那些藥理機(jī)制不完全相同的抗精神病藥：

    我建議先合用氨磺必利（每天必須1200毫克，第1天每天2次、每次1片（即200毫克），第2、3天，每天2次、每次2片，從第4天起，每天2次、每次3片；也即1200毫克；千萬(wàn)不要只吃400或800毫克，肯定解決不了問題；（注））；或先合用五氟利多的治療量，每天5到20毫克（即1/4到1片）。療效是氨磺必利更好一些，但是五氟利多價(jià)廉；至于先用哪一種，可以根據(jù)經(jīng)濟(jì)條件自行選擇。（注：氨磺必利很難透過血腦屏障，所以必須服用很大劑量，才有一部分藥物‘溜’進(jìn)去、發(fā)揮治療作用。藥量少了，就起不到治療作用。藥物說(shuō)明書上說(shuō)的“400毫克可以治療陰性癥狀”這種說(shuō)法是錯(cuò)誤的）

    有的病例、在奧氮平并用氨磺必利后，仍然沒有解決問題，可以再加五氟利多，每天5到20毫克。往往也會(huì)出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)。

    如果三藥合用，仍有癥狀殘留，可以考慮再加氟哌啶醇，從每天2次、每次3片（每片2毫克）起，每天加2片，一直加到每天20片（即40毫克），甚至25片（即50毫克）。也可以試試加舒必利，從每天2次、每次2片（每片100毫克），1周內(nèi)加到每天10-12片；但是效果很難說(shuō)。如果要加阿立哌唑，也可以試試，但是事實(shí)告訴我們，沒有什么用處。

    當(dāng)然，也可以加用氯氮平，從每天2次、每次2片（每片25毫克）起，在2-3周內(nèi)逐步加到每天20片；但是，氯氮平有不少副反應(yīng)，特別是0.1%病例有產(chǎn)生白細(xì)胞減少（低于4.0）的可能，必須每1-2周檢查血常規(guī)，以資防范。我個(gè)人很不主張?jiān)趹?yīng)用奧氮平之后、再加氯氮平。氯氮平有很多難以預(yù)測(cè)、難以理解的陣發(fā)性副反應(yīng)，難以對(duì)付；而且有“成癮”那樣的可能，很難停用。

   實(shí)在必要的話，還有一種藥可以加用，那是原來(lái)日本產(chǎn)的哌羅匹隆，每片4毫克，可以在3、4天內(nèi)加到每天12片（即48毫克）。有一位患者合用多藥，沒有見效，加了哌羅匹隆，居然就解決了問題。此藥沒有什么明顯副反應(yīng)。

   特別要注意的是：不論合用哪種藥物，每種藥都必須用足它的治療劑量，否則不可能奏效。絕對(duì)不要“這種用一點(diǎn)點(diǎn)，再加那種一點(diǎn)點(diǎn)”！那樣的愚蠢的用藥方法，是解決不了問題的。（抗精神病藥各有各的血濃度，奧氮平的血濃度、不可能加到氨磺必利的血濃度上去，所以每樣藥物如果只用一點(diǎn)點(diǎn)，就起不到‘合作’的作用。正如內(nèi)科醫(yī)生治療細(xì)菌感染時(shí)，單用青霉素如果不能奏效的話，可以并用鏈霉素。但是他們絕對(duì)不會(huì)把青霉素劑量減半、把鏈霉素的劑量也減半；他們必然用足兩種抗菌素的劑量！看來(lái)，只有那些不懂藥理的所謂精神科庸醫(yī)，才會(huì)只用一點(diǎn)點(diǎn)這個(gè)，再加另外一點(diǎn)點(diǎn)那個(gè)，結(jié)果必然是害苦了病家！）

   總之，合并用藥可能有以下幾種方式，以及應(yīng)該注意的地方：

  1）如果病情比較輕，只要用奧氮平25毫克，就可以完全解決問題。事實(shí)證明只有極少數(shù)病例所需要的治療劑量在20毫克以下，所以我建議必須應(yīng)用25毫克以上。

   2）如果單用奧氮平，病情只是好轉(zhuǎn)，但還沒能完全解決；那就必須并用氨磺必利每天1200毫克（目前藥費(fèi)較貴，每天100元左右），或五氟利多每天15到20毫克（藥費(fèi)便宜，每天1元）。

   3）并用兩種藥物以后，還不行的話，就只能合用三種：奧氮平25毫克+氨磺必利1200毫克+五氟利多20毫克。

   4）再不行，就四藥合用：奧氮平25毫克+氨磺必利1200毫克+五氟利多20毫克+氟哌啶醇40-50毫克。

   5）實(shí)在還沒有解決問題，可以試試再加哌羅匹隆48-60毫克。

   6）在服用以上藥物的同時(shí)，必須同時(shí)服用苯海索，每天2到3次、每次1到2片；只有好處，沒有壞處。

   7）如果像（5）那樣服藥，仍未能解決問題，但也沒有什么副反應(yīng)、而且心電圖QTc沒有超過480的話，可以考慮把以下藥量適當(dāng)加大：奧氮平30毫克，氨磺必利1400毫克，哌羅匹隆60毫克。但是劑量再大，也不見得能夠增加多少療效，反而徒然增加副反應(yīng)。

   8）已經(jīng)應(yīng)用奧氮平的患者，再加氯氮平或利培酮，就不見得有什么意義，也就是說(shuō)，增加不了多少療效。

   9）已經(jīng)合用四藥或五藥，不必再加阿立哌唑，事實(shí)證明沒有什么效果。

   10）每次更動(dòng)藥物品種、或更動(dòng)劑量，是否見效，必須觀察4到6周，才能定論。如果剛剛更動(dòng)藥物或劑量，就出現(xiàn)了病情變化，那是疾病本身的波動(dòng)，與藥物沒有直接關(guān)系。

   11）丙戊酸鈉，并不是能夠調(diào)整情緒的“萬(wàn)能”藥物，它對(duì)精神分裂癥沒有一點(diǎn)點(diǎn)治療作用，所以不應(yīng)該服用。

6、如果治療已經(jīng)見效，在癥狀完全消失之后，需要鞏固至少2到3月以上，然后才能逐步試于減藥（鞏固時(shí)間越長(zhǎng)越好）。

  1）一般應(yīng)該先減奧氮平，前2次為每2周減2.5毫克，如果病情仍然維持正常，第3次起，每次減5毫克，直到減完。

  2）然后，再減氨磺必利，每2周減200毫克，直到減完。

  3）如果還合用氟哌啶醇的話，接著就減氟哌啶醇，可以每2、3天減1片，直到減完。哌羅匹隆也是這樣減藥。

  3）最后剩下五氟利多：如果是每天應(yīng)用15或20毫克的，那么在繼續(xù)服用二月后，可以減到10毫克；再1-2月，減到每天5毫克。再1-2月，減到每周20毫克（即每天2.5毫克左右）維持。

  4）用以治療強(qiáng)迫癥狀的氟西汀，劑量要看強(qiáng)迫癥狀如何而定。如果已經(jīng)沒有強(qiáng)迫癥狀，可以在最后改為單用五氟利多維持后，每2月試減20毫克。

  5）至于苯海索（安坦），應(yīng)該按照有無(wú)錐外副反應(yīng)而定。一般說(shuō)，可以在直到單用五氟利多每周20毫克維持1月后，試停苯海索。順便提一句：苯海索本身只有一些擴(kuò)大瞳孔和口干的副反應(yīng)，對(duì)身體沒有什么危害，不必顧忌，可以放心服用；劑量大小，應(yīng)該根據(jù)需要而定，一般劑量為每天2到3次，每次1到2片。

7、五氟利多的維持用藥方法，可以在下列三種里選用：1）每天吃20毫克的1/7片；2）每周一、三、五、日，各吃1/4片（即5毫克）；3）每周吃2次，每次1/2片（即10毫克）。每周總量無(wú)論如何至少必需在15毫克以上。千萬(wàn)不要冒險(xiǎn)再予減少。此外，必須把藥片磨碎成粉，以免被患者含在嘴里（因?yàn)槲宸喔静蝗苡谒?、伺機(jī)吐掉。在換用五氟利多之后，體內(nèi)還有許多原來(lái)用的奧氮平等藥物，它們對(duì)腦組織的影響、也不會(huì)一下子消失，所以必然會(huì)產(chǎn)生睡眠問題或其它問題，必須經(jīng)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間才能適應(yīng)。特別是五氟利多沒有安眠藥那樣的作用，所以睡眠可能較差。此時(shí)，最好不吃?shī)W氮平或喹硫平，不吃安眠藥；否則，機(jī)體自身就會(huì)依賴這些有安眠作用的藥物，反而推遲了自身的調(diào)整。

女患者在單用五氟利多維持后，月經(jīng)異常的問題、并不是立刻就可以解決的，一般需要半至一年。因此，要有耐心，等體內(nèi)積累了幾月或幾年的藥物排泄掉之后，才會(huì)恢復(fù)正常。千萬(wàn)不要去應(yīng)用黃體酮制造‘人工周期’，否則就會(huì)更加推遲恢復(fù)日期！（詳見有關(guān)文章）

在換用五氟利多單獨(dú)維持之后，原先服用奧氮平等藥所引起的自我控制能力減弱的表現(xiàn)，也不是立刻會(huì)改善的，可能需要半年或更久，要有耐心！必要時(shí)仍然需要服用瑞波西?。ㄒ?）。

8、在應(yīng)用以上藥物的同時(shí)，為了保證不出意外，建議每月檢查心電圖一次。奧氮平的優(yōu)點(diǎn)是對(duì)于心臟沒有任何不良影響，但是，最好也復(fù)查幾次心電圖。

如果心電圖報(bào)告說(shuō)是‘竇性心動(dòng)過速’，就是說(shuō)，在做心電圖的時(shí)候，心跳快了一些，不必在意。

如果說(shuō)是‘竇性心律不齊’，說(shuō)明心跳會(huì)隨呼吸而快慢；這是正常情況，沒有任何關(guān)系。

應(yīng)該注意的是：有沒有較多‘早搏’？有沒有‘st 壓低’（指>5mm的明顯嚴(yán)重的壓低）？有沒有‘QTc延長(zhǎng)’（正常值是‘在470或480以下’）？

最好與服藥前心電圖對(duì)比，如果QTc超過正常界限（>480），或者一下子增加60以上，那就應(yīng)該減藥。

至于肝功能，可以每月或每2、3月復(fù)查一次。如果發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高，不必緊張（注），即使不吃所謂‘保肝藥’（實(shí)際上世界上根本沒有‘保肝藥’），往往也會(huì)在幾周到一個(gè)月內(nèi)自行恢復(fù)正常。氨磺必利因?yàn)椴辉诟蝺?nèi)代謝，所以沒有影響轉(zhuǎn)氨酶的問題。

   從人體肝臟的角度看來(lái)，隨便什么藥物，都是“毒物”，肝臟就是人體的“解毒工廠”，就會(huì)對(duì)它進(jìn)行降解破壞。所以，隨便吃什么藥（除了不進(jìn)肝臟的東西，例如氨磺必利），肝臟都要為此開動(dòng)工作、把它排除，實(shí)際上也就反而增加了它的負(fù)擔(dān)。有的藥，肝臟對(duì)它有一定的敏感性，例如奧氮平。如果是比較過敏的人，遇到了奧氮平，肝細(xì)胞的細(xì)胞膜的通透性會(huì)發(fā)生變化，轉(zhuǎn)氨酶就漏了出來(lái)，血里面的轉(zhuǎn)氨酶濃度就升高了。實(shí)際上，這并不是“肝損”，只是暫時(shí)的過敏，幾星期后就會(huì)自動(dòng)恢復(fù)正常。并不需要另加藥物治療。因?yàn)槿魏嗡幬锒紩?huì)加重肝臟負(fù)擔(dān)，所以在必須用來(lái)治療疾病的藥物之外，不應(yīng)該亂加什么‘保肝藥’，反而是增加它的負(fù)擔(dān)，而沒有什么保護(hù)作用。

9、現(xiàn)在用的抗精神病藥都會(huì)或多或少地阻斷NE神經(jīng)遞質(zhì)的受體，因此都會(huì)降低自我控制能力，結(jié)果是：注意力不容易集中，記憶就差些，患者覺得腦子開不動(dòng)；有的患者會(huì)“粘”在父母身邊，顯得幼稚。吃瑞波西汀，可以增加NE神經(jīng)遞質(zhì)的數(shù)量，或許可以起到一些改善的效果；但是這些受體畢竟還是被阻斷著，NE神經(jīng)遞質(zhì)增多了，不一定能夠就此完全解決問題。打個(gè)比方：郵箱都被封住了口，即使再增加郵遞員，也不一定能夠使信息恢復(fù)通暢。況且這種受體阻斷的影響，在奧氮平等藥停用后，還不會(huì)立刻消失，有可能持續(xù)數(shù)月之久。五氟利多也有這種作用，只是比較小一些。如果用每天10毫克的治療量，也會(huì)出現(xiàn)這些問題。一直要等到劑量小到每周15或20毫克，還要等待相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期，才會(huì)完全恢復(fù)。這個(gè)過程，往往是因人而異的。有的患者小時(shí)候就有多動(dòng)癥、原來(lái)就是自我控制能力比較差的，那么再恢復(fù)、也不可能恢復(fù)到別人那樣好的控制能力。

10、至于泌乳素高的問題。所有抗精神病藥都會(huì)阻斷DA，人體的腦下垂體便誤為是懷了孕，便分泌很多泌乳素。這是服藥的后果。不是疾病，不必過分緊張。請(qǐng)病家不要去做這種化驗(yàn)，以免誤解。

 11、至于記憶力的問題。

記憶有兩個(gè)步驟：銘記，和記憶保存。

1、銘記，是把看到或聽到的‘東西’，放到腦子這個(gè)‘倉(cāng)庫(kù)’里去。這個(gè)過程首先需要良好的注意力。如果注意力不集中，‘東西’根本沒有被放進(jìn)‘倉(cāng)庫(kù)’，當(dāng)然談不上記憶。吃大量抗精神病藥的精神分裂癥患者覺得‘記憶差些’就是這個(gè)問題。所以，加用瑞波西汀，可以改善注意力，或許可以改善一些銘記。

2、記憶保存，是把已經(jīng)放進(jìn)腦子的‘東西’好好地保管住，不要遺失；那么過些時(shí)日，還能回想起來(lái)。老年癡呆患者的問題是這個(gè)‘倉(cāng)庫(kù)’的結(jié)構(gòu)壞了、墻壁破損了；結(jié)果‘東西’都遺失了。吃安里申或石杉?jí)A甲（雙益平），可以有助于修補(bǔ)破損了的墻壁，有可能改善老年癡呆患者的記憶。但是，這些藥物對(duì)于改善注意力、沒有什么幫助，所以對(duì)精神分裂癥患者服藥后的問題，根本沒有用處。有些醫(yī)生不分青紅皂白，完全是在亂用。

----------------------------------------------- 

請(qǐng)家長(zhǎng)注意：五氟利多必須磨成粉服用

    為什么？因?yàn)樗蝗苡谒?，即使父母看著患者服藥，他仍然可以把藥粒含在齒頰或藏在舌下（五氟利多即使含一天也不會(huì)溶化），完全可以伺機(jī)吐掉。

    因此，我認(rèn)為最可靠的方法是把五氟利多磨成粉，倒在舌上，用水吞服，那才可以說(shuō)“保證”。我們精神病院的護(hù)士在發(fā)藥時(shí)，都用壓舌板檢查患者的口腔，應(yīng)該說(shuō)比較“有保證”了吧！但是，每次大掃除，往往會(huì)發(fā)現(xiàn)床墊下一大把、一大把的藥片，都是病人偷偷地吐了藏在那里的。

    不少患者在病情緩解后，總是這么想：“我病好了，可以不吃藥了”，于是，就想哪一天“試試”。有一天，把五氟利多偷偷地吐掉了。結(jié)果卻沒有變化，覺得很正常。于是，再試第二次；也沒事。.....就這樣，直到發(fā)病了，來(lái)不及了。

    奉勸家長(zhǎng)們千萬(wàn)要注意??！

===

浙江省寧波市的：?jiǎn)栴}是原來(lái)用的奧氮平等等藥物的影響，這不是一個(gè)月能夠消除的。你可以看看我的有關(guān)自我控制能力的文章，就知道這是那些藥物抑制了去甲腎上腺素(NE)的結(jié)果。你必須等待NE系統(tǒng)恢復(fù)，恐怕至少幾個(gè)月。經(jīng)驗(yàn)告訴我，用小劑量五氟利多維持的話，各方面都可以恢復(fù)到病前的水平；也就是說(shuō)，可以完完全全與常人一模一樣，沒有區(qū)別。

你可以試試加用瑞波西汀，使注意較易集中。

====================================================