抗甲狀腺藥物、放射性131碘治療和甲狀腺次全切除手術(shù)是甲亢的三大治療方法，三種方法各有利弊。藥物療法因其療效確切、方便無創(chuàng)、并發(fā)癥少，不會造成永久性“甲減”而在臨床上應(yīng)用最廣，缺點是療程長，停藥后容易復(fù)發(fā)。下面淺顯的綜述抗甲狀腺藥物治療所涉及的一些問題。
    哪些甲亢病人適宜用藥物治療

    藥物治療的適應(yīng)癥是：

    1.病情較輕、甲狀腺腫大不嚴(yán)重者。

    2.年齡在20歲以下、孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心肝腎等病癥不宜手術(shù)者。

    3.手術(shù)前準(zhǔn)備。

    4.手術(shù)后復(fù)發(fā)且不宜用放射性131碘治療者。

    5.放射性131碘治療后的輔助治療。
    抗甲狀腺藥物的作用特點

    抗甲狀腺藥物（ATD）主要有硫脲類（如丙基硫氧嘧啶，PTU）和咪唑類（如他巴唑，MM）。其藥理作用是：

    1.抑制甲狀腺激素的合成，但對已合成的甲狀腺激素不起作用，也不能阻止甲狀腺激素的釋放，因此，要將高代謝狀態(tài)降至正常水平則需要4～8周。

    2.丙基硫氧嘧啶還可在外周組織抑制甲狀腺素（T4）轉(zhuǎn)變?yōu)榛钚愿叩娜饧谞钕僭彼幔?strong>T3）。

    3.硫脲類能改善機體免疫功能，抑制甲狀腺刺激性抗體（TSAb）的產(chǎn)生，提高甲亢的長期緩解率。
    抗甲狀腺藥物常見的不良反應(yīng)

    抗甲狀腺藥物的不良反應(yīng)主要有白細胞減少、肝功能損害和藥物性皮疹，故在用藥之前和用藥期間要定期復(fù)查血常規(guī)和肝功。對于甲亢合并肝功異常者要區(qū)分是甲亢本身引起，還是由抗甲狀腺藥物所致，如果屬于前者，而且轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素不是很高，可以繼續(xù)用抗甲狀腺藥物，同時給予保肝治療，并密切觀察肝功能。如屬于后者，應(yīng)停用抗甲狀腺藥物，給予保肝治療，然后擇機改用放射性碘治療或手術(shù)治療。對于藥物性皮疹，不嚴(yán)重的可加用抗過敏藥物或更換其他硫脲類藥物，一般不必停藥。倘若皮疹嚴(yán)重，則須立即停藥，并用糖皮質(zhì)激素治療，以免惡化成剝脫性皮炎。
    如何選擇藥物

    一般可首選他巴唑（甲硫咪唑），因其作用較強，藥效穩(wěn)定，可每天一次用藥，病人的依從性較好。T3型甲亢、妊娠期甲亢首選丙基硫氧嘧啶，另外，伴白細胞減少的甲亢病人也宜選用丙基硫氧嘧啶。
    如何適時調(diào)整抗甲狀腺藥物的劑量

    甲亢的藥物治療可分為“控制”、“減量”和“維持”3個階段。在開始藥物治療的“控制階段”，根據(jù)病情的輕重給予丙基硫氧嘧啶 100～150mg3次/日，或他巴唑10～15mg3次/日，一般1～2周起效，經(jīng)過4～8周可使甲亢癥狀緩解，T3、T4恢復(fù)正常。隨后進入“減量階段”，每2～3周減一次，每次減丙基硫氧嘧啶50～100mg或他巴唑5～ 10mg，經(jīng)過2～3個月，當(dāng)病人病情控制良好，每日丙基硫氧嘧啶用量為25～100mg或他巴唑為2.5～10mg時，即可轉(zhuǎn)入“維持階段”，維持治療階段至少要1.5～2年。注意：在用藥的任何階段，當(dāng)病人遭受感染或精神創(chuàng)傷時，需加大藥量，待病情穩(wěn)定后再逐漸減量。
    治療甲亢的輔助藥物及應(yīng)用

    甲亢的輔助治療藥物主要有β－受體阻滯劑（如心得安等）、甲狀腺素制劑和碘劑，其中碘劑主要用于甲亢的術(shù)前準(zhǔn)備及甲亢危象的搶救，一般不作為常規(guī)用藥。這里重點講講前兩種藥物。
    1.β－受體阻滯劑：此類藥物可以改善病人交感神經(jīng)興奮癥狀，對抗甲狀腺激素過量所致的高代謝表現(xiàn)如心悸、心動過速、興奮不寧、哆嗦等，但心得安不是治療甲亢的根本性措施，不能糾正病因，故不作為長期治療用藥，當(dāng)心率降到80次/分以下，甲狀腺激素水平恢復(fù)正常后即可停用。注意：合并支氣管哮喘或嚴(yán)重心衰的甲亢病人禁用 β－受體阻滯劑。
    2.甲狀腺素制劑：一般主張從減量階段開始加用甲狀腺素制劑，目的是為了穩(wěn)定下丘腦—垂體—甲狀腺軸的功能，抑制TSH的分泌，避免甲狀腺腫大和突眼加重。建議長期服用，與抗甲狀腺藥物一起停用。
    如何掌握停藥指征

    目前認為，甲亢是一種自身免疫性疾病，甲狀腺刺激性抗體（TS Ab）是導(dǎo)致本病的主要原因?？辜谞钕偎幬锕倘荒茉诙唐趦?nèi)（2～3個月）使甲狀腺功能恢復(fù)正常，但要使血TSAb轉(zhuǎn)陰卻需要較長時間。TS Ab活性與維持治療的時間呈負相關(guān)。甲亢的停藥指征包括以下幾點：

    ①甲亢癥狀緩解，甲狀腺縮小，血管雜音消失，突眼改善。

    ②T3、T 4、TSH正常，TRH興奮試驗恢復(fù)正常，TSAb陰性。

    ③療程達到兩年以上。5藥物維持劑量?。≒TU25mg/天或MM2.5mg/天）。達不到上述要求者，應(yīng)延長抗甲狀腺藥物的療程，甚至終身用藥，或是改用放射性 131碘或手術(shù)治療。
    甲亢治療過程中需要監(jiān)測哪些指標(biāo) 

    甲亢病人在治療過程中，每隔2～4周應(yīng)檢測一次甲狀腺功能（T 3、T4、TSH），同時結(jié)合病人甲狀腺腫大及突眼的變化情況，作為調(diào)整用藥劑量的參考依據(jù)。另外，抗甲狀腺藥物可導(dǎo)致白細胞減少，嚴(yán)重者可造成粒細胞缺乏。這種情況大多發(fā)生在初次用藥后2～3個月或再次用藥1～2周，因此，在開始的控制階段，每周至少要化驗一次血常規(guī)，以策安全。另外，在治療前后均應(yīng)查肝功，如果在用藥前就有肝功異常，多半是甲亢本身所致，此時不必停藥，隨著甲亢的控制，病人肝功可隨之恢復(fù)正常；如果病人用藥前肝功正常，用藥過程中出現(xiàn)肝功異常，則可能是藥物性肝損害，此時應(yīng)更換藥物或改用其他治療方法。
    影響甲亢痊愈及復(fù)發(fā)的因素

    概括起來有以下兩點：

    1.用藥不當(dāng)，療程不足：減藥過快、間斷用藥或停藥過早是導(dǎo)致病情反復(fù)的最常見原因。有些病人根據(jù)癥狀來決定是否用藥的做法是完全錯誤的。目前主張在甲狀腺功能恢復(fù)正常后繼續(xù)維持治療1.5～ 2年，復(fù)查甲狀腺刺激性抗體（TSAb）轉(zhuǎn)陰，方可停藥，若TSAb陽性，療程還要延長，直到轉(zhuǎn)陰為止，這樣才不容易復(fù)發(fā)。
    2.強烈的精神刺激、嚴(yán)重感染、過度勞累、妊娠等應(yīng)激狀態(tài)及高碘飲食也是引起甲亢復(fù)發(fā)的重要因素。
    此外，復(fù)發(fā)與年齡、性別也有一定關(guān)系，一般說來，年輕的患者、男性比年老的患者、女性容易復(fù)發(fā)。

     甲亢防治的新觀念

    甲亢是一種器官特異性自身免疫性疾病。發(fā)病原因可能是具有遺傳素質(zhì)個體，在細菌、病毒感染和精神、肉體創(chuàng)傷以及服碘過多等因素的作用下，激發(fā)了細胞和體液免疫紊亂而發(fā)病?，F(xiàn)在的藥物治療方法，主要是控制癥狀，使疾病順利度過自然病期，而達到治愈目的。由于甲亢治療療程長、復(fù)發(fā)率高，即使正規(guī)治療兩年，尚有25％～50 ％患者復(fù)發(fā)，有的留下終身的突眼或甲狀腺腫大。下面談?wù)勔恍┰\治甲亢方面的新見解。
    短療程向長療程轉(zhuǎn)變

    20世紀(jì)50年代抗甲狀腺藥一般服用6～12月即停用，復(fù)發(fā)率50％左右。20世紀(jì)80年代主張將抗甲狀腺藥療程延長到1.5～2年，復(fù)發(fā)率降到25％?，F(xiàn)在主張將療程延長到2～3年或更長。大量病例表明，療程越長，復(fù)發(fā)率越低?？辜谞钕偎幬镆话銉r格低廉，在維持期用量小、副作用少、日服一次即可，所以長療效方案被廣大醫(yī)生和患者所接受，復(fù)發(fā)率降到20％以下。
    控制期用藥從大劑量向小劑量轉(zhuǎn)變
    以他巴唑為例，以往控制期用量，每日30～40毫克，目的是盡快控制甲亢的高代謝癥狀，一般在用藥20～30天癥狀消失，1～2個月甲狀腺功能恢復(fù)正常。以后發(fā)現(xiàn)這種急功近利的方法，使原來不突眼的出現(xiàn)了突眼，原來突眼輕的發(fā)展成重的，原來甲狀腺腫大不明顯的發(fā)展成明顯的，原來身材苗條的發(fā)展成肥胖的。這種大劑量短時間的沖擊治療，使血中的甲狀腺激素很快降低，反射性地引起垂體分泌大量促甲狀腺素和致眼球突出物質(zhì)，使甲亢在已經(jīng)被控制的情況下，出現(xiàn)了突眼加重，甲狀腺腫大，病人和非專科醫(yī)生往往誤認為這是抗甲狀腺藥量不足，又加大用量，使病情更加惡化。為預(yù)防此種情況發(fā)生，可將治療初期的用藥劑量掌握在每天15～20毫克，控制期延長到2～3 個月，特別是對有突眼和甲狀腺腫大的患者，可將他巴唑改成丙硫氧嘧啶，同時還要每日服用甲狀腺素20～40毫克，直到治療終結(jié)。
    抗甲狀腺藥治療向放射性碘治療轉(zhuǎn)變
    放射性碘治療甲亢已有60多年歷史，一次治愈率達53％～80％，已治療百萬余病人。放射性碘治療比藥物、手術(shù)治療癌變率未見增高，是一種安全，療效確切、復(fù)發(fā)率低、治療時間短又經(jīng)濟的治療方法。 69％的美國醫(yī)生對甲亢首選放射性碘治療，美國前總統(tǒng)老布什患甲亢就是用此法治療的。我國甲亢病人懼怕放射性碘治療會引起癌變，就像糖尿病人害怕用胰島素“成癮”一樣，實在是一種誤解。放射性碘治療需與強的松聯(lián)用，以防止突眼加重。隨著科學(xué)的發(fā)展，科普宣傳的逐漸深入，相信放射性碘治療將會從目前甲亢治療方法排位第三上升為首選。
    控制甲亢癥狀向積極防治突眼、甲狀腺腫大轉(zhuǎn)變
    目前在甲亢的治療中，過多重視了甲亢癥狀的控制，但對同時預(yù)防和治療突眼和消除甲狀腺腫大重視不夠，措施不利，片面認為甲亢治好了，突眼和甲狀腺腫都會自然恢復(fù)。殊不知，約有30％左右的甲亢病人，甲亢治愈后突眼和甲狀腺腫大會遺留終身。正確的理念應(yīng)該是把突眼、甲狀腺腫大看做甲亢的表現(xiàn)之一，應(yīng)同時治療。方法是： ①抗甲狀腺藥物劑量要少些，控制期可長些（已如上述）。②同時服用甲狀腺素每日20～40mg，療程2～3年。甲狀腺素可防甲亢復(fù)發(fā)、防突眼加重、防甲狀腺腫大。③對突眼2度、甲狀腺腫大2度的病人，要盡早采取措施，與甲亢同時治療，效果較好，否則治療時間長而且效果又差?？捎脧姷乃?0～40mg/日，4周后逐漸減量或用地塞米松5毫克/次，甲狀腺內(nèi)注射，每周一次；也可用昆明山海棠3～6片，日服 3次；左旋咪唑0.5克，日3次，服4天，停3天，45天一療程；金水寶4 片日服3次，3個月1療程；蒲公英60克，水煎成400毫升，200毫升口服，日1次，另外200毫升洗眼，日3次；對甲狀腺腫大者，可用中藥膏敷貼。4注意保持生活規(guī)律，戴墨鏡，睡眠時枕頭抬高，吃低碘食物。
    停藥指征從監(jiān)測甲狀腺功能向監(jiān)測免疫抗體轉(zhuǎn)變
    以往當(dāng)甲亢治療2～3年一切正常后，是否可以停藥，經(jīng)常以甲狀腺功能是否正常為標(biāo)準(zhǔn)，如此復(fù)發(fā)率仍高。經(jīng)過研究認為總T3（納克 /毫升）/總T4（微克/毫升）＞20，此時停藥87.5％的患者將在3～12 月復(fù)發(fā)。較好的指標(biāo)是測定甲狀腺刺激抗體（TSAb），該抗體是一種興奮性免疫球蛋白，與促甲狀腺激素（TSH）受體結(jié)合后，可使甲狀腺素分泌、釋放增加，引起甲亢。故只要它存在，就表示甲亢未愈，就不能停藥，否則就會復(fù)發(fā)。
    多次服用他巴唑向單次服用轉(zhuǎn)變
    1992年福建醫(yī)學(xué)院黃國良等對155名甲亢病人采用他巴唑日30mg、 20mg、10mg三組分別服用情況進行了研究：其中25名進行了手術(shù)，他們測定切除的甲狀腺他巴唑的含量。結(jié)果：日服30mg和20mg者，甲狀腺內(nèi)他巴唑濃度無顯著差異；劑量相同，但日服1次或3次者，對他巴唑的濃度也無影響。因而建議他巴唑用量以日服15～20mg為宜，每日服1次為合理。故目前除控制期用藥量較大，需日服2次外，維持期均為日服1次，但此法對丙硫氧嘧啶不適用。           

    有關(guān)服用抗甲狀腺藥物者是否要定期檢查血常規(guī)的討論

   應(yīng)用抗甲狀腺藥物是治療甲亢病人的有效方法，也是目前我國絕大多數(shù)甲亢病人選擇的治療方法。有學(xué)者在2000年向全國300名內(nèi)分泌醫(yī)生的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，98％以上的醫(yī)生對初治甲亢病人首先選擇抗甲狀腺藥物治療，而首選同位素和手術(shù)治療的各占不足1％。
    抗甲狀腺藥物由于治療效果肯定，適應(yīng)癥范圍廣，深受醫(yī)生和甲亢病人的歡迎。但是抗甲狀腺藥物治療也有其弱點，包括停藥后容易復(fù)發(fā)（大約為50％）和用藥中的一些藥物副作用，如藥物過敏、胃腸道反應(yīng)、關(guān)節(jié)疼痛、肝功能受損、粒細胞減少、粒細胞缺乏和罕見的血管炎等，其中尤其以粒細胞缺乏癥最為嚴(yán)重。
    在20世紀(jì)90年代以前，由于沒有有效的藥物治療，抗甲狀腺藥物引起的粒細胞缺乏癥死亡率約為50％左右。試想一個甲亢病人本來不治療還不會死亡，用了抗甲狀腺藥物，一旦發(fā)生粒細胞缺乏，只有50 ％的生存機會，這不能不說是一個嚴(yán)重的問題。為此很多醫(yī)生在病人用抗甲狀腺藥物治療期間，定期檢查病人的白細胞，以防止出現(xiàn)粒細胞缺乏。
    有些醫(yī)生讓病人每周檢查一次白細胞，有的醫(yī)生讓病人每兩周查一次白細胞。有的醫(yī)生為了防止出現(xiàn)粒細胞缺乏，同時給病人加服一些升白細胞的藥物，如維生素B4、鯊肝醇或利血生等。
    根據(jù)國外資料，抗甲狀腺藥物引起的粒細胞缺乏癥發(fā)生率很低，約0.2％～0.3％，為了篩選出少數(shù)（0.2％～0.3％）病人，讓絕大多數(shù)病人定期做血常規(guī)檢查，從效益/成本原則來講，并不合適。而且抗甲狀腺藥物引起的粒細胞缺乏癥有時發(fā)生是突然的，今天檢查白細胞正常，明天卻突然發(fā)生了粒細胞缺乏，每周一次血常規(guī)檢查并不能預(yù)測所有的粒細胞缺乏癥發(fā)生。
    自20世紀(jì)90年代后期應(yīng)用粒細胞刺激因子（G－CSF）治療，抗甲狀腺藥物引起的粒細胞缺乏癥死亡率大大降低，粒細胞刺激因子（G －CSF）治療粒細胞缺乏癥的有效率達到90％以上。
   　由于絕大多數(shù)甲亢是甲狀腺自身免疫疾病引起，病人常常合并其他自身免疫現(xiàn)象，如白癜風(fēng)、白細胞減少癥或血小板減少癥，雖然白細胞總數(shù)減少，但是粒細胞比率仍然是正常的。這和抗甲狀腺藥物引起的粒細胞缺乏癥不同，后者不但白細胞總數(shù)下降，同時粒細胞比率明顯下降，粒細胞比率甚至下降到0％，而淋巴細胞比率上升。當(dāng)粒細胞總數(shù)小于1.5×109/L時，應(yīng)該停止藥物治療，或者在嚴(yán)密觀察下繼續(xù)用藥觀察，如果粒細胞繼續(xù)下降，則應(yīng)立刻停藥。
    有人在1998年曾經(jīng)回顧性分析了18例抗甲狀腺藥物引起的粒細胞缺乏癥，年齡在21～58歲的患者，無一例兒童病例。18例病人都是在應(yīng)用較大治療劑量時發(fā)生粒細胞缺乏癥。所以該分析結(jié)論認為，在兒童甲亢服用抗甲狀腺藥物過程中，不需常規(guī)檢查血常規(guī)。即使成年病人在服用小劑量維持藥物時也無需常規(guī)檢查血常規(guī)。
    國外對于抗甲狀腺藥物治療的病人并不采取常規(guī)檢查血常規(guī)的方法，而是叮囑病人，在服藥過程中，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛，應(yīng)當(dāng)立即去當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)做血常規(guī)檢查，如果粒細胞明顯減少或缺乏，應(yīng)立即到醫(yī)院急診就診。
    對于利血生、維生素B4和鯊肝醇是否有確切的升白細胞作用，尤其是它們是否有升粒細胞作用，多數(shù)學(xué)者持懷疑態(tài)度。臨床上大量應(yīng)用這些作用不肯定的藥物是否合適，值得探討。