甲亢危象
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http://www. 甲狀腺危象，是甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)患者病情惡化時(shí)出現(xiàn)的一系列表現(xiàn)。甲亢危象是甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥在某些應(yīng)激因素作用下，導(dǎo)致病情突然惡化，出現(xiàn)高熱、煩躁不安、大汗淋漓、惡心、嘔吐、心房顫動(dòng)等，以致出現(xiàn)虛脫、休克、譫妄、昏迷等全身代謝機(jī)能嚴(yán)重紊亂，并危及病人生命安全的嚴(yán)重表現(xiàn)的概稱，如不及時(shí)搶救，死亡率極高，死亡率可達(dá)50%，即使及時(shí)正確地?fù)尵戎委熑杂?%～15%的死亡。因此，必須避免誘因，注意先兆，早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療，以最大限度的降低死亡率。
誘發(fā)甲亢危象的常見因素較多，涉及多科病，主要誘因有：
①內(nèi)科因素：感染、精神刺激和創(chuàng)傷、疲勞過度、甲亢癥狀未緩解而驟?？辜谞钕偎幬铮S便停藥）或重癥患者未經(jīng)及時(shí)、積極治療者。
②外科因素：主要是甲亢手術(shù)前未能妥善準(zhǔn)備；其他如剖腹產(chǎn)、人工流產(chǎn)、闌尾切除術(shù)等，也可誘發(fā)本病。
③其他：手術(shù)或放射性同位素碘治療前，未做好準(zhǔn)備工作。甲狀腺腫大明顯，病情較重，行放射性碘治療前未用抗甲狀腺藥物準(zhǔn)備的患者，多發(fā)生在碘治療后1～2周內(nèi)。曾有報(bào)告輸液反應(yīng)誘發(fā)甲亢危象者。
甲亢危象是一個(gè)關(guān)系病人安危的嚴(yán)重癥候，如能早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)救治，多可轉(zhuǎn)危為安。本癥的早期可出現(xiàn)一些先兆性的癥狀，主要表現(xiàn)為原有甲亢癥狀突然加重，發(fā)熱，體溫在38℃～39℃之間，病人自述心慌，心率增快，常達(dá)120～140次/分鐘，煩躁不安，食欲減退，惡心，嘔吐，腹瀉，乏力，多汗等。
甲亢危象期為先兆癥狀的進(jìn)一步加重?；颊叱矢邿釥顟B(tài)，體溫達(dá)39℃以上，脈率快達(dá)140～240次/分鐘，常有心房纖顫或撲動(dòng)，并可致心力衰竭，神志焦慮，極度煩躁不安，大汗淋漓，厭食，惡心，嘔吐，黃疸，腹瀉，大量失水可致虛脫、休克，繼而嗜睡或昏譫，終致昏迷而死亡。死亡原因多為高熱虛脫，心力衰竭，肺水腫，水電解質(zhì)代謝紊亂。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，并伴有肝腎功能異常和水電解質(zhì)紊亂。甲狀腺功能檢查與一般甲亢相仿，T3增高較明顯。臨床上根據(jù)患者有甲亢病史，了解誘發(fā)因素，病人甲亢癥狀突然加重，即可作出診斷。
需要注意的是少數(shù)不典型甲亢，其危象往往不具備上述典型表現(xiàn)。如老年甲亢患者，反而表現(xiàn)為神情淡漠、極度虛弱、嗜睡、體溫低、心率慢，最后進(jìn)入昏迷。有的病人則僅以某一系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為突出，如以煩躁不安和譫妄為主，或僅表現(xiàn)為心悸、心律失常、心衰，或?yàn)閯×覈I吐、腹瀉。對(duì)這些不典型的病例要注意了解病史并作相關(guān)性檢查，以免引起誤診。
甲狀腺危象是怎么回事，如何搶救?
本病早期，患者原有的癥狀加劇，伴中等度發(fā)熱、體重急劇下降、惡心、嘔吐，以后發(fā)熱可達(dá)40℃或更高，心動(dòng)過速常在160次/分以上，大汗，腹痛，腹瀉，甚而譫妄、昏迷。死亡原因多為高熱虛脫、心力衰竭、肺水腫及水、電解質(zhì)代謝紊亂。實(shí)驗(yàn)室檢查所見和一般甲亢相仿佛，T3增高較明顯 。此外，周圍血白細(xì)胞增高，尤以中性粒細(xì)胞分類增高明顯。肝、腎功能可不正常。
對(duì)本病的搶救措施如下：
(1)迅速減少甲狀腺激素的釋放和合成：首選丙基硫氧嘧啶，口服或胃管內(nèi)每次注入200～300mg，每6小時(shí)一次。如用甲基硫氧嘧啶劑量同前。他巴唑或甲亢平則每次20～30mg，每6小時(shí)一次。一般服藥后1小時(shí)開始起作用。
于抗甲狀腺藥物治療后1小時(shí)內(nèi)，靜脈或口服大量碘溶液，以阻斷激素分泌?？稍?0%葡萄糖溶液500ml中加碘化鈉溶液0.25g靜脈滴注，每8～12小時(shí)一次，也可口服復(fù)方碘溶液每日30 滴左右，并在2周內(nèi)逐漸停用。
(2)迅速阻滯兒茶酚胺釋放：用心得安10～40mg，每4～6小時(shí)口服一次，或靜滴0.5～1mg，用藥期間要注意心臟功能，尤其是老年患者，伴哮喘者禁用?；蚶?～2.5mg肌注，每4～6小時(shí)一次；或胍乙啶口服1～2mg/kg·d。
(3) 氫化可的松200～500mg/d，靜脈滴注，以糾正在危象時(shí)的相對(duì)腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全，以后逐漸減少藥量，以防反跳。
(4)去除誘因：有感染者用抗生素。
(5)支持療法和對(duì)癥治療：有高熱者可用藥物降溫(如氯丙嗪)或物理降溫(如酒精擦浴)；缺氧者給予吸氧，同時(shí)給予大量維生素，尤其是B族，并糾正水和電解質(zhì)的紊亂及心力衰竭等。
怎樣治療甲亢危象?
甲亢危象是甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的最嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率約為20%～50%。由于精神刺激、感染或手術(shù)等的應(yīng)激，使甲亢癥狀突然加重，從而產(chǎn)生嚴(yán)重的癥候群，從危象先兆迅速發(fā)展為甲亢危象。主要表現(xiàn)為高熱，體溫多在39℃以上，也有臨床癥狀不典型者，出現(xiàn)大汗、嘔吐、腹瀉、心動(dòng)過速、煩躁不安、譫妄、昏迷者，死亡率極高。因此，對(duì)甲亢患者應(yīng)提高警惕，從預(yù)防著手，一旦發(fā)生危象，應(yīng)立即采取綜合措施進(jìn)行搶救。一般從以下幾方面著手：
①盡快減少甲狀腺激素釋放和合成。抑制甲狀腺激素合成首選丙基硫氧嘧啶，也可用甲基硫氧嘧啶、他巴唑、甲亢平。丙基硫氧嘧啶或甲基硫氧嘧啶的用量為200～300毫克，他巴唑或甲亢平20～30毫克，每6小時(shí)一次，口服。有時(shí)則需要更大的量，如丙基硫氧嘧啶600～1000毫克/日，或他巴唑60～100毫克/日口服或鼻飼，服藥后1小時(shí)開始起作用。神志不清者，可將藥物研碎經(jīng)胃管注入。手術(shù)后發(fā)生的危象，不需再用硫脲類藥物。抑制甲狀腺激素釋放可用無(wú)機(jī)碘溶液，于抗甲狀腺藥物治療后1小時(shí)內(nèi)靜脈或口服大量碘溶液，以阻斷甲狀腺激素分泌。方法為：碘化鉀1克或碘化鈉0.25克加入10%葡萄糖溶液靜脈滴注，每8～12小時(shí)一次。也可口服復(fù)方碘溶液每日30滴左右，并逐漸在2周內(nèi)停用。如果經(jīng)1～2天綜合治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)和加重者，提示可能存在甲狀腺激素的分解緩慢，可考慮血漿去除法或透析治療，以清除血循環(huán)中過高的甲狀腺激素。血漿去除法是每次抽血500毫升，分離除去血漿，將紅細(xì)胞放在復(fù)方氯化鈉注射液中重新輸回，每4～6小時(shí)重復(fù)1次。透析包括腹膜透析或血液透析，可使血漿T4濃度下降。
②迅速阻滯兒茶酚胺釋放。在無(wú)心衰、哮喘和房室傳導(dǎo)阻滯的情況下，應(yīng)用腎上腺素能受體阻滯劑甚為重要，必要時(shí)在心電監(jiān)視下進(jìn)行。一般以心得安10～40毫克，每4～6小時(shí)1次口服；或0.5～1毫克靜脈滴注，必要時(shí)再重復(fù)治療或加量緩慢靜滴。也有用心得安1～5毫克靜注，或每6小時(shí)口服40～80毫克者，用藥數(shù)小時(shí)以后癥狀可改善。利血平1～2毫克肌注，每4～6小時(shí)一次，能使組織儲(chǔ)存的兒茶酚胺消耗，用量較大時(shí)能阻滯其作用、或胍乙啶每日口服1～2毫克 /千克體重。
③腎上腺皮質(zhì)激素。既可抑制甲狀腺激素的釋放，又可減少T4向T3轉(zhuǎn)化并糾正在危象時(shí)腎上腺皮質(zhì)機(jī)能相對(duì)不全。常用藥物有氫化考的松200～500毫克/日，或地塞米松15～30毫克/日，靜點(diǎn)。對(duì)高熱、大汗、昏迷等患者，可靜推地塞米松5～10毫克，再以氫化考的松或地塞米松維持靜點(diǎn)，癥狀減輕后逐漸減量，以至停用。
④對(duì)癥處理：包括采用藥物或物理的方法降低體溫，避免使用水楊酸鹽降溫，因它可競(jìng)爭(zhēng)T3、T4與甲狀腺結(jié)合蛋白的結(jié)合，使游離激素增加，大量水楊酸鹽也增加代謝率。吸氧，補(bǔ)充水、電解質(zhì)、維生素等，煩躁時(shí)可使用鎮(zhèn)靜劑，必要時(shí)采用人工冬眠。飲食上給予高熱量、高蛋白、高糖等，加強(qiáng)支持療法，保持水、電解質(zhì)平衡。有感染者，給予適當(dāng)?shù)目股?。積極去除誘因。
經(jīng)過綜合治療，血清T3濃度一般可于24～48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常水平。并應(yīng)注意在達(dá)到正常代謝狀態(tài)之前必須繼續(xù)綜合治療，達(dá)到正常代謝狀態(tài)之后逐漸停用碘劑和腎上腺皮質(zhì)激素。
如何預(yù)防甲亢危象的發(fā)生 ?
鑒于甲亢危象的發(fā)生涉及的因素較多，故預(yù)防甲亢危象的發(fā)生要從多方面著手。
(1)對(duì)于明確診斷為甲亢的病人，要根據(jù)病情合理選藥，做到系統(tǒng)規(guī)范治療，不得無(wú)故停藥。
(2)對(duì)甲狀腺腫大明顯且癥狀較重的甲亢患者，欲行放射性131碘治療，需先服抗甲狀腺藥物一段時(shí)間后，待甲亢癥狀改善，病情趨于穩(wěn)定時(shí)再行放射性131碘治療。放療開始后要密切觀察病情動(dòng)態(tài)，尤其治療后的1～2周內(nèi)。
(3)甲亢病人行甲狀腺次全切除術(shù)治療時(shí)，術(shù)前準(zhǔn)備要充分，尤其在用心得安作術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，藥量要足，時(shí)間至少一周，術(shù)后要繼續(xù)用藥一周。手術(shù)操作要輕柔，術(shù)后可補(bǔ)足適量的糖皮質(zhì)激素。
(4)避免精神刺激，注意保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)前要作好病人的思想工作，消除緊張心理，避免過度勞累。
(5)預(yù)防和積極有效的控制各種感染。
(6)對(duì)于非甲亢手術(shù)的其他手術(shù)病人，術(shù)前病史調(diào)查要注意有無(wú)甲亢病史或癥狀。因?yàn)橛行┓羌卓翰∪耍缂谞钕侔?、甲狀腺腺瘤等均可以合并甲亢，但因其癥狀不典型，往往易被忽視，因此詳細(xì)調(diào)查病史，注意與甲亢有相關(guān)性的疾病，并采取相應(yīng)的對(duì)策，對(duì)預(yù)防甲亢危象的發(fā)生具有重要意義。
