第一節(jié) 概 述
    簡單的心律失常從體表心電圖的表現(xiàn)特征就能容易得到正確診斷，而較復雜的心律失常則不然，如無精細、系統(tǒng)、全面的分析方法，其正確診斷往往相當困難，甚至是不可能的，常需要借助圖解以明確診斷。房室梯形圖（A-V ladder diagram）于1934年由Lewis首先提倡以線圖形式表達心律失常特征，故又稱Lewis線，它是分析心臟電活動的時間關系最簡單而又精確的方法，可以闡明起搏點部位、傳導途徑和時間以及阻滯和干擾等。近年來有關復雜心律失常的診斷和治療方法取得了重大進展，梯形圖的內容也不斷得到充實與完善，愈來愈成為人們分析復雜心律失常的一種必要手段，對正確掌握復雜心律失常的分析、理解，并闡明其發(fā)生機制很有價值。目前國內外對梯形圖的內容、標記符號尚無統(tǒng)一規(guī)定，本章僅對慣例梯形圖解法作一介紹。 
                            第二節(jié) 常用符號與縮寫
一、常用符號
應用符號應簡便易懂便于推廣，茲將公認習用的符號歸納如圖5-1。
 
二、 常用縮寫字母

APS（atrial premature beat）	房性早搏
JPS（junctional premature beat）	交接性早搏
VPS（ventricular premature beat）	室性早搏
P＇（ectopic P wave）	異位性P＇波
Pˉ（retrograde P wave）	逆行性Pˉ波
R＇或E（ectopic R wave）	室性異位搏動
AFB（atrial fusion beat）	房性融合波
VBF（ventricular fusion beat）	室性融合波
RBB（right bundle branch）	右束支
LBB（left bundle branch）	左束支
LAF（left anterior fascicle）	左前分支
LPF（left posterior fascicle）	左后分支
AVC（aberrant ventricular conduction）	心室內差異性傳導
ACB（atrial capture beat）	房性奪獲搏動
VCB（ventricular capture beat）	室性奪獲搏動
AF（atrial flutter）	心房撲動
f（fibrillation）	顫動波
JE（junctional escape beat）	交接性逸搏
VE（ventricular escape beat）	室性逸搏
HBE（his bundle electrogram）	希氏束圖
RAE（right atrial electrogram）	右房電圖
HRA（high righ atrium）	高位右房
S-A（sino-atrial level）	竇房水平
A（atrial level）	心房水平
A-V（A-V nodal level）	房-室交接區(qū)水平
V（ventricular level）	心室水平
A-H（atrial-to-His）	心房至希氏束間期
H-V（His-to-ventricular）	希氏束至心室間期

第三節(jié) 梯形圖的基本繪制方法
    體表心電圖上僅心房除極（P波）和心室除極（QRS波群）能直接顯示，而其它間期諸如P-P、R-R及P-R間期均是據此推算出來的，故在繪制梯形圖時，須先畫出直接顯示的可見激動，然后再繪制隱匿的推測部分。梯形圖一般緊密附在相應心電圖下方，以便對照分析。首先在心電圖下方畫4條橫線構成3行（圖5-2A）：A行表示心房除極（P波）；A-V行表示房室交接區(qū)激動或沖動在心房與心室之間的傳導情況；V行表示心室除極（QRS波群）。
    若遇到特殊情況如竇性激動和/或竇房傳導異常，可另再加2條橫線構成5行（圖5-2B），除了A、A-V和V行外，S行表示竇房結激動，S-A表示沖動在竇房結與心房之間傳導。同樣如遇室性傳導異常，則需在V行以下增加2條橫線，構成E和E-V兩行。E行表示室性異位激動點，E-V行表示室性異位激動與心室肌之間傳導。各行寬度視需要而定。由于房室交接區(qū)的激動與傳導異常比較復雜，故A-V行應寬大些，其余各行一般較窄，但可視需要而定，一般而言，S行、A行、V行及E行的寬度基本一致且較窄，約0.5 cm，S-A行、E-V行略寬，約0.8 cm，A-V行較寬約1.0 cm。 
 
   
    1、P波梯形圖繪制法
    首先，在心電圖上識別P波，如果心房除極順序正常（Ⅱ導聯(lián)P波直立），從對準P波開始至P波終止在梯形圖A水平的相應部位自上而下畫一條連線，如果是逆行Pˉ波（Ⅱ導聯(lián)P波倒置），則從P波開始至P波終止畫一條自下而上斜線。梯形圖上這條斜線的水平間距即是P波時間，P波之間的間距即是P-P間期（圖5-3A）。
    2、QRS波群梯形圖繪制法
    同樣，如果心室除極程序正常，自QRS波群起始至QRS波群終止在梯形圖V水平的相應部位畫一條自上而下斜線；如果是異位心室激動，則在V水平的相應處畫一條自下而上斜線。斜線開始至終止的水平距離即為QRS時間，QRS波群之間的間距即是R-R間期（圖5-3B）。
    3、P-R間期梯形圖繪制法
    在梯形圖上畫好心房除極和心室除極斜線，并標上P波和QRS波之后，連接P波斜線下端（遠端）與QRS波群斜線上端（近端），即為A-V斜線，從P波斜線起始至QRS波斜線起始即是P-R間期，表示房室傳導時間，斜線角度表示傳導速度，角度愈大表示傳導速度愈快（圖5-3C）。這一步驟最復雜，也是最重要的部分，它包括房室交接區(qū)的雙向傳導、干擾及阻滯等。

4、竇性激動梯形圖繪制法
    竇性激動本身在常規(guī)心電圖上未能直接顯示，需借助P波圖解。以對準P波起始部稍前（通常P波前0.10～0.12 s）在S行畫一垂直線（或斜線）以表示竇性激動（S）起源部位，兩條垂直線之間的水平間距代表S-S間期，借此測算竇性激動頻率，連接S與P波起始部位的斜線即為S-A間期，代表竇房傳導時間。假設的竇房傳導時間常以X表示之（圖5-4）。

   
    另一種梯形圖表示方法是采用垂直線方法，即在A行（心房除極）畫垂直線。該線應精確對準P波起始處，兩條直線的水平間距代表P-P間期；同樣，在V行（心室除極）畫垂直線，該垂直線應精確對準QRS波群起始處，兩條垂直線的水平間距代表R-R間期。P波與QRS波群的連線表示P-R或R-P間期。圖5-5A為正常竇性心律梯形圖的斜形繪制法，圖5-5B為正常竇性心律梯形圖的垂直繪制法。這兩種表示方法均可通用，如心房與心室激動在A行與V行以斜線標志，固然可分別表示P波和QRS的方向與時限，但卻造成線多界限不清，觀察不便，故國內作者多采用直線表示方法。

                       第四節(jié) 梯形圖表示方法
一、P波梯形圖表示方法
    圖5-6示P波表示方法，本圖均為體表Ⅱ導聯(lián)，A水平、A-V水平和V水平均以斜線表示，小黑點表示激動起源部位， 表示融合波。（A）P波正向圓鈍為正常竇性P波；（B）在Ⅱ導聯(lián)上P波倒置表示逆行Pˉ波，系室性或交接性激動逆行傳導激動心房所致；（C）第1個為正常竇性P波，第2個心搏P波略尖表示房性異位搏動，第3個心搏P波正負雙向表示房性融合波，系由竇性搏動與房性異位搏動各激動一部位心房肌所致。

二、QRS波群梯形圖表示方法
    圖5-7示QRS波群表示方法。心電圖均為常規(guī)Ⅱ導聯(lián)，小黑點為激動起源部位。（A）為室上性激動（竇性和交接性）正常房室傳導引起心室除極；（B）為室性異位激動伴有室房傳導，在QRS波群后可見Pˉ波；（C）圖中第1和第3個心搏為正常竇性搏動，第2個搏動為房性早搏伴室內差異性傳導；（D）圖中第l個心搏為正常竇性搏動，第2個心搏為室性異位搏動，第3個心搏為正常竇性搏動和室性異位搏動各除極部分心室肌所形成的室性融合波。

三、 A-V水平激動與傳導梯形圖表示法
    圖5-8示A-V水平激動、傳導的表示法，心電圖均為Ⅱ導聯(lián)，小黑點表示激動起源部位。
    A為房室交接性搏動具有雙向性傳導功能，前向傳導產生QRS波群，逆向傳導產生Pˉ波，依據交接性搏動部位及前向、逆向傳導速度的不同，Pˉ波可在QRS波群之前、后或重疊在QRS波群之中，但多數(shù)Pˉ波在QRS波群之前。具體繪制可在A-V水平的適當部位畫上小黑點以示激動的起源部位，但此點必須畫在Pˉ波與QRS波群之前，然后在此點與QRS波群和逆行Pˉ波之間畫上連線表示雙向傳導功能。但此時Pˉ-R或R-Pˉ間期并不代表真正的前傳或逆?zhèn)鞯乃俣?，只反映了前向或逆向傳導的時間差。
    B示房室結內干擾，來自不同部位的激動從相反方向傳入房室交接區(qū)，可彼此發(fā)生干擾。第1個心搏系正常竇性搏動與交接性搏動發(fā)生干擾，第2個心搏系竇性搏動與室性異位激動在房室結內發(fā)生干擾。此種現(xiàn)象實質上也是融合波，但在常規(guī)心電圖上不能顯示，而希氏束圖上可證實兩者的激動。融合波表示方法以前向和逆向垂直線彼此靠近，各以短水平線間斷表示。
    C圖與D圖示房室阻滯，房室阻滯以橫短線表示。C圖示竇性心律2∶1下傳，D圖示竇性心律伴完全性房室阻滯，室性逸搏心律。如果要說明具體阻滯部位，還可在A-V水平中間畫一條橫的虛線，將A-V水平分成上下兩部分，水平虛線表示希氏束區(qū)，水平虛線以上表示希氏束以上阻滯，水平虛線以下表示希氏束遠端阻滯。心臟阻滯常以心房-希氏束（希氏束近端）阻滯多見。

四、 束支阻滯表示方法
    如果表示束支阻滯，可在A-V水平中間加兩條橫線，將原來的A-V行分為A-BB與BB兩行。A-BB行目前仍沿用A-V舊稱，BB代表束支激動和傳導情況，R表示右束支，L表示左束支（圖5-9）。
五、 常見心律失常的梯形圖解
    圖5-10示常見的異位激動起源及其下傳和逆?zhèn)鬟^程中所出現(xiàn)的各種障礙。
    A．a為正常竇性搏動，b為竇性搏動伴房室傳導延緩，c為房性早搏伴房室傳導延緩及室內差異性傳導。
    B．a為房室交接性搏動伴雙向傳導，Pˉ波在QRS波群之前，b為房室交接性搏動伴雙向傳導，Pˉ波在QRS波群之后，c為房室交接性搏動逆向傳導延緩及反復搏動。
    C．a為室性異位搏動無逆行傳導，b為室性異位搏動伴逆行傳導進入房室交接區(qū)，但未深入心房，c為室性異位搏動伴室房傳導進入心房產生Pˉ波。
    D．a為竇性搏動和室性異位搏動在房室交接區(qū)相互干擾，b為竇性搏動與室性異位搏動形成室性融合波，c為竇性搏動與室性異位搏動形成房性融合波。

六、 希氏束電圖的梯形圖
    希氏束電圖由Schanlag于1969年首先創(chuàng)用，通過雙極導管記錄希氏束電位和其他的電激動，它是研究人體心律失常和傳導障礙最先進而復雜的技術，目前已廣泛應用于臨床：
    ⑴ 研究正常人傳導系統(tǒng)的電生理特性；
    ⑵ 研究傳導障礙及心律失常性質；
    ⑶ 確定心律失常性質以助于安裝起搏器；
    ⑷ 判斷旁路的電生理特性，為消融或手術治療提供客觀依據。隨著心內電生理日益開展，希氏束電圖將有廣泛的用途。
    希氏束電圖（HBE）主要由A、H、V 3個波和P-A、A-H、H-V 3個間期組成。A波為低位房間隔激動波，H波為希氏束電位，V波為心室激動波。P-A間期：從同步體表心電圖記錄的P波起始至A波第l個快速偏斜的間距，代表激動在心房內傳導時間，正常值為25～45 ms。A-H間期：從A波的第1個快速成分至H波開始的間距，代表激動在房室結內的傳導時間，正常值為50～l20 ms。H-V間期：從H波開始至V波開始的間距，代表希-浦氏系統(tǒng)傳導時間，正常值為35～55 ms，RB-V和LB-V分別代表激動自右、左束支至心室的傳導時間，正常情況下兩者大致相等。
    關于希氏束電圖的梯形圖解文獻報道很少，實例圖解分析也不多，且無成熟習用的圖解分析方法。如圖形簡單，一般也不需要梯形圖解，避免累贅，現(xiàn)舉例如下。
例1：正常竇性搏動的希氏束電圖（圖5-11）
    圖5-11為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ體表標準導聯(lián)與心內導聯(lián)同步記錄。HRA：高位右房，HBE：希氏束電位，在希氏束上記錄到的第1波為低位右房激動，第2個波（H波）為希氏束激動，第3個寬大波為心室激動波。

例2：希氏束近端文氏型傳導阻滯（圖5-12）
    圖5-12為Ⅱ導聯(lián)與希氏束電圖同步記錄，Ⅱ導聯(lián)示P-R間期逐漸延長，直至P波下傳受阻。同步HBE記錄可見A波、H波及V波，H-V間期固定為40 ms，而A-H間期逐漸延長。第1個心搏的A-H間期為450 ms，第2個心搏的A-H間期為540 ms，第3個心搏只有A波，未繼有H波和V波，表示下傳受阻。本例希氏束電圖診斷：希氏束近端文氏型傳導阻滯。由于傳導障礙較簡單，僅在希氏束電圖下方以數(shù)字表示，可不予以梯形圖解。

例3：二度Ⅱ型房室傳導阻滯（圖5-13）
    圖5-13為Ⅱ導聯(lián)與希氏束電圖同步記錄，Ⅱ導聯(lián)示P波2∶1下傳受阻滯。HBE示第1個與第3個心搏可見A波、H波與V波，而第2與第4個心搏見有A波與H波，但未見V波，表示希氏束遠端下傳受阻。本例希氏束電圖診斷：希氏束遠端2∶1下傳受阻，梯形圖解示房室傳導具體間期及傳導障礙情況。
例4：房室結內雙徑路的希氏束電圖（圖5-14）
    圖5-14為體表導聯(lián)（Ⅱ、Ⅴ1）和心內電生理（HBE、HRA）同步記錄：示竇性心律，P-P間期基本規(guī)則，P-R間期呈長（0.46～0.51 s）、短（0.13～0.16 s）兩種類型，提示房室結內雙徑路傳導，R1-R3為快徑路下傳，R4-R6為慢徑路下傳，R7、R8又轉為快徑路傳導。本例希氏束電圖診斷：竇性心律，房室結內雙徑路傳導。
    AV：房室結；HBE：希氏束電圖；HRA：高位右房電圖；HS：慢徑路傳導所致的希氏束圖
 

                             第五節(jié) 實例梯形圖
    一、按心臟激動形成和傳導情況繪制梯形圖
    1、正常竇性心律的梯形圖
先在A水平對準P波起始與終止畫上一條斜線，測量斜線的水平間距，表示心房的除極時限和方向。另外測量P-P間期并標記之，以計算心房率，然后在V水平對淮QRS波群起始與終止畫上一條斜線，測量斜線的水平間距，表示心室除極的方向和時限。測量R-R間期并標志之，以計算心室率。最后連接P波終點與QRS波群起始點，表示房室之間的激動和傳導關系。
    2、表示竇房結、房室交接區(qū)激動的形成和傳導情況時，繪制梯形圖只選用S、S-A和A三行（圖5-15），若還伴有房室交接或室性異位激動，則仍需繪制S、S-A、A、A-V和V五行（圖5-16）。
    圖5-15為連續(xù)記錄Ⅱ導聯(lián)，示竇性P波，ECG表現(xiàn)為2∶1竇房阻滯和3∶2文氏型竇房阻滯，由于是單純竇房傳導障礙，故畫出S、S-A和A三行即可表達之。
    圖5-16為Ⅰ導聯(lián)和Ⅱ導聯(lián)心電圖記錄，示竇性P波，P-P間距有規(guī)律性縮短，呈現(xiàn)不同程度竇房阻滯（5∶4，4∶3和3∶1文氏型竇房阻滯）伴房室交接性逸搏。由于除了竇房傳導障礙之外還伴有房室交接性異位激動，故梯形圖需繪制S、S-A、A、A-V和V五行。

    3、表示心房、房室交接區(qū)及心室激動形成和傳導情況，通常選用A、A-V及V三行（圖5-17、5-18、5-19），也是梯形圖中最習用的繪制方法，若房室交接區(qū)存在雙層阻滯，則用虛線將A-V行一分為二（圖5-20），若存在三層傳導障礙，則用虛線將A-V行一分為三（圖5-21），倘若能表達清楚不用虛線劃分也行（圖5-22）。但不管如何，A-V行是激動傳導障礙最好發(fā)部位，故這一行必須要畫寬一些，仔細畫好。
圖5-17為Ⅰ導聯(lián)記錄，示竇性P波，P-R間期不固定，逐漸延長。以R2～R6為例，P-R間期分別為0.17～0.28～0.31～0.34～0.35 s，最后P波下傳受阻出現(xiàn)長間歇（1.35 s），房室傳導時間增量分別為0.11～0.03～0.03～0.01 s，R-R間期由長漸短，分別為0.86～0.80～0.80～0.77 s，然后周而復始。本例心電圖診斷：竇性心律，文氏型房室阻滯。

    圖5-18為Ⅱ導聯(lián)連續(xù)記錄，示竇性P波，P-P間期規(guī)則，約0.84 s。QRS波呈R型，R-R基本規(guī)則，R-R間期約0.82 s。P與R無固定關系，由于R-R間期略短于P-P間期，故竇性激動下傳時在房室交接界處發(fā)生連續(xù)干擾。上下行R7為竇, , , 性奪獲。本例心電圖診斷，竇性心律，非陣發(fā)性交接性心動過速伴不全性房室干擾脫節(jié)。

    圖5-19為Ⅰ導聯(lián)心電圖記錄，示開始3個心搏為竇性心律，R5～R8 QRS波群寬大畸形，T波與QRS波群主波方向相反，考慮為室性心動過速。R4QRS波群較狹小，介于竇性搏動與室性心動過速形態(tài)之間，為兩者形成的室性融合波。室性激動伴有室房傳導，R5～R7的室房傳導逐漸深入但均未激動心房，故未見逆行Pˉ波，而R8室房傳導深入激動心房，產生心房回波并引起反復性心動過速。本例心電圖診斷：竇性心律，短陣室性心動過速誘發(fā)反復性室上性心動過速，室性融合波。

    圖5-20為V4導聯(lián)記錄，示心房撲動。在繪制梯形圖時應首先在A水平畫F波的斜線，在V水平畫QRS波群的斜線，然后自F波至QRS波群畫上連線，即為F-R間期。值得一提的是心房撲動時緊靠QRS波群之前的F波不一定能下傳。據Pick意見，在心房撲動時由于房室隱匿性傳導，可使房室傳導時間顯著延長，推測心房撲動2∶1下傳時的F-R間期為0.26～0.45 s。心房撲動的F波真正起點不太明確，故所有F-R間期均為相對值，而不一定真正代表心房撲動波通過房室交接區(qū)的實際時間。F-R間期的測量應在下壁導聯(lián)中，選擇F波負值最低點量至QRS波群起始處，以表示FR間期和F波的房室傳導情況，圖中A-V間期標志F-R間期。本例心房撲動的房室傳導從梯形圖解顯示，上層2∶1阻滯，下層文氏型傳導，連續(xù)2個P波阻滯與3個P波阻滯交替出現(xiàn)，房室交接區(qū)呈現(xiàn)雙層阻滯，故在A-V行以虛線劃分為上下兩層，本例心電圖診斷：心房撲動伴交替性文氏周期。

    圖5-21為連續(xù)記錄V1導聯(lián)，示竇性心律，心率58～68 bpm。QRS波群多數(shù)呈QS型，ST段凸面向上抬高及Ｔ波倒置，P波正負雙向，負波有切跡，P-R段略微弓背型抬高、凸面向上，提示急性前壁心肌梗死合并心房梗死。P-R間期不固定呈逐浙延長趨勢，以下行為例，第3個心搏P-R間期0.34 s，第4個為0.51 s，第5個為0.53 s，第6個心搏的P-R間期為0.55 s，其后隨以長R-R間歇，然后周而復始，表明是一例文氏型房室阻滯。所特殊的是每組文氏周期結尾心搏的QRS波群均由原來的QS形轉為rS形。從梯形圖解分析這個結尾心搏初始的r波實際上是竇性搏動在房室結內折返，逆行激動心房的Pˉ波重疊在QS波上所致。逆行Pˉ波在V1導聯(lián)上的特征是狹、尖而直立，因而酷似r波，由于房室傳導有三層傳導關系，故以兩條虛線將A-V行一分為三。本例心電圖診斷：竇性心律，提示心房和心室前壁急性心肌梗死，不典型文氏型房室阻滯，房室結內雙徑路。

    圖5-22為Ⅱ導聯(lián)非連續(xù)記錄，上行Ⅱ導聯(lián)示房室交接性心動過速伴有結房傳導文氏型傳導延長，最終以反復搏動（R5及R10）結束文氏周期。因此，心房律不甚規(guī)則，除了反復心搏外，心室律非常規(guī)則（R-R間期為0.70 s）。下行Ⅱ導聯(lián)示雙重性房室交接性心動過速伴不完全性房室脫節(jié)，心房由高位房室起搏點所控制，P-P間期為0.80 s，心房律規(guī)則，而大多數(shù)心室激動波則來自低位房室起搏點控制，呈現(xiàn)房室脫節(jié)，但R2、R7及R11系房室交接性高位起搏點的激動下傳所引起的心室奪獲，故屬不完全性房室脫節(jié)，心室奪獲搏動伴有室內差異性傳導。本例房室交接區(qū)存在雙層激動異常，但梯形圖已能表達清楚，不必以虛線劃分為二，避免繁雜。本例心電圖診斷：上行：竇性靜止，房室交接性心動過速，結房文氏型傳導及反復搏動，提示房室結雙徑路；下行：竇性靜止，雙重性房室交接性心動過速，不完全性房室脫節(jié)。
    4、表示竇房結、竇房連接處、心房、房室交接區(qū)及心室激動形成和傳導情況，則需畫全傳導系的梯形圖包括S、S-A、A、A-V（A-BB、BB）及V行（圖5-23）。
圖5-23為V1與Ⅱ導聯(lián)記錄，V1導聯(lián)P1、P3、P5及P7，Ⅱ導聯(lián)P1、P3、P4及P6為竇性P波；Vl導聯(lián)P2、P4、P6及P8形態(tài)與竇性P波相似，但倒置略寬深；Ⅱ導聯(lián)P2、P5、P7與竇性P波相似，但提早出現(xiàn)。此外，可見頻發(fā)P＇波重疊于竇性心搏的ST-T段上，致使T波上升支出現(xiàn)切跡，由于R-P＇間距過短，該異位P＇波均未能下傳心室，形成房性早搏未下傳，但它具有房竇傳導功能，能逆行傳導至竇房結使其提前釋放沖動，出現(xiàn)一組提前的P＇-QRS-T波群，故V1導聯(lián)P2、P4、P6及P8、Ⅱ導聯(lián)P2、P5、P7與竇性P波相似，且略提早出現(xiàn)，考慮為未下傳的房性早搏所誘發(fā)的竇性早搏。經食管導聯(lián)證實竇性搏動后均有未下傳的房性早搏，除個別外均誘發(fā)竇房折返性早搏，形成間歇性竇性搏動與竇性早搏二聯(lián)律。V1導聯(lián)QRS波群呈rSR型，Ⅱ導聯(lián)呈rS型，S波寬且有明顯切跡，QRS波群時限0.l2 s，提示完全性右束支阻滯。本例心電圖診斷：竇性心搏，完全性右束支阻滯，頻發(fā)未下傳的房性早搏，部分未下傳的房早誘發(fā)竇房折返性早搏，形成竇性早搏二聯(lián)律。
    5、 表示束支傳導異常情況，可選用A、A-V、BB及V四行（圖5-24）。
    圖5-24為V1與V5導聯(lián)記錄，示竇性心律，P-R間期逐漸延長，直至P波下傳受阻，為典型房室傳導文氏現(xiàn)象。本例心電圖另一個特征是QRS波群形態(tài)逐漸變化，以V1導聯(lián)為例，R1～R3為一組，R4～R7為另一組，除R1與R4的QRS波群呈rsr＇s＇外，其余QRS波群均呈rsR＇型。每一組QRS波群的R＇波逐漸增高，時限逐漸增寬，T波由直立轉為倒置，而且倒置逐漸加深。V5導聯(lián)的QRS波群亦呈類似變化，S波逐漸增寬加深。本例心電圖診斷：竇性心律，文氏型房室阻滯伴右束支直接顯示型文氏現(xiàn)象。

    6、表示心室內異位起搏點激動形成和異-室連接處傳導情況，可選用V、E-V和E三行，亦可選用A、A-V、V、E-V及E五行（圖5-25）
    圖5-25為Ⅱ導聯(lián)記錄，示P波倒置，節(jié)律基本規(guī)則，約60 bpm，說明心房受房室交接區(qū)起搏點所控制。QRS波群寬大畸形，除第3個R-R間期較長外，其他的心室率也較規(guī)則，約60 bpm。因為在心室已脫離了不應期時，房室交接性起搏點之激動仍始終未能傳至心室，說明房室交接區(qū)存在阻滯。本例心室系受室性異位起搏點控制，因其頻率較快，故屬于加速的室性心動過速（idio-ventricular tachycardia）。圖中可見長R-R間期（l.92 s）約為短R-R間期（0.95～1.08 s）的兩倍，說明其中必有一次心室激動未能傳出。因此，本例除房室交接性心搏及加速的室性心動過速外，尚存在著兩個阻滯區(qū)，－個阻滯區(qū)位于房室交接組織內，導致完全性房室脫節(jié)，另一個阻滯區(qū)則位于室性起搏點與心室之間（圖解中E-V行），引起了偶爾出現(xiàn)的外出阻滯。本例心電圖診斷：竇性靜止，房室交接區(qū)心律，加速的室性心動過速偶伴外出阻滯及完全性房室脫節(jié)。

    7、表示心 房內或心室內折返徑路的傳導情況，可選用A、RP或V、RP二行（圖5-26）。
圖5-26為Ⅱ導聯(lián)心電圖記錄，示竇性心律伴室性早搏二聯(lián)律。特殊的是室性早搏的聯(lián)律間期有兩種類型，即短聯(lián)律間期（350 ms）和長聯(lián)律間期（400 ms）交替出現(xiàn)，而竇性搏動周期幾乎相等。梯形圖解說明聯(lián)律間期長、短交替的機制。梯形圖解示折返徑路縱向分離為快、慢雙徑路。當竇性搏動（S1）下傳心室時，快徑路有效不應期已過，于是沖動沿著快徑路和慢徑路折返，但由于快徑路傳導速度快，首先傳至上方共同徑路形成聯(lián)律間期較短的室性早搏（E1），而沖動不能沿慢徑路傳至上方共同徑路。當?shù)?個竇性搏動（S2）下傳心室時，恰遇快徑路的有效不應期，因而該沖動只能沿慢徑路傳導，從而形成聯(lián)律間期較長的室性早搏（E2）。第3個竇性搏動（S3）下傳心室后又沿著快徑路折返。如此交替折返形成室早的聯(lián)律間期呈長、短交替現(xiàn)象。本例心電圖診斷：竇性心律，室性早搏二聯(lián)律，提示早搏折返雙徑路。
    二、表示－些特殊心電現(xiàn)象的梯形圖解
    1、心房顫動的梯形圖：心房顫動的梯形圖繪制也可選用A、A-V、V三行，但要在A和A-V兩行繪制出房顫波不同程度隱匿性傳導的特性（圖5-27）。
    圖5-27為心房顫動患者在使用洋地黃過程中所記錄的aVF導聯(lián)。X表示房室交接性逸搏，QRS表示下傳心搏，小黑點表示激動起源，V行中鋸齒狀線表示心室內差異性傳導。整行心房顫動波中僅選擇一段圖解以表示在房室交接區(qū)不同程度的隱匿性傳導。本例顯然是由于洋地黃過量引起的高度房室阻滯，致使大多數(shù)心房顫動波未能傳至心室，于是房室交接區(qū)起搏點以1.32～1.36 s的間期發(fā)出逸搏，逸搏QRS波群呈R型，波峰有挫折為非頻率依賴性室內差異性傳導所致，僅少數(shù)心房顫動波循房室傳導途徑下傳。本例心電圖診斷：心房顫動，房室交接性逸搏心律伴非頻率依賴性室內差異性傳導。

    2、差異性傳導的梯形圖：差異性傳導可發(fā)生在房內，也可發(fā)生在心室的束支或分支內，但室內差異性傳導遠比房內多見，梯形圖解應在相應水平畫上鋸齒狀的垂線或斜線表示（圖5-28）。
    圖5-28為Ⅱ導聯(lián)心電圖記錄，上行示竇性心律，P波負正雙向，正相波有切跡，QRS群呈RS形，ST段輕度壓低，箭示房性早搏伴室內差異性傳導，在一個相對長R-R間期后緊跟著一個相對短的R-R間期的心搏時容易發(fā)生相性差異性傳導（Ashman現(xiàn)象）。下行為房性早搏（箭頭示）誘發(fā)房室結折返性心動過速，開始1～10個心搏QRS波群增寬是由于伴有室內差異性傳導之故，而第11～16個心搏的室內傳導正常，QRS波群不增寬，但R-R間期始終一致。這是由于室上性心動過速突然發(fā)作時心動周期突然縮短，開始一個或數(shù)個心搏容易發(fā)生室內差異性傳導。本例心電圖診斷：竇性心律，房性早搏并誘發(fā)房室結折返性心動過速（慢-快型），提示房內阻滯及心肌缺血表現(xiàn)。
    3、房室雙徑路傳導的梯形圖：心臟傳導系統(tǒng)及折返徑路均可縱向分離為快、慢雙徑路，無疑以房室結內雙徑路最為常見而重要，在具體繪制梯形圖時需以實線（快徑路）、虛線（慢徑路）表示（圖5-29）。
    圖5-29A、B均為Holter雙通道記錄，A圖：示竇性P波，P-P間期960～1000 ms，CMVl和CMV5的QRS波群均呈QS型，ST段略微抬高，提示前壁心肌梗死，R4為室性早搏，早搏前P-R間期0.20 s，早搏后P-R間期突然延長至0.58 s，提示室性早搏揭示房室結雙徑路，然后又轉移快徑路下傳，在慢徑路下傳改為快徑路下傳時出現(xiàn)中間型P-R間期（0.26 s），這是由于快徑路隱匿性逆?zhèn)鞯慕Y果。注意快徑路以實線表示，慢徑路以虛線表示。B圖：示竇性心律在房室結內沿快、慢徑路交替下傳?？鞆铰废聜鞯腜-R間期為0.20 s，由慢徑路下傳的P-R間期為0.64 s，中間型P-R間期為0.26 s。這是由于快徑路隱匿性逆行傳導所致（見梯形圖解）。慢徑路下傳尚伴有輕度文氏現(xiàn)象。本圖最特殊的表現(xiàn)是部分房室結雙徑路呈1∶2同步下傳（如第一個竇性搏動及末了第2個竇性搏動），P-R1間期0.20 s，P-R2間期0.64 s，R2伴有室內差異性傳導。本例心電圖診斷：竇性心律，前壁心肌梗死，偶見室性早博，房室結內雙徑路交替下傳，部分呈快、慢徑路同步下傳形成罕見1∶2傳導現(xiàn)象。

    4、隱匿性傳導梯形圖解：隱匿性傳導本身在體表心電圖上并無直接顯示傳導異?，F(xiàn)象，但可影響隨后激動的傳導和/或形成，且隨隱匿性傳導的深度不同，受其影響程度也不一樣，從而構成復雜心電圖表現(xiàn)，常需梯形圖以闡明診斷（圖5-30）。
    圖5-30為一例復雜心律失常的Ⅱ導聯(lián)心電圖記錄。其表現(xiàn)可分為a、b、c、d四組類型，結合梯形圖解分別說明如下：
    先從簡單的d組開始分析，d組中可見四次相繼的竇性激動，第1及第2個竇性心搏的P-R間期逐漸延長，第3個竇性P波受阻未下傳，第4個竇性激動又恢復下傳，因此為一組單純的房室傳導文氏現(xiàn)象。
    a至c組中竇性激動的規(guī)律性均被一期前發(fā)生的倒置P波所打亂。a組中第2個竇性激動隱匿性下傳，在房室交接組織的下部又折返向上激動心房，引起一個期前發(fā)生的倒置Pˉ波，形成房性反復心搏。b組中第1及第2個竇性心搏的P-R間期逐浙延長，第3個竇性激動與a組中第2個竇性激動相同，在隱匿性下傳過程中亦折返向上引起一次房性反復心搏，該激動在逆?zhèn)鞯倪^程中再度折返下傳至心室，于是在第3個竇性P波后依次出現(xiàn)了一個倒置的Pˉ波和一個向上的QRS綜合波，形成了房性和室性反復心搏。c組中第1個及第2個竇性心搏的P-R間期也逐漸延長，其不同于a者，是第2個竇性激動下傳至心室，但在房室交接組織的下部逆行上傳，形成了房性反復心搏。
    本例出現(xiàn)心房及心室反復心搏的原因，很可能是由于房室交接組織內存在著兩條傳導徑路。本例心電圖診斷：竇性心律，二度房室阻滯伴下行隱匿性傳導及心房和心室的反復搏動。
    5、并行心律梯形圖解：并行心律及并行性心動過速的梯形圖與眾多心律失常不同，不需要多條橫線以繪制梯形圖，只要緊靠心電圖下方畫一條水平橫線，標上數(shù)字以表示并行心律的特性（圖5-31）。
    圖5-31為V1導聯(lián)連續(xù)記錄，上、中、下3行示竇性心律，頻發(fā)室性早搏。黑點表示顯性的室性并行收縮，圓圈表示室性并行收縮外出阻滯，半空半圓點表示室性融合波。室性早搏的聯(lián)律間期明顯不等，異搏周期為1.88 s，所有異搏長間歇是l.88 s的倍數(shù)。上行R1與底行R2為竇性搏動與室性異位激動共同形成的室性融合波。本例心電圖診斷：竇性心律，室性并行心律。
    6、預激綜合征的梯形圖：預激綜合征的梯形圖目前國內外尚無統(tǒng)一圖解方法，大多是作者根據預激的特性自行設計，故即使是典型預激或完全性預激，不同作者設計的表達方式各不相同（圖5-32，5-33）。
    圖5-32為Ⅱ導聯(lián)、希氏束電圖、肯氏束電圖同步記錄。A：典型預激；B：預激伴房室傳導延緩；C：完全性房室傳導阻滯呈現(xiàn)完全性預激；D：肯氏束阻滯，由房室束下傳?？s寫a：心房；h：希氏束；k：肯氏束；v：室間隔激動。

    圖5-33為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V1導聯(lián)與高位右房和希氏束同步記錄。s：額外刺激，A：心房波，H：希氏束電位，V：心室波，Ae：心房回波。心電圖分為左列、中間和右列三段。左列：竇性激動通過房室通道（粗線）和旁路（細虛線）下傳共同激動心室形成典型預激綜合征；中間一段：第一個心搏與左列一樣為典型預激綜合征，第二個心搏為380 ms房早刺激，引起房室傳導明顯延遲，S-H間期240 ms，H波落在V波之后，室上性沖動僅由旁路下傳形成完全性預激；右列：第一個心搏亦為典型預激，第二個心搏為360 ms房早刺激引起罕見的雙重性心室反應，V1為經旁路下傳形成的完全性預激，A-V1之間無H波，V2為經房室通道下傳的QRS波群，A-V2之間有H波，A-H間期350 ms?？梢娦姆炕夭ǎˋe）。注意同是典型預激及完全性預激，不同作者所繪梯形圖不同。

    三、 作者自行設計簡明易懂的示意圖
    圖5-34為長期患冠心病伴室壁瘤心電圖記錄，上圖為室壁瘤切除前l(fā)2導聯(lián)心電圖記錄，示竇性心律伴交接性早搏二聯(lián)律。竇性心律的QRS波群寬大畸形，時限寬達0.l6 s，平均電軸-l50?，左側導聯(lián)（Ⅰ、aVL、V4～V6）QRS波群向下，右胸導聯(lián)QRS波群向上，左胸導聯(lián)有深寬的Q波，QS波有切跡。室壁瘤時的心室除極方向總是背離室壁瘤而行。因此，心尖部室壁瘤的QRS波群向量背離心尖，朝向右上，如圖5-34A中1、2向量所示，1、2向量的綜合向量（F向量），即為QRS波群的平均電軸，它指向右上。圖5-34B為室壁瘤切除后描記的l2導聯(lián)心電圖，示竇性心律伴完全性右束支阻滯合并左前分支阻滯。由于室壁瘤切除，左前分支永久被阻斷，竇性激動只能單獨通過左后分支下傳，結果平均電軸右偏（F向量）。作者設計簡單明了的示意圖表示束支、分支阻滯及QRS波群電軸變化。本例心電圖診斷：竇性心律，交接性早搏二聯(lián)律，完全性右束支阻滯合并左前分支阻滯。
    圖5-35A為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)心電圖記錄，示竇性心動過緩，P-R間期0.11 s，有預激波，QRS時限0.11 s。此外，可見異位波群（圓點所示），其形態(tài)與竇性搏動迥異，無預激波，QRS時限0.09 s，在Ⅱ、Ⅲ導聯(lián)有微小Q波，Ⅰ導聯(lián)有微小S波，異位搏動與竇性P波無關，異搏的聯(lián)律間距不等，為1.03～l.42s，異搏間期存在著倍數(shù)關系，考慮房室交接性并行心律。Ⅲ導聯(lián)可見一些室性融合波，其形態(tài)介于異位與竇性搏動之間。圖5-35B為自行設計的室性融合波示意圖。房室交接性并行心律一般不容易出現(xiàn)同向性的室性融合波，而容易出現(xiàn)房性融合波。本例在每次室性融合波之前均有緊鄰竇性P波，因此，推測竇性沖動僅沿Kent束下傳心室，與房室交接性并行心律沿正常房室通道下傳激動心室形成罕見的室性融合波（竇-交室融）。由于房室交接區(qū)存在功能性縱向分離，在竇性節(jié)律合并交接區(qū)激動時，亦有可能發(fā)生竇-交室融。這種融合波的發(fā)生是由于竇性沖動與交接區(qū)沖動皆循著交接區(qū)功能性縱行分離纖維并行地同時或幾乎同時下傳心室，各激動心室肌的一部分，從而形成“竇-交室融”，這是傳統(tǒng)的竇-交室融形成機制。而本圖的“竇-交室融”雖亦是異源同向，但竇性沖動則是循著Kent束下傳心室的。兩者的鑒別是后者基本QRS波形（竇性搏動）為預激型，融合波亦可能為預激型的，前者則皆不是預激型QRS波。本例心電圖診斷：房室交接性并行心律，竇性心律與房室交接性并行心律形成罕見的異源性、同向性室性融合波（竇-交室融）。

圖5-36 室內分支型傳導阻滯示意圖 a示電軸正常，b示左前分支阻滯，c示左后分支阻滯

圖5-37 預激程度不同示意圖  暗區(qū)示預激范圍大小
                      第六節(jié) 心率與間距的關系
    圖5-38示心率與間距之間的關系。圖紙方格上方數(shù)字表示心率，下方數(shù)字表示間距。熟記常用心率與間距之間的關系，很有實用價值。如熟記P-P間距0.20 s，那么心率為300 bpm；P-P間距0.40 s，心率為150 bpm；P-P間距0.60 s，心率為100 bpm；P-P間距l(xiāng).00 s，心率60 bpm。值得提出的是，所有間期諸如P-P、R-R及P-R間期等均需仔細測量，并標在梯形圖上的相應部位。時間測量規(guī)定從一個波開始至下一個同類波的開始（如P-P或R-R間期），或從一個波開始至非同類波開始（如P-R或R-P間期）。時間測量最好采用分規(guī)測量，所有時間數(shù)字均以分秒（cs，l/100 s，10 ms）為單位。

                                 第七節(jié) 小 結
    1、心律失常常摻雜著各種異常電生理現(xiàn)象，如文氏現(xiàn)象、隱匿性傳導、超常與偽超常傳導、折返現(xiàn)象及心室內差異性傳導等，往往使之趨向復雜難解，Lewis線是以圖表形式表達心律失常性質，是分析心臟電活動的時間關系最簡單而精確的方法，可簡明表達這些復雜心律失常的激動形成和傳導過程。
    2、必須熟練掌握分析心律失常的基本方法，方能繪制梯形圖。同時，在繪制梯形圖的過程中又能啟發(fā)和加深理解心律失常。
    3、梯形圖常用符號與縮寫字母力求逐漸統(tǒng)一，符號與字母不宜過多，應簡便易懂，避免繁瑣，便于推廣應用，否則反而影響理解。
    4、具體繪制梯形圖時，－般不必畫出全傳導系統(tǒng)各層次梯形圖，只要標出與本圖心律失常有關的主要層次即可。如陣發(fā)性室性心動過速伴二度Ⅱ型傳出阻滯，只需標出E、E-V及V三行；交接性心律失常只需標出A、A-V及V三行；竇房阻滯只需標出S、S-A及A三行。
    5、某些心律失常如扭轉型室性心動過速、室撲、室顫等，心電圖上已表現(xiàn)得很清楚，不需要再繪制梯形圖，而另一些特殊情況則需要自行設計梯形圖表示。總之，梯形圖的繪制是心血管專科醫(yī)師及心電圖工作者所必須掌握的技術，應熟悉梯形圖的制作及分析方法。
                復雜、疑難心電圖梯形圖實例分析讀片(練習題1-5)