如果沒有經(jīng)濟(jì)上的保證，沒有社會對這個職位的尊重，自己沒有對這份職業(yè)的責(zé)任感和榮譽(yù)感，全科醫(yī)生就難以留在社區(qū)醫(yī)院

——仇斐

北京各個社區(qū)醫(yī)院幾乎都已經(jīng)掛上全科醫(yī)生門診的牌子。從1999年，北京市啟動全科醫(yī)生培訓(xùn)工作開始，到2005年底，北京已經(jīng)有5620名醫(yī)生取得了全科醫(yī)生上崗資格，全科門診開始陸續(xù)掛牌。

北京全科醫(yī)生發(fā)展至今已逾十年，而全科醫(yī)生制度之所以被采用，首要目的是健全基層醫(yī)療制度，解決普遍存在的“看病難、看病貴”問題，但經(jīng)過十年發(fā)展，中國基層醫(yī)療條件薄弱的現(xiàn)狀仍未解決。

“中國基層醫(yī)療仍存在這樣一種惡性循環(huán)：醫(yī)療技術(shù)不高-群眾信不過-患者數(shù)量不多-經(jīng)濟(jì)效益不好-吸引不了好醫(yī)師-醫(yī)療技術(shù)不好?！敝袊t(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院副院校長、中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院院長、中國科學(xué)院院士曾益新等4位院士在《中國科學(xué)院院士建議》中這樣提到。

薄弱的基層醫(yī)療

6月，中國科學(xué)院、工程院4位院士，曾益新、終南山、郝希山、魏于全，以及中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院/北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院黨委副書記李國勤等5位專家，聯(lián)合發(fā)出中國科學(xué)院院士建議，建議在中國基層建立10萬特聘全科醫(yī)生。

新醫(yī)改的實施已經(jīng)超過兩年，在改善基層醫(yī)療方面，共支持建設(shè)了1877個縣級醫(yī)院、5169個中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、2382個城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和11250個邊遠(yuǎn)地區(qū)村衛(wèi)生室。就是在基層醫(yī)療硬件設(shè)施得到較大改善的情況下，“患者流”并沒有明顯改善，大型醫(yī)院依然一號難求。

北京協(xié)和醫(yī)院基礎(chǔ)研究所陳克銓教授就遇到過這樣的情況：為了替生病的老伴掛一個號，已年過花甲的陳克銓決定電話預(yù)約掛協(xié)和醫(yī)院的門診號。頭一天，他被告知號已全部發(fā)放完畢，讓他第二天早上再打電話。結(jié)果第二天，陳克銓打了幾次電話，待機(jī)等了近半小時后，仍然空手而歸?！按筢t(yī)院的門診號難掛，專家號更難掛，現(xiàn)在實行了電話掛號，掛號大廳的人少了，但電話排隊的時間長了。我還碰到一個掛北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科號的病人，他說差不多花了100元電話費后，硬是沒有掛上，不得不重新跑到掛號大廳來排隊?！标惪算屜颉犊茖W(xué)新聞》感慨道。

為何基層硬件條件改善，沒有很好地改變“患者流”的走勢？《院士建議》認(rèn)為，其根源就在，“基礎(chǔ)醫(yī)療技術(shù)水平”并未改觀，基層醫(yī)療人才匱乏?！爸袊鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)從業(yè)人員存在著較嚴(yán)重的總量不足、素質(zhì)不高、流失嚴(yán)重等問題。”表現(xiàn)之一即執(zhí)業(yè)醫(yī)師尤其是全科醫(yī)師數(shù)量嚴(yán)重不足。2009年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)顯示，中國約有6萬名執(zhí)業(yè)范圍為全科醫(yī)學(xué)的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，僅占執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師總數(shù)的3.5%。

曾益新指出，目前中國全科醫(yī)生的數(shù)量，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足居民的醫(yī)療需求，中國每千人口全科醫(yī)生和?？漆t(yī)生的比例遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家，法國每千人口配置1.6名全科醫(yī)生，1.7名?？漆t(yī)生；德國每千人口配置1.5名全科醫(yī)生，2.0名?？漆t(yī)生；澳大利亞每千人口配置1.4名全科醫(yī)生，1.4名?？漆t(yī)生，基本實現(xiàn)各占一半；美國每千人口配置1.0名全科醫(yī)生，1.5名專科醫(yī)生。

另外，包括現(xiàn)有全科醫(yī)生在內(nèi)的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍素質(zhì)還有待提升。北京各社區(qū)醫(yī)院早已掛上全科醫(yī)生診室的門牌，但前來就診的患者并不多，與大型綜合醫(yī)院的人滿為患形成鮮明對比。

全科門診給有的患者留下的印象，不過是過去的普通常見病門診換了塊牌子而已，并未有大變化。事實上，全科醫(yī)生應(yīng)該是處理常見病、多發(fā)病及一般急癥的多面手，能做到小病診治，大病鑒別。

記者在某社區(qū)醫(yī)院就診時，就曾遇到全科醫(yī)生難以對患者的病況進(jìn)行甄別，而直接建議轉(zhuǎn)到大型醫(yī)院的情況。該社區(qū)醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，目前該處全科醫(yī)生是根據(jù)北京衛(wèi)生局的規(guī)定，經(jīng)培訓(xùn)后，取得執(zhí)業(yè)資格。但看病主要靠個人經(jīng)驗，經(jīng)驗好的或許能診治大病，經(jīng)驗差的，要求患者轉(zhuǎn)院也不奇怪。

由此可見，全科醫(yī)生發(fā)展十多年至今，醫(yī)生個人水平仍然參差不齊。另外，《院士建議》還指出，“人員培訓(xùn)尚未建立科學(xué)規(guī)范的體系和制度，低水平重復(fù)培訓(xùn)過多，政府投入效果有待提高。”

緣何難留基層

在目前基層醫(yī)療薄弱的情況下，為積極推行全科醫(yī)生制度的建立，7月初，國務(wù)院下發(fā)了關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見（國發(fā)〔2011〕23號）（下稱《指導(dǎo)意見》），以期規(guī)范全科醫(yī)生制度的建設(shè)。

事實上，去年六部委就聯(lián)合印發(fā)了醫(yī)改的配套文件之一：《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》，其中提出，從2010年開始的3年內(nèi)要培養(yǎng)6萬名全科醫(yī)生；到2020年，培養(yǎng)30萬名全科醫(yī)生，逐步形成一支數(shù)量適宜、質(zhì)量較高、結(jié)構(gòu)合理、適應(yīng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度需要的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍，基本滿足“小病在基層”的人力支撐要求。

但不可否認(rèn)，無論是全科醫(yī)生的培養(yǎng)還是分配，在實際運(yùn)行中都面臨重重困難。

海淀醫(yī)院是北京全科醫(yī)生培訓(xùn)中心之一。一位主任醫(yī)師提到，這里每年會來一些年輕醫(yī)生接受全科醫(yī)生培訓(xùn)，有些表現(xiàn)不錯、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的人，海淀醫(yī)院也希望能夠留為己用。但是，這些人是帶著名額下來的，培訓(xùn)結(jié)束后，分到北京基層的社區(qū)醫(yī)院，能夠解決北京戶口等問題，留在大醫(yī)院反而可能解決不了，因此也沒有人留下來?？梢姡本┦幸呀?jīng)為全科醫(yī)生的培養(yǎng)提供了較為充足的政策保障，但為何卻沒能有效阻止北京全科醫(yī)生的流失問題？

曾益新指出，中國全科醫(yī)生的待遇目前普遍偏低，這是全科醫(yī)生制度發(fā)展的直接障礙。瑞典專科醫(yī)生薪酬是社會平均薪酬的2.5倍，全科醫(yī)生是2.2倍；英國?？漆t(yī)生薪酬是社會平均薪酬的4.3倍，全科醫(yī)生是4.2倍；美國?？漆t(yī)生薪酬是社會平均薪酬的4.1倍，全科醫(yī)生是3.3～3.7倍；這與中國形成鮮明的反差，在中國，“吃皇糧”的全科醫(yī)生的月平均收入僅3000元左右。

生活壓力，使得北京全科醫(yī)生流失很快。有數(shù)據(jù)顯示，2007年至2009年，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)共引進(jìn)2000人，但三年里流失率非常高，而社區(qū)醫(yī)生流失原因中67%是因為薪酬低。

“全科醫(yī)生如果沒有經(jīng)濟(jì)上的保證，沒有社會對這個職位的尊重，自己沒有對這份職業(yè)的責(zé)任感和榮譽(yù)感，要想留住人是極難的。”中國工程院院士藥理學(xué)家秦伯益指出。

而對于全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式，《指導(dǎo)意見》指出，將全科醫(yī)生培養(yǎng)逐步規(guī)范為“5+3”模式，即先接受5年的臨床醫(yī)學(xué)（含中醫(yī)學(xué)）本科教育，再接受3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。在過渡期內(nèi)，3年的全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)可以實行“畢業(yè)后規(guī)范化培訓(xùn)”和“臨床醫(yī)學(xué)研究生教育”兩種方式。

可以說“5+3”模式借鑒了英國全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式，英國的全科醫(yī)學(xué)教育體系包括醫(yī)學(xué)本科階段的教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育3個階段。醫(yī)學(xué)本科階段的教育是指，學(xué)生經(jīng)過至少5年的醫(yī)學(xué)院校的學(xué)習(xí)，畢業(yè)后教育是全科醫(yī)生培訓(xùn)的重點，稱為“全科醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)”，整個培訓(xùn)過程持續(xù)3年，其中2年在醫(yī)院臨床實踐，1年在有教學(xué)經(jīng)驗的高年資全科醫(yī)生的診所學(xué)習(xí)，最后通過皇家全科醫(yī)生學(xué)院的考試后，方獲得全科醫(yī)生的職業(yè)資格。

而美國，全科醫(yī)生除了前期培訓(xùn)外，每6年必須參加美國家庭醫(yī)學(xué)委員會組織的家庭醫(yī)生資格再認(rèn)證，這種再認(rèn)證與全科醫(yī)學(xué)的繼續(xù)教育相掛鉤，再認(rèn)證保證了在基層服務(wù)的家庭醫(yī)生，其知識技能可以跟上醫(yī)學(xué)新進(jìn)展。

對于中國采取“5+3”的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，秦伯益有不同的意見，他認(rèn)為以目前中國國情來看，全科醫(yī)生極為緊缺，“5+3”等于上兩個大學(xué)，而花大力氣培養(yǎng)出人，卻又留不住人，不僅學(xué)生遭罪，對國家也是一種資源的浪費。

正如曾益新所說，“強(qiáng)基層”的關(guān)鍵在于“強(qiáng)人才”，“強(qiáng)人才”的關(guān)鍵在于給待遇。這里所說的待遇，不僅僅是薪酬待遇，還包括編制管理和職業(yè)發(fā)展。曾益新認(rèn)為，在過渡期內(nèi)應(yīng)設(shè)定一些特殊的政策，設(shè)立特聘全科醫(yī)師制度，把合格的全科醫(yī)生吸引到基層去，并且留得住，這樣基層才能強(qiáng)起來。

《科學(xué)新聞》 (科學(xué)新聞2011年第8期 焦點)