肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七
【要求】
1、了解肺痿、肺癰和咳嗽上氣病的合篇意義及其概念。
2、熟悉肺痿、肺癰、咳嗽上氣的病因病機(jī)及其相互關(guān)系。
3、掌握肺痿、肺癰、咳嗽上氣病的辨證論治。
【合篇意義】
本篇所討論的肺痿、肺癰、咳嗽上氣三個(gè)病證的病位都在肺。都有咳嗽這一共同癥狀，病機(jī)亦有相似之處，并可互相轉(zhuǎn)化，故合篇討論。

甲、肺痿
肺痿又作肺萎，是肺葉萎弱不振的意思。
魏念庭曰：“肺葉如草木之花葉，有熱之痿，如日炙之則枯；有冷之痿，如霜?dú)⒅畡t干矣。”
故凡因病邪侵襲，導(dǎo)致肺葉萎弱，肺氣虛衰的病證，稱為肺痿。以咳唾涎沫，短氣脈弱為其主證。
肺痿有虛熱和虛寒兩種類型。肺痿大都屬虛證，但又不同于肺癆之肺虛，要注意鑒別。

一、虛熱性肺痿的成因（一條一段）
一、問曰：熱在上焦者，因咳為肺痿。肺痿之病，從何得之？師曰：或從汗出，或從嘔吐，或從消渴，小便利數(shù)，或從便難，又被快藥下利，重亡津液，故得之。
【詞解】：
1、快藥：指大黃－類攻下藥。

【討論】
1、虛熱性肺痿的成因：
本篇從三個(gè)方面闡述了虛熱性肺痿的成因：
①一是“重亡津液”：也就是一再損傷津液，這是誤治（誤下、誤汗、誤吐）所致。如汗、吐、下利太過，都會直接或簡接損傷肺的氣陰而發(fā)生病變；
②二是“熱在上焦”：是指上焦（肺）有熱的病理變化，此處為虛熱，乃因“重亡津液”所引起，津液傷則陰虛，陰虛生內(nèi)熱，內(nèi)熱又熏灼肺臟耗氣傷津，使肺陰更虛，如此惡性循環(huán)，肺葉則進(jìn)一步失去濡養(yǎng)，則成肺痿。
③三是“因咳為肺痿”：因?yàn)椤盁嵩谏辖埂?，虛熱熏灼則肺氣上逆而咳嗽，加上“重亡津液”，咳嗽日久，肺氣耗傷，肺枯葉焦，肺氣萎弱不振，便成為虛熱性肺痿。
二、虛熱性肺痿的證治以及和肺癰的鑒別（1條2段 10條）
（一）曰：寸口脈數(shù)，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隱隱痛，脈反滑數(shù)，此為肺癰，咳唾膿血。
脈數(shù)虛者為肺痿，數(shù)實(shí)者為肺癰。
（十）火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣，麥門冬湯主之。

【?？薄?BR>“大逆”應(yīng)為“火逆”，“止逆下氣”后無“者”字。

【詞解】
1、濁唾涎沫：濁唾指稠痰，涎沫指稀痰。
2、辟辟：形容干燥的樣子。

【討論】
1、虛熱性肺痿的特點(diǎn)：
根據(jù)條文
①一是上焦有熱，故寸口脈數(shù)，但其為陰虛之證，故脈雖數(shù)而是數(shù)而虛。熱邪迫肺氣上逆則咳，這在前面已經(jīng)討論，也較好理解。不好理解的是，既為陰虛，本應(yīng)干咳無痰，怎么還會咳吐濁唾涎沫呢？
②咳吐濁唾涎沫也就是其第二個(gè)特點(diǎn)，因?yàn)榇藭r(shí)肺痿已成，肺氣萎弱，不能通調(diào)水道，津液停于肺中，熱邪熏灼煎熬，成為稠痰涎沫。
稠痰涎沫隨肺氣上逆而咳嗽吐出，如此咳嗽不已，肺臟氣液愈耗，肺痿便日益加重，故強(qiáng)調(diào)“反有濁唾涎沫”，“反”字提示肺痿不僅陰虛，而且肺氣也傷，故與單純的陰虛咳嗽痰少或無痰不同。這也是虛熱肺痿的臨床特征。
2、“火逆上氣，咽喉不利”是麥門冬湯主證：
火逆是指“溫針火灸”之逆，其機(jī)理同“重亡津液”，津液損傷則陰虛火旺更甚，火旺上炎灼肺，故氣逆則咳則喘。咽喉為肺胃之門戶，肺胃虛火上灼故 “咽喉不利”，咯痰不爽。
3、“止逆下氣”是其治法：
本病雖見證于肺，其源實(shí)本于胃，是肺胃陰虛，虛火上炎，肺胃之氣上逆所致。故欲下其氣，必止其逆；欲止其逆，必養(yǎng)肺胃之陰，清肺胃之熱。所以“止逆下氣”含有“養(yǎng)陰清熱，降逆下氣”之義。
證：咳唾痰涎(白如銀絲)，氣喘短氣，咽干口燥，或自覺火氣上沖，痰多而稠，舌質(zhì)紅而干，苔少，脈虛數(shù)。
理：肺胃陰虛，津液虧損，虛火上炎。
法：清養(yǎng)肺胃，降逆下氣。
方：麥門冬湯

方中重用麥冬潤肺養(yǎng)胃，并清虛火；人參、甘草、大棗、粳米養(yǎng)胃益氣，胃得養(yǎng)而氣能生津，津液充沛則虛火自降，上逆自平；輕用半夏(麥冬的1/7)降逆下氣化痰。
(費(fèi)晉卿：“半夏之性，用入溫燥藥中則燥，用入清潤藥中則下氣而化痰，胃氣開通，逆火自降，與徒用清寒者真有霄埌之別?！?半夏有大劑清潤藥配伍，則不嫌其燥。諸藥合用可使陰津復(fù)，虛火降，痰涎化，氣逆止。

【臨床運(yùn)用】：
1、肺結(jié)核、慢支、肺癌、胸膜炎之氣喘短氣，屬肺胃陰虛者；
2、慢性咽炎屬肺陰虛者；
3、胃陰不足、胃失和降所致嘔吐、呃逆者；
4、潰瘍病及胃粘膜脫垂屬陰虛者。均可以本方加減治療。

附：肺痿與肺癰的鑒別：
肺癰的主證有咳則胸中隱痛，口中干燥，咳唾膿血，脈滑數(shù)等，說明肺癰亦屬“上焦有熱”的病變。由于熱邪在肺，熱聚成毒，灼傷肺絡(luò)，敗血腐肉敗而成癰膿，故口中干燥、咳嗽、咳則胸痛；若癰潰膿出，即咳吐膿血；既是熱證實(shí)證，所以脈見滑數(shù)。這些脈證雖未能全面反映肺癰的證候，但據(jù)此即可與肺痿相鑒別。
肺痿—口中唾濁涎沫多；咳無胸痛；火逆上氣，咽喉不利；張口短氣；舌紅少苔；脈數(shù)虛
肺癰—咳唾膿血腥臭；咳引胸痛；振寒發(fā)熱，口中燥；胸滿氣喘；舌紅苔厚；
脈數(shù)實(shí)。
三、虛寒性肺痿的證治（5）
五、肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數(shù)，所以然者，以上虛不能制下故也。此為肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜湯以溫之。（若服湯已渴者，屬消渴。）
注：“若服湯已渴者，屬消渴”九字文義難明，疑有錯簡，從《脈經(jīng)》刪去。
【討論】
1、虛寒肺痿的成因：
從原文“上虛不能制下”及“肺中冷”可知乃“肺中虛冷，肺葉枯萎”所致。其因有二：
①虛熱肺痿治療失當(dāng)，或病程經(jīng)久而轉(zhuǎn)化所致；
②病人素體陽虛，受邪后容易從寒化而成。
2、虛寒肺痿證候分析：
因?yàn)楸静樯辖固摾?，故頻頻吐出白色泡沫痰液，咳嗽不明顯，口不渴；上焦虛冷不能制約下焦，故小便數(shù)甚則遺尿（當(dāng)理解為咳甚時(shí)尿自出）；又因肺中虛冷，氣不布津，津液停聚上泛則涎沫多，十四篇云“上焦有寒，其口多涎”與此同理。
肺氣虛冷萎弱不振，則清陽不能上升，頭目失之溫煦，故頭眩，亦即內(nèi)經(jīng)所云“上虛則寒”也。
此外，按理還可出現(xiàn)小便清長，舌淡苔白，脈遲無力等證。治當(dāng)溫養(yǎng)肺胃，方用甘草干姜湯。方中灸草甘溫補(bǔ)虛，干姜辛溫散寒，甘辛合用，可溫復(fù)陽氣，肺氣得溫，氣化功能正常則諸證可愈。此二藥又能補(bǔ)脾溫中，故又可理解為補(bǔ)土生金，虛則補(bǔ)其母的治法。

按：1、肺痿類似虛咳或勞嗽，以陰虛火旺者多見。但治療失當(dāng)，病程經(jīng)久亦可陰虛及陽，轉(zhuǎn)為虛寒肺痿，素體陽虛者也易患虛寒性肺痿。
丹波元堅(jiān)說“此證雖云肺中冷，其源未嘗不由胃陽虛乏”，所以臨床可用此方治療胃脘病、吐酸、脘腹脹滿、泄瀉等屬虛寒者，可隨證加味。
2、小兒疳積也可見流涎，發(fā)如松針，姚院長用四君子加雞內(nèi)金、五谷蟲、煅石燕、胡黃連治療，注意不要混同。

乙、肺癰
肺癰是指肺部生膿瘍。癰者壅也，乃壅塞不通之謂也。
其成因?yàn)轱L(fēng)熱入肺，侵及營血，日久不解而致肺熱壅盛，肉腐血敗，成癰成膿。
以胸痛咳嗽、發(fā)熱振寒、咳唾膿血為其主證。
肺痿為虛證，肺癰多為實(shí)證，要注意區(qū)別。肺膿瘍、化膿性肺炎，肝膿瘍等可參考肺癰辨證論治。
一、肺癰形成的三個(gè)階段及其主證和預(yù)后。
二、問曰：病咳逆，脈之何以知此為肺癰？當(dāng)有膿血，吐之則死，其脈何類？師曰：寸口脈微而數(shù)，微則為風(fēng)，數(shù)則為熱；微則汗出，數(shù)則惡寒。風(fēng)中于衛(wèi)，呼氣不入；熱過于營，吸而不出。風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈。風(fēng)舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴，多唾濁沫，時(shí)時(shí)振寒。熱之所過，血為之凝滯，蓄結(jié)癰膿，吐如米粥。始萌可救，膿成則死。
【討論】：
1、“寸口脈微而數(shù)，微則為風(fēng)……微則汗出”三個(gè) “微” 字應(yīng)作 “浮” 理解。
我們同意《金鑒》這種意見，理由有三：
①肺癰是實(shí)證，不當(dāng)見微脈；
②風(fēng)邪在表，風(fēng)中于衛(wèi)，證見發(fā)熱汗出，理應(yīng)見浮脈；
③如作“微”解，則與第一條脈“數(shù)實(shí)者為肺癰”相矛盾。

2、“脈之”是指診察疾病。
本條是以問答形式提出問題，論述問題，第一條已明確闡明了脈象，難道“脈之”還僅僅是指診脈嗎？故這里是問脈同時(shí)包括了問癥狀。因?yàn)楸緱l緊接一條，其脈自然是“滑數(shù)”或“滑實(shí)”，勿須明言，可以省文。故第一問是重復(fù)強(qiáng)調(diào)肺癰的已成脈證，這樣才能和第一條在文氣上不相矛盾。
此條開溫病衛(wèi)氣營血辨證之先河。

3、“吐之”是指吐法：
有咳逆，脈見滑數(shù)，又見咳唾膿血，說明邪氣既盛，氣血亦虧，此時(shí)禁用吐法，仲師明示“吐之則死”，提醒醫(yī)者此時(shí)切忌用吐法。故“吐之”不能理解為吐膿血，因?yàn)橥履撎担ㄑ┍旧砭褪欠伟b的主證之一，本條后段“蓄結(jié)癰膿，吐如米粥”也證明了這點(diǎn)。
4、“其脈何類”不是問具體的脈象。
含有“滑數(shù)”脈屬于哪一類的意思，聯(lián)系下文有提示“脈微（?。┒鴶?shù)”亦屬于（肺癰）這一類脈象的意思。
總之，不論滑數(shù)，數(shù)實(shí)或浮數(shù)，均可歸納為實(shí)熱為患的脈象。仲景之所以列舉這三種脈象，不僅指出肺癰是屬于實(shí)熱性疾患，而且通過這些脈象提示了肺癰的病程可分表證期、釀膿期、潰膿期三個(gè)階段。分述如下：

Ⅰ、表證期：即“風(fēng)傷皮毛”階段。
①病因：從條文“浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱”可知其病因是風(fēng)熱。
②病機(jī)：病機(jī)上有“風(fēng)傷皮毛，熱傷血脈”的病理變化，具體體現(xiàn)為“浮則汗出，數(shù)則惡寒”，因?yàn)楦惺茱L(fēng)邪，肌表衛(wèi)氣受傷，腠理空虛故汗出惡寒；但更主要的還是“熱傷血脈”，由于熱傷血脈，衛(wèi)氣相爭于里，在外則無以溫煦皮毛，因而惡寒，甚則振寒。從而也告訴我們肺癰的惡寒（振寒）發(fā)熱非一般的表證寒熱，故治療也不能單純解表發(fā)汗，必須解表與清熱解毒同用。
③轉(zhuǎn)歸：
a/“風(fēng)中于衛(wèi)，呼氣不入”：這是第一種轉(zhuǎn)歸，即風(fēng)中于衛(wèi)，病拉較淺，病邪較輕，易于驅(qū)出，此時(shí)應(yīng)抓緊治療，亦即“始萌可救”之謂。
b/“熱過于營，吸而不出”：這是第二種轉(zhuǎn)歸，是說熱入營血，病位較深,病邪重,病毒難以排出，停留于肺釀而成膿，故有“膿成則死”的不良預(yù)后。
仲景在這里主要是告誡醫(yī)者對肺癰要早期治療，杜絕“熱過于營”亦即第二種轉(zhuǎn)歸的發(fā)生。此外，“膿成則死”是講膿成則難治，不是不治。本篇方劑多為治療膿已成者，預(yù)后也不盡差，可作佐證。
④證候歸納：肺癰初起多有惡寒發(fā)熱、自汗、咽喉干燥發(fā)癢、咳嗽、脈浮數(shù)等。

Ⅱ、釀膿期：即“風(fēng)舍于肺”階段。
在表證期如果失治誤治，風(fēng)熱病毒深入于肺，留而不去，肺氣不利，氣不布津、痰涎內(nèi)結(jié)、瘀熱成癰。其證可見振寒發(fā)熱、咳嗽、口干、喘滿、咽燥不欲多飲、痰多稠濁而臭、胸痛脈滑數(shù)或數(shù)實(shí)。

Ⅲ、潰膿期：即“膿成”階段。
此時(shí)主要表現(xiàn)為咳吐膿血，腥臭異常，形如米粥，乃因邪熱壅肺，結(jié)而不散，血肉脈絡(luò)組織凝滯腐潰所致。此外，胸痛、振寒、發(fā)熱等證仍可存在。肺癰至潰膿期，為邪熱之勢不減，正氣漸衰，預(yù)后較差。
按：條文對此三期未出方治，臨床上
表證期多以清解風(fēng)熱為主，可用銀翹散加魚腥草、條芩等；
釀膿期多以清熱解毒為主，可用千金葦莖湯合芩連、魚腥草等；
潰膿期多以排膿解毒為主，可用桔梗湯合葦莖湯。
二、肺癰證治
（一）肺癰實(shí)證喘甚證治（11、15）
十一、肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之。
十五、肺癰胸滿脹，一身面目浮腫，鼻塞清涕出，不聞香臭酸辛，咳逆上氣，喘鳴迫塞，葶藶大棗瀉肺湯主之。

【提示】
肺癰痰涎壅盛，咳喘突出的證治及急則治其標(biāo)的方法。

【討論】
1、原文分析：
肺癰見喘不得臥，咳逆上氣乃因邪氣閉肺，肺氣不得肅降而上逆所致；肺居胸廓，肺氣內(nèi)閉，故同時(shí)還可見胸部脹滿。
肺又為水之上源，肺氣內(nèi)閉則不能通調(diào)水道，水液內(nèi)停則一身面目浮腫；肺開竅于鼻，肺氣不宣則肺竅不利，故鼻塞流涕不聞香臭。

2、本方指征是“邪實(shí)氣閉”：
故本證除可有肺癰一般見證外（如口中辟辟燥，咳引胸痛，振寒脈數(shù)等），還有 “氣閉” 的突出見證，如胸部脹滿迫塞，咳逆上氣，喘鳴，不得平臥等。
此外還可見面目浮腫，鼻塞流涕，不聞香臭，苔滑潤或白而厚膩等。其病機(jī)為邪實(shí)氣閉，痰氣壅滯，治當(dāng)瀉肺行水、驅(qū)痰平喘。
方中葶藶苦寒，可開泄肺氣，瀉水逐痰，但慮其峻猛，有傷正氣，故佐以大棗甘溫和中，緩和藥力，以達(dá)到邪去不傷正的目的。
按：1、本方為瀉肺峻劑，適用于肺癰初起，表證已解而膿未成階段，或膿已成而肺壅特甚，證實(shí)體壯者。體弱者慎用。膿成轉(zhuǎn)虛禁用。
　　2、《痰飲篇》還用本方治“支飲”，故只要是咳嗽喘息不得臥，胸脅脹滿，痰涎壅塞，甚則一身面目悉腫而屬實(shí)證者，不論肺癰或支飲皆可選用。（楊老師由認(rèn)為很象肺源性心臟病的臨床表現(xiàn)，用本方有強(qiáng)心利尿平喘的作用。）

（二）肺癰成膿期證治（12、葦莖湯條）
十二、咳而胸滿，振寒脈數(shù)，咽干不渴，時(shí)出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。
《千金》葦莖湯：治咳有微熱、煩滿、胸中甲錯，是為肺癰。
【討論】
1、原文分析：
從以上條文可以看出，肺癰已成膿當(dāng)有發(fā)熱脈數(shù)振寒，胸中煩滿、咽干不渴、咳唾膿痰或膿血，形如米粥，其味腥臭，咳引胸痛等，而膿未成除無咳唾膿血，其味腥臭外，其余基本相同。其病機(jī)在前面已經(jīng)闡述，不贅。
2、肺癰成膿期的治療：
以桔梗湯為主方，重在排膿解毒，但力量尚嫌不夠，故臨床常合葦莖湯以清熱解毒，祛瘀活血，效果更顯。（撫紡程某醫(yī)案）
熱重者常加魚腥草、黃芩、銀花、連翹等，熱毒更甚可用犀黃丸。（中日友好醫(yī)院犀黃膠囊）

按：1、從“久久吐膿如米粥者”，可知運(yùn)用桔梗湯時(shí)病情有轉(zhuǎn)虛的趨勢。

2、葦莖湯《外臺》及李時(shí)珍都承認(rèn)是仲景方。該方應(yīng)用廣泛，據(jù)報(bào)道對大葉性肺炎、膿胸、支氣管擴(kuò)張、慢性支氣管炎、肺結(jié)核而見咳吐膿痰或血痰、氣味臭穢，其病變?yōu)樘禑醿?nèi)結(jié)、肺受熱灼、熱結(jié)血瘀者均可選用。隨證加入清熱解毒藥或養(yǎng)陰清肺藥，其效更顯。

3、肺癰三方，其中

平喘化飲，主治肺癰未化膿而痰涎壅盛喘不得臥之證，或肺癰兼有咳喘之證；
排膿解毒，主治肺癰已成，咳唾膿血之證。
既可排膿解毒，又能清熱活血，無論是否成膿均可應(yīng)用。

丙、咳嗽上氣
咳嗽上氣在本篇又稱肺脹，是為病名，即哮喘病。在肺痿、肺癰中出現(xiàn)的咳逆上氣只是一個(gè)癥狀，要注意區(qū)別。
咳嗽上氣乃因感受風(fēng)寒飲熱之邪，導(dǎo)致肺氣壅塞，氣機(jī)上逆而出現(xiàn)胸部脹滿、咳嗽氣喘，難以平臥等證。
其有邪正虛實(shí)、表里寒熱、水飲痰濁之別，分述如下：

一、射干麻黃湯證－寒飲郁肺的咳喘證治（6）
六、咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之。

【詞解】：
1、水雞聲：水雞即田雞，形容痰鳴聲連連不絕，如水雞轆轆而不徹。
又說為（dēng）雞，大如雞，長腳紅冠，雄色褐，雌稍小，色斑，秋月即無聲，與秧雞同類。《康熙字典》

【討論】：
1、本方的辨證要點(diǎn)：
辨證要點(diǎn)是喘咳（咳而上氣）加 “喉中水雞聲”。因痰飲郁肺，肺失宣降，肺氣上逆則為喘咳；又因痰飲阻于氣道，痰隨氣升，氣受痰阻，痰氣相擊，則痰鳴如水雞聲。
2、本方與小青龍湯比較：
小青龍湯亦治外寒內(nèi)飲，但外寒偏重，本方則外寒較輕；小青龍適用范圍很廣，咳、喘、哮均可應(yīng)用，本方則多用于哮證。                （吉安函授同學(xué)用本方治過敏性哮喘取效。）
3、本方緩解哮喘癥狀有較好作用：
但不易根除，還應(yīng)根據(jù)“在上治肺，在下治腎，發(fā)時(shí)治上，平時(shí)治下”的原則進(jìn)行施治。

證：喘咳，甚則不能平臥，喉中如水雞聲，咳吐清稀白痰，口不渴或喜熱飲，胸滿不舒，或有惡寒，舌質(zhì)淡，苔白滑，脈浮緊。
理：寒飲郁肺，痰邪內(nèi)阻，氣道不利
法：溫肺化飲，止咳平喘
方：射干麻黃湯

方中射干開痰結(jié)，麻黃宣肺平喘，紫苑、冬花、半夏助射干降氣化痰，生姜、細(xì)辛助麻黃散寒行水，五味子收斂肺氣，大棗安中，使散中有補(bǔ)，邪去而不傷正。

二、皂莢丸證－痰濁壅肺的證治（7）
七、咳逆上氣，時(shí)時(shí)吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。
【討論】：
1、皂莢丸的指證是“濁痰壅肺”：
“時(shí)時(shí)吐濁”是頻頻吐出粘稠的濁痰，乃濁痰壅塞于肺之征?！暗坏妹摺笔遣荒芷脚P入眠，是肺氣上逆不降之象。二者同時(shí)出現(xiàn)，足以說明濁痰壅塞于肺，有氣閉之虞，故用祛痰最猛的皂莢滌痰逐飲。  誠如徐靈胎所云：“稠痰粘肺，不能清滌，非此不可?！?“甘遂之破水飲，葶藶之瀉肺脹，與皂莢之消膠痰，可稱鼎足而三。”
2、皂莢的具體應(yīng)用：
皂莢辛咸溫，有小毒，因其藥峻猛，可用 ①酥炙 ②蜜為丸 ③棗膏調(diào)服，以緩和其藥性。皂莢入丸、散每次0.6-1.5g，入湯劑3-6g。
3、本丸治痰是“攻其所得”：
葶藶大棗瀉肺湯重在喘，本方重在痰，故皂莢丸不僅可用于一般咳喘痰多證，也可用于哮證。因其“膈有膠固之痰，外有非時(shí)之感，肺有壅塞之氣”，而膠固之痰常為哮證的病根，用皂莢丸可“攻其所得”，亦可代以控涎丹，礞石滾痰丸等。

三、厚樸麻黃湯證——飲邪挾熱上迫，病偏于表的咳喘證治（8）
八、咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。

【討論】：
1、何以知道其病偏表偏上？
本條述證簡短，著眼點(diǎn)要放在“脈浮”上。浮既指脈象，又通過其脈理概括其病理機(jī)制：邪從外入，風(fēng)寒犯表可見浮脈；邪由內(nèi)出，病邪向上而盛于上時(shí)，亦可見浮脈。故以“脈浮”可知其病位偏表偏上，還可知其主證是“咳而上氣”。
2、本證僅見“咳而脈浮”嗎？
《千金》卷十八“咳嗽門”指出“咳而大逆上氣，胸滿，喉中不利如水雞聲，其脈浮者，厚樸麻黃湯主之?！笨芍人陨蠚馔猓杏凶杂X氣上逆，胸部滿悶，喉中水雞聲，脈浮等證。
3、本方是小青龍變方
小青龍去桂枝、芍藥、甘草加厚樸、杏仁、小麥、石膏即成本方。本方無桂枝，可見雖有表證也不重；重用厚樸，還有石膏，當(dāng)有胸滿煩燥，舌苔粘膩等飲熱互結(jié)之證。
證：咳嗽喘逆，胸滿煩躁，痰聲漉漉，或惡寒發(fā)熱，苔白膩，脈浮
理：飲邪內(nèi)?！　∩掀扔诜?BR>法：宣肺理氣　　化飲清熱
方：厚樸麻黃湯

方中藥物可分四組：
①宣降肺氣組：厚樸、麻黃、杏仁；
②溫化痰飲組：細(xì)辛、干姜、半夏（細(xì)辛還有宣肺之功，半夏更有降逆之效）；
③清熱除飲組：石膏清熱，石膏配麻黃發(fā)越水氣（水、飲同源）；
④扶正組：小麥、五味子，功在養(yǎng)正安中，收斂肺氣，以防上列祛邪之劑敗胃耗氣。

四、澤漆湯證——飲邪內(nèi)盛的證治（9）
九、脈沉者，澤漆湯主之。

【討論】：
1、條文分析：
①本條與上條《金鑒》等書中均合為一條，其又列在咳嗽上氣門中，故當(dāng)有咳逆上氣、氣喘等主證；
②條文明示脈沉，當(dāng)無表證?！懊}得諸沉，當(dāng)責(zé)有水，身體腫重”（14－10），可知“脈沉”概括了水飲內(nèi)停，喘咳身腫的病機(jī)，“沉”說明了有水，其病在里；
③以方測證，本方君以澤漆，可知還有身體浮腫，二便不利，咳嗽痰多等證；用人參可知正氣不足，用黃芩說明還有郁熱。
2、澤漆是什么？
又名貓兒眼睛草，辛、苦、微寒、有小毒。功能利水清腫，化痰散結(jié)，殺蟲。功擅治腹水、浮腫、痰飲喘咳等。近代多用于治療頸淋巴結(jié)核，淋巴肉瘤，胃癌等。（上海多用）

3、紫參是丹參嗎？
非也。紫參又名石打穿、石見穿，有活血止痛，清解毒之功，可用治肺癌及消化系癌腫。故金壽山認(rèn)為本方可能是古代用治肺癌的方劑，如果是一般咳喘，怎么會用人參扶正祛邪，豈非殺雞用牛刀？

證：咳嗽喘逆痰多　一身面目浮腫　小便不利　無表證　舌苔白而潤　　或根部可見黃膩苔（多見于久病體弱者）脈沉滑
理：水飲內(nèi)盛　　上迫于肺
法：逐水通陽　　止咳平喘
方：澤漆湯　　

五、越婢加半夏湯證——熱重于飲的肺脹證治（13）
十三、咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。
【討論】：
1、病機(jī)分析：本證是由外邪犯肺（風(fēng)熱外襲），水飲內(nèi)作，內(nèi)外合邪所致，這一病機(jī)可從脈象和方藥中得知。
①脈象：浮與大相兼，浮主表主上，大主有熱，亦主實(shí)邪，風(fēng)熱挾飲熱之邪上逆，故見浮大之脈象。（三條亦見脈浮大，但彼為大而無根，此為浮大有力，一虛一實(shí)，細(xì)辨自明。）
②方藥：重用麻黃、石膏，辛涼配伍以發(fā)越水氣，兼清里熱；生姜、半夏散水降逆；甘草、大棗安中調(diào)和諸藥，共收宣肺泄熱，化飲平喘之功。通過分析，可以進(jìn)一步認(rèn)識到病機(jī)是風(fēng)熱甚于里飲，發(fā)病頗為急劇，故還可見喘急聲高息促，甚則目睛脹突有如脫出之狀。

病機(jī)：外邪犯肺　 風(fēng)熱甚于里飲
證候：咳嗽氣喘　聲高息促　甚則目睛脹突如脫狀　煩躁口渴　發(fā)熱或惡風(fēng)寒　脈浮大而數(shù)
治法：宣肺泄熱　　化飲平喘
方劑：越婢加半夏湯　　
加減：熱重痰多可加桑白皮、浙貝、海浮石。
運(yùn)用：皇漢醫(yī)學(xué)指出本方可治心悸亢進(jìn)、甲狀腺腫、眼球突出及震顫。

六、小青龍加石膏湯證——外寒內(nèi)飲，飲重?zé)彷p的肺脹證治（14）
十四、肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之。

【討論】：
1、本條應(yīng)著重理解下面三個(gè)問題：
①氣喘、咳嗽上氣是肺脹的基本癥狀；
②脈浮為表有邪，還應(yīng)有發(fā)熱惡寒頭痛身痛脈緊等，喘甚還可見汗出；
③心下有水說明內(nèi)有水飲，即胃脘部有水飲，還可見 胸悶咳痰清稀，舌苔潤滑等；煩躁說明里有熱邪。
綜上所述，本證當(dāng)屬表有風(fēng)寒，里有水飲，中挾熱邪而飲重于熱之證，故用小青龍湯解表化飲，加石膏清熱。
病機(jī)：外寒內(nèi)飲　　內(nèi)挾郁熱　　飲重?zé)彷p
證候：發(fā)熱惡寒　身體疼痛　咳嗽氣喘　喘甚則汗出　痰液清稀 煩躁或口渴　或舌質(zhì)稍紅苔微黃　　脈浮緊
治法：解表散寒　　化飲清熱
方劑：小青龍加石膏湯（張錫純對本方備加贊賞，可參考）
運(yùn)用：支氣管哮喘　　喘息性支氣管炎　　肺心病　　肺氣腫見外寒內(nèi)飲而挾熱者。

七、咳嗽上氣的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸（3、4）
三、上氣面浮腫，肩息，其脈浮大，不治，又加利尤甚。
四、上氣喘而躁者，屬肺脹，欲作風(fēng)水，發(fā)汗則愈。
【提示】
第三條指出氣喘病人陽浮于上，陰脫于下者難治；
第四條指出肺脹的主證、轉(zhuǎn)歸及治法。
【詞解】
1、肩息：又稱“息高”，謂氣喘抬肩，是呼吸極端困難的表現(xiàn)。
【討論】
1、上氣咳喘有虛實(shí)兩種情況
第3條屬于虛喘，脈浮大為浮大無力（無根），浮大無根是陽氣浮越，虛陽外浮而致氣喘肩息，乃元?dú)庥撝Ｏ?，故難治。如再加下利，則為陰從下脫，陽浮于上，陰脫于下，陰陽離決，病情險(xiǎn)惡。此時(shí)搶救可考慮用參附龍牡湯或生脈散加龍牡。
2、第四條指出肺脹的主證是上氣喘而躁
這里的“躁”不是因熱而躁，而是氣喘氣逼劇烈而出現(xiàn)的煩躁不安。
肺脹和風(fēng)水都和外邪閉肺，肺失肅降有關(guān)；肺氣不降，通調(diào)水道功能減退，水液停留，可能成為風(fēng)水，故云“欲作風(fēng)水”。肺脹和風(fēng)水均可以發(fā)汗解表為法，汗出表解，肺氣得宣，則肺得肅降，通調(diào)水道功能恢復(fù)，肺脹和風(fēng)水均可痊愈。方劑可選小青龍加石膏湯、越婢加半夏湯、越婢湯等。
結(jié)         語
肺痿、肺癰和咳嗽上氣病位都在肺，都有咳嗽這一共同癥狀，在病理變化上有相互聯(lián)系和相互轉(zhuǎn)化的共同之處，故合而成篇。
肺痿有虛熱和虛寒兩種類型，虛熱乃因津液耗損，陰虛內(nèi)熱所致，治宜清養(yǎng)肺胃，降逆下氣，方用麥門冬湯；虛寒乃因上焦陽虛，肺中虛寒所引起，治當(dāng)溫養(yǎng)肺胃，方用甘草干姜湯。
肺癰是因風(fēng)熱入肺，侵及營血，日久不解，肺熱壅盛，肉腐血敗而成。
可分三個(gè)階段論治：表證期清解風(fēng)熱為主，可用銀翹散加魚腥草、條芩等；釀膿期清熱解毒為主，可用葦莖湯加魚腥草、芩、連等；潰膿期以排膿解毒為主，可用桔梗湯合葦莖湯。
咳嗽上氣既可作為癥狀出現(xiàn)于肺痿、肺癰兩病中，亦可作為病名而單獨(dú)出現(xiàn)。
作為咳嗽上氣病，以上氣為主，它有虛實(shí)表里寒熱之分，屬虛的有肺胃津傷與腎不納氣兩種情況，前者為麥門冬湯證，后者為第三條所述腎不納氣，真氣 上脫之證。屬實(shí)的有皂莢丸、射干麻黃湯、厚樸麻黃湯、小青龍加石膏湯、越婢加半夏湯及澤漆湯證等不同證治。

 
 病  機(jī) 共同癥狀 特  征 用藥特點(diǎn) 方  義   
小青龍加石膏湯 外寒內(nèi)飲
飲重?zé)彷p 咳嗽上氣
氣喘氣逼
痰量多
舌苔滑膩  寒熱重兼有
煩渴 麻桂同用
輕用石膏 解表散寒
化飲清熱   
越婢加半夏湯 外感風(fēng)熱
飲輕熱重   煩躁
口渴 麻石同用
重用石膏 宣肺泄熱
化飲平喘   
射干麻黃湯 寒飲郁肺
痰邪內(nèi)阻   喉中水雞聲
不渴 麻射同用
不用石膏 溫肺化飲
止咳平喘   
厚樸麻黃湯 飲邪挾熱
邪盛于上   胸滿兼有
煩渴 麻厚同用
輕用石膏 宣肺理氣
化飲清熱   
澤漆湯 水飲內(nèi)盛
上迫于肺   面目浮腫
脈沉 澤漆為君
配以人參 逐水通陽
止咳平喘   
皂  莢  丸 痰濁阻肺   痰濁粘稠
脈滑 單用皂莢
棗湯送服 逐痰利肺