| 馮師治一例小兒傷食著涼的學習體會
徐豪辰，男，2歲4個月
2008年8月4日初診：其母代訴，天熱，吹空調，疏于防護，8月2日起感冒流清涕，次日轉黃，夜間發(fā)燒37.7℃，手足心熱，盜汗，白日活動后有汗出，惡寒輕，無咽痛，神減，8月3日予食牛奶、奶酪甚多。舌紅苔中后白膩，脈浮大。處方:麻黃10g 桂枝10g 杏仁6g 炙甘草6g 清半夏10g 桔梗10g 生薏仁18g 敗醬草18g 生石膏30g 生姜三片 大棗3枚，一劑，水煎服。囑：煎開后15分鐘即可，小量頻服，見汗為佳，有汗即可停藥。熱未必能退凈，次日再診。
按：1.太陽陽明合病，表證已減，里熱漸起。惡寒、發(fā)熱、流涕、盜汗，表證仍在，惡寒輕、涕轉黃、盜汗出，提示已有化熱之機。發(fā)熱、手足心熱、汗出，里熱已顯。脈浮為在表，浮大亦示邪盛有熱。
2.盜汗為陰虛，習以為常，殊不知，太陽陽明合病所見盜汗亦為不少，尤多見于小兒。小兒外感盜汗提示：有表證在，而又非單純表證，往往合并陽明。小兒體質稚嫩，尚處于生長發(fā)育階段，患病后往往傳變迅速，易虛易實。既感，或經或未經治，汗大出而病未解，則津傷表氣虛，無力再作汗御邪外出，至夜，則人體機能得以休整恢復，正氣得振，故可奮力祛邪作汗而出，汗出津液不足，往往又邪氣復聚，而熱不退。同時里熱漸起，迫津外泄，亦致汗出。故《傷寒論》（下簡稱《論》）201條云“陽明病，脈浮而緊者，必潮熱發(fā)作有時；脈但浮者，必盜汗出。”由此亦知此例雖兩陽合病，脈見浮大，但津液已作汗出，故脈象勢必不緊。（按:《傷寒論》論“盜汗”見134條、201條?！督饏T要略》亦有論及，但為虛勞不足之癥。虛勞篇“男子平人，脈虛弱細微者，喜盜汗也?！奔八畾獠∑啊骋押钩?，又身常暮臥盜汗出者，此勞氣也?！?。）
3.方取大青龍加味，因表證已減，里熱漸起，故佐以清熱諸味，主要用量因小兒而酌減。
加半夏寓越婢加半夏之意，《金匱要略?肺痿肺癰咳嗽上氣病》（書名下簡稱《略》）13條“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之。”為外邪里飲，飲郁化熱，壅逆于上見咳逆上氣，兩目脹或頭痛者，馮老臨證于感冒、鼻炎、鼻竇炎等用此方較多。本例咳逆、目脹、頭痛皆不明顯，而加半夏，或因小兒敘癥不切，或為馮老經驗使然。
加桔梗寓桔梗湯、排膿湯之意，加薏仁、敗醬草取薏苡附子敗醬散方意，合而用之，以清熱排膿。桔梗湯，《論》311條“少陰病，二三日，咽痛者，甘草湯主之；不差者，與桔梗湯。”治咽痛條文雖列于少陰病篇，但為上熱所致，臨證常辨作少陽?！堵?肺痿肺癰咳嗽上氣病》12條“咳而振寒，脈數，咽干，不渴，時出濁唾腥臭，久久吐膿如米粥者，為肺癰，桔梗湯主之。”合生姜、甘草、大棗為排膿湯，見《略?瘡癰腸癰浸淫病》，薏苡附子敗醬散見該篇第3條，“腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之軟，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數，此為腸內有癰膿，薏苡附子敗醬散主之。”諸條言“咽痛”、“膿血”、“癰膿”，皆熱邪燔熾，灼津煉液則痰黃涕稠，腐肉動血則成癰膿，內生膿血。傷津與動血，只是病之淺深，而所致者無非此一邪熱，故借用諸方，于理為通，亦防微杜漸之施。治上熱、諸竅之病，馮老喜用之化裁。
大青龍為發(fā)汗峻劑，臨證服之，須視汗出情況，常用足煎少量頻服的辦法，見汗可止，不必盡劑。
2008年8月5日二診：藥后有汗出，體溫仍未降，37.8℃，牙齦稍腫，手足心熱，苔膩少津，脈數已不浮。處方:柴胡12g 黃芩 10g 黨參10g 炙甘草6g 清半夏10g 桔梗10g 生薏仁18g 敗醬草18g 生石膏45g 生姜三片 大棗3枚，一劑，水煎服。囑：一副藥，作兩日服。
按：服前藥大青龍湯加味一劑后，汗出而熱不退。表證減，而邪入里化熱，不可再行發(fā)汗，當重予清熱，臨床外感表解而熱不退多現小柴胡加生石膏方證，以此方證加味，作少陽陽明合病論治。
2008年8月9日三診：周二自門診返回后，熱勢增殖39.0℃，服藥當晚降至38.1℃，次日晨又有回升，至晚37.2℃，周四未再發(fā)燒?？滔?口瘡，口臭，牙齦腫，汗出多，時有鼻衄（其母言其九月大時起即經常衄血），大便干。苔中后白厚膩，脈大。處方：炙甘草10g 黃芩6g 黃連3g 黨參6g 清半夏10g 大棗3枚 干姜5g 赤小豆10g 白茅根12g ，一劑，水煎服。囑：三劑，作六天的量。
按：表熱已逐漸退凈，而邪熱充斥于里，肆虐于上則見口瘡、口臭、牙齦腫，時或鼻衄，熱邪迫津外泄則汗出多。
鼻粘膜血管叢豐富，為邪熱所迫，血不歸經，易發(fā)衄血，但在外感病中，鼻衄如汗出一般，有托邪外出之功，故古有“紅汗”之稱?！秱摗诽柶袛禇l論及衄血，46條“陽氣重”，服藥之后，“發(fā)煩目瞑，劇者必衄，衄乃解?！?7條傷寒表實證未服藥而 “自衄者愈”。56條表證經發(fā)汗后病不解，氣上沖而復見頭痛衄血，予服桂枝湯解。86條“衄家，不可發(fā)汗”，111條火劫致汗“陽盛則欲衄”。而其母言其自九月大時經常出血，同時應與個體發(fā)育差異有關，體質使然。
大腸失于濡潤，而見便干，關鍵其非獨邪熱流竄腸腑所致，主要原因有二：其一，患兒感邪后，正邪交爭，津氣內耗，即服藥后亦勢必鼓動正氣，依托津液作汗祛邪外出。《傷寒論》中論及因病出汗或誤治出大汗而傷津液的不勝枚舉。津液外泄，不僅亦致表虛，還易出現“胃中干”，而生諸變證。其二，憶及其母言其病發(fā)前，因天熱吹空調，失于調護，當晚低燒，次日復予牛奶、奶酪等滋膩之味，而三診中皆見舌苔中后白厚膩?？梢娭鴽雠c停食在發(fā)病過程中相互影響，而兩者無一不損傷胃氣，勢必化源不足，亦欠輸布。綜合兩者而看，大便干為標，而本為胃氣弱，化源乏而輸布不利，故虛寒不足為本。
鑒于以上的分析，本例辨作上熱下寒，此證在小兒此類病證中尤為多見，治予清上溫下，方取甘草瀉心湯加味。
甘草瀉心湯，《論》158條論云“傷寒中風，醫(yī)反下之，其人下利，日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干嘔，心煩不得安。醫(yī)見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚。此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之。”證屬半表半里上熱下寒之證，還見于《略?百合狐惑陰陽毒病》第10條“狐惑之為病，狀如傷寒，默默欲眠，目不得閉，臥起不安，蝕于喉為惑，蝕于陰為狐，不欲飲食，惡聞食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白，蝕于上部則聲嗄，甘草瀉心湯主之。”這種病是下有寒濕，上有虛熱 。
加味赤小豆，有消腫排膿之功，取赤小豆當歸散方義。此方一見《略?百合狐惑陰陽毒病》第13條“病者脈數，無熱，微煩，默默但欲臥，汗出，初得之三四日，目赤如鳩眼，七八日，目四眥黑。若能食者，膿已成也，赤小豆當歸散主之。”一見《略?驚悸吐衄下血胸悶瘀血病》第16條“下血，先血后便，此近血也，赤小豆當歸散主之?！?br style="word-wrap: break-word;">加白茅根，取其清熱生津，而又能涼血止血，還有利尿作用，導邪自小便而去。
本方取甘草瀉心湯加味，清上以芩、連，佐以赤小豆、茅根，溫下以姜、夏，補中和胃以參、姜、草、棗，清重于溫，但顧及胃氣，不再傷津液。
本例初為太陽陽明合病，處方大青龍加味，表證減，邪熱更深入一層，少陽陽明合病，方取小柴胡加味，雖發(fā)熱得以退凈，但邪氣仍得以深入，充斥于里，肆虐于上，呈上熱下寒之勢，方取甘草瀉心湯加味。細加尋思，邪熱得以節(jié)節(jié)深入，得非停食作祟，邪有所戀而致？若能于前方適量佐以消導，是否可以遏止病勢呢？還請老師指教。
1、太陰尿頻（多囊腎）
時某，男，54歲，2005年10月31日初診。素有多囊肝、多囊腎，尿頻。久治未愈。近幾個月夜尿也多，不能安寢，多時則三、四十分鐘一次，甚是苦惱?，F證見腰酸重、里急、舌苔白略膩、口中和、脈弦細、屬于上寒下熱，病在太陰，與腎著湯：
蒼術15克，干姜10克，茯苓15克，炙甘草10克，赤小豆15克，當歸10克，車前子15克，桑螵蛸10克，益智仁10克，生龍牡各15克
二診，服上藥七劑，尿頻減，夜尿也減，腰仍酸，舌淡苔白微膩，脈弦細。與前方加減：
蒼術15克，干姜10克，茯苓15克，炙甘草10克，赤小豆15克，當歸10克，車前子15克，桑螵蛸10克，益智仁10克，生龍牡各15克，生薏米12克
三診，服七劑后，腰酸減，夜尿僅3次，尿頻無，咽干，飲水不多，舌苔白，脈弦細，與前方加減：
蒼術15克，干姜10克，茯苓15克，炙甘草10克，花粉15克，赤小豆15克，當歸10克，車前子15克，桑螵蛸10克，益智仁10克，生龍牡各15克
按：腰酸重，口中和，里急，小便不利，是運用腎著湯的證據。而口渴、小便不利則多見豬苓湯或五苓散證，臨床上所見的遺尿、尿頻、尿急、尿痛、尿少、癃閉等皆屬于小便不利的范疇。
體會：赤小豆甘酸平，可“排癰腫膿血，利小便”，配伍養(yǎng)血除瘀的當歸，《金匱》原用以治療近血痔瘡，而馮老多運用于泌尿系疾病或皮膚病而見本方證者。腎著湯是由甘草干姜湯加味而成，其中苓、術并用，溫中祛寒，故反治小便自利。本例病人表現尿頻，尤以夜尿為苦，頗符合仲圣“其人身體重······反不渴，小便自利，飲食如故”之旨。方藥對證，效如稃鼓。二診雖效，但腰仍酸重，加薏米仁有“主筋急拘攣，不可屈伸，風濕痹”之功，所以七劑即效。三診時有些咽干，加花粉“主消渴、唇干口燥、止小便利”潤燥生津而愈。總之，腎著湯是馮老常用于腰痛水腫及遺尿的效方，但前提是只有當病人出現腎著湯證時才可用，而且每用必效。
2、少陽陽明（結節(jié)型甲狀腺腫、痤瘡）
廖某，女，45歲，2006年6月12日就診。該患曾因甲亢、甲狀腺腫大曾來此處服藥。后行甲狀腺手術。現甲狀腺腫大手術以后又作，而且伴有嚴重的面部痤瘡。診見心煩面赤，面上滿布粉刺，大者如花生米，喉中痰多，甲狀腺腫處疼痛不適，納食也差，大便溏薄，每日3、4次，口干，舌苔白，舌根膩，脈弦細，屬少陽陽明郁熱，與小柴胡加石膏湯合苡仁敗醬散：
柴胡12克，黃芩10克，黨參10克，炙甘草6克，清半夏15克，大棗4枚，生姜10克，生石膏45克，生苡仁18克，敗醬草18克，桔梗10克，夏枯草10克
二診，七劑后甲狀腺疼痛已經不明顯，但仍感月經來前甲狀腺部位不適，面痤及喉中痰鳴皆減，大便日兩次，略稀，口干、苔白，脈弦細。與上方加清熱解毒排濁之品：
柴胡12克，黃芩10克，黨參10克，炙甘草6克，清半夏15克，大棗4枚，生姜10克，生石膏45克，夏枯草12克，生苡仁18克，敗醬草18克，桔梗10克，赤小豆15克，當歸10克
三診，仍有喉中不適，但甲狀腺似乎變小，面痤色淡一些，大便略溏，日1、2次，苔白根厚黃，脈弦細，仍與前方，并照顧腸胃：
柴胡12克，黃芩10克，黨參10克，炙甘草6克，炮姜炭6克，清半夏15克，大棗4枚，夏枯草10克，生石膏45克，生龍牡各15克，陳皮15克，赤小豆15克，當歸10克，桔梗10克
四診，五劑后甲狀腺腫痛已無，月經前亦安，但面痤仍有，納可，大便轉調，苔白膩，脈細，與苡仁附子敗醬散合當歸赤小豆散：
生苡仁30克，敗醬草30克，附子5克，紫花地丁12克，冬瓜仁12克，桃仁10克，赤小豆15克，當歸10，桔梗10克，生甘草6克
五診，服藥七劑，面痤大減，最大者有赤小豆大，很分散，便又不調，口干，苔白潤，脈細，與前方合甘草瀉心湯：
生苡仁30克，敗醬草30克，冬瓜仁12克，桃仁10克，赤小豆15克，當歸10克，清半夏15克，炙甘草12克，黨參10克，桔梗10克，干姜6克，生石膏45克，生地炭12克，大棗4枚，黃芩10克
六診，服上藥七劑，諸癥無。囑少吃辛辣刺激食品，注意心情舒暢而愈。
按:從六經辯治,在辯方證,很容易就把病治好,如果套用成方,很難收效.
3厥陰心悸（肝炎后遺癥）
王某，男，40歲，2006年11月27日就診。素有肝炎，經治療痊愈。但因精神負擔較重，以致心慌氣短半年余。因其妻高某在馮老師處治好了股骨頭壞死，所以特意從石家莊來北京就診。現在除心慌氣短外，尚有右肋疼痛、乏力、身冷、四肢逆冷、口干等癥，舌質淡紅、苔白，脈細弦稍數，病在厥陰，與柴胡桂枝干姜湯合當歸芍藥散：
柴胡12克，黃芩10克，花粉12克，生龍牡各15克，桂枝10克，干姜6克，當歸10克，白芍10克，川芎6克，蒼術10克，澤瀉10克，茯苓12克，炙甘草6克
結果：服上方七劑，病愈。
按：方藥對證,效若稃鼓 |
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