醫(yī)師實踐技能考試輔導《臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能》第三章　病例分析——肺 炎

一、概念
　　肺炎是指終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)的炎癥，病因以感染為最常見，其他尚有理化因子、免疫損傷，藥物因素等。病原體主要有細菌、病毒、真菌、寄生蟲等。當人體免疫力降低，呼吸道防御功能下降時，病原體可侵入下呼吸道，引起肺泡毛細血管充血、水腫，肺泡內(nèi)纖維蛋白滲出和細胞浸潤。臨床上出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、氣促、胸痛等癥狀，肺部可聞及固定的濕啰音，出現(xiàn)肺實變體征，胸片出現(xiàn)相應(yīng)改變。

　　二、分類
　?。ㄒ唬┌唇馄蕦W或影像學分類
　　1.大葉性肺炎：病變起始于肺泡，經(jīng)肺泡間孔（Cohn孔）蔓延至鄰近肺泡，直至整個肺葉或肺段。影像學表現(xiàn)為肺滲出性陰影，通常不累及細支氣管。典型的大葉性肺炎呈整葉肺實變。由于抗菌藥物廣泛應(yīng)用，典型大葉性肺炎已少見，而多數(shù)僅表現(xiàn)肺段或亞肺段的滲出和實變。
　　
　　2.小葉性肺炎
　　也稱支氣管肺炎?；静∽円酁檠装Y滲出，但病變常起于支氣管或細支氣管，繼而累及肺腺泡或肺泡。影像學特征是沿肺紋理分布的小片狀或斑片陰影，密度不均勻，邊緣淡薄而模糊，以兩下肺、內(nèi)中帶多見。病灶亦可融合成片狀或大片狀，密度深淺不一，且不受肺葉或肺段限制，區(qū)別于大葉性肺炎。
　　
　　3.間質(zhì)性肺炎
　　病變位于肺泡壁及其支持組織，影像學上表現(xiàn)為彌漫性不規(guī)則條索狀及網(wǎng)織狀陰影，其間可散布有密度增高的小點狀陰影。
　?。ǘ┌床≡w分類
　　1.細菌性肺炎
　　常見細菌有肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷白桿菌、銅綠假單胞菌、卡他莫拉菌等。此外，分類學上不屬于細菌、但某些特征類似于細菌的肺炎支原體、肺炎衣原體，以及分類學上屬于細菌的細胞內(nèi)病原體軍團菌常被統(tǒng)稱作“非典型病原體”，也是肺炎的常見病原體。
　　2.病毒性肺炎
　　以兒童最常見，主要有腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等。
　　3.真菌性肺炎
　　大多為條件致病性真菌。引起肺炎的真菌主要有念珠菌、曲霉菌、隱球菌和毛霉菌。真菌性肺炎大多為繼發(fā)性的，如免疫抑制、長期應(yīng)用廣譜抗生素以及其他重?；颊?。
　　4.寄生蟲性肺炎（肺寄生蟲病）
　　阿米巴原蟲、弓形體、肺吸蟲和棘球絳蟲、血吸蟲等均可以引起或主要引起肺部感染。
　?。ㄈ┌窗l(fā)病場所分類
　　1.社區(qū)獲得性肺炎
　　社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）最為常見。是指在社區(qū)環(huán)境中機體受微生物感染而發(fā)生的肺炎，包括在社區(qū)感染，尚在潛伏期，因其他原因住院后而發(fā)病的肺炎，并排除在醫(yī)院內(nèi)感染而于出院后發(fā)病的肺炎。肺炎鏈球菌為最主要的病原體。
　　2.醫(yī)院獲得性肺炎
　　醫(yī)院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP），是指患者入院時不存在、也不處在感染潛伏期，而于入院≥48h在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括在醫(yī)院內(nèi)獲得感染而于出院后48h內(nèi)發(fā)病的肺炎。革蘭陰性桿菌為最常見的病原體。

　　三、診斷要點
　　1.癥狀
　　2.體征
　　3.輔助檢查
　　以肺炎球菌肺炎為例：
　　1.癥狀
　　患者多為青壯年，起病多急驟，受寒、疲勞、酗酒常為其誘因，先有寒戰(zhàn)，繼而高熱，體溫可達39～40℃，常呈稽留熱，咳嗽，咳鐵銹色痰，患側(cè)胸痛，常伴肺外癥狀，如頭痛，乏力，腹脹，惡心，嘔吐，納差等。數(shù)日后體溫可急驟下降，大量出汗，隨之癥狀明顯好轉(zhuǎn)。
　　青年，急性病程，寒戰(zhàn)，高熱（稽留熱），咳嗽，咳鐵銹色痰有診斷意義。
　　2.體征
　　患者呈急性熱病容；顏面潮紅，鼻翼扇動，呼吸困難，發(fā)紺，脈率增速，常有口唇皰疹。充血期病變局部呼吸動度減弱，語音震顫稍增強，叩診濁音，并可聞及捻發(fā)音。當發(fā)展為大葉實變時，語音震顫和語音共振明顯增強，叩診為濁音或?qū)嵰?，并可聽到支氣管呼吸音。如病變累及胸膜則可聞及胸膜摩擦音。當病變進入消散期時，病變局部叩診逐漸變?yōu)榍逡?，支氣管呼吸音亦逐漸減弱，最后濕啰音亦逐漸消失，呼吸音恢復正常。
　　肺部局限固定的濕啰音，肺實變體征（患側(cè)呼吸運動減弱，觸覺語顫增強，叩診濁音或?qū)嵰?，支氣管呼吸音及響亮的濕啰音）有診斷意義。
　　3.輔助檢查
　　血白細胞數(shù)明顯升高，中性粒細胞增多、有核左移。痰涂片可看到肺炎球菌，培養(yǎng)可檢出肺炎球菌。亦可查血、尿、痰等標本的肺炎球菌的抗原物。
　　胸部X線：可見呈葉、段分布的炎性實變陰影。
　　痰涂片，典型胸片改變具有診斷意義。

　　四、鑒別診斷
　　1.其他病原體感染所致的肺炎。
　　1）細菌性肺炎
　?、倨咸亚蚓窝祝浩鸩〖斌E，寒戰(zhàn)，高熱，咳粘稠黃膿痰或膿血痰，常伴胸痛，呼吸困難，發(fā)紺。全身中毒癥狀重，可有精神萎靡，神志模糊，甚至循環(huán)衰竭。肺浸潤、肺膿腫、肺氣囊腫和膿（氣）胸是其四大X線特征。
　?、诹鞲惺妊獥U菌肺炎：多見于COPD、糖尿病、慢性腎病患者，起病較緩慢，起病前多有上呼吸道感染癥狀，發(fā)熱、咳嗽、咳膿性痰或痰中帶血。
　?、鄯窝卓死装讞U菌肺炎：多見于老年人，起病突然，寒戰(zhàn)，發(fā)熱，咳嗽，咳痰和呼吸困難，痰液粘稠，無臭，量中等，（磚紅色痰為本菌肺炎的特征）。X線征象表現(xiàn)為大葉實變或小葉浸潤和膿腫形成，典型者水平葉間裂呈弧形下墜（有診斷意義）。
　?、茔~綠假單胞菌肺炎：患者中毒癥狀明顯，高熱，相對脈緩，咳嗽，咳痰，痰呈翠綠色或黃綠色（有診斷意義）。
　　2）非典型病原體所致肺炎
　?、俜窝字гw肺炎：起病較緩，發(fā)熱一般在38℃左右，干咳（為最突出的癥狀，呈陣發(fā)性劇咳），胸部體征很少，血白細胞不高，冷凝集試驗或血清抗體檢測可作為臨床診斷參考。
　?、诜窝滓略w肺炎：好發(fā)于兒童及青年，成人衣原體肺炎較嚴重，發(fā)熱，咽痛，咳嗽，痰可呈膿性，常有呼吸困難，肺部可聞及啰音，但實變體征少。血白細胞一般不高，X線片上多呈小片狀浸潤。血清抗體檢查有提示意義。
　?、圮妶F菌肺炎：好發(fā)于老年人，慢性病及免疫低下患者，起病初感乏力，肌痛，頭痛，24～48h后體溫升高至39～40℃，呈稽留熱，伴反復寒戰(zhàn)，咳嗽，有少量粘痰，肺外表現(xiàn)較明顯。急性病容，呼吸急促，相對脈緩（銅綠假單胞菌肺炎亦有類似表現(xiàn)）。血白細胞升高，低鈉血癥，低磷血癥，β-內(nèi)酰胺類治療無效，血清抗體檢測有助于診斷。
　　3）病毒性肺炎
　　大多數(shù)急性起病，全身癥狀有發(fā)熱，頭痛，乏力等，呼吸道癥狀有咳嗽，以干咳為主，常有呼吸困難。血白細胞不高，X線胸片多表現(xiàn)為間質(zhì)性浸潤，甚至呈“白肺”。血清免疫學，組織病理檢查有助于診斷。
　　4）真菌性肺炎
　　肺念珠菌?。憾喟l(fā)生于免疫低下或長時間使用廣譜抗生素的患者，表現(xiàn)為持續(xù)發(fā)熱，咳嗽，咳痰，為白色粘液痰，相當粘稠或有膠凍樣小塊物。肺組織標本同時獲得組織學和微生物證據(jù)可確診。
　　5）肺寄生蟲病
　　多有相關(guān)疫區(qū)、疫水接觸史，臨床可表現(xiàn)為各種寄生蟲直接侵犯或過敏反應(yīng)，可有血嗜酸粒細胞升高。