（1）發(fā)病機(jī)制

（2）臨床表現(xiàn)

（3）診斷

（4）并發(fā)癥

（5）治療

肺炎鏈球菌肺炎：是由肺炎鏈球菌（SP）或稱肺炎球菌所引起的肺炎，約占CAP的半數(shù)。通常急驟起病，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽、血痰及胸痛為特征。胸部影像學(xué)檢查呈肺段或肺葉急性炎癥實(shí)變。因抗菌藥物的廣泛使用，使本病的起病方式、癥狀及X線影像改變均不典型。

肺炎鏈球菌為革蘭染色陽(yáng)性球菌，多成雙排列或短鏈排列。分為86個(gè)血清型。成人致病菌多屬1 ~9型及12型，以第3型毒力最強(qiáng)，兒童則多為6、14、19及23型。肺炎鏈球菌是寄居在口腔及鼻咽部的一種正常菌群，機(jī)體免疫功能受損時(shí)，有毒力的SP人侵人體而致病。

SP不產(chǎn)生毒素，不引起組織壞死或形成空洞。其致病力是由于高分子多糖體的莢膜對(duì)組織的侵襲作用，首先引起肺泡壁水腫，出現(xiàn)白細(xì)胞與紅細(xì)胞滲出，之后含菌的滲出液經(jīng)Cohn孔向肺的中央部分?jǐn)U展，甚至累及幾個(gè)肺段或整個(gè)肺葉。因病變開(kāi)始于肺的外周，故肺葉間分界清楚，易累及胸膜，引起滲出性胸膜炎。

1. 癥狀

發(fā)病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史，多有上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。起病急驟，高熱、寒戰(zhàn)，全身肌肉酸痛，體溫在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39 ~ 40 ℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留熱，脈率隨之增速?？捎谢紓?cè)胸部疼痛，放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少，可帶血或呈鐵銹色，偶有惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉，易被誤診為急腹癥。

2. 體征

病人呈急性熱病容，面頰緋紅，鼻翼扇動(dòng)，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹；病變廣泛時(shí)可出現(xiàn)發(fā)紺。有膿毒癥者，可出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點(diǎn)，鞏膜黃染。早期肺部體征無(wú)明顯異常， 僅有胸廓呼吸運(yùn)動(dòng)幅度減小叩診稍濁，聽(tīng)診可有呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實(shí)變時(shí)叩診濁音，觸覺(jué)語(yǔ)顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音。消散期可聞及濕啰音。心率增快，有時(shí)心律不齊。重癥病人有腸脹氣，上腹部壓痛多與炎癥累及膈胸膜有關(guān)。重癥感染時(shí)可伴休克、急性呼吸窘迫綜合征及神經(jīng)精神癥狀。

1. 抗菌藥物治療

首選青霉素，用藥途徑及劑量視病情輕重及有無(wú)并發(fā)癥而定。輕癥病人，可用240萬(wàn)U/d，分3次肌內(nèi)注射，或用普魯卡因青霉素每12小時(shí)肌內(nèi)注射60萬(wàn)U。病情稍重者，宜用青霉素240萬(wàn)~ 480萬(wàn)U/d，分次靜脈滴注，每6 ~ 8小時(shí)1次；重癥及并發(fā)腦膜炎者，可增至1000萬(wàn)~3000萬(wàn)U/d，分4次靜脈滴注。對(duì)青霉素過(guò)敏者，或感染耐青霉素菌株者，用呼吸氟喹諾酮類、頭孢噻肟或頭孢曲松等藥物，感染MDR菌株者可用萬(wàn)古霉素、替考拉寧或利奈唑胺。

2. 支持療法

病人臥床休息，補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)、熱量及維生素。密切監(jiān)測(cè)病情變化，防止休克。劇烈胸痛者，可酌用少量鎮(zhèn)痛藥。中等或重癥病人（PaO2<60mmHg 或有發(fā)鉗）應(yīng)給氧。若有明顯麻痹性腸梗阻或胃擴(kuò)張，應(yīng)暫時(shí)禁食、禁飲和胃腸減壓，直至腸蠕動(dòng)恢復(fù)。煩躁不安、譫妄、失眠酌用鎮(zhèn)靜藥，禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。

3. 并發(fā)癥的處理

經(jīng)抗菌藥物治療后，高熱常在24小時(shí)內(nèi)消退，或數(shù)日內(nèi)逐漸下降。若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降者，應(yīng)考慮SP的肺外感染，如膿胸、心包炎或關(guān)節(jié)炎等；若持續(xù)發(fā)熱應(yīng)尋找其 他原因。約10%~20% SP肺炎伴發(fā)胸腔積液，應(yīng)酌情取胸液檢查及培養(yǎng)以確定其性質(zhì)。若治療不 當(dāng)，約5%并發(fā)膿胸，應(yīng)積極引流排膿。

金黃色葡萄球菌肺炎大綱要求：

（1）發(fā)病機(jī)制

（2）臨床表現(xiàn)

（3）診斷

（4）治療

葡萄球菌肺炎是由葡萄球菌引起的急性肺化膿性炎癥。多急驟起病，高熱、寒戰(zhàn)、胸痛，膿性痰，可早期出現(xiàn)循環(huán)衰竭。胸部影像學(xué)表現(xiàn)為壞死性肺炎，如肺膿腫、肺氣囊腫和膿胸。

葡萄球菌為革蘭染色陽(yáng)性球菌，可分為凝固酶陽(yáng)性的葡萄球菌（主要為金黃色葡萄球菌，簡(jiǎn)稱金葡菌）及凝固酶陰性的葡萄球菌（如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等）。其致病物質(zhì)主要是毒素與酶，如溶血毒素、殺白細(xì)胞素、腸毒素等，具有溶血、壞死、殺白細(xì)胞及血管痙攣等作用。葡萄球菌致病力可用血漿凝固酶來(lái)測(cè)定，陽(yáng)性者致病力較強(qiáng)。金黃色葡萄球菌凝固酶為陽(yáng)性，是化膿性感染的主要原因，但其他凝固酶陰性葡萄球菌亦可引起感染。

1. 癥狀

起病多急驟，寒戰(zhàn)、高熱，體溫多髙達(dá)39-40 ℃，胸痛，痰膿性，量多，帶血絲或呈膿血狀。毒血癥狀明顯，全身肌肉、關(guān)節(jié)酸痛，體質(zhì)衰弱，精神萎靡，病情嚴(yán)重者可早期出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。院內(nèi)感染者通常起病較隱襲，體溫逐漸上升。老 年人癥狀可不典型。血源性葡萄球菌肺炎常有皮膚傷口、癤、癰或中心靜脈導(dǎo)管置入等，或靜脈吸毒史，較少咳膿性痰。

2. 體征

早期可無(wú)體征，常與嚴(yán)重的中毒癥狀和呼吸道癥狀不平行，然后可出現(xiàn)兩肺散在性濕啰音。病變較大或融合時(shí)可有肺實(shí)變體征，氣胸或膿氣胸則有相應(yīng)體征。