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肺炎--各種肺炎

 山河教育網(wǎng) 2020-05-06

一、常見的肺炎的癥狀、體征和X線特征

肺炎克雷伯桿菌肺炎肺炎鏈球菌肺炎肺炎支原體肺炎
X線肺葉或肺段實(shí)變,蜂窩狀膿腫大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冴幱爸锌梢娭夤艹錃庹?,“假空洞”?/td>肺部多種形態(tài)的浸潤影,呈節(jié)段分布,多見于肺下野
發(fā)熱39℃左右39℃ -40℃(稽留熱)38℃左右,偶39℃
特征磚紅色膠凍樣痰不易形成空洞咳嗽最突出,為陣發(fā)性刺激性嗆咳
咳痰紅棕色膠凍樣痰(磚紅)鐵銹色痰少量黏液痰
起病緩慢
前驅(qū)病前上感癥狀病前數(shù)日上呼吸道感染史咽痛、頭痛、肌肉痛
藥物首選頭孢菌素類和氨基糖苷類藥物首選青霉素G;可選藥物:氟喹諾酮類、頭孢類、萬古霉素首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素:紅霉素、羅紅霉素、阿奇霉索;可選用氟喹諾酮類、四環(huán)素類


軍團(tuán)菌肺炎銅綠假單胞菌肺炎病毒性肺炎
X線肺下葉斑片狀浸潤、無空洞彌漫性支氣管肺炎、早期肺膿腫雙肺紋理增多,磨玻璃狀陰影,小片狀浸潤或廣泛浸潤
發(fā)熱39℃呈弛張熱高熱中、低熱
咳嗽少餐黏痰,或膿痰、血痰綠色膿痰少量白色黏液痰
起病亞急性較急、癥狀輕
前驅(qū)頭痛、全身酸痛、疲乏院內(nèi)感染、氣管插管史頭痛、全身酸痛、倦怠
藥物紅霉素、利福平、四環(huán)素、SMZ氨基糖苷類+半合成青霉素;可選藥:頭孢、氟喹諾酮類利巴韋林、阿昔洛韋、阿糖腺苷、金剛烷胺
二、幾種肺炎的鑒別診斷
(一)葡萄球菌肺炎與其他肺炎的比較
疾病名稱病原學(xué)發(fā)病機(jī)理病理特點(diǎn)癥狀體征X線表現(xiàn)診斷治療療程
肺炎鏈球菌肺炎莢膜侵襲力無肺泡結(jié)構(gòu)的破壞寒戰(zhàn)、高熱、鐵銹色痰、肺實(shí)變體征肺葉、肺段實(shí)變,無空洞臨床表現(xiàn)X線痰培養(yǎng)PNC泰能5 -7天
葡萄球菌肺炎血漿凝固酶、多種毒索血漿凝固酶、溶血毒索、殺白細(xì)胞素肺組織壞死、膿腫、膿胸、膿氣胸寒戰(zhàn)、高熱、膿血痰、呼吸急促、膿胸肺段或肺葉實(shí)變,早期形成空洞,或呈小葉狀浸潤,有單個(gè)或多發(fā)的液氣囊腔以及陰影易變性臨床表現(xiàn)X線細(xì)菌學(xué)胞壁酸Ab萬古霉素,膿液引流療程有效后≥14天
克雷伯桿菌莢膜易耐藥,且連續(xù)條件致病菌、莢膜實(shí)變以上葉多見肺泡組織破壞、空洞寒戰(zhàn)高熱,全身衰竭,休克、磚紅色膠凍狀痰小葉實(shí)變蜂窩狀膿腫,葉間隙下墜基礎(chǔ)疾病臨床X線表現(xiàn)痰培養(yǎng)≥2氨基甙類療程:3-4周
支原體較小200um僅有一層細(xì)胞膜神經(jīng)胺受體過氧化氫間質(zhì)性肺炎或支氣管肺炎癥乏力、發(fā)熱、肌痛、咳嗽少痰、半數(shù)無癥狀下葉間質(zhì)性支氣管肺炎病原體冷凝集試驗(yàn)支原體IgMAb大環(huán)內(nèi)酯≥10天

(二)肺炎鏈球菌肺炎
1.癥狀  病前常有受涼、淋雨、疲勞、醉酒、病毒感染史,大多有數(shù)日上呼吸道感染的前驅(qū)癥狀。起病多急驟、高熱、寒戰(zhàn)、體溫通常在數(shù)小時(shí)內(nèi)升至39C-40C,高峰在下午或傍晚,或呈稽留熱,脈率隨之增速。
患者感全身肌肉酸痛,患側(cè)胸部疼痛,可放射到肩部或腹部,咳嗽或深呼吸時(shí)加劇。痰少,可帶血或呈鐵銹色,胃納銳減,偶有惡心,嘔吐、腹痛或腹瀉。易被誤診為急腹癥。

2.病理、臨床表現(xiàn)與X線變化
病理分期充血期紅肝變期灰肝變期消散期
持續(xù)時(shí)間12-24小時(shí)2-4天
3-7天
病理改變擴(kuò)張充血,肺泡內(nèi)少量漿液滲出及紅、白細(xì)胞浸潤高度充血、大繾RBC滲出,早期實(shí)變實(shí)變、大量WBCMAC、纖維蛋白滲出纖維蛋白溶解--咳嗽、吞噬、吸收不全
臨床表現(xiàn)誘因一急起寒戰(zhàn)、高熱、干咳、多無肺部體征或呼吸音↓,捻發(fā)音鐵銹色痰、胸痛、消化道癥狀(易被誤診)、肺實(shí)變體征,嚴(yán)重者出現(xiàn)休克、意識(shí)障礙
體溫↓;咳嗽加劇,痰世增加,實(shí)變體征漸消失,濕啰音↑
X線表現(xiàn)肺部無異常或淡薄陰影均為致密影,呈肺葉或肺段分布
致密影消失.3-4周,機(jī)化性肺炎

3.并發(fā)癥  ①嚴(yán)重膿毒癥或毒血癥患者,易發(fā)生感染性休克,尤其是老年人。②并發(fā)胸膜炎時(shí)多為漿液纖維蛋白性滲出液;③偶爾發(fā)生膿胸。④肺膿腫亦為常見并發(fā)癥。

4.鑒別診斷
干酪樣肺炎

常呈低熱乏力、盜汗、消瘦等結(jié)核毒血癥狀,痰中易找到結(jié)核分枝桿菌

X線顯示病變多在肺尖或鎖骨上下,密度不均,消散緩慢,且可形成空洞或肺內(nèi)播散
急性肺膿腫隨病程進(jìn)展,咳出大膿臭痰為肺膿腫的特征。X線顯示膿腔及液平面,鑒別不難
肺癌無顯著急性感染及中毒癥狀,血細(xì)胞計(jì)數(shù)不高,抗生素治療效果欠佳,若痰中發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞可以確診

5.治療
(l)抗生素治療首選青霉素G,標(biāo)準(zhǔn)療程為14天,或在退熱后3天停藥或由靜脈用藥改為口服。對(duì)青霉素過敏者,可選用氟喹諾酮類、頭孢噻肟等。多重耐藥株感染者可用萬古霉素。
(2)禁用阿司匹林或其他解熱藥,以免過度出汗及干擾真實(shí)熱型。對(duì)煩躁不安者,可給予水合氰醛,禁用抑制呼吸的鎮(zhèn)靜藥。
(3)經(jīng)抗菌藥物治療后,高熱常在24小時(shí)內(nèi)消退。若體溫降而復(fù)升或3天后仍不降低,應(yīng)考慮肺炎鏈球菌的肺外感染、耐青霉素的肺炎鏈球菌( PRSP)感染、混合感染、藥物熱等。

(三)肺炎支原體肺炎與病毒性肺炎鑒別
都屬于間質(zhì)性肺炎,都以咳嗽作為主。

病毒性肺炎肺炎支原體肺炎
病原體流感病毒、腺病毒、副流感病毒、冠狀病毒肺炎支原體
部位侵入細(xì)支氣管上皮引起細(xì)支氣管炎病原體存在于纖毛上皮之間,不侵入肺實(shí)質(zhì)
發(fā)病率約占住院社區(qū)獲得性肺炎的8%占所有肺炎的10%,非細(xì)菌性肺炎的1/3
好發(fā)季節(jié)冬春季,可暴發(fā)流行,也可散發(fā)秋冬季好發(fā),但季節(jié)差異性不大
好發(fā)人群兒童、老年人兒童、青年人
咳嗽咳嗽,少量白色黏液痰多為陣發(fā)刺激性咳嗽,少最黏液
前驅(qū)癥狀較急,發(fā)熱、頭痛、全身酸痛、倦怠等較緩慢,發(fā)熱、頭痛、乏力、肌痛、耳痛等
體征常無顯著體征,嚴(yán)重者心率增快、發(fā)紺、肺部干濕性噦音無明顯體征,肺部體檢與肺部病變程度不相稱

三、各種類型致病菌導(dǎo)致的肺炎的比較
致病菌癥狀、體征X線征象首選抗生素其他可選藥物
肺炎球菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、鐵銹色痰、胸痛、肺實(shí)變體征肺葉或肺段實(shí)變,無空洞青霉素G紅霉素、林可霉紊、一代頭孢(頭孢噻吩、頭孢唑啉)、氟喹諾酮類(氧氟沙星、環(huán)丙沙星)
葡萄球菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、膿血痰、氣臭、毒血癥狀明顯肺葉或小葉浸潤,多變,早期空洞,膿氣胸耐酶青霉紊(苯唑西林、氯唑西林)加氨基糖苷類青霉素G、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢呋辛、克林霉素、萬古霉素、紅霉索、舒他西林、多黏菌素B、阿莫西林
克雷伯桿菌起病急、寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、胸痛,痰量較多,呈黏稠膿性,可帶血,磚紅色膠胨狀肺大葉實(shí)變、蜂窩狀膿腫、葉間裂下墜氨基糖苷類加頭孢菌素類二、三代頭孢、氟喹諾酮類、舒他西林
銅綠假單胞菌院內(nèi)感染、毒血癥狀明顯、膿痰,可呈藍(lán)綠色彌漫性支氣管肺炎、早期膿腫氨基苷類加半合成廣譜青霉素(如哌拉西林)頭孢哌酮、頭孢拉定、氟喹諾酮類、亞胺培南
大腸埃希菌原有慢性病,發(fā)熱、膿痰、呼吸困難支氣管肺炎膿腔、膿胸氨基苷類加半合成廣譜青霉素(如哌拉西林)氟喹諾酮類、三代頭孢、多黏菌素
流感桿菌似急性肺炎,高熱、呼吸困難支氣管肺炎、肺葉實(shí)變、無空洞氨芐西林阿莫西林、二、三代頭孢(如頭孢呋辛)、舒他西林、氯霉素加氨基糖苷類、氧氟沙星、復(fù)方阿莫西林
軍團(tuán)菌高熱、肌痛、相對(duì)緩脈下葉斑片狀浸潤、進(jìn)展迅速、無空洞紅霉素利福平、四環(huán)素、SMZ - TMP、多西環(huán)素
厭氧菌吸入感染,高熱、痰臭,毒血癥狀明顯支氣管肺炎、膿胸、膿氣胸、多發(fā)性肺膿腫青霉素G克林霉索、甲硝唑、舒他西林、復(fù)方阿莫西林
支原體起病緩,可小流行,發(fā)熱、乏力、肌痛下葉間質(zhì)性、支氣管肺炎,3—4周自行消散紅霉紊四環(huán)索族
念珠菌、曲菌久用廣譜抗生素或免疫抑制劑史,起病緩,黏痰兩肺中下野紋理加深、空洞內(nèi)可有曲菌球氟康唑、兩性霉索B氟胞嘧啶、酮康唑

注:診斷肺炎的線索
診斷線索或特征疾病
鐵銹色痰肺炎鏈球菌肺炎
紅棕(磚紅)色膠胨痰克雷伯桿菌肺炎
如肺葉實(shí)變、其中有液氣囊腔、X線表現(xiàn)易變性葡萄球菌肺炎
肺大葉實(shí)變、蜂窩狀肺膿腫克雷伯桿菌肺炎
以刺激性咳嗽為突出癥狀支原體肺炎
不引起原發(fā)性組織壞死,故不易形成空洞肺炎鏈球菌肺炎
最易發(fā)生大葉性肺炎肺炎鏈球菌肺炎

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