患者，男性，72歲，因"反復(fù)高熱3天，伴乏力"到急診就診。患者訴3天前在受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，伴有寒戰(zhàn)，少許咳嗽，無痰，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無皮疹。自服退熱藥物及中成藥后，出汗較多，體溫可降至38℃左右，隨后再發(fā)高熱，3天來乏力明顯。發(fā)病以來胃納略差，大小便正常，無明顯體重減輕等。

患者既往健康狀況一般，有2型糖尿病10余年，口服降糖藥，血糖控制尚可。否認(rèn)慢性咳嗽、咳痰病史。否認(rèn)食物藥物過敏史。

追問病史，患者否認(rèn)特殊疾病和手術(shù)史，無任何藥物服用史。有吸煙史，30年×10支／天，已戒煙4年，無飲酒等病史。否認(rèn)近期外出旅行史。

血糖：7.8mmol／L(餐后)。

X線胸片檢查：右下肺可見斑片狀滲出影。

社區(qū)獲得性肺炎，糖尿病。

患者為老年男性，72歲，因"反復(fù)高熱3天伴有寒戰(zhàn)，少許咳嗽"就診，患者無呼吸困難，體格檢查生命體征穩(wěn)定，無頸項強直，因此考慮不存在致命性的膿毒癥休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等，患者臨床上有咳嗽、體檢發(fā)現(xiàn)雙肺呼吸音粗，右下肺可及少許啰音，輔助檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均升高，胸片檢查可見右下肺斑片狀滲出影，考慮為肺炎；由于患者無近期住院病史，無血液透析病史，無養(yǎng)老院居住病史等，因此考慮診斷為社區(qū)獲得性肺炎。根據(jù)患者的癥狀、體征、實驗室檢查及既往病史，在留取患者痰標(biāo)本送檢之后，選擇呼吸喹諾酮類抗生素靜脈滴注，同時給予對乙酰氨基酚退熱，及對癥支持治療，患者體溫下降至正常，4天后改為口服制劑，改為喹諾酮口服續(xù)貫治療。

(1)男性，72歲，因受涼后反復(fù)高熱3天，伴乏力，略咳，發(fā)熱前有寒戰(zhàn)。

(2)既往健康狀況一般，有2型糖尿病時10余年，口服降糖藥，血糖控制尚可，否認(rèn)食物、藥物過敏史。

(4)輔助檢查：血常規(guī)檢查示白細(xì)胞計數(shù)升高，中性升高，胸片檢查：右下肺可見斑片狀滲出影。

(1)診斷：社區(qū)獲得性肺炎，糖尿病。

(2)診斷依據(jù)：患者為老年男性，72歲，因反復(fù)高熱3天就診，伴有寒戰(zhàn)，少許咳嗽，無痰，無呼吸困難，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，無皮疹。其主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，伴有寒戰(zhàn)，急性起病，首先考慮為感染性發(fā)熱，結(jié)合體檢發(fā)現(xiàn)雙肺呼吸音粗，右下肺可及少許啰音，輔助檢查發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例均升高，X線胸片檢查可見右下肺斑片狀滲出影。

(1)抗生素：可選擇呼吸喹諾酮類抗生素(左氧氟沙星，或莫西沙星等)。

(2)對癥治療：對乙酰氨基酚退熱。

盡管發(fā)熱的鑒別診斷甚廣，但大多數(shù)病因為感染性。其中高達85%病例可以憑詳細(xì)采集病史及體格檢查而得以診斷?；颊叩哪挲g及潛在疾病均會對評估及治療決策產(chǎn)生重大影響。在老年或存在慢性疾病的患者中，發(fā)熱常為疾病嚴(yán)重的征兆。

其病因多為感染性，其中80%源于呼吸道、泌尿道或皮膚軟組織感染。在老年及免疫功能受損患者中，腦膜炎、膽囊炎、闌尾炎及憩室炎等感染的初始癥狀及體征多不典型，患者行為的輕微改變可能是嚴(yán)重感染的唯一表現(xiàn)。生命體征異常，尤其是明顯的呼吸急促和低血壓，預(yù)示病情復(fù)雜且嚴(yán)重。療養(yǎng)院患者中，與感染相關(guān)的功能減退所占比例為75%。發(fā)熱的起始時間、持續(xù)時間、程度及伴隨癥狀均有助于病因鑒別及嚴(yán)重度評估，而排尿困難和咳痰等局部癥狀尤其有利于診斷。

發(fā)熱時間及熱型可提示相應(yīng)疾病，如瘧疾。對有近期或遠(yuǎn)途旅游、慢性疾病、既往手術(shù)、住院及理療史患者，應(yīng)注意外源性或院內(nèi)感染可能。有人工心臟瓣膜、其他假體或體內(nèi)植入裝置者對診斷具有重大意義。了解患者使用的全部藥物也很重要，包括退熱藥。老年及年幼患者的家屬常能提供重要信息，他們常在第一時間發(fā)現(xiàn)患者機體功能減退，如行走困難、食欲缺乏、活動減少及新發(fā)尿失禁。老年患者意識水平下降可為存在感染的唯一線索，患者的基礎(chǔ)精神狀態(tài)需由熟知患者情況者描述。

老年患者癥狀常不典型，肺炎或尿路感染可僅表現(xiàn)為精神狀態(tài)改變、行走困難或其他功能減退。老年尿路感染患者常缺乏排尿困難、尿頻相腰痛癥狀。而肺炎患者也不一定均有咳痰或喘息，其他常見的非特異癥狀精神狀態(tài)包括食欲缺乏、體重減輕、乏力、嗜睡、惡心及反復(fù)跌倒。有近期化療或放療病史的癌癥患者可為白細(xì)胞計數(shù)減少或其他免疫抑制狀態(tài)提供線索。

判斷有無發(fā)熱及發(fā)熱程度是查體的重要環(huán)節(jié)。在老年、低齡及慢性疾病者中，感染可不出現(xiàn)發(fā)熱?；颊唧w溫可有波動，可能需要復(fù)查。應(yīng)對患者主訴部位進行檢查，頭頸部可治愈的感染灶如中耳炎、鼻旁竇炎、咽炎、扁桃體周圍膿腫、咽后壁膿腫或牙科感染應(yīng)重點檢查。發(fā)音困難伴明顯咽喉痛提示會厭炎或上呼吸道膿腫。

頸部檢查可發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)病、腫物及甲狀腺疾病(甲狀腺腫大或腫物)。頸項強直意義較大，但幼兒、過度疲勞者或老年患者即使有腦膜炎，也可無明顯頸強直。

相反，頸椎病及帕金森病也可引起頸項強直。肺部檢查包括啰音、胸膜摩擦音及叩診濁音。局限的濕性或干性啰音對診斷肺炎的意義更大。老年人群中存在慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭或呼吸無力常可影響肺炎診斷。心臟檢查應(yīng)注意心包摩擦音及新發(fā)心臟雜音。

對老年患者、糖尿病患者或服用免疫抑制劑或糖皮質(zhì)激素的患者，腹部查體結(jié)果常不可靠。有病史或其他體征提示時，應(yīng)行直腸檢查以尋找支持腸炎、直腸周圍膿腫及前列腺炎的診斷依據(jù)。外生殖器的檢查可為前庭大腺膿腫、尿道或陰道排出物異常及附睪炎、睪丸炎提供診斷依據(jù)。伴相應(yīng)癥狀的女性患者應(yīng)行盆腔檢查以明確盆腔炎或輸卵管卵巢膿腫存在與否。

皮膚及四肢的檢查應(yīng)注意皮疹、瘀斑、關(guān)節(jié)炎或軟組織感染證據(jù)。無外傷史者出現(xiàn)長骨或是脊柱壓痛時，多提示骨質(zhì)疏松癥或腫瘤形成。對老年和長期臥床者應(yīng)檢查有無壓瘡。

尿常規(guī)及胸片檢查是兩項最重要的輔助檢查，對老年患者尤甚，胸片檢查對診斷肺炎具重要意義，但常難以與合并慢性阻塞性肺疾病、充血性心力衰竭、脫水或其他慢性肺疾病的患者進行鑒別。尿常規(guī)檢查對尿路感染，尤其是男性患者，具有很高的準(zhǔn)確性。雖然血白細(xì)胞計數(shù)在發(fā)熱患者評估中應(yīng)用廣泛，但其敏感性及特異性均較差。

感染不存在時，白細(xì)胞計數(shù)可明顯異常，而在出現(xiàn)致命性嚴(yán)重感染時白細(xì)胞計數(shù)也可正常。其他間接反映感染和炎癥的指標(biāo)(如紅細(xì)胞沉降率等)也具有假陽性，特異性較低，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用。適宜樣本的革蘭染色檢查的意義較大。盡管細(xì)菌培養(yǎng)對急診科診斷與治療的指導(dǎo)價值有限。但也應(yīng)及時進行。老年及存慢性疾病患者發(fā)熱原因不明時，應(yīng)及時行血、尿培養(yǎng)。當(dāng)患者出現(xiàn)意識障礙或伴頭痛或其他神經(jīng)癥狀，且不能由中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外的感染解釋時，需接受腦脊液檢查?？梢杉谞钕傥Ｏ髸r需行甲狀腺功能檢查。

腹部平片檢查對發(fā)熱的診斷價值不大。當(dāng)可疑闌尾炎、憩室炎、膽囊炎或腹腔內(nèi)膿腫時，腹部CT檢查可提供很大幫助。超聲檢查有助于診斷無癥狀性膽囊炎患者?；颊叽嬖谏窠?jīng)定位體征或有栓子來源(如可疑心內(nèi)膜炎)時，應(yīng)于腰穿檢查前行顱腦CT檢查以除外顱內(nèi)腫物(腫瘤或腦膿腫)。對可疑腦膜炎患者，不可因等待檢查結(jié)果延誤抗生素治療。其他輔助檢查可根據(jù)病史及查體發(fā)現(xiàn)而相應(yīng)實施。

對于所有發(fā)熱患者需要迅速評估生命體征，如出現(xiàn)明顯意識障礙、呼吸困難及血液動力學(xué)不穩(wěn)定，需給予管理氣道、建立靜脈通道、液體復(fù)蘇等迅速積極治療。

41.0℃以上的高溫會損害神經(jīng)組織，因此當(dāng)患者體溫高于41.0℃時。應(yīng)迅速地予以有效退熱藥及采用其他可行的體外降溫措施。對無體溫極度升高者，尚無證據(jù)表明常規(guī)給予對乙酰氨基酚等退熱藥能改善預(yù)后，但也無弊處，體溫下降后患者常感舒適，體溫控制到正?；蚪咏Ｋ讲⒎腔颊叱鲈旱谋匾獦?biāo)準(zhǔn)。

患者出現(xiàn)休克癥狀或體征時，應(yīng)給予迅速有效的治療。由休克或肺炎導(dǎo)致呼吸衰竭者應(yīng)予通氣支持。頭頸部軟組織感染可壓迫氣道引起機械性梗阻，此時需行緊急措施保證氣道通暢。許多病例應(yīng)早期給予經(jīng)驗性抗生素治療。應(yīng)根據(jù)發(fā)熱的可疑病因及伴發(fā)疾病選擇抗生素，如中性粒細(xì)胞絕對數(shù)減少及終末期腎疾病患者。如感染病原菌可確定，應(yīng)選擇相應(yīng)的特異抗生素。病原學(xué)不明確時，應(yīng)給予覆蓋革蘭陽性菌、陰性菌和厭氧菌的廣譜抗生素治療。

(1)感染性發(fā)熱的鑒別診斷有哪些？

(2)發(fā)熱的經(jīng)驗性治療措施有哪些？