1.肝臟的生理解剖特點有哪些？
肝臟是人體內(nèi)最大的實質(zhì)臟器，呈楔形，右后上方圓鈍，左前下方扁平，分左右兩葉，左右前后四緣，上下兩面。正常人肝臟重1200－1600g，約占體重1/36。肝臟大部分位于右上腹腔，小部分位于劍突下及右季助部，肝上界在右鎖骨中線第5肋骨上緣，下界與右季肋緣平行，左葉劍突下長約3cm，左側(cè)達第6肋軟骨距正中線左側(cè)5cm處。肝臟表面分膈面和臟面，膈面光滑隆凸，大部分與膈肌相貼附，前上方有鐮狀韌帶與膈肌相連，前下緣在臍切跡處有與鐮狀韌帶相連續(xù)的肝圓韌帶與前腹壁相連。臟面凹凸不平，有兩條縱溝和一條橫溝呈“H”形，右縱溝由前半膽囊窩和后半腔靜脈窩組成，其后上端為肝靜脈入下腔靜脈的第二肝門，左縱溝由前面鐮狀韌帶和肝圓韌帶的臍靜脈窩及后面的靜脈韌帶組成。橫溝連接于兩縱溝，門靜脈、肝動脈、肝管由此出入肝實質(zhì)，為第一肝門區(qū)。
肝靜脈、門靜脈及肝動脈都有其正常的血流頻譜形態(tài)。各類肝臟疾病可導(dǎo)致肝內(nèi)結(jié)構(gòu)失常、肝纖維化、細胞增生，進而造成肝血管受壓變細（肝靜脈或動脈）、擴張（門靜脈）等異常改變。此時肝臟血流色彩、頻譜和速度等血流參數(shù)異常改變，依此可協(xié)助肝臟疾病的診斷。正常肝動脈血流量占肝總血流量的1/3，余為門靜脈血流。一些肝臟疾病如門靜脈栓子形成引起的門靜脈血流減少時，肝動脈血流量增加，代償門靜脈血流的不足，測定肝動脈血流量有助于門靜脈血流量減少性疾病的診斷。在肝臟腫瘤等占位性病變中，二維超聲彩色多普勒和脈沖多普勒可根據(jù)多普勒特征檢出其血流頻譜，依其血流色彩、頻譜特征判斷是動脈血流還是靜脈血流。如連續(xù)性血流為門靜脈血流；搏動性血流為肝動脈血流；脈沖多普勒為三相型，彩色多普勒為藍色血流，時隱時現(xiàn)或無明顯變化者為肝靜脈血流。
2.肝臟的管狀結(jié)構(gòu)有哪些？何謂Glisson系統(tǒng)？
肝臟管狀結(jié)構(gòu)主要有門靜脈、肝動脈、肝管和肝靜斷組成門靜脈、肝動脈和肝管三者被包囊在結(jié)締組織鞘內(nèi)，稱Glisson系統(tǒng)。
（l）門靜脈：脾靜脈和腸系膜上靜脈在胰頸部后方匯合形成門靜脈主干，與肝動脈、肝外膽管伴行，共寓于肝十二指腸韌帶內(nèi)。門靜脈主干遠端，位于下腔靜脈右前方腹側(cè)，走行于肝十二指腸韌帶之中。門靜脈主干的近端在第一肝門區(qū)域，分成左支和右支。門靜脈左支開始略向左前上方走行稱為橫部，然后主要向前上形成矢狀部。左支向左外葉分出左外下支和左外上支；向內(nèi)葉分出左內(nèi)支構(gòu)成“工”字結(jié)構(gòu)。門靜脈矢狀部末端與肝圓韌帶相連，肝圓韌帶為胎兒副臍靜脈殘跡。門靜脈左支走行方向與右支有明顯區(qū)別。門靜脈右支向右呈水平走行，經(jīng)過肝中裂，分成右前支和后支，它們又分別分成右前上段支、下段支和右后上段支、下段支。超聲測量門靜脈主桿內(nèi)徑正常小于1.4cm。
（2）肝動脈：肝動脈向前發(fā)出腹腔動脈，腹腔動脈向右分出肝總動脈，向左分出脾動脈。肝動脈起自肝總動脈，又稱肝固有動脈。肝總動脈沿胰頭上緣向右進入小網(wǎng)膜，至十二指腸上部分為兩支，一支沿胰頭向卜稱為胄十二指腸動脈，另一支沿門靜脈向上即肝固有動脈，與其右側(cè)的肝外膽管伴行。肝固有動脈在肝門區(qū)分成左右兩支，即左右肝動脈。肝動脈常伴行于門靜脈和膽總管之間，進入肝臟，形成肝門“三要件”。
（3）肝管：肝內(nèi)毛細血管匯合成小葉間膽管，進而逐漸匯合成左右肝官。左右肝管在肝門匯合成為肝總管。肝總管長3－4cm，內(nèi)徑0.3－0.5cm，位于肝動脈右側(cè)、門脈右前方，下行與膽囊管匯合成膽總管，膽總管長6－8cm、內(nèi)徑0.4－0.6cm，末端與主胰管匯合，開口于十二指腸內(nèi)側(cè)壁乳頭部。超聲測量正常
膽總管內(nèi)徑小于0.6cm，約為門脈內(nèi)徑1/3。
（4）肝靜脈：肝內(nèi)各葉、段的小靜脈分別形成左肝靜脈、中肝靜脈和右肝靜脈。它們匯合成肝總靜脈流入下腔靜脈，匯合部位稱第二肝門區(qū)。肝左靜脈和肝中靜脈常在近端首先匯合，最后注入下腔靜脈。
3．肝臟超聲檢查適應(yīng)證、方法及注意事項有哪些？
（1）適應(yīng)證：
①判斷肝臟大小、形態(tài)及位置：肝腫大、萎縮、位置升高及下移、先天性形態(tài)變異。
②肝囊腫：單純性囊腫、多囊肝、肝包蟲囊腫。
③肝和肝周圍膿腫：細菌及阿米巴性肝膿腫、膈下及肝下膿腫。
④肝臟腫瘤：原發(fā)性、轉(zhuǎn)移性肝癌，肝血管瘤、肝母細胞瘤，肝細胞腺瘤。
⑤彌漫性肝實質(zhì)病變：肝硬化、急慢性肝炎、脂肪肝、肝淤血。
⑥肝臟其它病變：門脈血栓、癌栓，門脈海綿樣變性，布加氏綜合征，肝結(jié)核，肝炎性假瘤、肝外傷等。
⑦肝臟介入超聲：超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺針吸細胞學(xué)和組織學(xué)活檢，超聲引導(dǎo)經(jīng)皮肝穿膽管X線造影、置管引流，超聲引導(dǎo)肝膿腫抽吸注藥治療；肝囊腫抽液及硬化治療，超聲引導(dǎo)下肝癌的硬化治療、微波治療及局部注藥等。
（2）檢查方法：
①檢查前準(zhǔn)備：上腹臟器檢查前空腹（至少8小時），必要時排氣、導(dǎo)泄，盆腔臟器檢查前憋尿充盈膀胱，超聲檢查當(dāng)日不能行鋇餐造影和胃鏡檢查，以避免胃腸內(nèi)容物、氣體干擾顯像。
②體位：仰臥位、左側(cè)臥位、右側(cè)臥位、半坐位、俯臥位及立位。
③掃查步驟：探頭置于左肋緣下聲束朝向被檢查者左肩側(cè)移動掃查顯示肝左外葉。探頭由左肋緣轉(zhuǎn)至左上腹正中左右縱斷掃查顯示腹主動脈、左肝、胃、胰等結(jié)構(gòu)。探頭于右側(cè)鎖骨中線附近縱切顯示肝右葉、膽囊、右腎。右肋緣下斜斷掃查顯示右半肝、橫膈圖像。探頭沿右肋間斜斷掃查顯示右半肝、膽囊、下腔靜脈、右腎、結(jié)腸及右肋膈角圖像。病人左側(cè)臥位探頭置于右肋緣，使聲束縱切第一肝門區(qū)顯示門靜脈、膽總管等管道結(jié)構(gòu)長軸圖像。
（3）超聲檢查易漏區(qū)：首先為肝臟被肺、骨骼掩蓋區(qū)域。如右肝膈頂部，肝左外葉外側(cè)角區(qū)，肝表面肋骨下區(qū)。易漏區(qū)也指檢查過程中容易疏忽部位如肝右葉下角，肝右后葉上段外側(cè)區(qū)，尾狀葉等。
為避免上述不足可采用下述方法：①改變體位。肝因重力作用產(chǎn)生移位、使原來易漏區(qū)病灶得以顯示。②呼吸動作。呼氣后屏氣可增加膈頂區(qū)病灶顯示率，吸氣后屏氣可顯示肋緣所蓋肝表面及下角處病灶。
4．超聲常采用哪些切面探測肝臟？
肝臟常用超聲切面有如下幾種：
（1）經(jīng)腹主動脈左肝縱切面：此處顯示肝左外葉縱切面略呈三角形，左肝膈面平坦光滑，下緣角銳利，左肝后方為腹主動脈，二者之間有胃竇部橫斷面呈“靶環(huán)征”，腹腔動脈、腸系膜上動脈，起自腹主動脈，在腹主動脈與腸系膜上動脈夾角內(nèi)有左腎靜脈和十二指腸下段。左肝后方頭側(cè)近膈肌處可見賁門橫斷面圖像。
（2）經(jīng)下腔靜脈肝縱切面：此切面可顯示肝左內(nèi)葉（方葉）。尾狀葉縱切圖像。肝后方以尾葉與下腔靜脈相連。
（3）經(jīng)門靜脈左支肝斜橫切面：探頭半橫位，聲束指向頭右側(cè)，可顯示門脈橫部、矢狀部及左外上、下段支和左內(nèi)支形成“工”字結(jié)構(gòu)，并有同名肝內(nèi)膽管伴行，其右側(cè)可見肝鐮狀韌帶橫段面呈強回聲。
（4）右肋間肝膽縱切、斜切面：探頭于右第6－9肋間縱、斜掃查，可顯示右肝縱切面前方為右前葉，后方為右后葉，肝下方為膽囊長軸圖像，其頸部緊鄰門靜脈主干或右支長軸圖像。
（5）右肋緣下肝腎縱切面：探頭于右肋緣下鎖骨中線與腋前線之間縱切可顯示右肝和右腎縱切面，經(jīng)腎下端作一水平線，其前方為右前葉，后方為右后葉，在肝右后葉經(jīng)腎上端作一垂直線，其上方為右后葉上段，下方為右后葉下段。
（6）右肋下經(jīng)膽囊肝斜切面：探頭置于右助下，聲束指向第一肝門區(qū)斜切肝臟，可見膽囊長軸切面位于右前方，也可見門脈右支與左支橫斷面，或分叉斷面，聲束向后上可顯示右肝靜脈全長和中肝靜脈，右肝靜脈上方為右前葉，下方為右后葉。
（7）劍突下肝橫斜切面：探頭置于劍下橫切或左高右低斜切肝臟，使聲束指向第二肝門區(qū)，顯示肝最大橫斜切面，可見三支肝靜脈長軸圖像呈放射狀向下腔靜脈匯合，中間為中肝靜脈，其左右分別為左右肝靜脈，右肝靜脈與中肝靜脈之間為右前葉，右肝靜脈之后為右后葉，中肝靜脈與左肝靜脈間為左內(nèi)葉，左肝靜脈之左為左外葉。
5．肝臟正常超聲和多普勒流速測量值如何？
（1）肝臟超聲測量正常值：縱切或橫切左肝，顯示正常肝左葉厚度為5－7cm，縱切左肝顯示正常左肝長度為7－9cm。肝膽或肝腎切面顯示正常右肝厚度為10－12cm，右肋緣下斜切右肝顯示其最大斜徑為10－14cm。
（2）正常肝臟多普勒血流速度測值：肝動脈脈沖多普勒血流頻譜呈收縮期正向單峰，峰值流速于收縮中期上升較快，陡直，下降緩慢至舒張末期速度最低，其峰值平均速度為41.02±0.11cm/s，舒張期平均流速為13.2±50.09cm/s，阻力指數(shù)為0.65±0.13。肝動脈血流量=門靜脈血流量×25%÷75％。門靜脈脈沖多普勒頻譜呈收縮期、舒張期連續(xù)性低速波浪形帶狀頻譜，平均流速為13.95±3.58cm/s，血流量為812.1±193.30ml/min， 血流量計算公式為Q=1/4D×V×60（Q為每分鐘血流量：ml/min，D為門脈內(nèi)徑：cm，V為平均流速：cm/s）。于第二肝門處分別測算左、中、右三支肝靜脈血流量，三者之和為肝血流出量，各支肝靜脈血流量計算公式為Q=S×V×60（Q為每分鐘血流量：ml/min，S為肝靜脈橫截面積：cm，V為平均流速：cm/s）（圖24）。
6．彌漫性肝病包括哪些？超聲檢查應(yīng)注意肝臟哪些異常改變？
肝臟彌漫性病變包括急慢性肝炎、肝硬化、血吸蟲肝病、脂肪肝、肝淤血和其它代謝性、遺傳性病變引起的肝損害，隨著超聲診斷儀的不斷發(fā)展、進步，對彌漫性肝病的診斷能力日趨提高。超聲檢查應(yīng)注意以下異常改變：
（1）肝臟異常：肝臟腫大各徑線超過正常值，或萎縮小于正常值；肝表面不平呈鋸齒狀或波浪、駝峰狀；肝邊緣角度由銳角變圓鈍；肝實質(zhì)點狀回聲粗大、不均、增強或有網(wǎng)狀強回聲分隔，肝后方回聲不同程度衰減；肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)不清，血管變細，粗細不一，門靜脈內(nèi)徑增寬，肝內(nèi)膽管擴張與正常門脈分支相比呈“平行管征”或不規(guī)則蚓狀擴張，膽總管擴張與正常門脈主干相比呈“雙筒槍征”。
（2）脾臟異常：彌漫性肝病中有些患者往往伴有脾腫大、門脈高壓和門脈側(cè)支循環(huán)形成。男性患者脾厚度＞4.0cm，女性患者＞3.8cm。脾靜脈迂曲擴張，內(nèi)徑＞0.7cm，呈蛇行樣改變。
7．各類肝炎的超聲表現(xiàn)有哪些？肝硬化的病因病理及超聲特點是什么？
（1）急性肝炎：肝臟腫大，超過正常值，角度變鈍；肝實質(zhì)點狀回聲偏低，不均勻，透聲好；門脈內(nèi)徑正常或＞1.4cm；脾臟輕度增厚，膽囊壁增厚、囊腔縮小，肝內(nèi)彩色多普勒血流信號豐富。
（2）重癥肝炎：肝臟萎縮，肝界明顯縮小，肝表面毛糙不平，回聲增強，肝實質(zhì)點狀回聲粗大不均，回聲高低不等呈斑紋地圖狀，門脈內(nèi)徑增寬＞1.4cm，脾臟增厚＞3.9cm，膽囊壁增厚或水腫呈雙層。檢查急性肝炎患者時要密切觀察，定期復(fù)查；注意肝臟大小變化和圖像異常變化，謹(jǐn)防重癥肝炎漏診。
（3）慢性肝炎：聲像圖以慢性彌漫性肝病形式為其表現(xiàn)。肝界正常大小或增大，角度變鈍，肝內(nèi)點狀回聲增強、粗大不均，門脈內(nèi)徑增寬＞1.4cm，脾增厚＞3.9cm，膽囊壁毛糙厚＞0.3cm。
（4）肝硬化：肝硬化多由乙肝病毒、丁肝病毒、丙肝病毒和（或）寄生蟲感染等引起的各種慢性活動性肝炎演變而來，即門脈性肝硬化；也可由膽汁淤積、酗酒等引起的酒精損害肝臟及長期肝淤血而形成其它原因的肝硬化；少見的有代謝遺傳缺陷如血色病、肝豆?fàn)詈俗冃缘?。肝硬化病理特征為肝細胞變性壞死，繼之出現(xiàn)肝細胞修復(fù)、再生及纖維組織過度增生，纖維化可分布于全肝，形成纖維分隔和再生結(jié)節(jié)，從而引起肝微循環(huán)血流障礙和門脈血流壓力升高，產(chǎn)生門脈高壓癥。肝硬化聲像圖特點為肝界變小，表面不平呈鋸齒狀，肝內(nèi)點狀回聲增強、粗大不均，由于肝纖維化和分隔結(jié)節(jié)形成而使肝靜脈管腔粗細不均、血管顯示不清，肝內(nèi)回聲結(jié)節(jié)感。肝硬化失代償期腹腔內(nèi)可見腹水回聲，膽囊壁水腫呈雙層，門脈高壓形成時，門靜脈擴張，門脈主干內(nèi)徑＞1.4cm，有時門靜脈增寬內(nèi)有血栓回聲，門靜脈血流量增加達1440.1±341.2ml/min，血流速度加快，平均流速達13.6±3.2cm/s。
肝硬化時脾臟明顯增大，脾靜脈迂曲擴張，內(nèi)徑＞0.7cm，血流速度加快達15.5±4.0cm/s，血流量增加達932.1±259.4ml/min。
當(dāng)側(cè)支循環(huán)建立增多時，門脈壓力和門、脾靜脈血流量可有不同程度減小。
8．什么是脂肪肝？脂肪肝的病因和超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？    
肝臟是人體內(nèi)糖類、蛋白質(zhì)和脂肪三大營養(yǎng)物質(zhì)代謝的重要器官，也包括內(nèi)分泌激素的代謝、毒物和藥物代謝與解毒。肝臟分泌膽汁參與食物消化吸收運輸和儲存。脂肪的吸收、合成、氧化、分解、運輸主要在肝臟完成，正常肝臟脂肪含量約2％－4％，當(dāng)上述脂肪代謝過程障礙，肝內(nèi)脂肪含量超過5％時稱為脂肪肝。輕度脂肪肝肝內(nèi)脂肪含量為5％－10％，中度為10％－25％，25％以上為重度脂肪肝。肝細胞脂肪變性、功能受損，臨床出現(xiàn)肝臟回聲異常和肝功能損傷表現(xiàn)，如病因不去除，治療不當(dāng)，病變嚴(yán)重可導(dǎo)致肝硬化。（見表9）
脂肪肝常見病因為肥胖，由于熱量攝入過多、消耗少，過多的糖、蛋白在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為脂肪或飲食內(nèi)脂肪量過高，造成高血脂，脂肪在肝內(nèi)沉積存儲形成脂肪肝。長期飲酒、酗酒也是常見原因。酒精90％以上在肝內(nèi)解毒，酒精代謝產(chǎn)物乙醛對肝細胞有直接毒性，酒精量超過肝臟解毒能力可引起脂肪肝，重者肝硬化。糖尿病代謝障礙，脂肪分解為游離脂肪酸，堆積于肝臟形成脂肪肝，肝炎患者過度營養(yǎng)、限制活動造成肝內(nèi)糖、脂肪堆積，肝功能損傷代謝下降，使肝內(nèi)脂肪沉積。長期接觸毒物如四氯化碳、磷、砷等，長期應(yīng)用抗腫瘤藥物、四環(huán)素、糖皮質(zhì)激素等可造成肝細胞脂肪變性形成脂肪肝。
表9 不同程度脂肪肝超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

輕 度 中 度 重 度   
肝外形 肝界正常，角度銳利 肝界稍大,角度變鈍 肝外形明顯增大，角度圓鈍   
肝實質(zhì)點狀回聲 粗大致密、增強 粗大密集、增強 粗大密集、增強、凸透鏡感   
肝后方回聲衰減 無 輕度 明顯   
肝內(nèi)血管 正常 變細 受擠壓   
CDFI 肝內(nèi)血流色彩稍暗淡 肝內(nèi)血流色彩暗淡 肝內(nèi)血流色彩暗淡，血管走行間斷   
門脈主干 <1.3±0.05 ≤1.3±0.05 ≥1.4±0.05   
PV血流速度 12.0±0.05 11.0±0.06 10.3±0.05   
脾臟 正常大小 厚度3.8－4.1cm 明顯增厚>4.5cm，體積增大
9．肝內(nèi)囊性病變的分類、病因和聲像圖特點有哪些？
肝內(nèi)單純囊性病變包括肝囊腫、多囊肝、肝包蟲病。肝癌瘤內(nèi)壞死液化和肝膿腫不在此問闡述。
（1）肝囊腫：肝囊腫是肝內(nèi)非寄生蟲性含液病變，可單個也可多個，大小不一。有屬于先天性肝囊腫，也有是老年人組織退行性改變。超聲顯像是診斷肝囊腫簡便有效的方法。其聲像圖特點為肝內(nèi)出現(xiàn)圓形無回聲區(qū)，邊緣光滑，囊壁薄而清晰，后方回聲增強，大囊腫內(nèi)可有分隔光帶，囊腫繼發(fā)感染時可見囊壁增厚、不規(guī)則、囊內(nèi)有浮動的強弱不一點狀回聲。直徑大于5cm的單純肝囊腫可在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺抽出囊內(nèi)液體，注入無水乙醇，反復(fù)沖洗抽吸2次，再注入適量無水乙醇（約囊內(nèi)液量的1/5左右）保留可使囊壁細胞凝固、硬化，囊腔閉合達到治愈目的。
（2）多囊肝：多囊肝在胚胎時期形成，是未能及時退化而殘留的多余膽管在肝小葉內(nèi)多處群集狀擴張，故稱先天性肝內(nèi)膽管囊狀擴張癥。其在肝內(nèi)數(shù)目不一，大小不等，有明顯遺傳性，女性患者較多，常合并多囊腎，少部分合并多囊胰或多囊脾。其聲像圖特點為肝臟腫大，形態(tài)不規(guī)則，肝內(nèi)可見多個大小不等的無回聲區(qū)，相互間有分隔帶狀強回聲，囊內(nèi)感染出血時，無回聲區(qū)內(nèi)可有散在點狀回聲，部分病例可同時見多囊腎、多囊脾等。
（3）肝包蟲?。焊伟x病又稱肝棘球蚴病，是由棘球絳蟲的幼蟲侵入肝臟引起，為動物源性疾病，在牧區(qū)生活及皮革、毛紡加工者易感染此病。蟲卵由豬、狗糞便排出，牛、羊、豬和人中間宿主食入后，在小腸內(nèi)胚卵滲入腸粘膜進入門脈系統(tǒng)，約70％停留肝臟引起肝包蟲病。臨床分包囊形（細粒棘球蚴引起的單房、多房肝包蟲囊腫）和濾飽型（泡型棘球蚴引起的泡型肝包蟲病，較少見）。
肝包蟲病超聲分型有：①單純囊腫型：肝內(nèi)孤立囊腫，囊內(nèi)無子囊回聲，單或多發(fā)，囊壁有或無鈣化，同于單純肝囊腫。②多囊型：在大囊腔內(nèi)有許多小囊狀環(huán)即子囊回聲，相互緊連甚至擠壓變形，期間無肝實質(zhì)回聲，子囊內(nèi)還可顯示孫囊回聲，囊腫大小、數(shù)目很不一致。③蜂窩狀型：在一大包囊內(nèi)有許多較厚的間隔，其內(nèi)分部有許多小暗區(qū)，病變區(qū)呈蜂窩狀結(jié)構(gòu)。④實塊型：病灶呈強回聲實性腫塊，內(nèi)回聲雜亂有單發(fā)或多發(fā)小暗區(qū)，為子囊或壞死液化區(qū)，實性原因是子囊壁碎片充滿于囊內(nèi)所致。
肝包蟲囊腫以其囊內(nèi)有小囊，囊壁厚，常有鈣化強回聲的特點與其他囊腫鑒別，結(jié)合病人在流行區(qū)居住史、畜牧接觸史、包蟲皮內(nèi)實驗陽性等可確診。
10．肝膿腫的聲像圖表現(xiàn)和鑒別診斷要點有哪些？
肝膿腫是由于細菌或阿米巴原蟲入侵感染肝臟后形成。分為細菌性和阿米巴性兩類。
肝膿腫聲像圖表現(xiàn)：肝內(nèi)病灶區(qū)呈低回聲或無回聲腫塊，其囊壁和內(nèi)部回聲動態(tài)變化為：
（1）膿腫早期：由于病變區(qū)充血水腫，囊壁尚未形成，表現(xiàn)為邊界不清的局限實性低回聲，伴有壞死出血時內(nèi)部可見點狀粗大強回聲、斑片狀無回聲。
（2）膿腫形成期：病灶呈圓形、橢圓形液性暗區(qū)，囊壁厚，不規(guī)則，邊界不清，內(nèi)壁不光滑，膿液粘稠時無回聲區(qū)內(nèi)可見密集弱點狀回聲，隨體位改變而浮動。膿腔液化不全時，無回聲區(qū)內(nèi)可見不均質(zhì)強回聲或蜂窩狀回聲。阿米巴肝膿腫常為單發(fā)大膿腔多位于右肝包膜下，囊壁較光滑。
（3）膿腫恢復(fù)期：病變無回聲區(qū)縮小，呈實性中強回聲，為新生肝組織及壞死組織，囊壁厚，回聲強。整個病變區(qū)呈不均質(zhì)中強回聲。
早期肝膿腫應(yīng)與小肝癌、肝轉(zhuǎn)移癌等低回聲性肝癌鑒別。成熟液化肝膿腫應(yīng)與肝囊腫、肝包蟲囊腫、膈下膿腫等鑒別?；謴?fù)期應(yīng)與肝癌壞死液化灶鑒別。肝膿腫以其囊壁厚、不光滑、邊界不清、膿腔內(nèi)可浮動點狀回聲及短期內(nèi)呈動態(tài)改變?yōu)樘攸c，結(jié)合病人肝區(qū)觸痛、發(fā)熱感染中毒表現(xiàn)、白細胞高等可與其他病變鑒別。超聲引導(dǎo)下病灶區(qū)穿刺抽膿可確定診斷，亦為治療手段。
11．肝臟惡性腫瘤包括哪些？其聲像圖特點及彩色多普勒診斷價值如何？
肝臟惡性腫瘤有原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，即原發(fā)性肝細胞癌和轉(zhuǎn)移性肝癌。原發(fā)性肝臟惡性腫瘤還有少見的發(fā)生在嬰幼兒的肝母細胞瘤。在超聲檢測發(fā)現(xiàn)的肝臟實質(zhì)占位病變中肝癌約占80%。
（1）原發(fā)性肝癌：即原發(fā)性肝細胞癌，是從肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞發(fā)生的癌瘤。根據(jù)癌瘤形狀分為巨塊型、結(jié)節(jié)型、彌漫型，據(jù)其回聲情況分為高回聲型、低回聲型、混合回聲型。其聲像圖特點為肝臟腫大，外型不規(guī)則，表面不平，肝內(nèi)出現(xiàn)實質(zhì)性腫塊，局限性或散在多發(fā)，外形分巨塊、結(jié)節(jié)、彌漫型三種，腫塊表現(xiàn)出高回聲、低回聲或混合性同聲，腫塊周邊可見暈環(huán)狀低回聲，多個腫塊可互相融合、嵌鑲成大癌腫，可見門脈擴張，門脈主干或分支內(nèi)不規(guī)則實質(zhì)性癌栓回聲。彩色多普勒（CDFI）顯示肝動脈擴張，流速增高、血流色彩豐富、鮮艷，瘤周有血管繞行，瘤內(nèi)彩色血流信號雜亂，呈斑片狀、斑點狀、短條狀。脈沖多普勒（PW）檢測結(jié)果見表10，瘤周最高流速達112cm/s，三維彩色血管能量成像（3D－CPA）可動態(tài)、立體展示瘤周、瘤內(nèi)血管走行、分布，可見腫瘤血管擴張、扭曲、變形、包繞于癌瘤周圍，其顯示細小血管、低速血流的敏感性較高。67％的腫塊顯示癌瘤血管自肝門區(qū)延續(xù)至腫塊周邊，內(nèi)徑非漸進性縮小，迂曲繞行，伴小分支不規(guī)則伸入腫塊內(nèi)部呈“眾星捧月征”（圖26）。
表10 正常肝臟與原發(fā)性肝癌的PV、HPA血流參數(shù)

組別 例數(shù) PV HA   
   D V Vs Vd RI   
正常組 180 1.10±0.12 13.10±0.07 43.71±0.11 15.23±0.09 0.65±0.10   
原發(fā)肝癌 78 1.51±0.11 14.17±0.12 80.54±0.76 21.09±0.13 0.61±0.24
脈沖多普勒可檢測到高速的肝動脈和門脈血流頻譜。癌瘤壞死液化使瘤體中心呈不規(guī)則暗區(qū)。原發(fā)性肝癌多伴脾大、肝硬化。
表10 正常肝臟與原發(fā)性肝癌的PV、HPA血流參數(shù)
P<0.05　PV＝門靜脈　HA＝肝動脈
（2）轉(zhuǎn)移性肝癌：腫瘤周邊呈較寬低回聲，中心呈圓形高回聲，即“牛眼征”；多個大小不等結(jié)節(jié)群集；中心壞死液化呈不規(guī)則或混合性回聲；胃腸等消化道腫瘤所致肝轉(zhuǎn)移癌多呈強回聲，淋巴瘤肝轉(zhuǎn)移多為低回聲。其彩色血流信號較豐富鮮艷。超聲多普勒檢測結(jié)果與原發(fā)性肝癌相同，無顯著差異。
12．何為小肝癌？超聲怎樣診斷小肝癌？
直徑在3cm以下的肝癌稱為小肝癌，包括原發(fā)性肝癌和肝轉(zhuǎn)移癌。過去小肝癌是指直徑小于5cm的肝癌，隨著影像學(xué)診斷技術(shù)水平的提高，超聲已能清晰顯示3cm以下的病灶，小肝癌的定義也隨之變化。
直徑小于3cm的小肝癌多為低回聲或等回聲型，周邊有透聲暈，內(nèi)部回聲較均質(zhì)，邊界清晰，較規(guī)則，CDFI可顯示其周邊彩色血流信號，CPA在顯示細小血管、低速血流的敏感性高于CDFI，3D－CPA可動態(tài)、立體展示小肝癌周圍腫瘤血管的分布、走行及腫瘤內(nèi)部血管分布情況，脈沖多普勒可顯示其為低速搏動性動脈血流或持續(xù)性門靜脈血流頻譜。故利用CPA和3D－CPA可提高小肝癌的診斷水平。
1997至1998年趙玉珍等超聲診斷37例小肝癌，分別經(jīng)手術(shù)、術(shù)后病理、肝穿活檢或針吸細胞學(xué)證實34例，其中肝細胞性肝癌17例，膽管細胞癌3例，肝轉(zhuǎn)移癌14例。脈沖多普勒超聲檢出單純搏動性動脈血流頻譜13例。占35.14％，搏動性動脈血流和連續(xù)性門靜脈血流頻譜同時檢出者18例，占48.65％，其動脈血流收縮期峰值速度為29.33±17.56cm/s，阻力指數(shù)為0.66±0.15，其連續(xù)性門脈血流速度為12.30±3.21cm/s（圖 27）。瘤內(nèi)或瘤周未檢出血流頻譜6例，占16.22％。
13．肝臟良性腫瘤有哪些？聲像圖有何特點？怎樣鑒別診斷？
肝臟良性腫瘤較少見，占肝腫瘤的10％，常見的為肝血管瘤，少見的有肝細胞腺瘤。畸胎瘤、錯構(gòu)瘤等更為罕見。
（1）肝血管瘤：①直徑小于3cm的小血管瘤多呈邊界清晰規(guī)整的均質(zhì)強回聲結(jié)節(jié)，少數(shù)呈低回聲，但內(nèi)可見弱而稀疏的網(wǎng)隔狀回聲。此類血管瘤內(nèi)部常檢測不到彩色血流信號，無血流頻譜表現(xiàn)，周邊可見小血管經(jīng)過，偶見微弱彩色血流信號。②直徑3cm以上的血管瘤及巨大海綿狀血管瘤呈網(wǎng)格、斑片狀強回聲，其間散在蜂窩狀低回聲，內(nèi)部可檢測到點狀或斑片狀微弱彩色血流信號，周邊可見血管繞行，偶見低速動靜脈血流信號。③肝血管瘤可位于肝臟任何部位，但多靠近肝靜脈旁，加壓檢查時有壓縮性，與肝實質(zhì)分界清晰，肝實質(zhì)回聲正常，以此與肝癌鑒別。同時血管瘤多呈強回聲，無鑲嵌征及暈環(huán)征，歷時多年無明顯變化，而小肝癌呈低回聲，周圍有暈環(huán)，隨時間推移明顯發(fā)生變化，周邊可見搏動性動脈血流信號等能將二者區(qū)分開來。必要時超聲引導(dǎo)下肝穿細胞學(xué)檢查可確定診斷。
（2）肝細胞腺瘤是由正常肝細胞或略不規(guī)則的肝細胞構(gòu)成，內(nèi)有局部淤膽、出血或壞死區(qū)，不含膽管或Kupffer細胞，質(zhì)硬，呈單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，外有纖維包膜，發(fā)病原因不清。其聲像圖表現(xiàn)為肝內(nèi)均勻中低回聲實性結(jié)節(jié)，較致密，邊界有強回聲包膜，規(guī)則清晰，內(nèi)部及周邊均無彩色血流信號，以此與小肝癌鑒別。
（3）肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生是由正常肝細胞、Kupffer細胞、膽管及纖維結(jié)締組織構(gòu)成。聲像圖為肝內(nèi)孤立結(jié)節(jié)呈等回聲或強回聲，無包膜但邊界清晰規(guī)整，內(nèi)部無彩色血流信號，聲像圖與肝腺瘤相似，難以區(qū)別。
（4）肝脂肪瘤聲像圖為密集均勻強回聲結(jié)節(jié)，分葉狀，邊界清，后方有聲衰減，內(nèi)部及周邊無彩色血流信號。
（5）肝臟炎性假瘤是一種較少見的非腫瘤增生性炎癥疾病。病因不明，與炎癥關(guān)系密切。聲像圖表現(xiàn)外形不規(guī)則，邊界清楚，內(nèi)部為實性低回聲，不均勻，其余肝實質(zhì)回聲正常。病變區(qū)無異常彩色血流信號。肝穿或術(shù)后病理可見片狀凝固性壞死，周圍炎細胞及纖維細胞包繞而確定診斷。
14．怎樣鑒別肝癌、肝血管瘤和肝膿腫？
肝癌、肝血管瘤和肝膿腫的鑒別除根據(jù)其聲像圖特點、超聲多普勒表現(xiàn)外還要結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)及肝穿細胞學(xué)、組織學(xué)檢查來確定診斷，詳見表11和表12。     
表11 肝癌和肝膿腫鑒別

肝癌 肝膿腫   
外周暈環(huán) 多見 早期可見或無   
病變液化區(qū)點狀回聲漂浮移動征 無 有   
腫塊后方回聲 多有聲衰減 多見回聲增強效應(yīng)   
動態(tài)觀察 進行性增大 早期實性、很快液化呈無回聲膿腫   
肝內(nèi)其他部位 肝硬化和腫塊 正常   
病史、臨床表現(xiàn) 乙肝、肝硬化、血清AFP增高 阿米巴痢疾史或菌血癥，寒戰(zhàn)高熱白細胞升高
表12 肝癌和血管瘤鑒別

肝癌 血管瘤   
發(fā)生部位 肝臟任何部位 多見肝靜脈附近   
邊界回聲 可減低回聲暈 邊緣回聲增強、清洗、銳利   
內(nèi)部回聲 <3cm者為低回聲，較大者多為強回聲、混合回聲，壞死液化多為不規(guī)則無回聲區(qū) <3cm者為強回聲，較大者內(nèi)可見圓形低回聲   
外周血管 繞行、擴張、扭曲、瓣小分支不規(guī)則伸入，多見搏動性動脈血流 無受壓表現(xiàn)，多為正常肝靜脈，少為門靜脈   
加壓探查 無壓縮性 壓縮性明顯   
肝臟其他部位 肝硬化，可見腫塊 肝實質(zhì)正常   
生長速度 快 緩慢   
肝穿 可見瘤細胞 可見血液細胞、內(nèi)皮細胞

15．肝臟創(chuàng)傷分幾類？超聲如何診斷？
肝臟創(chuàng)傷可由銳性暴力和鈍性暴力兩種引起，前者導(dǎo)致肝臟開放性損傷，后者造成閉合性損傷。
根據(jù)肝臟創(chuàng)傷程度不同分為三類：
（1）肝包膜下破裂：肝包膜完整，肝實質(zhì)表面破裂，血液積聚于包膜下形成血腫，使包膜與肝實質(zhì)分離。
（2）真性肝破裂：包膜與肝實質(zhì)同時破裂，大量血液及膽汁流入腹腔引起腹膜炎，臨床較常見。
（3）中央型肝破裂：肝實質(zhì)中央破裂出血，包膜完整，肝臟內(nèi)部形成血腫，肝組織廣泛壞死易繼發(fā)感染。
肝臟創(chuàng)傷的超聲診斷應(yīng)結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)，如涉及肝臟外傷史，表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血、休克、腹膜刺激征、肝大、疼痛、進行性貧血或繼發(fā)感染的全身中毒現(xiàn)象。
超聲診斷要點如下：
（1）肝包膜下出血或血腫：肝表面局部隆起，隆起部位的包膜與肝實質(zhì)之間出現(xiàn)帶狀或梭形暗區(qū)，血腫機化時呈不規(guī)則強回聲。
（2）肝實質(zhì)內(nèi)血腫：肝實質(zhì)破裂出血呈邊界不規(guī)則低回聲或無回聲區(qū)，新鮮出血時不均質(zhì)低回聲區(qū)內(nèi)可見不規(guī)則強回聲。該血腫區(qū)周圍肝組織回聲強弱不等。
（3）真性肝破裂：肝包膜回聲中斷，邊緣不齊，伴有伸向肝實質(zhì)內(nèi)的不規(guī)則無回聲。
（4）腹腔積血：肝膽間隙、肝腎隱窩和膀胱直腸窩內(nèi)出現(xiàn)液性暗區(qū)，此為肝臟創(chuàng)傷的繼發(fā)超聲表現(xiàn)。
發(fā)現(xiàn)肝破裂、腹腔積血超聲表現(xiàn)后應(yīng)檢查脾、腎等其它臟器，以確定有無多臟器損傷。
16．門靜脈血栓、癌栓超聲診斷與鑒別診斷方法有哪些？
由血栓和瘤栓引起的門靜脈栓塞，均可見門靜脈擴張、管腔內(nèi)探及條形實性回聲，充填或不完全充填門靜脈管腔內(nèi)。引起門脈管腔狹窄或閉塞。彩色或脈沖多普勒顯示栓塞部位無血流信號，而狹窄處血流速度增加，狹窄段后門脈血流色彩紊亂。門脈血栓與癌栓鑒別見表13。
17．門靜脈海綿樣變性的機制及聲像圖表現(xiàn)是什么？
由于門靜脈血栓、癌栓或其它原因引起門靜脈主干和（或）分支完全或部分閉塞，其周圍形成大量側(cè)支靜脈或阻塞后再溝通，使病變區(qū)門脈正常結(jié)構(gòu)消失代之以網(wǎng)格狀回聲，血流流入肝內(nèi)稱門脈海綿樣變性。門脈阻塞患者，50％于阻塞后1－12個月出現(xiàn)海綿樣變性，其變性的側(cè)支血管為與膽管、淋巴管伴行的小靜脈或新生的靜脈管道，它們跨過阻塞區(qū)引流遠側(cè)的門脈血流進入肝內(nèi)的門脈分支，在肝門部和肝十二指腸韌帶內(nèi)形成側(cè)支血管網(wǎng)。門靜脈海綿樣變性的多普勒超聲表現(xiàn)為正常門脈主干結(jié)構(gòu)消失，代之以多個條狀或網(wǎng)格狀回聲，彩色多普勒和脈沖多普勒在異常同格狀無回聲區(qū)內(nèi)可檢測到門靜脈型血流信號，門脈海綿樣變性回聲區(qū)部位?？梢娧?、癌栓或血管走行異常等回聲。
過去認(rèn)為本病較少見，隨超聲多普勒技術(shù)的發(fā)展，門靜脈海綿樣變性的報道日趨增多。超聲顯像能清晰、連續(xù)顯示門脈系統(tǒng)，分辨其臨近解剖關(guān)系，脈沖多普勒可顯示門脈血流頻譜，檢測血流參數(shù)，彩色多普勒能把組織、血管顯像與血流特征形象結(jié)合，從而提高了本病的診斷水平。
表13 門脈血栓與癌栓鑒別

血    栓 癌    栓   
病因 肝硬化、胰腺疾病、凝血障礙、布加氏綜合征、脾切除及門脈血流術(shù)等 原發(fā)性肝癌、轉(zhuǎn)移性肝癌   
阻塞部位 門靜脈分支不局限、節(jié)段性分布 門脈主干或癌瘤附近的門脈分支彌散，由一局部門脈分支、主干轉(zhuǎn)移   
回聲 實性 同于癌瘤   
栓子內(nèi)脈沖多普勒血流頻譜 無 搏動性動脈血流頻譜
18.何為柏－查綜合征？其病因、病理及超聲表現(xiàn)有哪些？
柏－查綜合征是指肝靜脈或下腔靜脈部分或完全梗阻所引起的以肝血流運行障礙為主要表現(xiàn)的綜合征。其常見病因包括由于血液病、腫瘤、炎癥、寄生蟲病等引起的肝靜脈血栓形成；由于下腔靜脈先天性隔膜或狹窄所致的下腔靜脈梗阻；由于縮窄性心包炎、心房腫瘤、右心衰竭引起的心臟病。各種病因引起肝靜脈或下腔靜脈的不同部位部分或完全閉塞，均可引起肝竇淤血、肝細胞壞死、間質(zhì)纖維化形成肝細胞再生結(jié)節(jié)，小葉結(jié)構(gòu)紊亂，發(fā)展成結(jié)節(jié)性肝硬化，形成門脈高壓的超聲表現(xiàn)。
柏－查綜合征分為幾種類型，以病因分為原發(fā)性阻塞、外壓性阻塞和栓性阻塞；以阻塞部位分為肝靜脈阻塞、下腔靜脈阻塞和肝靜脈并發(fā)下腔靜脈阻塞；以阻塞性質(zhì)分隔膜阻塞、管壁增厚型阻塞、血栓或腫塊型阻塞及炎性狹窄型阻塞。超聲表現(xiàn)為肝臟形態(tài)改變，肝大或右肝大，左肝萎縮，尾葉增大，回聲減低。由于左肝靜脈閉塞多見，尾葉有其獨立靜脈進入下腔靜脈，故左肝變小，尾葉代償性增大。由于血管阻塞，肝靜脈壓力增高，可產(chǎn)生肝靜脈－門靜脈側(cè)支循環(huán)，出現(xiàn)門靜脈內(nèi)徑增寬。脾大、脾靜脈內(nèi)徑增寬、腹水等門脈高壓表現(xiàn)。膜性阻塞可見血管腔內(nèi)膜狀強回聲或片狀實性強回聲，厚度＞2mm；管壁增厚型可見血管阻塞段管壁增厚（5－10mm），呈對稱性，環(huán)狀狹窄，中心管腔變細，完全阻塞者阻塞區(qū)呈條索狀強回聲；血栓或癌栓阻塞可見管腔內(nèi)實性不均勻回聲團塊；血管壁炎性狹窄則表現(xiàn)為血管壁不規(guī)則增厚、不光滑、回聲增強。
彩色多普勒表現(xiàn)為局部狹窄管腔內(nèi)呈噴射狀五彩血流伴狹窄遠端擴張，于五彩血流處取樣，脈沖多普勒呈高速連續(xù)性湍流頻譜。由于阻塞的部位、程度和側(cè)支通路不同，下腔靜脈、肝靜脈及其分支的血流頻譜失去正常層流的三相位特征及周期性變化規(guī)律，血流方向也發(fā)生相應(yīng)改變，此為該病重要診斷依據(jù)之一。