脾病嘔吐泄瀉

按嘔吐泄瀉一證（一），有只嘔吐而不泄瀉者，有只泄瀉而不嘔吐者，有嘔吐、泄瀉并行者。嘔吐而不泄瀉者，邪乘于上也（上指胃）。泄瀉而不嘔吐者，邪乘于下也（下指脾）。嘔吐與泄瀉并行者，邪隔于中，上下俱病也（二）（中指脾胃交會處也）。論外因，則有風、寒、暑、濕、燥、火，與夫痘、麻、斑診發(fā)泄之異；論內(nèi)因，則有飲食停滯、陽虛、陰虛之別。余推究太陰一經(jīng)，在三陽之底面，外邪初入，必不能致嘔吐泄瀉，即有吐瀉，定是失于表散，邪壅于陽明，則有干嘔之條。邪伏于少陽，則有喜嘔之列，不得即直入于內(nèi)，而至吐瀉也。其所以致吐瀉者，由其表邪未解，妄行攻下，引邪入內(nèi)，邪陷于中，方能致此，治法仍宜升舉其所陷之邪，如桂枝湯118加葛根之法是也。亦有外邪未解，傳經(jīng)而至太陰者，邪至此地，不問何邪傳至，但以本經(jīng)為主，即在本經(jīng)之標、本、中三氣上求之。濕為太陰之本氣，濕為陰邪，一切外邪至此，即從本氣而化為病者俱多，亦有不從本氣而從中化為病者亦多（中指胃，胃與脾為表里也）；亦有不從本、中所化，而從標化為病，標即太陰經(jīng)也。太陰為陰經(jīng)，邪從經(jīng)為病，亦陰也。蓋從本化者為濕邪，泄瀉居多。從中化者為熱邪，皮黃便赤嘔吐者眾；從標化者為陰邪，腹痛不食屢生。如此而求，便得邪之所從所化也。故前賢云：吐瀉病，求太陰。是叫人在太陰經(jīng)之標、本、中三氣上求之也。治之之法，濕、熱、陰三字定之矣。從陰濕者，其人吐瀉甚而肢冷唇青，仲景之理中149、吳茱萸湯84之類是也。從熱化者，其人即吐瀉而思水飲，如仲景之五苓24、四苓47、或黃連吳萸湯142之類是也。更有吐瀉甚而兼腹痛劇者，前賢稱為霍亂，稱為發(fā)痧，學者不必多求，即在本經(jīng)之標、本、中三法求之。亦間有卒閉而即四肢冷者，腹痛吐瀉甚者，由其內(nèi)本先虛，外邪卒入，閉其清道，邪正相攻，腹痛吐瀉并作，法宜宣之，散之、開之、刺之、刮之等例，亦不可不知。至于飲食停滯而致吐瀉者，蓋以飲食傷中也，其人多飽悶吞酸噯臭，治以溫中消食便了。至于痘麻，毒初出時，吐者居多，泄瀉者少。誠以痘出于臟，從太陽而發(fā)泄于外，外者皮膚肌肉之屬也，肌肉屬陽明，毒邪將出未出之候，從太陽鼓舞，盡壅于陽明，故嘔吐者多（要吐則毒氣方能發(fā)泄得透），醫(yī)者當迎其機而導之。考古方首用桂枝湯118，初發(fā)熱時也；次用升麻葛根湯32，初現(xiàn)點時也。皆是順其氣機以發(fā)透為妙也。麻出于腑，感天行者多，當將出未出之際，治法初與痘同，但痘出透時，以養(yǎng)漿結(jié)疤，收回陽氣為重。麻證出透時，以清解毒盡為先。至于癍疹之邪，由外感不正之時氣，伏于肌肉之間，不能深入，當經(jīng)氣旺時，邪不能久藏，隨氣機而發(fā)泄于外（若用苦寒遏郁其外泄之氣機，其害最速），亦多發(fā)吐。學者于此數(shù)證，先告以服藥后，吐亦無妨，切不可妄行溫中降逆止嘔之法，務(wù)要果真胃寒發(fā)吐，方可溫中。更有陽虛之人，儼若平常好人，卻不能勞心用力、多言，但勞神一刻，即有發(fā)嘔發(fā)吐者，稍食豬肉，即大瀉者，法只宜溫中，或補命門相火。亦有陰虛之人，血液枯極，賁門不展，有干嘔吐而食不得下者。更有朝食暮吐，食而即吐，種種情形，治法不必細分?？傊?，嘔吐與反胃、咳嗽、呃逆、吐血諸證，皆是一個逆字，拿定陰陽實據(jù)治之，發(fā)無不中。要知各經(jīng)受寒閉塞，皆能致逆，逆則嘔吐泄瀉必作。各經(jīng)受熱傳變，皆能致逆，逆則嘔吐泄瀉亦作，不可不知。近閱市習，一見嘔吐泄瀉，多用藿香正氣散170、胃苓湯107、柴苓132、四神19、肉蔻散69等方，治非不善，總不若辯明陰陽之為當也。

敬評：（一）此證欽安合三證而并論，吐本從陽，瀉本從陰，一時吐瀉并作，中宮失運，此三證也。吐從陽宜溫降，瀉從陰宜溫升，吐瀉并作，必兼頭痛發(fā)熱身疼，熱多欲飲水者，五苓散主之，寒多不飲水者，理中丸主之。其證小便不利者多，若小便復利而大汗出脈微者，四逆湯主之。此外如內(nèi)因、外因，陽虛、陰虛。飲安論法大備，學者留心參究，臨證自有把握。（二）知非氏曰：定吐瀉為脾病，大有妙義。再細論其理，脾與胃為夫妻，同處中州，一臟一腑，合為一家，一陰一陽，共同轉(zhuǎn)運之權(quán)，日奉君火之令而行。自能燮理陰陽，分清別濁，何得災(zāi)害并至。今令腸中溏瀉，以干易濕，明明脾不行水，水不歸經(jīng)，并入腸中，水主潤下，焉能久停，故大瀉作。又令人吐，亦明明是水不運行，脾陰把持君火之令，火性炎上，令不行之水，冒出食管，故大吐作。皆由妻失運化，致令其夫不能正位，又安望其輸精皮毛，潤溉骨髓，柔及筋膜，將子女臣妾，悉受俱害。加以日久浸淫，變證蜂起。若擾及君主，恐更有禍生不測者，噫！可畏也。昔賢云:“吐瀉病，求太陰?！?/span>允推卓見。但其中至理，不為發(fā)明，學者焉能了了，直搗中堅，抑或旁取逆取以出奇而制勝。飲安無奈何，又不能直吐心肺，只得多方指陳，旁引曲證，廣立法門，亦猶王良之詭遇以期，嬖奚幸而獲禽，其心實良苦矣。知非從旁不忿，直抒胸臆，為飲安暢言之。試問吐瀉之證，本屬脾胃，孰敢定為脾病孚？此有功醫(yī)林之按，學者不宜輕視。

【闡釋】嘔吐是飲食入胃而復逆出，細分則有聲有物為嘔，有物無聲為吐，有聲無物為噦，欲吐不吐、欲嘔不嘔為惡心，都屬于嘔吐的范疇。泄瀉或稱下利，乃注下之證?！秲?nèi)經(jīng)》有饗泄、洞泄、濡泄、溏泄，鶩泄、癖泄及泄注諸名?！峨y經(jīng)》更將泄分為胃泄、脾泄、大腸泄、小腸泄、大瘕泄五種，可見古人早知泄瀉是脾胃腸道的疾病。鄭氏將嘔吐、泄瀉統(tǒng)稱脾病，是用脾的廣義，包括胃、胰、腸道以及整個消化系統(tǒng)而言。復本前人“吐瀉病求太陰”之旨，認為論治應(yīng)于太陰經(jīng)之標、本、中三氣之從化上探求。除因表邪未解妄行攻下而致者，仍宜用桂枝湯加葛根之法升舉其邪外，只有從陰濕化及從中熱化兩種。從陰濕化者，其人吐瀉甚而肢冷唇青，宜以理中、吳茱萸湯之類治之；從熱化者，其人多吐瀉而思水飲，宜以五苓、四苓、或黃連吳萸湯之類治之。其吐瀉甚而兼腹痛劇者，有的是霍亂，有的是發(fā)痧，有的是卒閉，亦須本其從寒化熱化的實況而施治，參照鄭氏所舉方藥加減治之，不宜妄投成藥。至于所論痘、麻之嘔吐，今已少見，可以不論。惟由斑疹之邪所致之嘔吐，是伏邪外泄所致，不可妄行溫中降逆止嘔之法，只有飲食停滯傷中及陽虛胃寒所致之吐瀉，始可溫中，甚至還須補命門相火，都屬重要經(jīng)驗。末謂嘔吐與反胃、咳嗽、呃逆、吐血諸癥，皆是一個逆字，各經(jīng)受寒閉塞，或受熱傳變，皆能致逆而作嘔吐泄瀉，只要拿定陰陽實據(jù)治之，發(fā)無不中，亦屬圓通之論。前人治嘔吐，散寒多用桂枝揚、柴陳飲、霍香正氣散，清熱多用白虎湯、竹葉石膏湯，消食多用保和湯、楂曲平胃散，大小和中飲，行氣多用枳實導滯湯、木香檳榔丸，降逆除痰多用小半夏加茯苓湯、加減二陳湯，溫中補虛多用附子理中湯、吳茱萸湯、香砂六君湯。治泄瀉則利濕多用胃苓湯、五苓散、大小分清飲，清熱多用葛根芩連湯、桂苓甘露飲加減，去積多用保和丸、枳實導滯丸，補虛多用補中益氣湯、參苓白術(shù)散、四神丸等。吐瀉交作者，邪隔于中，尤當注重治理脾胃為本，更須察其內(nèi)、外、寒、熱、濕、積、虛、實等病情之輕重緩急，于上迷諸方中隨宜選用加減治之?！督疳t(yī)》的大半廈湯及《醫(yī)學心悟》的啟膈飲，均屬治吐瀉的有效名方，應(yīng)用比較普遍。

鄭欽安醫(yī)書闡釋《醫(yī)法圓通》