脾胃病辨證論治——施奠邦(中國中醫(yī)研究院名譽(yù)院長、主任醫(yī)師)

    什么是脾胃病?從歷代很多醫(yī)書中有關(guān)“脾胃”病的的一些癥狀描述來看，主要是指飲食減退、脘腹脹滿、胃疼、嘔逆、吞酸、嘈雜以及大便泄瀉或便秘……等癥。對脾胃病怎樣辨證論治，我個(gè)人認(rèn)為，應(yīng)從臟腑、陰陽、寒熱、虛實(shí)、氣血五個(gè)方面加以分析：
    一、辨臟腑
    對脾胃病的臟腑辨證。首先根據(jù)病人的主要癥狀，辨別其臟腑病位主要在脾，還是在胃，還是脾胃兼?。蝗缓笤侔雌⑽傅牟C(jī)，以五行生克制化，臟腑相關(guān)的理論，來分析脾胃和其他臟腑之間的病機(jī)聯(lián)系。所以下面我就從脾和胃、脾胃和肝膽、脾胃和腎、脾胃和心進(jìn)行探討。   
    (一)脾和胃
    脾和胃，是相配的一對臟腑，但二者也有著不同的和相互對立的又是密切關(guān)聯(lián)的生理功能和病機(jī)變化，根據(jù)這些不同的特性，就可以從不同癥狀中進(jìn)一步分析疾病的臟腑所屬及相應(yīng)的治療方法。今從脾胃的“納化功能”、“升降之機(jī)”、“燥濕之性”三個(gè)方面進(jìn)行分析。
    1．納化功能
    什么是納、化? “納”是指受納飲食；“化”即運(yùn)化水谷的精氣。不少醫(yī)學(xué)家認(rèn)為胃主納食，脾主運(yùn)化。如明?王節(jié)齋謂“胃司受納，脾司運(yùn)化，一納一運(yùn)，化生精氣……胃損則不能納，脾損則不能化，脾胃俱損納化皆難?！弊分燎宕簧倜t(yī)以“納”、“化”功能不同，依次辨別脾和胃的不同證候表現(xiàn)。如《證治輯要》：“凡能食而食之不化者乃胃不病而脾病也，治當(dāng)補(bǔ)脾?！膊荒苁?，食之而反安然者，乃胃病而非脾病”。下面對脾和胃的納化不同再作分別論述：
    (1)胃司受納：胃是受納水谷之腑，但能否受納飲食，決定于①胃中是否有外邪，如飲食所傷，感受暑濕或痰濕內(nèi)生。②情志所傷。③胃中元?dú)庵⑺?。胃中元?dú)饪珊喎Q為胃氣。李東垣所指之胃氣，似指胃中陽氣，然從臨證實(shí)踐，凡人之能否飲食，從其癥狀表現(xiàn)及治療有效方藥來看，胃中元?dú)?，不僅是胃中陽氣，即胃陽；而且也關(guān)系到胃中津液，即胃陰。在臨證時(shí)見到無論胃陽或胃陰，二者任何一方不足，都會(huì)引起不能飲食之癥。
    (2)脾主運(yùn)化：此有兩種含義，所為“化”即食人于胃，脾能將食物化為精微之意。 “運(yùn)”，即輸布之意，即將精微之氣輸布至一身臟腑四肢百骸。若脾運(yùn)化不足，食人于胃不能消化，則可引起脘腹脹，食后難化之感。若脾虛不能輸布精微之氣，則元?dú)獠怀洌矸α?，身體瘦弱。   
    (3)脾胃納化功能失調(diào)，對辨證論治的意義：
    若病者癥狀主要是食欲不振，不思飲食，而無食后脘腹脹滿難化之癥，則此為能運(yùn)而納，其病在胃，一般可予和胃一法，如二陳湯加豆蔻、稻芽、麥芽、神曲、砂仁、扁豆等。當(dāng)然臨證時(shí)還須辨別胃病之病因，以及胃之寒熱、陰陽虛實(shí)等予以不同治法。若病者癥狀主要是食后難化停滯，脘腹脹滿，而致不敢多食，而食欲較好，食之亦無泛胃惡心，此說明患者能納而不能化，故其病在脾而不在胃。其主要治法，當(dāng)以健脾助運(yùn)，一般如六君子湯(人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏)加砂仁、枳殼、益智仁、干姜等溫運(yùn)脾氣之劑。
    在臨證時(shí)常以脾胃兼見之證居多，故在具體治療時(shí)，應(yīng)衡其輕重而當(dāng)兼治。且有些藥物乃脾胃同治，如《筆花醫(yī)鏡》所載之白術(shù)、扁豆、山藥、枳實(shí)、枳殼、神曲、砂仁、蔻仁、干姜、甘草……等，既歸脾部藥又屬胃部藥，沒有嚴(yán)格的予以區(qū)分。但是理論上，我們應(yīng)知道脾胃納化功能不同，在治則上有著一定的區(qū)別。在臨證時(shí)應(yīng)權(quán)衡脾胃病之孰重孰輕，治療有所側(cè)重。
    2．升降之機(jī)
    從人體來說，臟腑之氣皆有升降之機(jī)，并有陰陽、上下、升降的互相變化規(guī)律。脾和胃：胃為腑，屬陽，胃氣主降。脾為臟，屬陰，脾氣主升。   
    (1)脾氣主升：脾氣能升發(fā)輸布胃中水谷之氣，簡稱“脾能升清”，若脾不能升清，則失去運(yùn)化作用，則氣滯于中，食人難化而脘腹脹滿。若脾氣不升反見下陷，則可久泄不已，小腹及肛門下墜，脫肛，痔疾、子宮脫垂(陰梃)等病。輕者可用六君子湯、香砂六君子湯加豆蔻、干姜、黃芪，以及厚樸、枳實(shí)等辛甘溫健脾行氣之劑。如脾氣下陷，可予補(bǔ)中益氣湯(黃芪、人參、白術(shù)、甘草、陳皮、當(dāng)歸、升麻、柴胡)、升陽益胃湯(黃芪、人參、白術(shù)、甘草、黃連、半夏、陳皮、茯苓、澤瀉、防風(fēng)、羌活、獨(dú)活、柴胡、白芍、生姜、紅棗)這類方劑，為清氣下陷泄瀉常用之方。
    (2)胃氣主降：胃氣以下行為順，若因外邪所侵，或內(nèi)傷飲食，或情志所傷以及肝氣相乘，或因痰、因氣、因血等各種原因，皆可使胃氣失下降之機(jī)。若胃中津液受傷，致虛痞不食，大便燥結(jié)不通，葉天士用養(yǎng)胃有以降胃之法，如麥冬、沙參、玉竹、石斛、扁豆、麻仁、瓜蔞仁、花粉等甘涼濡潤之劑  ，以使津液復(fù)而胃氣自然通降。若胃氣失降而濁氣不能下行，則生胸脘腹部脹痞滿，不食、泛惡，此宜以和胃通陽之法，如二陳湯加厚樸、枳實(shí)、干姜、藿香、蘇梗等?；蛞钥嘟敌镣ㄖǎ绨胂摹⒂诮?、黃連、黃芩、厚樸等。若胃氣不能下行而反上逆，則可發(fā)生嘔吐、反胃、噯氣、呃逆等。一般常用溫膽湯(陳皮、半夏、茯苓、甘草、竹茹、枳實(shí))，或橘皮竹茹湯(陳皮、竹茹、人參、甘草、生姜、大棗)，或旋復(fù)代赭石湯(旋復(fù)花、代赭石、人參、半夏、甘草、生姜、紅棗)等再隨證加入?yún)禽?、丁香，或枇杷葉、黃芩、黃連或?yàn)趺贰咨?、川椒等隨證之寒熱而治之，然治療大法，無非以使胃氣之下行。
    3．燥濕之性
    從燥濕之性分，則脾為濕土，故惡濕。胃為燥土，故惡燥。
    明?方廣說：  “脾惡濕而好燥，古方中多用燥藥為脾濕故也。然胃火亢盛，口燥咽干，呃噦不食，又當(dāng)以潤劑治之?！彼云⑾苍?。胃喜潤的理論在葉天士前已提出。但葉天士在前人的理論基礎(chǔ)上，又有了發(fā)展?，F(xiàn)將胃燥、脾濕之說，分別予以討論。
    (1)胃燥之證：胃燥之證常由熱病傷津或久病陰虛，或強(qiáng)利二便，或妄施燥熱之劑，皆能損傷胃之津液，津液一傷不能潤澤，故成胃燥，其癥狀常見者如消渴、口干、大便于結(jié)、噎膈不食，或不饑不納，或知饑少納，或胃脘疼痛而用辛溫香燥調(diào)氣之劑而疼痛加重。其舌苔較干，舌質(zhì)較紅。
    凡胃燥之證，治宜甘涼柔潤之劑，如《溫病條辨》之玉竹麥門冬湯(麥冬、沙參、玉竹、甘草)。若胃燥脘痛便難可用魏玉橫一貫煎(沙參、生地、麥冬、枸杞、當(dāng)歸、川楝子)。若胃燥而使大便燥結(jié)難下者，宜用生地、麥冬、元參、麻仁、蔞仁、杏仁、柏子仁等生津潤下，若大便仍難解者，可加生首烏，以潤下通便。
    (2)脾濕之證：脾濕證之癥狀，主要為泄瀉、腹脹、痞滿……等。其舌苔常白膩而厚或滑膩。
    治法常以苦溫、辛溫等健脾燥濕，或淡滲以利濕，或芳香以化濕，或以風(fēng)藥勝濕……等。若濕兼熱，則用苦寒，濕兼寒，則用苦辛熱以隨證施治。
    (二)脾胃和肝膽
    脾胃屬土，肝膽屬木，在病機(jī)臟腑相關(guān)中，肝膽之氣乘克脾胃。   
    1．肝氣乘胃
    (1)若肝火乘胃，脘痛嘔吐酸苦，治予泄肝和胃，如二陳湯加金鈴子散(川楝子、延胡)、左金丸(吳萸、黃連)或加白芍、竹茹，或加烏梅、黃連、川椒等，此乃烏梅安胃丸之法，王旭高謂之苦辛酸泄肝之法。
    (2)若肝氣郁結(jié)，肝氣乘胃，引起脘脅脹痛、噯氣等癥，治予疏肝和胃法可用四逆散(柴胡、白芍、枳殼、甘草)加桂枝、青皮、陳皮、香附、蔻仁、半夏等。
    (3)胃陰虧損，肝氣乘胃，而胃脘脹痛者，肝為剛臟，非柔不和，宜用柔肝養(yǎng)胃法。如一貫煎，或近人朱南山之地丁散(生地、丁香、白術(shù)、陳皮、厚樸花、黨參、麥冬、五味子、烏梅、甘草、川連)，此方滋胃陰、扶胃氣、制肝木、止痛嘔，滋陰而不膩，調(diào)氣而不燥。
    2．脾虛肝乘  此為脾氣虛而肝氣乘克，主要癥狀在于脾虛，如泄瀉或腹脹腹痛。
    (1)泄瀉之癥：脾虛肝乘之泄瀉一般皆為慢性，患者除泄瀉之主癥外，常伴有腹痛，痛則欲便，便后痛減?！夺t(yī)方考》謂：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，脾虛肝實(shí)，故令痛瀉”。對此可用扶土抑木法；又稱“土中瀉木”法，常用方如劉草窗之痛瀉要方(白術(shù)、陳皮、白芍、防風(fēng))。我常用李東垣之升陽益胃湯加減，?？色@效。因該方除痛瀉要方外，還有升陽益氣健脾去濕之藥，故較痛瀉要方更為周到。若腹中痛重，則加肉桂、吳萸，泄瀉應(yīng)加炮姜、生姜。
    (2)腹脹及腹痛：腹脹、腹痛病因甚多，其中常見者為肝氣乘脾所致，如清?華岫云謂肝木克脾則腹脹，大便或溏或不爽。我認(rèn)為若腹脹為脾虛不能運(yùn)化，虛寒氣散為脹者，以一般健脾助運(yùn)之劑。若療效不顯時(shí)，可加入制肝之劑，使肝邪不犯，脾虛易復(fù)，方如理中湯、六君子湯加入木瓜、烏梅、肉桂、白芍等酸以制肝之法。
    腹痛之癥，若由脾胃虛寒，氣滯而痛，而以溫中調(diào)氣之法無效時(shí)，可用六君子湯加吳萸、白芍、木香、川椒、肉桂等培土泄木之法?；蚋挠椟S芪建中湯。因小建中湯之桂、芍二味，柯韻伯認(rèn)為有驅(qū)風(fēng)瀉木之作用。
    若建中湯未愈，可與小建中合小柴胡湯復(fù)方治之，此等方法皆為調(diào)理肝脾之方。
    (三)脾胃與腎
    腎有二性，即水與火，腎水即腎陰，腎火屬腎陽，又稱命門之火?，F(xiàn)從脾胃病的一些常見證候中，來分析脾胃與腎的病機(jī)關(guān)系，以及由此而討論其治療方法。
    1．脾胃與腎陽
    從五行生克制化關(guān)系，脾胃屬土，而生土者為火，故腎陽能溫煦脾胃之土。因此當(dāng)脾胃陽氣不足而發(fā)生相應(yīng)證候時(shí)，就可以用補(bǔ)脾胃法同時(shí)溫養(yǎng)腎陽。此即補(bǔ)火生土法，又稱為虛者補(bǔ)母法。
    今據(jù)脾胃病之常見癥，如何將脾胃與腎陽的相生關(guān)系，應(yīng)用于臨床。
    (1)慢性泄瀉：大便稀溏，甚或完谷不化，腹中脹滿，病人常有四肢發(fā)涼，疲乏無力，面色萎白無神畏寒，脈沉細(xì)小，舌質(zhì)較淡。此類泄瀉，大便有未消化食物，所謂釜底無火，不能熟腐水谷，即可用溫補(bǔ)命門之火的方法以治之，如附子理中湯合四神丸。如舌質(zhì)較嫩，可用繆仲淳脾腎雙補(bǔ)丸(人參、山藥、蓮肉、砂仁、橘紅、車前子、五味子、補(bǔ)骨脂、肉豆蔻、山萸肉、巴戟天、菟絲子)，或張景岳之理陰煎(當(dāng)歸、熟地、干姜、甘草)去當(dāng)歸之潤，加熟附子、補(bǔ)骨脂、五味子等?；蛭戈P(guān)煎(熟地、山藥、扁豆、白術(shù)、吳萸、甘草、炮姜)加肉豆蔻、補(bǔ)骨脂等。以上諸方均可隨癥選用。
    (2)脾胃陽虛：飲食少思，胃脘脹滿，得食則脹，不能飲冷，吃生冷食物則癥狀加重，平素畏寒，脈沉細(xì)，舌苔白。若已用辛甘溫中理脾胃之陽，以助運(yùn)化之法，而癥狀未見好轉(zhuǎn)，則可予溫補(bǔ)脾腎之法，如理陰煎加白術(shù)、黨參、砂仁、草豆蔻、木香之類。余聽鴻醫(yī)案載治虛脹四例，其中三例均以溫補(bǔ)脾腎之法，如黃芪、白術(shù)、人參、附子、肉桂、巴戟、枸杞、菟絲子、熟地、杜仲、益智、補(bǔ)骨脂……等治之而愈。我曾依此法，對一例久治不愈之氣臌患者，此亦屬對虛脹塞因塞用這治法。
    以上也是宋代嚴(yán)用和《濟(jì)生方》中提出“補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎”之法。
    2．脾胃與腎陰
    脾胃病有陰陽寒熱之別。若脾胃之陰虛，則當(dāng)滋養(yǎng)腎陰以滋之。
    如噎膈之病，有因腎陰不足，以致脾胃之津液亦枯，不能潤澤，故噎食不下。病人消瘦，大便如羊矢?？捎昧兜攸S丸大劑飲服。高鼓峰謂腎旺則胃陰充足，蔣問齋謂：“補(bǔ)腎有開胃之功”。
    如胃脘痛屬胃陰虧損者，以滋肝腎之陰以治之，有人認(rèn)為腎陰虧損以致胃陰不充者則非滋腎不為動(dòng)。   
    (四)脾胃與心
    心為火，一般說火能生土，則應(yīng)為心火能生脾胃之土。但臨證時(shí)脾胃陽虛，需用補(bǔ)火生土法時(shí)，常以補(bǔ)命門之火以治脾胃不足。前人認(rèn)為欲生土，則應(yīng)補(bǔ)命門之火，欲生胃土，則補(bǔ)心火。如胃虛脘痛久痛而不愈，用歸脾湯，或妙香散(人參、黃芪、山藥、茯苓、木香、甘草、龍骨、遠(yuǎn)志、桔梗)以溫養(yǎng)心脾。
    我認(rèn)為凡引起飲食少思，食后脹滿，大便稀溏，無論脾虛還是胃虛，欲以補(bǔ)火，均宜補(bǔ)腎火為主，若見有心血不足之證，則宜予溫養(yǎng)心火。
心火亢盛，引起脾胃方面之癥狀者如心煩失眠心悸，同時(shí)見有易饑多食，汗出，消瘦脈數(shù)等癥，此大便溏泄者，乃非脾虛而為火盛所致，仍宜養(yǎng)陰清心為主。不宜因大便溏泄而用健脾祛濕以止瀉之法。
    二、辨陰陽
    中醫(yī)陰陽學(xué)說從臟腑講，腑為陽，臟為陰。從脾胃講，脾為陰，胃為陽。所以又稱脾為陰土，胃為陽土。另從脾胃各自本身也都有陰和陽兩種不同屬性的變化。故脾臟有脾陰和脾陽的不同，胃腑有胃陰和胃陽的不同。對于這些陰陽的認(rèn)識(shí)，在臨床的辯證和治療，具有重要的實(shí)際價(jià)值。
    由于病因寒熱不同，病期長短各異，治療燥潤失當(dāng)，以及病位臟腑的差別，所以有傷胃陽，有傷胃陰，有傷脾陰，有傷脾陽，有兩傷脾胃之陽。有兩傷脾胃之陰，所傷不同，證亦各異，治亦不同。
    (一)胃陽虛
    胃陽者，指胃中之陽氣，亦即胃中之元?dú)?。若因飲食失?jié)，饑飲失時(shí)，內(nèi)傷生冷，或  勞逸失調(diào)，情志內(nèi)傷，皆可傷及胃陽。陽傷則胃中虛寒，故其癥狀常見為胃不思食，胃脘脹滿，甚或作痛，或胃氣不能下行而反逆而成反胃嘔吐，谷食不化，口淡無味……舌質(zhì)淡苔白，脈沉細(xì)小弦。其治則常用辛甘理陽，方如理中湯、六君子湯，酌加丁香、豆蔻、砂
  仁，寒甚者可加蓽撥、肉桂、良姜、畢澄茄等。
    (二)胃陰虛
    胃陰亦胃中之津液。常見之癥狀：如不饑少納，或知饑少納，胃中嘈雜，疼熱，口干思飲，心煩失眠?；蛞蛭钢薪蛞翰蛔?，失于潤下而大便干結(jié)，上述諸癥，如服辛甘調(diào)氣之劑，而病反加重，則更是胃陰虛之確證。病人舌質(zhì)常顯紅絳脈或細(xì)數(shù)，治法宜甘寒生津，甘酸化陰之法，方如玉竹麥門冬湯(麥冬、玉竹、沙參、甘草)加生地石斛、白芍、烏
  梅、白扁豆。胃痛者可用一貫煎加減。小兒厭食，大便干結(jié)可以用調(diào)養(yǎng)胃陰法，亦每有
  效。
    (三)脾陽虛
    脾陽即脾中之陽氣。人賴脾之陽氣，施其運(yùn)化之功能。胃亦依靠脾臟陽氣之溫煦，才能腐熟水谷。故脾陽虛則常累及胃陽之功。故脾陽虛其癥狀表現(xiàn)常見有脾不運(yùn)化之證，如腹脹食后為甚，氣滯于中，則脘腹脹痛，陽氣虛不能上升，則下陷而為病，故泄瀉、小腹或肛門下墜，脾主四肢，陽氣不振，則四肢發(fā)冷，面色萎白、神疲乏力……等等，其脈緩弱，舌常淡白。法宜甘溫益氣、辛甘理陽、脾宜守補(bǔ)之法。方如：補(bǔ)中益氣湯、理中湯、香砂六君子湯、黃芪建中湯、升陽益胃湯等，若加調(diào)氣藥，如木香、厚樸、青皮、枳殼、枳實(shí)等均可酌用，若欲溫脾如益智仁、附子、蒼術(shù)、炮姜等。
    (四)脾陰虛
    脾陰虛即脾中津液不足。清末唐容川在《血證論》中謂“李東垣后，重脾胃者，但知宜補(bǔ)脾陽，而不知滋養(yǎng)脾陰。脾陽不足，水谷不化，脾陰不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮飯，釜底無火，因不熟，釜中無水亦不熟也。予親見脾不思食者，用溫藥而反減，用涼藥而反決?！睂ζ㈥幪摰陌Y狀表現(xiàn)，常見者如：噎膈大便難，脾不運(yùn)化而腹中亦感脹滿，口燥唇干或形體消瘦，手足煩熱，或皮膚干燥，面色萎黃，舌質(zhì)淡紅而嫩，苔少或剝，或舌苔薄白而干。脈濡細(xì)或脈數(shù)。
    治法以甘淡、甘潤或甘涼之法。我常用《醫(yī)學(xué)傳燈》之滋陰健脾丸(黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、麥冬、五味子、石斛、山藥、陳皮、山楂)效果較好。
    三、辨寒熱
    對脾胃病之寒熱，大致有脾胃虛寒、脾胃濕熱、寒熱錯(cuò)雜三種證候。
    (一)脾胃虛寒
    此證多有脾胃陽氣不足，寒氣內(nèi)積。其癥狀常為面色萎黃或面白少澤，神疲乏力，畏冷，胃納減少，脘腹冷痛，少食則舒，多食則脹，食難消化，大便稀溏，脈細(xì)小、濡弱，舌質(zhì)淡、苔白。
    治療宜辛溫以驅(qū)寒，辛甘以理陽，方可用香砂六君子湯為主，或加干姜、草豆蔻、益智仁以溫脾胃。若理脾胃之陽無效，則可用羅謙甫之扶陽益胃湯(黨參、白術(shù)、干姜、甘草、附子、肉桂、吳萸、草豆蔻、益智仁、陳皮、白芍)。此方乃宗《內(nèi)經(jīng)》寒淫于內(nèi)，治以辛熱，佐以苦甘之法，此方比香砂六君子湯溫陽驅(qū)寒之力強(qiáng)。病者確系虛寒之證，其療效較好，若稍有內(nèi)熱之邪，則此方過于辛熱，易引起胃熱上升之證。可改予張景岳之理陰煎(當(dāng)歸、熟地、干姜、甘草)溫養(yǎng)命門而不燥，再加入溫養(yǎng)脾陽之藥，則更為相宜。若脾胃虛寒而主要為胃脘作痛，饑則痛，得食則緩，惡食生冷，食后飽脹，可用黃芪建中湯，不效改予柴胡桂枝湯以調(diào)其肝脾。我常用丁甘仁醫(yī)案方加減，黨參、柴胡、半夏、陳皮、茯苓、甘草、桂枝、白芍、煨姜、烏梅、當(dāng)歸、香附、高良姜，其效較好。
    (二)脾胃濕熱
    由內(nèi)傷飲食，食而不化，內(nèi)蘊(yùn)成濕，或脾臟本虛，失于運(yùn)化，濕邪內(nèi)生，濕蘊(yùn)于內(nèi)，久則郁而化熱，或感受時(shí)令濕熱之邪，而成濕熱之證。其癥狀常為脘腹脹滿，胃脘作痛，納呆痞悶，或泛吞酸，口中干苦，或大便溏而不爽，舌苔黃膩而粘。若濕熱傷陰，則舌質(zhì)轉(zhuǎn)紅等癥。
    治法以清化之法兼以理脾胃之濕，調(diào)氣解郁。方如越鞠丸加黃連，或二陳湯加黃連、黃芩、山梔，或用枳術(shù)丸加黃連、白芍、陳皮、黃芩，熱甚者可加石膏、竹茹等隨癥出入。
    (三)寒熱錯(cuò)雜
    此證較為常見，常因脾胃本為虛寒，但病久脾胃之氣郁而化熱，故其病既有寒證又有熱證，如常見胃脘脹滿，胃納減退，畏食生冷而喜熱食，若進(jìn)食寒冷之物，則脘中脹痛更甚。但另外癥狀有胃中熱灼、口中干苦，故既有脾胃虛寒之證，又有胃中濕熱之證。治法宜以辛溫和苦寒等法，如半夏瀉心湯(人參、半夏、甘草、干姜、黃連、黃芩、大棗)，如脹滿甚，則加枳殼、草蔻，胃氣失調(diào)而噯氣較多，則加青皮、陳皮、香櫞皮，如脘痛可加越桃散(良姜、山梔)、金鈴子散(川楝子、延胡)，吞酸、泛酸加左金丸及煅瓦楞子。朱丹溪對胃脘痛常在辛溫理脾胃方藥中加入山梔、黃連等苦寒清熱，他認(rèn)為胃痛久則郁而為熱，用干姜之辛開，香附之解郁、梔，連以清熱。這在我們臨證時(shí)，如辨證屬寒，但用辛熱逐寒之藥無效時(shí)，可稍佐苦寒之梔、連，寒熱并用而獲得良效。
    四、辨虛實(shí)
    脾胃病之病因不同或病程新久之差，或稟賦之異，而有虛實(shí)不同。
    (一)虛證
    虛證有脾虛和胃虛，而且脾胃二者各有陰虛、陽虛之不同。上面已講，不再重復(fù)。
    (二)實(shí)證
    脾胃實(shí)證，有外因感受暑濕者，有因寒邪者，其癥多納呆、惡心、嘔吐、或脘腹作痛，或大便泄瀉。
    1．若暑濕內(nèi)侵者可予藿香正氣散加黃連、黃苓以清濕熱。
    2．若因感受寒邪，可引起脘腹作痛，或嘔吐清稀水液，或腹脹泄瀉，以理中湯(人參、白術(shù)、干姜、甘草)，重者加附子。
    3．若飲食積滯，必有傷食史，或原有脾胃之病，而偶因不慎飲食所引發(fā)，其病常虛實(shí)夾雜，以實(shí)為主。其癥常為胃脘作痛且脹，惡心或嘔吐、噯腐、吞酸，或大便泄瀉。
    (1)脾胃虛寒而傷食者，以辛溫消導(dǎo)之劑，如保和丸(陳皮、半夏、茯苓、連翹、山楂、神曲、麥芽、萊菔子)去連翹之辛涼加入白術(shù)、枳殼、干姜等?；蛞远罐㈤偌t散 (丁香、木香、白豆蔻、人參、厚樸、神曲、干姜、半夏曲、橘紅、甘草、藿香、白術(shù))。
    (2)傷食而胃內(nèi)有熱者，以辛涼消導(dǎo)宿食之劑，如大安丸(丹溪心法)  (山楂、神曲、半夏、茯苓、陳皮、白術(shù)、萊菔子、連翹)或加黃連、黃苓。
    (3)若為痰濕內(nèi)聚脾胃，胸脘滿悶，惡心泛嘔痰涎，甚或疼痛，治法以化痰和胃，如二陳湯、外臺(tái)茯苓飲(人參、茯苓、白術(shù)、枳實(shí)、橘皮、生姜)，或小半夏加茯苓湯、和胃二陳煎(二陳湯加干姜、砂仁)。
    若痰飲在胃而胃脘疼痛較重者，可用黑丑、沉香桂心各1克細(xì)末沖服，有時(shí)可獲良好效果。
    (三)本虛標(biāo)實(shí)
    其人平素脾胃本弱，如常有脘腹飲脹，胃脘作痛，飲食減少，或大便時(shí)溏，肢體倦怠等癥，近又傷于飲食，或感受寒邪而引發(fā)。此為脾胃本虛，而邪實(shí)為標(biāo)，故名“本虛標(biāo)實(shí)”，治宜消補(bǔ)法，如崔行功枳實(shí)理中丸(人參、白術(shù)、干姜、炙甘草、枳實(shí)、茯苓)，或加味枳術(shù)丸(白術(shù)。枳實(shí)、神曲、麥芽、陳皮、山楂、香附、砂仁)。此等方甚多，不一一枚舉。審其寒重者，或加附子。食傷者可加萊菔子、雞內(nèi)金。有熱者加黃連、黃芩。對脘腹脹滿之辨虛實(shí)，若久病則脾胃常虛，若用調(diào)氣散氣寬中消導(dǎo)之法而脹滿依然，則為虛脹，所謂實(shí)者氣聚為脹，虛者氣散為脹。若以甘溫益氣，補(bǔ)脾守中之劑，而腹脹悶更甚者，當(dāng)為實(shí)脹，此以治療后之反應(yīng)，來辨別虛實(shí)。虛脹之治，如用香附六君子湯、補(bǔ)中益氣湯等治之無效者，可以溫養(yǎng)命門之火以治之，或溫補(bǔ)脾腎，塞因塞用之法。
    五、辨氣血
    (一)脾胃氣虛
    主要為脾胃陽氣不足；納化失調(diào)，故其癥狀為脘腹脹滿，胃脘作痛，納食減少，或大便溏薄，神疲四肢乏力，面色白，脈濡，舌淡苔白，治宜參苓白術(shù)散。若脾胃虛而一身元?dú)獠怀?，可用四君子湯加黃芪、山藥，若作痛者可加肉桂、白芍、良姜、香附、烏藥等。若服補(bǔ)脾胃之劑不明顯者，可用補(bǔ)腎法，即虛則補(bǔ)其母。如菟絲子、補(bǔ)骨脂、熟地等以溫暖下焦。
    (二)脾胃氣滯
    此常由外感暑溫、風(fēng)寒，或內(nèi)傷飲食生冷油膩難化之物，或憂思郁怒之情志所傷，皆能使脾胃受傷，運(yùn)化失司，而使脾胃之氣積滯，影響其納化之功，故病者常為脘腹脹滿，食難消化，噯腐吞酸，脘腹作痛，不思飲食，便泄不暢，其舌苔厚膩，故治法宜理氣化消積為主，如平胃散(蒼術(shù)、厚樸、陳皮、甘草)神香散(丁香、豆蔻)，若邪郁化熱者，口干、舌黃，大便秘結(jié)，可加黃連、山梔，甚則大黃以通之。如惡心、嘔吐，加半夏、枳殼、藿香。有熱嘔吐者以溫膽湯(陳皮、半夏、茯苓、甘草、竹茹、枳殼)。如有寒者，平胃散加干姜、肉桂。
    (三)脾胃病而病及血分者
    一為血虛之證，常見者為心脾血虛，二為血瘀之證，一般皆為胃脘疼痛之證候表現(xiàn)。
    1．心脾血虛  脾胃為氣血生化之源。脾胃虛弱之人，常見有血虛之證，血以養(yǎng)心，故血虛者常表現(xiàn)在心血不足。故多見者為心脾血虛之證，或稱之謂“心脾兩虛”。其癥狀常見為脾虛脘腹脹痛，納食減少，神疲乏力，同時(shí)兼見心悸怔忡、失眠。婦女常見脾不統(tǒng)血而月經(jīng)過多。凡血虛者，調(diào)理脾胃時(shí)，不宜用辛溫燥烈助火之劑，用之則陰血虧，胃火益旺，脾陰愈傷故使腸胃干枯，而大便燥結(jié)。治法宜調(diào)養(yǎng)心脾，常用如歸脾湯(黃芪、人參、白術(shù)、茯神、甘草、木香、當(dāng)歸、棗仁、遠(yuǎn)志、龍眼肉、生姜、紅棗)，或八珍湯 (四君子湯加四物湯)，或歸芍六君子湯加當(dāng)歸、白芍)，或十全大補(bǔ)湯(八珍湯加黃芪、肉桂)。
    2．血瘀脘痛  胃脘痛之證候，有在氣分和血分之分?！俺醢Y在經(jīng)，經(jīng)主氣。久病人絡(luò)，絡(luò)人血?！辈∪擞谘j(luò)，治法宜用辛潤通絡(luò)法。我臨證體會(huì)，胃脘痛痛久用調(diào)氣之法而不愈者，每用活血法而痛止。
    (1)若胃痛不僅在于胃脘，而且連及脅背，痛久不愈者，此為病人于絡(luò)，每用通絡(luò)法而有效。
    (2)若病在血分，以辛熱逐寒，剛燥之劑，則燥熱傷血，血絡(luò)閉塞，故痛增劇，故宜辛潤之法。
    治法：辛潤通絡(luò)法如：當(dāng)歸、桃仁、玉金、延胡、紅花、五靈脂、柏子仁、丹參，若偏血虛有熱者，宜加生地、丹皮、山梔。若偏寒者宜加桂枝、良姜。
    治血瘀之證，常須加入調(diào)氣之法，以氣為血帥，故如香附、降香、薤白、青皮、枳殼、陳皮等隨宜選用。
    若大便色黑者，用大黃末內(nèi)服以祛瘀生新，療效較好。
    一般活血方中，膈下逐瘀湯(當(dāng)歸、亦芍、川芎、桃仁、紅花、五靈脂、延胡、香附、枳殼、烏藥、甘草)加減為治，亦能奏效。
    活血藥中，我常用丹參30克加入其他調(diào)氣和胃藥中，亦常有效。此即丹參飲(丹參、檀香、砂仁)中之主藥。
   
    結(jié)束語
    以上即我對脾胃辯證論治的一點(diǎn)體會(huì)，主要從五個(gè)方面即臟腑、陰陽、寒熱、虛實(shí)、氣血分別予以討論。但實(shí)際上對一個(gè)病人來說，這五個(gè)方面是結(jié)合在一起的，不能把它機(jī)械地分開，而是應(yīng)有整體地聯(lián)系起來進(jìn)行辨證。
    又治病應(yīng)有層次，如治脾不應(yīng)，則宜治其肝，或治其腎，或三者兼顧，又以何者為主。例如對脾陽不健，初用六君不治，則宜溫腎，若剛燥過熱，又宜溫潤。又如氣分不治，可從血分，血分瘀滯，屬實(shí)者宜活血祛瘀，屬虛者又宜以養(yǎng)氣血以祛瘀。我在臨床有時(shí)遇血瘀而屬虛者，依此原則治療，亦常取效。
    總之辯證論治，第一善于運(yùn)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，辨別其病位、病因、病性、病機(jī)。立方用藥、宜有層次，做到胸有成竹，不斷總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，才能豐富中醫(yī)理論知識(shí)，提高中醫(yī)臨床療效。