小青龍湯系源《傷寒論》的經(jīng)典方劑,其功用外可解表散寒、內(nèi)能溫肺化飲,縱橫捭闔而淋漓盡致,至今仍有確切的臨床指導(dǎo)意義。綜合評(píng)價(jià)小青龍湯組方嚴(yán)謹(jǐn),溫而不燥,散而不過(guò),內(nèi)外兼顧,囊括了一系列中醫(yī)治療方藥和思路的精華。今撮其脈、源、用而芻議之。
小青龍湯兩見(jiàn)于《傷寒論》太陽(yáng)篇,其所主之證為表不解,心下有水氣,干嘔,發(fā)熱而咳。其兼證有六,亦皆小青龍湯加減主之。喻嘉言稱(chēng)其:“ ??小青龍一法,散邪之功兼乎滌飲,取義山澤小龍養(yǎng)成頭角,乘雷雨而翻江攪海,直奔龍門(mén)之意,有以代大青龍而擅江河行水之力,立法誠(chéng)大備也。”張錫純贊之為“治外感痰喘之神方”。此外,歷代諸賢對(duì)小青龍湯的脈、證及論注不勝枚舉。然詳究于臨床,該方脈象其實(shí)并不固定,其源由麻黃湯還是桂枝湯衍化爭(zhēng)議頗多,臨證發(fā)揮亦要與人的體質(zhì)等因素緊密相關(guān)。諸多如此,現(xiàn)商榷于同道。
1 主脈未定
《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》:“傷寒表不解,心下有水氣,干嘔發(fā)熱而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹?jié)M?；虼摺Ｐ∏帻垳髦?此處有證而無(wú)脈,有人據(jù)而補(bǔ)之,然驗(yàn)之臨證則脈象或弦,或滑,或緩,或浮,或沉。為何仲景此處略脈,究其原因有二:一則水性變動(dòng)不居而致病位有異?！跋露簧?則或渴或利;上而不下,則或噎或喘;留而不行,則小便不利,而小腹因滿也?！?《傷寒來(lái)蘇集》) 柯琴謂:“而診法之體用,則又以病為體,而脈為用?！惫仕嬐Ｐ畹牟课缓统潭鹊牟煌惴答佊谙鄬?duì)應(yīng)的脈象而形成弦浮緩滑沉之異;次則小青龍湯主脈未定乃緣于體質(zhì)的差異。典型的太陽(yáng)中風(fēng)、傷寒的差異本于患者本身正氣的強(qiáng)弱,而脈的不同也在于體質(zhì)的差異。如素體肌腠固密者,偶處濕地,內(nèi)飲初聚,便與素來(lái)正虛,痼飲久積者,同受于風(fēng)寒,因其正邪力量對(duì)比的不等及痰飲內(nèi)停久暫之不同,必然使形諸于外的脈象不一。所以,經(jīng)典著作中未說(shuō)明或言而未明者,并不等于可以隨意添加,而應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床具體情形而論。
2 麻桂何衍
小青龍湯全方由八味藥組成,一般人認(rèn)為系由麻黃湯加味而成,而追本溯源實(shí)為桂枝湯加味而來(lái)。溯源如下:首先,麻黃湯中麻桂之比為3∶2 ,而本方中為1∶1 ;其次,本方中桂枝湯藥物完備(惟替大棗之陰柔滋膩,換生姜為干姜而已) ,而麻黃湯藥物在該方中相差較多,且在方后或然癥中,“若噎者,去麻黃,加附子一枚(炮) ?！甭辄S被減掉,而桂枝始終不離須臾,倘君藥亦去,能圓某方加減之說(shuō)否? 再次,本證病機(jī)為外有表寒,里有寒飲《, 傷寒來(lái)蘇集》言“: 太陽(yáng)之化,在天為寒,在地為水。“心下有水氣,是傷臟也。”其飲聚陽(yáng)遏可測(cè)知,則用桂枝湯調(diào)合營(yíng)衛(wèi)、溫陽(yáng)化氣行水之理可明見(jiàn)。且柯琴論大小青龍湯,言其“有大小發(fā)汗之殊耳”,故小青龍湯是以“小發(fā)汗”為度亦可佐證。另干姜易生姜從臨床驗(yàn)證,小青龍湯證多有脾陽(yáng)虛在內(nèi),故汗不可峻,不當(dāng)以麻黃湯之峻猛而應(yīng)以桂枝湯之和緩;第四,小青龍湯以里證為主,治當(dāng)溫化水飲為要。周揚(yáng)俊《傷寒論三注》:“況水飲停蓄者,中州必不健運(yùn),才兼外感,遂令上逆,尚可徒工風(fēng)藥上長(zhǎng)作患乎?”倘竟以汗解,則里證轉(zhuǎn)增,以水氣內(nèi)郁,外邪不得宣達(dá)外解;即逕以麻黃湯峻汗解表,徒損中陽(yáng),亦難撼水飲之源。意當(dāng)取桂枝湯為主緩取微汗、調(diào)合營(yíng)衛(wèi)、溫化水飲為功;第五《, 溫病條辨》開(kāi)篇首方為桂枝湯,后有學(xué)者以為吳鞠通恐人謂自矜己能,故托仲景以開(kāi)言。實(shí)所謂“其在皮者,汗而發(fā)之,辛以散之”之彰顯也。曾治療一久居四川盆地的患者,因終日所處濕氣較重,感患風(fēng)溫后,醫(yī)家純使銀翹桑菊之類(lèi),療效并不佳,然稍加麻桂之類(lèi),則獲效甚捷。如楊栗山之創(chuàng)“銀翹散加麻黃以開(kāi)玄府,細(xì)辛逐水氣,半夏除嘔,五味、干姜以除咳也?！庇中∏帻垳宋锻?夏、芍、草、五味子相合入里。更況除半夏、五味各半升外,其余各藥均為三兩之制,此即柯琴所謂“治里之劑多于發(fā)表”。故得小青龍湯本從桂枝湯衍化而來(lái)之論。
3 方制體質(zhì)
大青龍湯證有“無(wú)少陰證”之論,而小青龍湯證見(jiàn)有“或利”,此處提示與少陰證之間有著千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系。王晉三《絳雪園古方選注》卷上:“蓋水寒上逆,即涉少陰,腎虛不得已而發(fā)表,豈可不相綰照,獨(dú)泄衛(wèi)氣,立鏟孤陽(yáng)之根乎?”而周揚(yáng)俊亦言:“人之水氣,大抵發(fā)源于腎,故少腹?jié)M,小便不利,因而作喘,安知少陰不為遺害”。是以經(jīng)云:“腎苦燥,急食辛以潤(rùn)之”,乃取“細(xì)辛、半夏辛滑香幽,導(dǎo)綱藥深入少陰,溫散水寒,從陰出陽(yáng)?！?《絳雪園古方選注》卷上) 故標(biāo)準(zhǔn)的小青龍湯證仍屬邪氣盛,背景兼有少陰病的基礎(chǔ),故而可歸入有少陰病。然何以不用苓術(shù)滲利下水,而用姜辛味? 以其陽(yáng)本不足,恐利下傷陽(yáng),而姜辛味既散又收,無(wú)傷陽(yáng)之弊,且有麻桂之溫散,可使邪氣由表而解,水飲由汗而散。
又周揚(yáng)俊《傷寒論三注》卷三:“不知素常有飲之人,一感外邪,傷皮毛而蔽肺氣,則便停于心下,而上下之氣不利焉?！倍∏帻垳旗顑?nèi)濕,且對(duì)虛人體質(zhì)、濕地環(huán)境尤有偏好。臨床觀察發(fā)現(xiàn),如天府之國(guó)的四川地區(qū),人群中普遍存在三低:血壓偏低、白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏低、脈之搏動(dòng)力偏低。蓋盆地多濕,日照較少,加之污染漸重,恰如葉天士所云:“且吾吳濕邪害人最廣”,“濕勝則陽(yáng)微也”,此其要也。而隨著生活條件的日益優(yōu)越,四體不勤缺乏運(yùn)動(dòng)陽(yáng)氣鼓蕩者漸增,加之社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)日益激烈,情志疾病叢生。林林總總,多種因素加之人體,則正虛之危自不殆言。以常見(jiàn)的感冒為例,病因與病理機(jī)轉(zhuǎn)中所存在的醫(yī)源性因素也不容忽視。每遇感冒,病人動(dòng)輒妄用青霉素等消炎抗菌藥,而醫(yī)生亦多喜逕投清熱苦寒之品,倘不對(duì)癥,則閉門(mén)留寇,損遏陽(yáng)氣,正虛邪戀,久羈不愈;又苦寒傷陽(yáng),陽(yáng)虛水停,內(nèi)聚為飲,終取小青龍湯而收功。
今以小青龍湯拋磚引玉,經(jīng)典方劑傳世活人,功勛卓著,其論注歷來(lái)頗多,自是“仁者見(jiàn)仁,智者見(jiàn)智”。體味傷寒學(xué)派今日名家郝萬(wàn)山先生導(dǎo)訓(xùn):唯有合理而靈活運(yùn)用經(jīng)方,體悟有形方藥之外的無(wú)形之理,才能得其真?zhèn)鞫玷豕摹Ｈ欢绾握_認(rèn)識(shí)經(jīng)方、深析其理,則離不開(kāi)臨床實(shí)踐和細(xì)心體察。所以醫(yī)學(xué)之道,務(wù)當(dāng)多問(wèn)、多看、多思、多想、多查,惟有如此,方能領(lǐng)悟其中的真諦與奧妙。以上點(diǎn)滴,簡(jiǎn)陋為文,以共饗于同道。
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