項(xiàng)仁海 黑龍江省綏濱縣人民醫(yī)院

支氣管擴(kuò)張病是國(guó)際公認(rèn)的疑難病之一，中醫(yī)和西醫(yī)都沒有很好的療效。國(guó)醫(yī)大師朱良春等中醫(yī)大家，一致認(rèn)為用生半夏治療還有一定療效。無奈，生半夏醫(yī)院和藥店都沒有，所以臨床遇到此類患者，醫(yī)者恨無良方、效方、良藥可用。近日馮世綸教授門診有數(shù)例支擴(kuò)的患者，其它幾例苦于沒有生半夏，療效不佳。唯獨(dú)此例，患者自己淘到生半夏，馮世綸教授將其應(yīng)用于方藥中，療效甚佳，特與同道分享。

路某 男 26   

2011-5-7初診

既往史：去年確診支氣管擴(kuò)張，受涼易發(fā)肺炎，西醫(yī)用抗生素治療

現(xiàn)癥：咳嗽，痰多、白或黃色，鼻塞，口咽干欲飲，自汗，盜汗，惡風(fēng)，腰酸，體型偏胖，納多，大便1日4-5次成形，舌淡苔白，脈弦細(xì)數(shù)無力。

咳嗽，鼻塞，自汗惡風(fēng)，為太陽病；

口咽干欲飲，盜汗，納多，為陽明??；

痰多、白或黃色，腰酸，大便1日4-5次成形，為太陰病。綜合分析：六經(jīng)為外邪里熱兼有里飲的太陽陽明太陰合病

方：大青龍合薏苡敗醬散、桔梗、清半夏方

麻黃10克、桂枝10克、杏仁10克、炙甘草6克、桔梗10克、生薏米18克、敗醬草18克、生石膏45克、清半夏30克、生姜15克、大棗4枚  七劑水煎服

學(xué)生：《傷寒論》第38條“......不汗出而煩躁者,大青龍湯主之”，此案中患者汗出明顯，為何不選桂枝劑，而用麻黃劑的大青龍？，

老師：大青龍也可用于汗出的太陽陽明合病者，《傷寒論》第63條即有明示“......汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯”。這里關(guān)鍵是麻黃的用量，小量麻黃，大量石膏，可以治療汗出，大量麻黃可以發(fā)汗。

學(xué)生：《金匱要略》中有薏苡附子敗醬散方，而無薏苡敗醬散方，為何用此方？又為何去附子？

老師：《傷寒》《金匱》只是示人于法，臨證中不可拘泥于《傷寒》《金匱》的260余方，依法變化，或加藥味，或減藥味，或加藥量，或減藥量，或合方，或更改劑型，或改變煎服方法，則可變化出，數(shù)以百計(jì)千計(jì)萬計(jì)的方子，這樣才是真正意義上的方證對(duì)應(yīng)。原方原量不加、不減、不合方，生搬硬套，實(shí)屬刻舟求劍。薏苡附子敗醬散方去掉治療里虛寒附子，就是清陽明里熱，利濕，排膿，排痰的薏苡敗醬散。

學(xué)生：為何加桔梗和清半夏呢？

老師：桔梗排膿，排痰；清半夏下氣，溫中祛痰。

學(xué)生：此案中的盜汗是否可以認(rèn)為是陰虛呢？

老師：盜汗大多情況下都是正邪相爭(zhēng)和陽明里熱迫津液外出所致，而非臟腑辨證所言：陰虛盜汗，陽虛自汗。

2011-5-21二診

咳嗽，痰多呈白色泡沫狀，鼻塞，口咽干欲飲，盜汗減，大便1日2次，舌淡苔白，脈沉弦細(xì)。

上方增清半夏60克，加細(xì)辛10克、五味子15克 七劑水煎服

學(xué)生：二診為何增半夏，加細(xì)辛和五味子呢？

老師：痰多呈白色泡沫狀，痰多未見改善，可見上方溫中化飲力量不足，故加量半夏，加細(xì)辛和五味子增強(qiáng)化飲之力。

2011-5-31三診

咳嗽重，痰減，鼻塞已，咽干癢，易汗出，胸悶影響進(jìn)食，大便可，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。

鼻塞已，太陽病已不明顯。

咳嗽重，痰減(可見上方增量、加味之準(zhǔn)確），咽干癢，胸悶，太陰病明顯。

綜上，辨六經(jīng)為：太陽太陰合病

辨方證屬：半夏厚樸湯合桔梗湯加杏仁、炙杷葉、陳皮方證

清半夏15克、厚樸10克、茯苓12克、蘇子10克、桔梗10克、杏仁10克、炙枇杷葉10克、陳皮30克、炙甘草6克、生姜15克   七劑水煎服

    學(xué)生：為什么選半夏厚樸湯合桔梗湯加杏仁、炙杷葉、陳皮方證？

老師：臨證中常見感冒后，咳嗽，痰少，咽癢，幾月甚至是幾年不愈者，多屬太陽太陰合病的半夏厚樸湯方證，而非肺熱咳嗽，適證用之效捷。合桔梗湯加杏仁、炙杷葉，是增強(qiáng)排痰止咳之功。加陳皮是《金匱要略》橘枳姜湯的變方，《肘后備急方》、《千金要方》云：治胸痹、胸中，愊愊如滿、噎塞習(xí)習(xí)如癢、喉中澀唾燥沫。原方中枳實(shí)偏涼，此案不宜，厚樸易之，即橘樸姜湯。

2011-6-11四診

仍咳嗽，痰清白，勞累后加重，含生姜片咳嗽可減輕，口中和，腹部及后背起紅疹，大便可，舌淡苔白，脈沉弦細(xì)。

辨六經(jīng)屬：太陽陽明太陰合病。辨方證屬：桂枝加荊防湯合赤小豆當(dāng)歸散合薏苡敗醬散、桔梗方證。

桂枝10克、白芍10克、炙甘草6克、荊芥10克、防風(fēng)10克、白蒺藜15克、赤小豆15克、當(dāng)歸10克、生薏米18克、 敗醬草18克、桔梗10克、生姜15克、大棗4枚

七劑水煎服

學(xué)生：四診方似乎無止咳、祛痰之功？

老師：此診腹、背紅疹表現(xiàn)突出，先以療疹為主。辯證屬太陽陽明太陰合病，故用上方解表，清陽明里熱，利濕，排膿，排痰。

2011-6-18五診

咳嗽減，痰減，痰白泡沫狀，口干，盜汗多，腹部后背仍起疹，腿及面部也漸起

舌淡苔白，脈細(xì)數(shù)

上方加生龍牡各15克   七劑水煎服

    學(xué)生：為何加生龍牡？

老師：盜汗多，故加生龍牡清熱、斂汗。

2011-07-09六診

停藥一周后癥狀加重，咳嗽喘，痰黃粘稠，咽啞痛，鼻塞，口干，盜汗，背、胸起痤瘡，無身痛

舌淡苔白潤(rùn)，脈沉弦細(xì)

辨六經(jīng)屬：太陽太陰合病

辨方證屬：葦莖湯合桔梗湯加杏仁、生半夏方證

蘆根15克（鮮蘆根60克）、生薏米仁30克、桃仁10克、冬瓜仁12克、桔梗15克、炙甘草6 克、杏仁10 克

自加生半夏30克    七劑水煎服

    學(xué)生：此診為何用《千金》葦莖湯？

老師：葦莖湯出自《金匱》，治療肺癰。此診咳嗽喘，痰黃粘稠表現(xiàn)突出，故用清熱、排痰。

學(xué)生：合用桔梗湯加杏仁，生半夏又是為何呢？

老師：桔梗湯出自《金匱》治療肺癰，加杏仁止咳。加生半夏下氣祛痰，朱良春等大師一致認(rèn)為生半夏治療支擴(kuò)有效。不過很難買到。

2011-07-16七診

述上方用生半夏后，痰明顯減少，前兩付藥用50克，感覺效果特好，后五付用30克（砸碎）感覺不如50克效果好，咳嗽咽啞改善，爬樓3-4層即喘，咽痛已，鼻塞改善，口鼻咽干飲水多，胸背痤瘡改善，盜汗減

舌淡苔白，脈細(xì)

上方加敗醬草18克    七劑水煎服

    學(xué)生：加敗醬草為何？

老師：口鼻咽干飲水多，加敗醬草增強(qiáng)清陽明熱之力。

2011-07-30八診

痰已，鼻塞已，偶爾咳嗽，喘基本已，口糜，晨起口咽干、口苦明顯，飲水減，盜汗，胃略脹，全身起濕疹七天、瘙癢，小便調(diào)，大便初干后粘

舌淡苔白稍膩，脈沉細(xì)

辨六經(jīng)屬：厥陰太陰陽明合病

辨方證屬：甘草瀉心湯合赤小豆當(dāng)歸散合薏苡敗醬散方證

炙甘草12克、清半夏15克、黃連5 克、黃芩6克、

黨參10克、干姜10克、赤小豆15克、當(dāng)歸10克、

敗醬草18克、 生薏仁18克、大棗4枚

七劑水煎服

學(xué)生：效不更方，為何又變方了？

老師：證變，方亦變。此診痰已、喘已，咳嗽已經(jīng)不明顯，上熱下寒，陽明熱明顯，故辨為厥陰太陰陽明合病，清上熱，溫下寒，兼清陽明熱。

結(jié)果：支擴(kuò)基本痊愈，現(xiàn)服藥治療口糜。

體會(huì)

支擴(kuò)本難治之病，七診基本痊愈，實(shí)屬不易。療效顯著全得益于方證對(duì)應(yīng)，經(jīng)方大師胡希恕明確指出：“辨方證是辨證的尖端”，臨床中筆者體會(huì)確實(shí)如此，辨方證是最后的一步,也是最關(guān)鍵的一步。臨證療效如何就看，方是否與證對(duì)應(yīng)，藥是否與證對(duì)應(yīng)。這需要很扎實(shí)的經(jīng)方基礎(chǔ)和豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)。馮世綸教授指出：后世‘效不更方’，不可盲從。此案八診中，馮世綸教授換了五次方，加味加量了三次，謹(jǐn)遵仲景之意“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。臨證時(shí)，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁，以應(yīng)無窮之變，有是證，用是方，方證對(duì)應(yīng)，藥量對(duì)應(yīng)，煎服方法對(duì)應(yīng)，這才是經(jīng)方的精髓所在。

此案中治療支擴(kuò)的效果如此卓著，生半夏也是功不可沒?！秱摗分邪胂慕陨胂?，療效自然非今之清半夏、法半夏、姜半夏所能及。皆曰生半夏有毒，將其炮制，毒性固然變小，但是能治療疾病的有效成分也幾乎蕩然無存了。再加上藥典規(guī)定3~9克的法定量。就算是仲景再世，也只能望“夏”興嘆了。