慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，CRF)是指各種慢性腎臟病(chronickidneydisease，CKD)進行性進展，引起腎單位和腎功能不可逆地喪失，導致以代謝產(chǎn)物和毒物潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及內(nèi)分泌失調(diào)為特征的臨床綜合征，常常進展為終末期腎衰竭(end-stagerenaldisease，ESRD)。慢性腎衰竭晚期稱之為尿毒癥(uremia)。

　　【病因和發(fā)病機制】
(一)病因
各種慢性腎臟病進展都可以導致慢性腎衰竭。美國腎臟病基金會(NKF)制定的慢性腎臟病臨床實踐指南(kidneydiseaseoutcomequalityinitiative，K/DOQI)提出的慢性腎臟病是指：①腎臟損傷(腎臟結構或功能異常)≥3個月，伴或不伴有腎小球濾過率(GFR)下降，臨床上表現(xiàn)為腎臟病理學檢查異?；蚰I臟損傷(血、尿成分或影像學檢查異常)；②GFR＜60ml/min/1．73m2≥3個月，有或無腎臟損傷證據(jù)。由此可見，慢性腎臟病包括：腎小球腎炎、腎小管間質(zhì)性疾病、腎血管性疾病、代謝性疾病和結締組織疾病性腎損害、感染性腎損害以及先天性和遺傳性腎臟疾病等多種腎臟疾病。就慢性腎衰竭病因性疾病而言，在我國目前仍以IgA腎病為主的原發(fā)性腎小球腎炎最為多見，其次為高血壓腎小動脈硬化、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、慢性腎盂腎炎以及多囊腎等，但近年來伴隨人口老齡化、糖尿病和高血壓發(fā)病率的上升，糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化的發(fā)病率有明顯的升高。
(二)發(fā)病機制
慢性腎衰竭的進展除各種病因性腎臟疾病特異性病理生理改變外，尚存在因大量腎單位喪失引起的一系列病理生理進展的共同機制。即使病因性腎臟疾病已經(jīng)停止活動，但這種共同的損傷機制仍會持續(xù)進行，導致腎單位的進一步減少，最終發(fā)展為終末期腎衰竭，直至尿毒癥。以下為慢性腎臟病進展的共同機制。
1．腎小球血流動力學改變各種病因引起的腎單位減少，將導致健存腎單位代償性肥大，腎毛細血管內(nèi)靜水壓和腎小球血流量增加，單個腎單位的腎小球濾過率(SNGFR)增加，形成腎小球高灌注、高壓力和高濾過。雖然這種腎單位代償性肥大是機體經(jīng)過血管活性介質(zhì)、細胞因子和生長因子等介導的適應性機制，但由此引起的腎小球內(nèi)血流動力學變化，可進一步損傷、活化內(nèi)皮細胞、系膜細胞，產(chǎn)生、釋放血管活性介質(zhì)、細胞因子和生長因子，從而加重腎單位肥大和腎小球內(nèi)血流動力學變化，形成惡性循環(huán)，最終導致腎小球硬化。
2．尿蛋白加重腎臟損傷作用蛋白尿不僅使機體營養(yǎng)物質(zhì)喪失，更重要的是大量蛋白從腎小球濾出后引起的一系列不良反應：①腎小管上皮細胞重吸收的蛋白過多，導致細胞溶酶體破裂，釋放溶酶體酶和補體；②腎小管細胞攝取白蛋白、脂肪酸過多，合成和釋放上皮源性有化學趨化作用的脂質(zhì)，引起炎細胞浸潤，釋放細胞因子。③濾過的大量蛋白與遠端腎小管產(chǎn)生的Tamm-Horsfall蛋白相互反應阻塞腎小管。④尿液中補體成分增加，在腎小管原位產(chǎn)生補體C5b～9膜攻擊復合物，并可激活近曲小管刷狀緣的補體替代途徑。⑤腎小管蛋白質(zhì)代謝產(chǎn)氨增多，隨之產(chǎn)生活化的胺基化補體C3。⑥尿中轉(zhuǎn)鐵蛋白釋放鐵離子，產(chǎn)生游離OH-。⑦刺激腎小管上皮細胞分泌內(nèi)皮素，導致間質(zhì)缺氧，產(chǎn)生致纖維化因子。蛋白尿通過上述反應引起腎小管間質(zhì)進一步損害及纖維化。
3．腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)作用腎臟富含腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS)成分，血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)的含量比血液循環(huán)中高1000倍。AngⅡ升高可上調(diào)轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)β，腫瘤壞死因子(TNF)α，血管細胞粘附分子(VCAM)-1，核轉(zhuǎn)錄因子(NF)κB，血小板源性生長因子(PDGF)，成纖維細胞生長因子(bFGF)，胰島素樣生長因子等細胞、生長因子的表達，促進氧化應激反應，刺激內(nèi)皮細胞纖溶酶抑制因子的釋放，從而促進細胞增殖、細胞外基質(zhì)積聚和組織纖維化。
近年研究結果表明：TGFβ和Smad信號轉(zhuǎn)導系統(tǒng)的活化在腎組織纖維化上具有重要作用。該系統(tǒng)的活化可促進細胞外基質(zhì)成分(Ⅳ型膠原，纖維結合素，透明質(zhì)酸等)的表達，抑制基質(zhì)降解酶(金屬蛋白酶)活性，增強金屬蛋白酶組織抑制劑活性，從而使細胞外基質(zhì)生成增多，降解減少，引起細胞外基質(zhì)積聚。
4．血壓升高慢性腎臟病患者常常因鈉水潴留、RAAS激活以及交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮而合并高血壓。血壓升高可增加腎小球內(nèi)毛細血管壓力，促進腎小球硬化；此外長期高血壓引起的腎血管病變，導致的腎缺血性損傷也可加快腎組織的纖維化進程。因此，高血壓是導致慢性腎臟病進展、腎功能惡化的重要因素之一。
5．脂質(zhì)代謝紊亂慢性腎臟病患者常常合并脂質(zhì)代謝紊亂，在腎小球硬化和間質(zhì)纖維化區(qū)域經(jīng)常存在巨噬細胞吞噬脂蛋白后形成的泡沫細胞。脂質(zhì)代謝紊亂引起腎損害的機制還不完全清楚，但研究發(fā)現(xiàn)巨噬細胞、系膜細胞和腎小管細胞可以產(chǎn)生反應性氧自由基而氧化脂蛋白，氧化的低密度脂蛋白可以刺激炎性和致纖維化細胞因子的表達和誘導細胞凋亡，而且氧化修飾的脂蛋白又可以產(chǎn)生反應性氧自由基，進一步氧化修飾脂蛋白，最終引起巨噬細胞大量侵入、細胞凋亡及細胞外基質(zhì)積聚，導致組織損傷。
6．腎小管間質(zhì)損傷腎小管間質(zhì)炎癥、缺血及大量尿蛋白均可以損傷腎小管間質(zhì)。而腎小管間質(zhì)損傷引起：①腎小管萎縮引起“無小管”腎小球，導致腎小球萎縮；②腎小管周圍毛細血管床減少引起腎小球毛細血管內(nèi)壓升高，導致腎小球硬化；③浸潤的炎癥細胞和腎小管上皮細胞分泌的細胞、生長因子加重腎組織炎癥和纖維化；④腎小管上皮細胞在各種細胞、生長因子刺激下發(fā)生轉(zhuǎn)分化，分泌細胞外基質(zhì)而促進腎組織纖維化；⑤引發(fā)腎小管重吸收、分泌和排泄障礙，導致球-管失衡、腎小球濾過率降低。
7．飲食中蛋白質(zhì)負荷在腎功能完全正常的情況下，蛋白質(zhì)負荷可使腎小球濾過率增加20％～30％。飲食中蛋白質(zhì)負荷可：①加重腎小球高濾過狀態(tài)，促進腎小球硬化；②增加尿蛋白排泄而加重尿蛋白的損傷作用。
(三)尿毒癥癥狀的發(fā)生機制
1．尿毒癥毒素隨著腎功能減退，腎臟對溶質(zhì)清除率下降和對某些肽類激素滅活減少，造成多種物質(zhì)在血液和組織中蓄積，并引起相應尿毒癥癥狀和/或功能異常，這些物質(zhì)稱為尿毒癥毒素。常見的尿毒癥毒素包括：①蛋白質(zhì)和氨基酸代謝產(chǎn)物：尿素、甲基胍、二甲基胍、胍基琥珀酸、肌酐、肌氨酸；②尿酸鹽和馬尿酸鹽；③核酸代謝終產(chǎn)物；④脂肪酸代謝終產(chǎn)物；⑤芳香族氨基酸代謝終產(chǎn)物：色氨酸、酪氨酸、苯丙氨酸；⑥其他含氮化合物：精脒、精胺、腐胺、肌醇、苯酚、安息香酸、吲哚；⑦糖基化終產(chǎn)物；⑧高級氧化蛋白產(chǎn)物；⑨肽類激素及其代謝產(chǎn)物。
尿素、胍類復合物(甲基胍)及多胺(精脒、精胺、腐胺)等水溶性小分子物質(zhì)，可引起厭食、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢及出血傾向等尿毒癥癥狀；芳香族氨基酸代謝終產(chǎn)物與尿毒癥腦病有關；而β2微球蛋白、肽類激素及其代謝產(chǎn)物、糖基化終產(chǎn)物、高級氧化蛋白產(chǎn)物等中分子物質(zhì)與尿毒癥淀粉樣變性、周圍神經(jīng)病變、心血管并發(fā)癥、腎性骨病等發(fā)病相關。
2．營養(yǎng)不良尿毒癥時因消化道癥狀引起蛋白質(zhì)攝入減少，加之微炎癥狀態(tài)導致蛋白質(zhì)合成減少、分解增多，而常常合并營養(yǎng)不良。營養(yǎng)不良不僅引起低蛋白血癥導致多種物質(zhì)轉(zhuǎn)運障礙，而且與尿毒癥貧血、心血管并發(fā)癥的發(fā)生密切相關。此外，免疫球蛋白水平的低下導致尿毒癥患者易于并發(fā)感染。
3．內(nèi)分泌失調(diào)腎臟是重要的內(nèi)分泌器官，參與多種內(nèi)分泌激素代謝。促紅細胞生成素減少可引起腎性貧血；25-維生素D3羥化障礙和腎小管對甲狀旁腺激素的反應低下可導致鈣、磷代謝失調(diào)和腎性骨??；RAAS活化與腎性高血壓發(fā)生密切相關；胰島素、胰高血糖素代謝失調(diào)可引起糖耐量異常。
4．矯枉失衡學說慢性腎衰竭引起機體某些代謝失衡，可引起機體的適應性變化來代償和糾正這種失衡；但此適應性變化可導致新的失衡，造成機體損害，稱之為矯枉失衡。例如：慢性腎衰竭時腎小球濾過率降低和維生素D3的25-羥化障礙，可引起低血鈣和高血磷。低血鈣可刺激機體甲狀旁腺素(PTH)分泌、進而PTH促進腎小管磷的排泄來糾正高血磷，這是機體的適應性代償機制。但在腎功能明顯損害時，腎小管對PTH反應低下，PTH不僅不能減輕血磷升高，而且可引起轉(zhuǎn)移性鈣化、腎性骨病等加重機體損害。

　　【臨床表現(xiàn)】
腎臟具有強大的代償功能，腎功能喪失75％以下時仍能保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。慢性腎衰竭患者早期常無明顯臨床癥狀，僅存在腎小球濾過率降低，而血清肌酐和尿素氮正常；但常常有夜間尿量增多、尿滲透壓降低等尿濃縮、稀釋功能障礙的表現(xiàn)。大多數(shù)患者常常由于某些應激狀態(tài)引起腎功能急劇惡化或直到晚期大部分腎功能喪失后才出現(xiàn)臨床癥狀。
(一)胃腸道
食欲減退和晨起惡心、嘔吐是尿毒癥常見的早期表現(xiàn)。尿毒癥晚期，因唾液中的尿素被分解成為氨，而呼出氣體中有尿味和金屬味。晚期患者胃腸道的任何部位都可出現(xiàn)粘膜糜爛、潰瘍，而發(fā)生胃腸道出血。消化性潰瘍多見的原因可能與胃液酸性變化、幽門螺桿菌感染、胃泌素分泌過多等因素有關，但目前尚不十分清楚。
(二)心血管系統(tǒng)
慢性腎衰竭患者常常合并心血管并發(fā)癥。慢性腎臟病患者的白蛋白尿和腎功能不全是心血管事件的獨立危險因素。
1．高血壓和左心室肥大高血壓是慢性腎衰竭最常見的并發(fā)癥。約95％的慢性腎臟病患者進展到終末期腎衰竭時合并高血壓，對于沒有合并高血壓的患者，應注意是否患有失鹽性腎病(如髓質(zhì)囊性腎病，慢性腎小管-間質(zhì)疾病或腎乳頭硬化)或血容量不足。高血壓的主要原因是鈉水潴留、細胞外液增加引起的容量負荷過重，腎素升高、交感神經(jīng)反射增強、NO產(chǎn)生減少和內(nèi)皮素分泌增加所致的內(nèi)皮細胞功能異常也參與其發(fā)生。慢性腎衰竭合并的高血壓需積極治療，否則比原發(fā)性高血壓更可能發(fā)展成為惡性高血壓。
許多慢性腎臟疾病患者合并左心室肥厚或擴張型心肌病，是慢性腎衰竭患者最危險的心血管并發(fā)癥，是最常見的死亡病因。其發(fā)生與患者長期高血壓和容量負荷過重有關，此外貧血也是左心室肥厚發(fā)生的獨立危險因素，而動-靜脈吻合術(準備透析或正在透析時使用的血管通路)引起的心輸出量增加，也加重了左心室負擔。
2．冠狀動脈粥樣硬化和周圍血管病高血壓、高同型半胱氨酸血癥和脂質(zhì)代謝紊亂促進動脈粥樣硬化的發(fā)生，而患者合并的高凝狀態(tài)也促進了血栓性疾病的發(fā)生。此外鈣磷代謝紊亂引起的血管轉(zhuǎn)移性鈣化，也明顯增加冠狀血管、腦血管和周圍血管閉塞性血管疾病的發(fā)生。
3．充血性心力衰竭是慢性腎衰竭患者重要的死亡原因之一。病因主要與水鈉潴留有關，高血壓、貧血、酸中毒、電解質(zhì)紊亂以及心肌缺氧、心肌病變和心肌鈣化也參與了充血性心力衰竭的發(fā)生。
4．心包炎尿毒癥性心包炎發(fā)生率大于50％，但僅6％～17％有明顯癥狀。早期表現(xiàn)為隨呼吸加重的心包周圍疼痛，伴有心包摩擦音。病情進展出現(xiàn)心包積液，甚至心包填塞。臨床表現(xiàn)為血壓降低、脈壓縮小、奇脈、甚至循環(huán)衰竭。典型的心電圖表現(xiàn)是PR間期縮短和彌漫性ST段抬高，超聲心動圖可確診。隨著早期透析治療的開展，透析患者中心包炎比尚未透析的患者更為常見。尿毒癥性心包炎較病毒性心包炎更容易發(fā)生心包出血。
(三)血液系統(tǒng)
1．貧血大多數(shù)慢性腎臟病患者GFR小于30ml/min后，出現(xiàn)正細胞、正色素性貧血，并隨腎功能的減退而加重，至尿毒癥階段紅細胞壓積常降至20％～25％。其主要原因是促紅細胞生成素生成不足，慢性失血(反復抽血檢查、血液滯留于透析器、胃腸道出血等)、紅細胞壽命縮短、鐵和葉酸不足、急性或慢性感染狀態(tài)、鋁中毒、嚴重的甲狀旁腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥及血紅蛋白病等也應加以考慮。長期貧血導致組織氧運輸和利用障礙、心輸出量增加、左心室肥大、心絞痛、心力衰竭以及認知和反應性等腦功能下降、月經(jīng)周期改變和免疫反應低下。在兒童患者引起生長停滯。
2．出血傾向臨床表現(xiàn)為鼻衄、月經(jīng)量增多、術后傷口出血，胃腸道出血及皮膚瘀斑，嚴重者可出現(xiàn)心包、顱內(nèi)(硬膜下血腫或腦出血)出血。患者出血時間延長、血小板第三因子活性下降、血小板聚集和粘附功能障礙、凝血酶原消耗過多，但凝血酶原時間、部分凝血活酶激活時間(APTT)、血小板計數(shù)及凝血時間一般正常。
(四)呼吸系統(tǒng)
慢性腎衰竭患者即使是在沒有容量負荷的條件下也可發(fā)生肺充血和水腫，此時心臟和肺毛細血管楔壓正常或者輕度升高，X線以雙側肺門毛細血管周圍充血形成的“蝶翼”樣改變?yōu)樘卣?，稱之為“尿毒癥肺”。其發(fā)生主要是由于肺泡毛細血管膜通透性增高、肺間質(zhì)水腫所致，低蛋白血癥和心力衰竭可加重其發(fā)展。臨床上表現(xiàn)為彌散功能障礙和肺活量減少。
約15％～20％患者可發(fā)生尿毒癥性胸膜炎。單側、雙側均可發(fā)生，早期為隨呼吸加重的胸前區(qū)疼痛和胸膜摩擦音，進而表現(xiàn)為漏出性或血性胸腔積液。晚期尿毒癥患者伴隨鈣、磷代謝障礙可發(fā)生肺轉(zhuǎn)移性鈣化，臨床表現(xiàn)為肺功能減退。
(五)神經(jīng)肌肉改變
發(fā)生與尿毒癥毒素、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂、感染、藥物及精神刺激等有關，可表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂(尿毒癥性腦病)和周圍神經(jīng)病變。尿毒癥性腦病早期表現(xiàn)為注意力不集中、嗜睡、失眠；隨后發(fā)生輕度行為異常、記憶力減退、判斷錯誤，伴有呃逆、抽搐、肌肉顫動或痙攣等神經(jīng)肌肉興奮癥狀，晚期表現(xiàn)為抑郁或躁狂、幻覺、精神錯亂等精神癥狀，患者常失去保持固定姿勢之能力、出現(xiàn)肌陣攣、撲翼樣震顫和舞蹈病，嚴重者出現(xiàn)癲癇發(fā)作、木僵和昏迷。周圍神經(jīng)中感覺神經(jīng)受累早于運動神經(jīng)，下肢早于上肢，肢體遠端早于近端。臨床以下肢和足部難以形容的感覺不適，須不斷地運動腿為特征的“不寧腿綜合征”較為常見。
(六)皮膚表現(xiàn)
瘙癢是尿毒癥常見的難治性并發(fā)癥，其發(fā)生原因部分是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥和皮下組織鈣化所致。晚期尿毒癥患者由于血中尿素含量高，揮發(fā)后在皮膚表面形成白色粉末結晶，稱之為“尿素霜”。
(七)骨骼系統(tǒng)
慢性腎臟病引起的骨骼病變稱為腎性骨病或腎性骨營養(yǎng)不良。臨床上盡管只有10％的慢性腎衰竭患者在透析前出現(xiàn)骨病癥狀，但應用放射線和骨組織活檢則35％和90％的患者可發(fā)現(xiàn)骨骼異常。
1．高轉(zhuǎn)化性骨病臨床表現(xiàn)為纖維囊性骨炎，可伴有骨質(zhì)疏松和骨硬化。骨活檢可見破骨細胞體積增大、數(shù)目增加，骨吸收腔數(shù)目和深度增加，膠原沉積不規(guī)則，骨轉(zhuǎn)化率明顯增加。合并甲狀旁腺素(PTH)水平的升高是其特點。
2．低轉(zhuǎn)化性骨病早期表現(xiàn)為骨軟化癥，逐漸發(fā)展為無力型骨病。在骨軟化癥時，礦化率低于膠原的合成率，導致未骨化的類骨質(zhì)沉積和類骨質(zhì)間隙增寬；骨無力癥時，骨質(zhì)礦化和膠原形成同等程度減少，類骨質(zhì)間隙正常。骨軟化癥的發(fā)生除維生素D的缺乏所致外，與鋁中毒的關系更為密切，鋁在骨的沉積影響了礦物質(zhì)的沉積。鋁主要來源于含鋁的磷螯合劑及透析液。
再生不良性腎性骨營養(yǎng)不良見于沒有鋁沉積的患者。臨床特點是PTH水平相對較低。無力性骨病往往是對甲狀旁腺功能亢進癥治療過度的結果。發(fā)生的原因是由于在腹膜透析時使用了超過生理劑量的鈣，或者是血液透析和腹膜透析的病人服用了過量的鈣和維生素D，外源性的鈣抑制PTH分泌，導致血漿PTH降低至不足以維持正常骨轉(zhuǎn)化的水平。因此對尿毒癥患者不應該把PTH水平降低到120pg/ml以下。
(八)內(nèi)分泌代謝紊亂
其原因與腎臟對多肽的降解減少、受體功能缺陷、蛋白結合能力的改變和內(nèi)分泌反饋調(diào)控的異常有關。晚期慢性腎衰竭患者經(jīng)常合并甲狀腺功能低下，患者血漿游離甲狀腺素水平正常，但血漿游離三碘甲腺原氨酸水平低下，甲狀腺素與甲狀腺素結合球蛋白的結合能力下降。由于性腺的激素抵抗和下丘腦-垂體功能紊亂，大多數(shù)女性患者閉經(jīng)(盡管偶爾有月經(jīng)來潮)、不孕；男性患者陽痿、精子缺乏和精子發(fā)育不良?；颊叽萍に亍⑿奂に厮浇档?，卵泡刺激素和黃體生成素水平升高，高催乳素血癥多見。腎臟促紅細胞生成素和活性維生素D的生成減少，但腎素分泌增加。腎臟對胰島素的清除減少，外周組織特別是肌肉組織的胰島素抵抗而導致糖利用障礙?；颊呖崭寡钦；騼H輕度升高，輕度糖耐量異常，胰島素水平輕到中度升高，對胰島素的反應性低下。
(九)感染
慢性腎衰竭患者常合并淋巴組織萎縮和淋巴細胞減少，并且由于酸中毒、高血糖、營養(yǎng)不良以及血漿和組織高滲透壓，導致白細胞功能障礙。從而引起患者對急性感染反應性低下，對超敏反應的反應性降低、延遲以及遲發(fā)性免疫功能降低。而腎移植或腎臟疾病中使用腎上腺皮質(zhì)激素或免疫抑制劑更增加了感染的危險性。臨床上可表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及皮膚等部位各種感染，并且由于尿毒癥對下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的影響，感染時體溫的升高常不明顯；有時僅表現(xiàn)為腎功能的急劇減退。感染是慢性腎衰竭患者重要的死亡原因，應積極防治。
(十)代謝性酸中毒
成人每天蛋白代謝將產(chǎn)生1mmol/kg氫離子。腎衰竭患者由于腎小管產(chǎn)氨、泌NH4+功能低下，每天尿中酸總排泄量僅30～40mmol；每天有20～40mmolH+不能排出體外而在體內(nèi)潴留。在慢性腎衰竭早期，過剩的H+由骨鹽緩沖，合成有機酸從尿中排出；但在晚期由于GFR低下，有機酸排出減少，導致陰離子間隙擴大(可達約20mmol/L)，HCO3-濃度下降。一般情況下大多數(shù)尿毒癥患者的代謝性酸中毒不重，pH值很少低于7．35；但在內(nèi)源性或外源性酸負荷過重，或者過多的堿丟失(如腹瀉)時，患者會出現(xiàn)嚴重酸堿平衡失調(diào)。長期的代謝性酸中毒能加重慢性腎衰竭患者的營養(yǎng)不良、腎性骨病及心血管并發(fā)癥，嚴重的代謝性酸中毒是慢性腎衰竭患者的重要死亡原因。
(十一)水、電解質(zhì)平衡失調(diào)
1．水鈉平衡GFR正常時，每天由腎臟濾過的鈉可達24000mmol以上，其中99％被腎小管重吸收，1％排出體外。即使GFR降低至正常的10％，濾過的鈉負荷仍大大超過了每日所需的鈉排泄量。因此，鈉平衡主要取決于水平衡。
一般情況下，大多數(shù)病情穩(wěn)定的慢性腎臟病患者，由于原發(fā)病引起的球-管平衡失調(diào)，機體鈉、水總量常常輕度增加，但無明顯臨床表現(xiàn)。鈉攝入過多可引起體內(nèi)鈉潴留，但因患者保持正常渴感，常能防止高鈉血癥的發(fā)生；并且只要水的攝入不超過自由水清除能力，血鈉濃度將保持正常；但當腎小管濃縮稀釋功能明顯障礙，加之水攝入過多，則會發(fā)生低鈉血癥。容量負荷的增多可加重高血壓、誘發(fā)肺水腫和充血性心力衰竭。
當患者原發(fā)病為失鹽性腎病、或因腎外因素(如嘔吐、腹瀉、大量出汗、發(fā)熱)造成體液丟失時，會發(fā)生血容量不足。此時，補水不足可發(fā)生高鈉血癥(但只要保持正常的渴感，一般可預防)，補水過量可發(fā)生低鈉血癥。血容量不足可使殘余腎功能進一步下降，加重尿毒癥癥狀；而血容量恢復正常后，腎功能常能恢復到損傷前的水平。
2．鉀平衡GFR正常時，腎臟每日濾過的鉀約為700mmol。濾過的鉀大部分在近端腎小管重吸收，尿中排泄鉀主要來源于皮質(zhì)集合管和遠端腎小管的分泌。慢性腎衰竭患者遠端腎小管和皮質(zhì)集合管排泄鉀的能力無明顯障礙，發(fā)生高鉀血癥的主要原因：①鉀負荷增加：鉀攝入的增加、蛋白分解增強、溶血、出血、輸入庫存血；②細胞內(nèi)鉀釋出增加或鉀進入細胞內(nèi)受到抑制：代謝性酸中毒、β-受體阻斷劑；③鉀在遠端腎小管排泄受到抑制：ACE抑制劑、保鉀利尿劑(阿米洛利、氨苯蝶啶、螺內(nèi)酯)和非甾體類抗炎藥(NSAID)；④遠端腎小管鉀排泄障礙：低腎素、低醛固酮(糖尿病腎病、某些類型的遠端腎小管酸中毒)。除非GFR降至10ml/min以下，并有明顯的鉀負荷，否則臨床上明顯的高鉀血癥并不常見。
慢性腎衰竭患者體內(nèi)鉀總含量常常不足，但低鉀血癥并不多見。低鉀血癥的主要原因：①鉀攝入過少；②腎外鉀排除增多：大量出汗和腹瀉等胃腸道失鉀；③腎臟排泄鉀增多：過度利尿以及原發(fā)性腎臟疾病(Fanconi綜合征、Bartter綜合征、Liddle綜合征、腎小管酸中毒以及腎小管-間質(zhì)疾病)導致的鉀丟失。
3．鈣平衡慢性腎衰竭患者因腎臟維生素D3的25羥化障礙、活性維生素D3合成減少，小腸鈣吸收減少導致低血鈣，加之腎小管排磷減少，PO43-的升高而形成磷酸鈣沉積于軟組織增多，進一步造成血鈣(總鈣和游離鈣)的下降。在慢性腎衰竭早期，低血鈣可刺激甲狀旁腺增生和分泌PTH，升高的PTH可調(diào)節(jié)血清Ca2+、PO43-和維生素D水平在正常范圍；但隨著慢性腎衰竭進展，甲狀旁腺細胞鈣感知受體的表達下調(diào)和腎小管對PTH反應性降低，而發(fā)生低鈣血癥、高磷血癥及1，25(OH)2D3下降。但是慢性腎衰竭患者由于多伴有酸中毒，掩蓋了低鈣引起的神經(jīng)肌肉癥狀，一般很少出現(xiàn)低鈣癥狀；而常常在糾正代謝性酸中毒后發(fā)生手足抽搐等低鈣癥狀。
長期低血鈣刺激可引起甲狀旁腺彌漫性和結節(jié)性增生，當形成自主性功能腺瘤(三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進)時，可發(fā)生高鈣血癥，多發(fā)生在腎移植成功后，而腎移植前少見。臨床上慢性腎衰竭患者合并高鈣血癥時，應首先考慮有無多發(fā)性骨髓瘤等引起骨骼破壞的疾病存在。
4．磷平衡當GFR低于20ml/min時血清磷開始升高，高磷血癥是嚴重腎衰竭的特征之一。高磷血癥不僅通過減少腎臟骨化三醇的產(chǎn)生和降低血漿鈣離子濃度間接影響PTH的分泌，而且對甲狀旁腺還有直接刺激作用，引起甲狀旁腺素分泌增加，是造成繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的主要原因。而慢性腎衰竭時PTH可引起骨磷釋放增加，加重高磷血癥，形成惡性循環(huán)。

　　【實驗室和輔助檢查】
(一)血常規(guī)和凝血功能檢查
正細胞、正色素性貧血，并隨腎功能的減退而加重，尿毒癥期血紅蛋白一般40～60g/L，紅細胞壓積20％～25％。白細胞數(shù)一般正常。血小板計數(shù)及凝血時間正常，出血時間延長、血小板第三因子活性下降、血小板聚集和粘附功能障礙，但凝血酶原時間、部分凝血活酶激活時間(APTT)一般正常。
(二)尿液檢查
①尿比重和尿滲透壓低下，晨尿尿比重＜1．018，尿滲透壓＜450mOsm/L；尿毒癥晚期尿比重和尿滲透壓固定于1．010和300mOsm/L，稱之為等比重尿和等滲尿。②尿量一般正常，但尿中溶質(zhì)排出減少。維持正常代謝產(chǎn)物的排除，每天需要尿液排泄600mOsm溶質(zhì)。腎臟功能正常者，腎臟的濃縮能力是1200mOsm/L，每日只需500ml尿液就可以保證溶質(zhì)的排出；而尿毒癥患者，腎臟的最大濃縮能力是300mOsm/kg，每日必需2L尿液才能將溶質(zhì)排出。因此，尿毒癥患者如果每日尿量少于2L，就會導致代謝產(chǎn)物的潴留。③尿蛋白量因原發(fā)病不同而異。腎小球腎炎所至慢性腎衰竭晚期尿蛋白可明顯減少；但糖尿病腎病患者即使進入尿毒癥期也常常存在大量蛋白尿。④尿沉渣可見不同程度的紅細胞、顆粒管型，腎小管間質(zhì)性疾病和合并尿路感染的患者尿中白細胞增多，蠟樣管型的出現(xiàn)可反映腎小管間質(zhì)瘢痕形成和腎小管肥大、直徑增加，標志腎衰竭進展至嚴重階段。
(三)腎功能檢查
對慢性腎臟病患者需要做腎小球濾過率的評估。腎小球濾過率評估方法：①臨床科研工作經(jīng)常采用菊粉清除率和放射性同位素[锝99-二乙烯三胺五乙酸(99Tm-DTPA)或鉻51-乙二胺四乙酸(51Cr-EDTA)或125I、131I標記的泛影酸鈉]。②臨床上常用的是血清肌酐(SCr)和內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)。但Ccr需收集一定時間的尿量，易于出錯、重復性不佳；而SCr受種族、性別、年齡、營養(yǎng)狀態(tài)等因素影響，并且在慢性腎功能不全時，因腎小管分泌肌酐的增多而降低了SCr反映腎功能狀態(tài)的敏感性。③應用MDRD公式和/或Cockcroft-Gault公式，利用血清肌酐、尿素氮和白蛋白水平，經(jīng)性別、種族、年齡和體表面積校正后計算腎小球濾過率是目前推薦的方法(見下表)。④血清尿素氮(BUN)水平受多種因素影響，評估腎小球濾過率的偏差較大。高蛋白飲食、循環(huán)血容量不足、發(fā)熱、甲狀腺功能亢進以及消化道出血可引起B(yǎng)UN水平上升；而低蛋白飲食、肝功能受損者，BUN水平低下。




(四)血液生化及其他檢查
血清蛋白水平降低，特別白蛋白水平低下，其程度與患者的營養(yǎng)狀態(tài)相關。早期血清離子和碳酸氫鹽水平正常，后期血清鈣、碳酸氫鹽水平降低，血清磷水平升高。高轉(zhuǎn)化性骨病患者血清堿性磷酸酶水平升高。對40歲以上、合并難以解釋、超過腎功能損傷程度的貧血患者應該做血和尿的蛋白電泳以排除異型球蛋白血癥。
(五)影像學檢查
超聲檢查可以檢測腎臟的大小、對稱性，區(qū)別腎實質(zhì)性疾病、腎血管性疾病及梗阻性腎病。①雙側腎臟對稱性縮小支持慢性腎衰竭的診斷；②如果腎臟大小正?；蛟龃髣t提示急性腎衰竭，但多囊腎、淀粉樣變、糖尿病腎病和異型球蛋白血癥引起的腎損害(骨髓瘤腎病)導致的慢性腎衰竭，腎臟大小正常、甚至增大；③雙側腎臟不對稱提示單側腎或尿路發(fā)育異常，或者是慢性腎血管疾病。后者可選擇腎動脈多普勒超聲檢查、放射性核素閃爍掃描及血管造影。由于造影劑具有腎毒性，慢性腎衰竭中、晚期患者應避免靜脈注射造影劑，此時推薦選用核磁共振三維成像檢查。
(六)腎活檢
對于腎臟大小接近正常的腎衰竭患者應實施腎活檢檢查。對明確原發(fā)病因、選擇治療方案具有重要意義。腎活檢的禁忌證：雙側腎臟萎縮、多囊腎、沒有控制的高血壓、尿路或腎周感染、出血傾向、呼吸衰竭和病態(tài)肥胖等。

　　【診斷和鑒別診斷】
(一)診斷和鑒別診斷流程
1．明確腎衰竭的存在診斷腎衰竭的依據(jù)是腎小球濾過率降低，血清肌酐、尿素氮的升高在腎衰竭早期是不明顯的，特別是在老年患者。
2．鑒別是急性還是慢性腎衰竭有腎炎或腎病綜合征的病史、長期夜尿、腎性骨營養(yǎng)不良、在無失血的情況下發(fā)生嚴重的貧血、超聲顯示雙側腎臟縮小(長徑＜8．5cm)、實質(zhì)回聲增強、高磷血癥和低鈣血癥伴有PTH升高等支持慢性腎衰竭的診斷。長期的高血壓病史支持慢性腎衰竭，但不是診斷依據(jù)。需要注意的是：①急性腎衰竭，一般可合并輕度貧血，但在溶血尿毒綜合征、淋巴瘤、白血病性腎損害和免疫球蛋白沉積性腎病合并的急性腎衰竭患者，可合并中、重度貧血；而淋巴瘤、白血病性腎損害和免疫球蛋白沉積性腎病合并慢性腎衰竭時，貧血的程度重于相應腎功能損傷程度。②腎臟無明顯縮小或增大的腎衰竭主要見于：急性腎功能不全、溶血尿毒綜合征、淋巴瘤、白血病性腎損害、免疫球蛋白沉積性腎病、腎臟淀粉樣變性、多囊腎及糖尿病腎病。
3．尋找引起腎功能惡化的可逆因素在確定慢性腎衰竭的診斷前以及慢性腎衰竭患者出現(xiàn)意想不到的腎功能惡化時，須尋找引起腎功能惡化的可逆因素。常見的可逆因素：①腎前性因素：循環(huán)血容量不足、心功能衰竭、使用非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEIs)；②腎后性因素：尿路梗阻(尿路結石和前列腺肥大等)；③腎實質(zhì)性因素：嚴重高血壓、急性腎盂腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、造影劑腎病、高鈣血癥；④血管性因素：腎血管性疾病(單側或雙側腎動脈狹窄)、腎靜脈血栓形成、動脈栓塞；⑤混合因素：腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、甲狀腺功能減退癥、感染、創(chuàng)傷及嚴重的胃腸道出血等。
4．分析慢性腎衰竭的程度在去除引起腎功能惡化的可逆因素后，應依據(jù)患者腎功能狀況分期，以指導治療。
我國1992年6月中華內(nèi)科雜志編委會腎病專業(yè)組制定的慢性腎功能不全的分期標準，見下表。




但是，這種臨床分期是為了適應當時中國腎臟病診斷、治療的臨床現(xiàn)狀。目前推薦使用K/DOQI中的腎功能分期標準，見下表。
5．明確有無合并癥各種合并癥的存在是影響慢性腎衰竭患者死亡率的主要因素。常見的合并癥：①感染：呼吸道、泌尿系統(tǒng)及消化道感染；②心血管合并癥：心律失常、心力衰竭；③腎性貧血及營養(yǎng)不良；④腎性骨病；⑤尿毒癥性腦?。虎薷哜浹Y、代謝性酸中毒等。




6．診斷慢性腎衰竭的原發(fā)疾病正確診斷和有效地治療引起慢性腎臟病的原發(fā)疾病，對延緩腎衰竭進展、保護腎臟殘存功能具有重要意義。既往有高血壓病、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡病史，有助于高血壓性腎損害、糖尿病腎病及狼瘡性腎炎診斷；復發(fā)性肉眼血尿可能是IgA腎病；反復發(fā)作的腎結石、前列腺肥大等梗阻性腎病、大量使用鎮(zhèn)痛劑及含有馬兜鈴酸的中藥病史等，提示腎小管-間質(zhì)性疾病。家族史對于常染色體顯性遺傳性多囊腎、Alport綜合征、家族性局灶節(jié)段性腎小球硬化及髓質(zhì)囊性腎病等多種遺傳性疾病的診斷有幫助。輔助檢查中，左心室肥大、高血壓性眼底病變可提示高血壓性腎損害；糖尿病性外周神經(jīng)病和視網(wǎng)膜病變對診斷糖尿病腎病有重要幫助；分節(jié)的、雙側增大的腎臟提示多囊腎的診斷，膀胱或前列腺增大提示梗阻性腎病的存在，而且排尿后殘余尿量增加是梗阻性腎病的標志；痛風結節(jié)支持痛風性腎病的診斷；對肝脾腫大和巨舌患者應注意腎臟淀粉樣變性的存在。在必要時可考慮腎活檢以明確診斷。
(二)診斷中需注意的問題
慢性腎衰竭常常累及多個系統(tǒng)，臨床上表現(xiàn)多樣化。并且由于慢性腎衰竭早期缺少特征性臨床表現(xiàn)，因此臨床上時有誤診和漏診。當臨床上出現(xiàn)如下征象時應考慮慢性腎衰竭的診斷：①合并中、重度貧血的高血壓；②合并夜尿增多的惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀；③合并中、重度貧血的皮膚瘙癢；④合并中、重度貧血的高鉀血癥或低鈣血癥。特別需要注意的是晚期尿毒癥患者尿蛋白可以是微量、尿沉渣可基本正常，但此時尿比重常常固定在1．010～1．012。因此一方面不能以尿常規(guī)基本正常而除外慢性腎臟疾病，另一方面應重視尿比重的分析。

　　【治療】
(一)原發(fā)疾病和加重因素的治療
有效治療原發(fā)疾病和消除引起腎功能惡化的可逆因素，是慢性腎衰竭治療的基礎和前提，也是有效延緩腎衰竭進展、保護腎臟功能的關鍵。
(二)慢性腎衰竭的一體化治療
一體化治療包括2個層次，一是將慢性腎衰竭的進程看做一個整體，從早期的預防、延緩其進展，到晚期的腎臟替代治療，實施一體化系統(tǒng)防治；另一層意思是慢性腎衰竭的防治是一個包含社會、心理、信息和生物醫(yī)學的綜合防治。慢性腎衰竭的一體化治療是一個對患者進行終身監(jiān)測、指導和治療的系列過程，這一過程應是腎臟?？漆t(yī)師主導的多學科、多級別醫(yī)院(中心醫(yī)院、基層社區(qū)醫(yī)院)醫(yī)生以及患者和其家屬共同參與的過程。一體化治療的目的在于：延緩腎功能損害的進展；減少合并癥；提高生存率、生活質(zhì)量；促進患者回歸社會生活。
1．治療原則按照慢性腎衰竭的不同階段(腎衰竭分期)，選擇不同的防治策略，早期、系統(tǒng)防治，見下表。
2．營養(yǎng)治療營養(yǎng)治療是慢性腎衰竭治療的基礎。營養(yǎng)治療不僅能治療慢性腎衰竭患者的營養(yǎng)不良，減輕微炎癥狀態(tài)，減少心血管并發(fā)癥發(fā)生；而且可有效延緩慢性腎衰竭的進展。營養(yǎng)治療的核心是低蛋白質(zhì)飲食，低蛋白質(zhì)飲食可以：①減少蛋白尿排泄，延緩慢性腎衰竭的進展；②改善蛋白質(zhì)代謝，減輕氮質(zhì)血癥；③改善代謝性酸中毒；④減輕胰島素抵抗，改善糖代謝；⑤提高脂酶活性，改善脂代謝；⑥減輕繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。




(1)熱量攝入：充足的熱量攝入是低蛋白質(zhì)飲食能否發(fā)揮療效的關鍵。實施低蛋白飲食治療時，熱量攝入需維持于126～147kJ/(kg·d)。
(2)蛋白質(zhì)攝入：①非糖尿病腎病的慢性腎臟病患者，在慢性腎臟病第1、2期推薦0．8g/(kg·d)；第3期起減至0．6g/(kg·d)，進入第4期后，進一步減至0．4g/(kg·d)左右。②糖尿病腎病患者，從臨床腎病期起推薦0．8g/(kg·d)；腎小球濾過率下降后減至0．6g/(kg·d)。攝入蛋白質(zhì)的50％應為高生物效價蛋白(蛋、瘦肉、牛奶、魚等)；為避免低蛋白飲食帶來的營養(yǎng)不良，可考慮適量應用復方α酮酸制劑。
(3)其他營養(yǎng)素：脂肪攝入量不超過總熱量的30％，缺少的熱量以碳水化合物補充，對于糖尿病腎病患者必要時應注射胰島素保證碳水化合物利用。不飽和脂肪酸/飽和脂肪酸應2：1，膽固醇攝入量少于300mg/d；磷攝入量限制在800mg/d以下(合并高磷血癥者應少于500mg/d)。注意補充葉酸、水溶性維生素以及鈣、鐵、鋅等礦物質(zhì)。
3．降壓治療良好的血壓控制不僅可以延緩腎衰竭的進展，而且可以減少心腦血管合并癥的發(fā)生，降低患者死亡率。降壓治療是慢性腎衰竭一體化治療的重要組成部分。
(1)降壓目標：國際衛(wèi)生組織(WHO)和國際高血壓學會(ISH)聯(lián)合推薦的高血壓患者血壓控制目標為：尿蛋白＞1．0g/d者，血壓＜125/75mmHg；尿蛋白＜1．0g/d者，血壓＜130/80mmHg。
(2)降壓藥物的選擇
1)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體阻滯劑(ARB)：ACEI和ARB不僅具有：①減少血管緊張素Ⅱ合成或抑制其生物學效應；②降低交感神經(jīng)的興奮性及去甲腎上腺素的釋放；③抑制激肽酶對緩激肽的降解，增加前列腺素的合成，從而具有良好的降壓療效。而重要的是ACEI和ARB具有良好的腎臟保護作用：①改善腎血流動力學，降低腎小球內(nèi)壓，減少蛋白尿；②抑制系膜細胞增殖，減少細胞外基質(zhì)沉積，延緩腎小球硬化；③維持腎臟調(diào)節(jié)水鈉平衡的功能；④增加胰島素敏感性，改善慢性腎衰竭患者的胰島素抵抗現(xiàn)象和糖代謝異常；⑤改善脂代謝。此外，ACEI和ARB尚可改善心肌組織重塑，減少心血管事件的發(fā)生。
常用的ACEI類藥物：貝那普利(benazepril)10～20mg/d，1次口服；依那普利(enala-pril)5～20mg/d，1次口服；雷米普利(ramipril)1．25～5mg/d，1次口服；福辛普利(fusinopril)5～20mg/d，1次口服。ACEI的主要副作用：咳嗽、皮疹、味覺異常及粒細胞減少；在嚴重腎衰竭時可引起高鉀血癥并加重貧血；在低容量血癥、腎動脈狹窄時會導致急性腎衰竭。
常用的ARB類藥物：氯沙坦(losartan)25～100mg/d，1次口服；纈沙坦(valsartan)80～160mg/d，1次口服；厄貝沙坦片(Irbesartan)150～300mg/d，1次口服。ARB副作用與ACEI相似，但無咳嗽。
注意事項：初期應用ACEI和ARB類藥物應嚴密監(jiān)測腎功能變化。用藥后2個月內(nèi)血清肌酐上升和/或內(nèi)生肌酐清除率下降小于30％，是藥物的藥理作用，可在嚴密監(jiān)測下繼續(xù)應用；但如果血清肌酐上升和/或內(nèi)生肌酐清除率下降大于50％，應立即停藥。嚴重腎衰竭患者應慎用，雙側腎動脈狹窄患者慎用。
2)鈣通道阻滯劑(CCB)：CCB通過抑制細胞膜鈣通道而抑制血管平滑肌收縮，減少外周血管阻力，降低血壓；對鹽敏感型及低血漿腎素活性型高血壓也有良好效果，不影響重要臟器的供血，不影響糖、脂質(zhì)及尿酸的代謝，并可改善心肌組織重塑，延遲動脈粥樣硬化形成。在腎保護作用方面：①增加腎臟血流量，但不明顯增加腎小球的高濾過與毛細血管內(nèi)壓；②抑制系膜細胞增殖，減少細胞外基質(zhì)產(chǎn)生；③調(diào)整系膜的大分子物質(zhì)轉(zhuǎn)運；④減少自由基的產(chǎn)生；⑤改善入球小動脈的血管重塑；⑥減少組織鈣化。近年研究結果顯示非二氫吡啶類的鈣通道阻滯劑(地爾硫卓、維拉帕米)可改善腎小球內(nèi)毛細血管內(nèi)壓，也具有降低尿蛋白作用。
常用的CCB類藥物：長效硝苯地平(nifedipine)30～60mg/d，1次口服；氨氯地平(amlodipine)2．5～10mg/d，1次口服；非洛地平(felodipine)2．5～5mg/d，1次口服；拉西地平(lacidipine)2．5～5mg/d，分1～2次口服。CCB主要副作用為頭痛、面色潮紅及心悸，少數(shù)患者可出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫。
3)聯(lián)合藥物治療：慢性腎衰竭時常常需要2種以上降壓藥物聯(lián)合應用才能達到降壓目標。ACEI或ARB與CCB聯(lián)合應用是臨床上常用組合，具有增強藥物療效，減少副作用的效果；如仍未達到降壓目標，可在此基礎上加用利尿劑與α、β受體阻滯劑。但利尿劑與β受體阻滯劑影響糖、脂質(zhì)代謝，并發(fā)糖尿病的患者應慎用；而腎小球濾過率低于25ml/min時，噻嗪類利尿劑無效，應禁用。
4．腎性貧血治療慢性腎衰竭患者均合并不同程度的貧血，有效地治療貧血具有：①增強機體活動能力、改善臟器的功能；②改善腦代謝、提高認知能力；③改善性功能；④提高生活質(zhì)量；⑤減輕左心室肥厚；⑥減少心血管事件死亡率；⑦延緩糖尿病腎病患者腎衰竭的進展。慢性腎衰竭患者血紅蛋白(Hb)或紅細胞壓積(Hct)減少到正常人80％時，應進行貧血的檢查；貧血治療的目標值為：Hb110～120g/L(Hct33％～36％)。主要治療措施：
(1)重組人促紅細胞生成素(rHuEPO)：初始劑量50U/kg，每周3次，皮下注射。Hb水平控制在每月升高10～20g/L。若Hb水平每月上升＜10g/L，應增加原周總劑量的25％；若Hb水平每月上升＞20g/L，應暫時中斷治療或減少周總劑量的25％～50％。Hb水平應在4個月內(nèi)達到目標值。維持治療階段，需每1～2個月檢測一次Hb，如果Hb水平改變超過10g/L應按原每周總劑量的25％來逐步調(diào)整劑量。rHuEPO常見不良反應有頭痛、血壓升高、癲癇發(fā)作、高鉀血癥；rHuEPO劑量過大、Hb上升速度過快，更易發(fā)生不良反應；極少數(shù)情況下可誘發(fā)純紅細胞再生障礙性貧血。
(2)補充鐵劑：接受rHuEPO治療的腎性貧血患者，應補充鐵劑。由于尿毒癥患者對口服鐵劑吸收很差，靜脈補鐵是最佳的補鐵途徑。蔗糖鐵(ferricsaccharate)是最安全的靜脈補鐵形式，其次是葡萄糖酸鐵(ferricgluconate)，而靜脈注射右旋糖酐鐵(ferricdextran)有引起嚴重急性反應的危險。
1)治療方案：①一般情況下可先選擇口服鐵劑：硫酸亞鐵(ferroussulfate)0．3g/d，分3次口服；富馬酸亞鐵(ferrousfumarate)0．2～0．4g/d，分3次口服；葡萄糖酸亞鐵(ferrousgluconate)0．3～0．6g/d，分3次口服。②如患者口服鐵劑無效或合并胃腸道疾病、不易口服鐵劑時，可選用靜脈補鐵：若患者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)＜20％和/或血清鐵蛋白＜100ng/ml，需每周靜脈補鐵100～125mg，連續(xù)8～10周；若患者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度≥20％，血清鐵蛋白水平≥100ng/ml，則每周一次靜脈補鐵25～125mg；若補鐵后患者TSAT≥50％和/或血清鐵蛋白≥800ng/ml，應中止靜脈補鐵3個月。停藥3個月后若復查TSAT≤50％，血清鐵蛋白水平≤800ng/ml，恢復靜脈補鐵，但用量減去原量的1/3～1/2。
2)機體鐵狀況評估：應用鐵蛋白水平評估鐵儲備。低色素紅細胞比例是檢測功能性鐵缺乏的最佳指標；如不能檢測低色素紅細胞比例，可采用TSAT替代。Hb水平穩(wěn)定而未接受rHuEPO治療的患者，應每2～6個月檢查一次儲備鐵；rHuEPO治療起始和調(diào)整劑量階段，未接受靜脈補鐵的患者應每4～6周，接受靜脈補鐵的患者每1～3個月評估一次鐵狀況，直到Hb濃度達到靶目標值；Hb濃度達到靶目標值后，每1～3個月評估一次鐵狀況。由于靜脈補鐵后1周內(nèi)，血清鐵蛋白無法正確反應鐵儲備。因此應停止靜脈補鐵(劑量＞100mg)至少一周，再做鐵狀況評估。
(3)補充葉酸：5～10mg/d，分2～3次口服；維生素E、維生素C適量補充。
(4)貧血治療不能達到靶目標值的常見原因：①鐵缺乏；②感染和炎癥；③慢性失血或溶血；④甲狀旁腺功能亢進和/或纖維性骨炎；⑤鋁中毒；⑥血紅蛋白病；⑦葉酸和維生素B12缺乏；⑧多發(fā)性骨髓瘤或其他惡性腫瘤；⑨營養(yǎng)不良；⑩透析不充分。
5．腎性骨病治療腎小球濾過率低于60ml/min的慢性腎衰竭患者，均可發(fā)生鈣、磷代謝紊亂和血漿甲狀旁腺素(PTH)水平升高，進而引起腎性骨病。
(1)高轉(zhuǎn)化性骨病的治療
1)控制血磷：控制血磷能減少PTH分泌、控制骨病的進展，并減少轉(zhuǎn)移性鈣化、降低心血管并發(fā)癥。包括：①減少磷的攝入，每日磷的攝人量應少于600～800mg。②使用磷結合劑：碳酸鈣1g/d，分2～3次口服；氫氧化鋁凝膠10～20ml/d，分2～3次口服；新型磷結合劑(鹽酸丙烯胺聚合物(Renagel)、碳酸鑭、多核氫氧化鐵等)。
2)維持正常血鈣水平：慢性腎衰竭患者經(jīng)常并發(fā)低鈣血癥，但鈣制劑尤其是含鈣的磷結合劑廣泛應用以及活性維生素D的補充，常常引起鈣負荷過度。而血鈣增多、鈣磷乘積增加可引起轉(zhuǎn)移性鈣化，長期高血鈣抑制PTH細胞增生與分泌，導致低運轉(zhuǎn)型骨病的發(fā)生。因此，應定期監(jiān)測、維持血鈣于2．10～2．37mmol/L(8．4～9．5mg/dl)范圍以內(nèi)。
3)合理使用維生素D：活性維生素D能促進腸鈣吸收、升高血鈣、抑制甲狀旁腺功能亢進，但活性維生素D過量可引起高血鈣、轉(zhuǎn)移性鈣化，并導致低轉(zhuǎn)化性骨病。原則上應以最小的活性維生素D劑量，維持PTH、Ca、P在合適的目標范圍。活性維生素D治療適應證：①慢性腎臟病3期患者血漿PTH＞70pg/ml，4期患者血漿PTH＞110～115pg/ml；②慢性腎臟病3、4期患者，血清鈣＜9．5mg/dl(2．37mmol/L)或血磷＞4．6mg/dl(1．49mmol/L)；③慢性腎臟病5期患者血漿PTH＞300pg/ml或血鈣＜10．2mg/dl(2．54mmol/L)，血磷＞5．5mg/dl(1．83mmol/L)。可選用活性維生素D30．25～0．5μg/d，次口服；阿法骨化醇(alfacalcido)0．5～1μg/d，口服。新型維生素D制劑(19．25二羥基維生素D2，paricalcitol；12羥基維生素D2，Doxercalciferol)和鈣受體激動劑(Calcimimefics)是今后治療的方向。
(2)低轉(zhuǎn)化性骨病(無動力型骨病)的治療：主要以預防為主，包括：①預防與治療鋁中毒；②合理使用活性維生素D，避免過分抑制PTH分泌；③合理使用鈣劑，避免高血鈣；④嚴格掌握甲狀旁腺手術適應證，全切后要加前臂甲狀旁腺種植。
6．糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有效循環(huán)血量不足可促進腎功能惡化，并且尿毒癥患者只有維持每日2L以上尿量，才能有效排泄代謝產(chǎn)物。因此，慢性腎衰竭患者應注意液體補充。但當出現(xiàn)明顯水鈉潴留、水腫、高血壓時應給予利尿劑。多數(shù)慢性腎衰竭患者飲食中鹽攝人量應控制于3～5g/d，對于合并高血壓、且ACEI和CCB療效欠佳的患者，適當?shù)睦騽┛纱龠M鈉排泄，增強ACEI和CCB降壓療效。尿毒癥患者出現(xiàn)高鉀血癥時應積極處理，需限制飲食中鉀攝入，聚磺苯乙烯保留灌腸治療。對于血清鉀＞6．5mmol/L者，可給予5％碳酸氫鈉250ml靜脈點滴后，速尿靜脈注射；或給予葡萄糖加胰島素治療。如果經(jīng)治療后血清鉀仍大于6．5mmol/L，應實施急診透析治療。慢性腎衰竭患者一般需要補充碳酸氫鈉3～10g/d，分2～3次口服；但出現(xiàn)嚴重代謝性酸中毒，二氧化碳結合力低于13．5mmol/L，并經(jīng)積極補堿治療難以糾正者，應實施急診透析治療。
7．防治心血管并發(fā)癥有效地控制血壓、糾正貧血和代謝性酸中毒、保持水電解質(zhì)平衡是防治左心室肥厚、心力衰竭的基礎。在此基礎上對出現(xiàn)心力衰竭的患者，可給予血管擴張劑(硝普鈉、芐胺唑啉)以減輕心臟前后負荷；并給予洋地黃類強心藥物治療，但應密切觀察其中毒反應。對于急性肺水腫、充血性心力衰竭的患者，如無明顯透析禁忌證，應盡早實施血液凈化治療。
尿毒癥性心包炎是實施血液凈化治療的絕對適應證，對已經(jīng)開始透析的病人則應該強化透析治療。由于尿毒癥性心包炎患者易發(fā)生心包出血，因而應采用無肝素透析。保守治療無效時可采用心包切除術。非透析性的心包炎和心包積液見于病毒感染、惡性腫瘤、結核以及心肌梗死伴發(fā)的心包炎，這些情況在慢性腎衰竭患者中也很常見，應加以鑒別，并根據(jù)原發(fā)病進展情況加以治療。
8．控制感染原則上應采用細菌敏感、腎毒性小的抗生素，并應依據(jù)腎小球濾過率的狀況，考慮藥物體內(nèi)代謝過程的改變，調(diào)整藥物的劑量和給藥間隔時間。詳細的、權威性的劑量調(diào)整，可參考美國大學內(nèi)科醫(yī)生手冊“腎衰竭的藥物處方”(www．a(chǎn)cponline．org)。
9．促進尿毒癥性毒物的腸道排泄尿毒癥患者每日可經(jīng)腸道排泄70g尿素、2．5g肌酐、2．5g尿酸和2g磷?？刹捎么碳つc蠕動、增加腸內(nèi)滲透壓及結合腸道內(nèi)毒性物質(zhì)等方式，達到促進尿毒癥性毒物經(jīng)腸道排泄的目的?？山o予氧化淀粉5～10g/d，分1～2次口服，或甘露醇、大黃制劑等。
10．腎臟替代治療適用于尿毒癥終末期(慢性腎臟病5期)患者。腎臟替代治療包括血液凈化和腎臟移植。常用的血液凈化方式有：血液透析、血液濾過及腹膜透析。
(1)腎臟替代治療的適應證：慢性腎衰竭患者沒有任何癥狀時不應該進行腎臟替代治療，腎臟替代治療的明確指征包括：①限制蛋白攝入不能緩解的食欲減退、惡心等尿毒癥癥狀；②難以糾正的高鉀血癥；③難以控制的進展性代謝性酸中毒；④保守治療難以控制的水鈉潴留，引起充血性心力衰竭、急性肺水腫；⑤尿毒癥性心包炎；⑥尿毒癥性腦病和進展性神經(jīng)病變。除此之外，對保守治療依從性差的患者應早期準備腎臟替代治療，以免發(fā)生威脅生命的尿毒癥并發(fā)癥或電解質(zhì)失衡。由于尿毒癥患者飲食、營養(yǎng)狀態(tài)、肌肉含量以及伴發(fā)疾病的不同，導致患者尿毒癥癥狀的個體差異很大。因此，規(guī)定開始腎臟替代治療的血清尿素氮、肌酐和肌酐清除率水平是不明智的，特別是對老年慢性腎衰竭患者。
(2)腎臟替代治療前的準備：對腎臟替代治療及其方式和時機的選擇需要社會、心理學及醫(yī)療上的準備。在慢性腎臟病患者出現(xiàn)進行保守治療時，就應對他們進行腎臟替代治療相關知識的教育，要向他們解釋腎臟替代治療的用途、開始的時機、可選擇的治療手段以及社會服務資源。對準備進行家庭透析和移植治療的病人，還需要對家庭成員早期教育，使他們成為家庭透析的協(xié)助者，協(xié)助進行家庭透析的選擇和準備；也可作為腎移植供體的選擇對象。準備接受血液凈化治療的患者，需要血液透析或腹膜透析前2個月建立血管或腹膜通路。
(3)腎臟替代治療方式的選擇：透析方式或是腎移植的選擇應依據(jù)患者原發(fā)疾病、生活狀況、病人及家屬的意愿、當?shù)氐尼t(yī)療條件等綜合考慮。目前尚無哪一種方式更好、死亡率更低的循證醫(yī)學證據(jù)。血液凈化治療對小分子溶質(zhì)的清除僅相當于正常腎臟的10％～15％，對大分子溶質(zhì)的清除率則更低；只有腎臟移植才有可能使腎功能接近完全恢復。通常情況下，腎臟移植應在透析一段時間之后進行，以消除腎功能惡化因素、穩(wěn)定腎臟病變。但病人在腎臟病變穩(wěn)定，或遇到抗原配型合適的供體時，可以在不經(jīng)過透析的情況下直接實施腎臟移植。

　　【預后】
慢性腎衰竭的病程和預后受多種因素影響，患者的個體差異較大。主要的影響因素：①患者的遺傳背景：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)的基因多態(tài)性表型中DD型患者，腎臟病進展迅速；②原發(fā)腎臟病控制情況；③低蛋白飲食是否長期堅持；④是否有效控制高血壓；⑤貧血是否糾正；⑥患者營養(yǎng)狀況；⑦心血管并發(fā)癥的防治；⑧血液凈化的充分性；⑨腎移植配型；⑩免疫抑制藥物的使用。此外，患者的社會、經(jīng)濟條件也影響其預后。

推薦閱讀文獻
NKF-K/DOQIClinicalpracticeguidelinesforchronickidneydisease：evaluation，classification，andstratification．AmJKidneyDis．2002；39(suppl1)：S1-266