小男孩‘自慰网亚洲一区二区,亚洲一级在线播放毛片,亚洲中文字幕av每天更新,黄aⅴ永久免费无码,91成人午夜在线精品,色网站免费在线观看,亚洲欧洲wwwww在线观看

分享

第三章 【臨床常見(jiàn)急診癥狀和危重急癥的診斷和處理 【急救醫(yī)學(xué)與危重病討論版】

 錢(qián)蘇娟 2012-02-13
第二節(jié) 臨床常見(jiàn)危重急癥的診斷和處理
一、心跳驟停
  心跳驟停是指患者原來(lái)全身與心臟功能較好的情況下,有效心臟收縮突然停止,導(dǎo)致循環(huán)、呼吸衰竭,如不及時(shí)搶救,機(jī)體各器官和組織將發(fā)生一系列不可逆性生化和病理改變,導(dǎo)致迅速死亡。
(一)病因
1、各種心血管疾病。
2、藥物中毒或過(guò)敏,如洋地黃、奎尼丁等中毒或青霉素、鏈霉素過(guò)敏等。
3、電解質(zhì)紊亂,尤其是鉀離子的過(guò)高或過(guò)低。
4、手術(shù)及麻醉意外,多見(jiàn)于胸腔內(nèi)手術(shù)及低溫麻醉時(shí),也偶見(jiàn)于心導(dǎo)管檢查或心血管造影術(shù)中。
5、其他如溺水或電擊傷等。
(二)診斷要點(diǎn)
1、突然意識(shí)喪失、大動(dòng)脈搏動(dòng)消失、面色蒼白、紫紺、同時(shí)有抽搐。這些征象極有助于早期診斷,應(yīng)列為第一個(gè)診斷指標(biāo)。
2、心音消失,其準(zhǔn)確性高,應(yīng)列為第二診斷標(biāo)準(zhǔn)。
3、呼吸停止,瞳孔散大,反射消失,為心臟驟停的典型征象,但不應(yīng)作為早期診斷依據(jù)。
4、心電圖檢查,其準(zhǔn)確性最強(qiáng),有3種類(lèi)型:①心室顫動(dòng),最多見(jiàn)。②心臟停搏。③心電-機(jī)械分離。
(三)處理:對(duì)于心搏驟停的病人,在診斷確立后,應(yīng)立即就地?fù)尵龋杆俨扇∮行Т胧?,?shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)(詳見(jiàn)第二章第四節(jié))。
二、急性心肌梗死
  急性心肌梗死(AMI)是指長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)重的心肌急性缺血所致的部分心肌壞死。由于其發(fā)病急、并發(fā)癥多、臨床過(guò)程兇險(xiǎn)、死亡率高,因而是急診急救中的棘手問(wèn)題。
(一)病因
  冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成管腔狹窄或心肌供血不足,側(cè)支循環(huán)尚未充分建立時(shí),血供突然急劇減少或中斷使心肌嚴(yán)重而持久地缺血達(dá)1小時(shí)以上。多發(fā)生于飽餐,安靜睡眠和用力大便后。
(二)發(fā)病機(jī)理
1、冠狀動(dòng)脈病變?cè)斐晒芮蛔枞蜓艹掷m(xù)痙攣,心肌供血不足。
2、飽餐后血脂升高,血粘度增高,血小板易聚集使血栓形成,睡眠時(shí)迷走神經(jīng)張力升高,使冠脈痙攣,大便時(shí)心負(fù)荷加大也可以誘發(fā)。
3、休克、脫水、出血、手術(shù)等使心排出量減少,冠脈灌注減少。
4、重體力勞動(dòng),激動(dòng)或血壓劇升,使左心室負(fù)荷增大,兒茶酚胺分泌增多,心肌需氧量增多。
(三)臨床特點(diǎn)與識(shí)別
1、發(fā)病先兆
  AMI臨床上大多數(shù)患者發(fā)病突然,癥狀具有一定特征性,并進(jìn)展較快,甚至可以猝死為首發(fā)表現(xiàn),僅有少數(shù)患者起病隱襲,缺乏典型癥狀,容易發(fā)生漏診或誤診。如果仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史,大多數(shù)患者在AMI發(fā)生前都有先兆癥狀,尤其對(duì)檢查手段不具備的社區(qū)醫(yī)療中心或診所更應(yīng)對(duì)以下表現(xiàn)引起足夠的重視:
(1)原無(wú)心絞痛發(fā)生的中老年人,無(wú)明顯原因的突發(fā)性胸痛,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)或發(fā)作頻繁者。
(2)原有心絞痛者,近期發(fā)作頻繁,程度加重,疼痛發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)或固定且使用常用擴(kuò)冠脈藥物特別是硝酸甘油制劑而病情不緩解者。
(3)心絞痛發(fā)作時(shí)伴有明顯的惡心、嘔吐等消化道癥狀者。
(4)心絞痛發(fā)作的同時(shí)伴有突發(fā)性心律失常、心功能不全或低血壓者。
(5)心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖顯示有定位性S-T抬高或胸前導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)無(wú)其他原因可解釋的高聳T波或嚴(yán)重的S-T壓低者。
(6)短時(shí)期內(nèi)出現(xiàn)的夜間固定時(shí)間的反復(fù)心絞痛發(fā)作者。
2、常見(jiàn)的臨床特點(diǎn)
(1)疼痛:發(fā)病前數(shù)日有初發(fā)心絞痛,心絞痛發(fā)作頻繁或性質(zhì)加重。心痛區(qū),胸骨后疼痛,性質(zhì)同心絞痛,持續(xù)可達(dá)數(shù)小時(shí),休息含服硝酸甘油無(wú)效,程度重,伴瀕死感。
(2)全身癥狀:可見(jiàn)發(fā)熱(一般38℃),心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快。胃腸道癥狀:惡心,嘔吐和上腹脹痛。
(3)心律失常:心律失常是AMI最常見(jiàn)的表現(xiàn)之一,也是常見(jiàn)的致死原因。多在起病1-2周內(nèi),24小時(shí)內(nèi)最多見(jiàn),以室性最多(如室早),房室傳導(dǎo)阻滯,可有心衰,以左心衰多見(jiàn)。在各種心律失常中,最具危害的為心室顫動(dòng),易導(dǎo)致繼發(fā)性心室顫動(dòng)的某些室性心律失常如:①頻發(fā)的室性早搏(>5bpm);②多源性室性早搏;③成對(duì)或連續(xù)發(fā)生的室性早搏;④RonT現(xiàn)象。
  另外,Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯及QRS波群增寬的完全性房室傳導(dǎo)阻滯在AMI時(shí)發(fā)生率雖不高,但屬高危害性心律失常,??梢疴馈?BR>(4)低血壓和休克:由于AMI所致的心排量降低,臨床上特別容易發(fā)生低血壓及心源性休克,但短暫的或單純的血壓偏低不能稱(chēng)之為休克。一旦確定患者發(fā)生了心源性休克,常提示梗死發(fā)生的面積較大(>40%)。心源性休克多易發(fā)生在AMI的早期,并常與急性心衰并存,死亡率較高。
(5)心電圖特征性改變:①壞死區(qū)出現(xiàn)病理Q波,損傷部位ST段弓背向上型抬高,缺血區(qū)T波倒置,背向心梗區(qū)R波升高,ST壓低,T波直立。②動(dòng)態(tài)改變:a.急性期有高尖T波,ST段弓背上抬與T波形成單向曲線,出現(xiàn)病理Q波。b.亞急性期:兩周左右,ST回到基線水平,T波平坦倒置。c.慢性期:數(shù)月后,T波倒置,波谷尖銳。
(6)心肌酶學(xué)變化:心肌酶學(xué)的演變性、序列性變化對(duì)AMI的認(rèn)定具有重要的臨床意義,目前依照醫(yī)院規(guī)模的不同,能開(kāi)展的檢查亦不相同,較常應(yīng)用的指標(biāo)主要包括:CPK(肌酸磷酸激酶)、AST(谷草轉(zhuǎn)氨酶)、LDH(乳酸脫氫酶)升高,最早(6小時(shí)內(nèi))增高者為CPK,2~3d正常;增高時(shí)間最長(zhǎng)者為L(zhǎng)DH持續(xù)1-2周;CPK-MB和LDH的同工酶LDH1升高對(duì)心肌梗塞的診斷特異性最高;血象:白細(xì)胞升高,中性粒細(xì)胞增多,嗜酸細(xì)胞減少,血沉加快。
(四)急救與處理
  AMI早期正確的處理對(duì)限制梗塞面積的擴(kuò)展及預(yù)防猝死是非常重要的,并為隨后系統(tǒng)治療提供必要的條件,在基層醫(yī)院或社區(qū)診所遇到AMI時(shí)可采用下列措施或藥物:
1、臥床休息,進(jìn)易消化食物,保證大便通暢,并給予吸氧、心電監(jiān)護(hù),加強(qiáng)護(hù)理。
2、解除疼痛:可用嗎啡5~10mg或杜冷丁50~100mg皮下或肌肉注射,必要時(shí)1~2小時(shí)重復(fù)1次?;蛟僭囉孟跛岣视?.3~0.6mg舌下含服,或硝酸甘油20mg加入5%葡萄糖液250ml中靜脈滴注,每分鐘20~100ug。亦可選用復(fù)方丹參液靜脈滴注。
3、心肌再灌注:起病3~6小時(shí)內(nèi),使閉塞的冠脈再通,瀕臨壞死的心肌得到再灌注可能得以存活或壞死范圍縮小。
(1)溶解血栓療法:用藥中要注意出血傾向,年過(guò)70歲或過(guò)去有出血傾向者不宜用。①尿激酶:可24小時(shí)內(nèi)靜脈滴注270萬(wàn)U;或先以5萬(wàn)U靜脈注射,繼而20~40萬(wàn)U靜脈滴注。②鏈激酶:皮試陰性后以75萬(wàn)U加入5%葡萄糖液100ml中靜脈滴注,30分鐘左右滴完,然后每小時(shí)給予10萬(wàn)U,連續(xù)靜脈滴注24小時(shí)。治療前半小時(shí)用異丙嗪25mg肌肉注射,并與小量地塞米松(2.5~5mg)同時(shí)滴注,可防止其引起的寒戰(zhàn)發(fā)熱等副作用。③如能通過(guò)心導(dǎo)管直接將尿激酶或鏈激酶注入有血栓阻塞的冠脈內(nèi),效果更好,尿激酶每分鐘6000U,鏈激酶每分鐘2000~4000U,至少持續(xù)1小時(shí)。
(2)經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈形成術(shù):經(jīng)溶解血栓治療冠脈再通后又再堵塞,或雖再通但仍有重度狹窄者,可緊急施行本法擴(kuò)張病變血管。
4、治療心律失常:根據(jù)心律失常類(lèi)型選擇用藥。
5、治療休克
(1)補(bǔ)充血容量:低血容量的診斷一經(jīng)確立,立即輸液,可用低分子右旋糖酐或5~10%葡萄糖液靜脈滴注。有酸中毒者可按需要補(bǔ)充5%碳酸氫鈉。
(2)補(bǔ)充血容量后,若有休克仍未解除,可使用血管活性藥物。
6、治療心力衰竭:主要是治療急性左心衰,以應(yīng)用嗎啡(或杜冷丁)和利尿劑或血管擴(kuò)張劑為主,梗塞發(fā)生后24小時(shí)內(nèi)宜盡量避免使用洋地黃。
7、右心室心肌梗塞的治療:其引起右心衰伴低血壓,而無(wú)左心衰的表現(xiàn)時(shí),宜擴(kuò)張血容量。在24小時(shí)內(nèi)可靜脈輸液36L,直到低血壓得到糾正或肺毛細(xì)血管楔壓達(dá)2.0~2.4kPa(15~18mmHg)。如此時(shí)低血壓未能糾正可用強(qiáng)心劑,不宜用利尿劑。
8、并發(fā)癥治療:并發(fā)栓塞時(shí),用溶解血栓或抗凝治療。室壁瘤或心臟破裂、乳頭肌功能?chē)?yán)重失調(diào)可手術(shù)治療。
9、其他治療:可根據(jù)病人具體情況選用極化液療法、抗凝療法、低分子右旋糖酐、透明質(zhì)酸酶或β受體阻滯劑等治療。有些尚不成熟或療效有爭(zhēng)論。
(五)轉(zhuǎn)診及注意事項(xiàng)
  AMI屬急診急救中常見(jiàn)的危重癥,病情發(fā)生急,進(jìn)展快,病情兇險(xiǎn),并發(fā)癥多,可發(fā)生猝死,因此,一般不宜在基層醫(yī)院或社區(qū)診所治療,一旦確診或可疑為AMI時(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診過(guò)程中需注意以下問(wèn)題:
1、迅速建立至少兩條靜脈通路,以保證在出現(xiàn)意外時(shí)可隨時(shí)加用搶救藥物。
2、有條件者最好途中給予吸氧。
3、轉(zhuǎn)診途中禁止病人自行走動(dòng),以減少心肌耗氧,無(wú)擔(dān)架或伴有心衰或不能平臥者可讓病人坐在椅子上搬抬,背、抱老年患者是極不安全的。
4、最好與轉(zhuǎn)送的上級(jí)醫(yī)院事先取得聯(lián)系,直接送入病房,以爭(zhēng)取時(shí)間及時(shí)行PTCA或溶栓治療。
5、對(duì)診斷明確者如有條件也可在轉(zhuǎn)診前給予靜脈溶栓,如途中有監(jiān)測(cè)及搶救設(shè)備時(shí)更好。
6、對(duì)診斷不明確者不宜使用麻醉性強(qiáng)止痛藥物,如無(wú)禁忌證可使用硝酸甘油類(lèi)擴(kuò)冠脈藥物。
7、對(duì)有急性心衰、心律失常、休克者應(yīng)給適當(dāng)處理后再轉(zhuǎn)診或在轉(zhuǎn)診途中給予相應(yīng)藥物以確保生命體征平穩(wěn)。
8、對(duì)于煩躁不安者可以在允許情況下給予安定劑。
9、對(duì)于轉(zhuǎn)診途中可能發(fā)生的意外應(yīng)及時(shí)向家屬交待。
三、休克
  休克(shock)是指機(jī)體受到致病因子的強(qiáng)烈侵襲導(dǎo)致有效循環(huán)血量急劇減少,全身組織、器官微循環(huán)灌注不良,引起組織代謝紊亂和細(xì)胞受損為特征的急性循環(huán)功能不全綜合征,是臨床各科均較常見(jiàn)的危重癥。
(一)休克的病因和分類(lèi)
  由于基層醫(yī)院受條件與設(shè)備限制,尚不能采用新的以血流動(dòng)力學(xué)為指導(dǎo)的分類(lèi)方法,從臨床角度來(lái)看,依病因及病理生理特點(diǎn)不同對(duì)休克進(jìn)行分類(lèi),對(duì)全科醫(yī)生可能更具有直觀性、簡(jiǎn)潔性和實(shí)用性。
1、低血容量性休克:多是由于大量失血、失水、失血漿引起??砂l(fā)生于腸梗阻、大面積燒傷。
2、感染性休克:為臨床上最常見(jiàn)的一種類(lèi)型,細(xì)菌感染的內(nèi)外毒素所致,例如膽道梗阻所致化膿性膽管炎、絞窄性腸梗阻、燒傷后繼發(fā)敗血癥等。發(fā)病過(guò)程是:細(xì)菌內(nèi)外毒素→微小動(dòng)脈收縮→組織缺血、缺氧→酸中毒組織分解→組胺釋放→毛細(xì)血管擴(kuò)張→血液淤滯血容量相對(duì)不足。
3、心源性休克:由心梗、心肌炎、心律失常引起。
4、神經(jīng)性休克:常由外傷、劇烈疼痛、腦脊髓損傷、麻醉意外等原因引起。
5、過(guò)敏性休克:是由于機(jī)體對(duì)某些藥物或生物制品或自然物質(zhì)發(fā)生過(guò)敏性反應(yīng)所引起,以速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)最為常見(jiàn),如青霉素過(guò)敏。
(二)臨床特點(diǎn)與識(shí)別
  由于病因不同,不同類(lèi)型的休克其臨床表現(xiàn)亦有各自的特異性。除去原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外,其共同特征主要表現(xiàn)為:
1、休克早期
  表現(xiàn)為病人精神緊張,煩躁,面色蒼白,手足濕冷,心率加快,血壓變化不明顯,脈壓縮小,尿量少或正常。
2、休克中期
  大多數(shù)病人神志尚清楚,常伴有表情淡漠,反應(yīng)遲鈍,而重癥者可表現(xiàn)為意識(shí)模糊或昏迷。血壓明顯降低,收縮壓多降至80~60mmHg以下,脈壓減少(<20mmHg),脈快而弱,觸診時(shí)稍重壓即消失,淺表靜脈萎陷。此外,病人尚可有明顯口渴,發(fā)紺加重,呼吸急促,尿量明顯減少(常低于20ml/小時(shí)),甚至無(wú)尿。
3、休克晚期
  昏迷狀態(tài),血壓極低或測(cè)不到,對(duì)升壓藥物反應(yīng)極差,伴有皮膚、粘膜及內(nèi)臟出血現(xiàn)象,并常有多臟器功能衰竭的存在,如急性呼吸功能衰竭、急性心力衰竭、急性腎功能衰竭、急性肝功能衰竭、應(yīng)激性潰瘍等。
休克是一個(gè)嚴(yán)重的、變化多端的全身性的動(dòng)態(tài)病理生理變化過(guò)程,目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)。下列指標(biāo)可作為臨床診斷的參考:①有誘發(fā)休克的病因;②意識(shí)異常;③脈細(xì)速>100次/分或不能觸及;④四肢濕冷,胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性(壓后再充盈時(shí)間>2秒),皮膚花紋,粘膜蒼白或發(fā)紺,尿量<30ml/h或尿閉;⑤收縮壓<80mmHg;⑥脈壓<20mmHg;⑦原有高血壓者,收縮壓較原水平下降30%以上。判斷方法:凡符合上述第1項(xiàng),或2、3、4項(xiàng)中的兩項(xiàng),和5、6、7項(xiàng)中的一項(xiàng)者,可診斷為休克。
  在明確休克診斷的同時(shí),如何尋找休克的病因,對(duì)搶救與治療有重要的指導(dǎo)意義,因此詳細(xì)地問(wèn)診,細(xì)致的查體,客觀的分析是全科醫(yī)生對(duì)休克診斷與識(shí)別過(guò)程把握的前提。
  在休克的識(shí)別與搶救治療過(guò)程中,下列指標(biāo)對(duì)病情程度與治療效果有一定指導(dǎo)意義:
(1)血壓:血壓的高低對(duì)休克程度判斷有重要意義。血壓逐漸下降,脈壓減小是休克的指標(biāo);而血壓回升,脈壓增大,常常預(yù)示休克好轉(zhuǎn)。
(2)脈搏:脈搏細(xì)速常出現(xiàn)在血壓下降之前,是機(jī)體代償?shù)谋憩F(xiàn)。治療過(guò)程中有時(shí)雖血壓仍低,但脈搏速率逐漸下降、搏動(dòng)有力,常預(yù)示休克趨向好轉(zhuǎn)。
(3)意識(shí):意識(shí)能反映腦組織灌流情況。神志淡漠或煩躁不安、反應(yīng)遲鈍以及昏迷常提示血容量不足和休克存在,當(dāng)病人神志逐漸清楚,反應(yīng)良好預(yù)示休克在緩解。
(4)尿量:間接反映腦組織灌流情況,是判斷休克程度最簡(jiǎn)便、可靠的指標(biāo)之一。尿量低于每小時(shí)25ml,提示早期休克;如穩(wěn)定在30ml以上時(shí)說(shuō)明休克緩解或糾正。
(5)肢體溫度及色澤:反映體表組織灌流情況。休克時(shí)四肢濕冷、皮膚蒼白,粘膜、甲床發(fā)紺,胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性(壓后再充盈時(shí)間>2秒)。上述情況緩解提示休克好轉(zhuǎn)。
(三)急救與處理
  休克的處理原則是盡早去除引起休克的病因,盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量,改善微循環(huán),恢復(fù)機(jī)體的正常代謝,維護(hù)重要臟器功能。
1、一般性處理
(1)體位:一般患者應(yīng)取平臥位,下肢抬高15°~20°,以增加回心血量和減輕呼吸的負(fù)擔(dān),保證腦部血供。
(2)保持呼吸道通暢,有條件時(shí)應(yīng)予以吸氧。
(3)注意保暖。
2、補(bǔ)充血容量
無(wú)論任何類(lèi)型休克,都存在著相對(duì)或絕對(duì)的血容量不足,因此,補(bǔ)充血容量是抗休克的基本措施。但對(duì)心源性休克來(lái)講,補(bǔ)液要慎重。
(1)建立通暢的輸液通路:靜脈穿針口徑應(yīng)大,以便調(diào)節(jié)滴速,必要時(shí)可建立2-3條通路同時(shí)輸液或行中心靜脈插管或靜脈切開(kāi)。
(2)液體的選?。貉a(bǔ)充液體的種類(lèi)可根據(jù)休克類(lèi)型及具體病情需要進(jìn)行選擇。臨床較常用的液體有:①生理鹽水或復(fù)方氯化鈉;②低分子右旋糖酐;③血代或血定安;④高滲鹽水;⑤輸血,包括全血、血漿及成分輸血;⑥白蛋白。
(3)輸液量的掌握:原則是需多少,補(bǔ)多少。休克愈深,時(shí)間愈長(zhǎng),擴(kuò)容量愈大。一般可根據(jù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)來(lái)調(diào)整。下列指標(biāo)可提示血容量基本補(bǔ)足:①病人由淡漠遲鈍或煩躁轉(zhuǎn)為清醒安靜;②指甲、口唇由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤(rùn),肢端由濕冷轉(zhuǎn)為溫暖;③血壓回升(>12/5.3kPa);④脈壓加大(>4kPa);⑤脈搏變慢有力(<100次/分);⑥每小時(shí)尿量達(dá)30ml以上。有條件時(shí),應(yīng)測(cè)定中心靜脈壓,根據(jù)其變化來(lái)調(diào)節(jié)補(bǔ)液量。
3、積極處理原發(fā)病
4、糾正酸堿紊亂:休克早期,由于過(guò)度換氣,可存在呼吸性堿中毒,隨著休克加深,無(wú)氧代謝加強(qiáng),逐漸變成代謝性酸中毒。一般而言,當(dāng)機(jī)體血容量補(bǔ)足后微循環(huán)可以得到改善,酸中毒即可緩解,所以早期不必給堿性藥。只有休克重、時(shí)間長(zhǎng),才考慮給堿性藥。首選5%碳酸氫鈉,一般可根據(jù)病人的二氧化碳結(jié)合力計(jì)算用量。無(wú)條件做生化檢查時(shí),可依經(jīng)驗(yàn),首次補(bǔ)給60~150ml。
5、心血管藥物的應(yīng)用:心血管藥物包括血管收縮劑、擴(kuò)張劑、強(qiáng)心劑,使用的目的在于糾正血流分布異常。應(yīng)該指出的是,血管活性藥物在各類(lèi)型休克的治療中既非絕對(duì)必需,也不是首選藥物,只有充分補(bǔ)足血容量而血壓又不回升時(shí)使用,或用于血壓極低而一時(shí)又難以迅速補(bǔ)足血量提高血壓者??s血管藥有間羥胺(阿拉明)、去甲腎上腺素等,它們能迅速增加周?chē)茏枇托募∈湛s,借以提高血壓,但同時(shí)可使心肌耗氧增加,甚至心博出量減少。用法如下:間羥胺10~40mg或去甲腎上腺素5~10mg加入250~500ml葡萄糖液中靜脈滴注。擴(kuò)張血管藥有多巴胺、芐胺唑啉等,兩者均能增加心肌收縮力、增加心輸出量,擴(kuò)張腎動(dòng)脈,用法如下:多巴胺50mg或芐胺唑啉5~10mg加入葡萄糖液中靜脈滴注。
6、皮質(zhì)類(lèi)固醇的應(yīng)用:在嚴(yán)重休克和感染性休克中的應(yīng)用尚有爭(zhēng)議。一般甲基強(qiáng)的松龍30mg/kg或地塞米松1~3mg/kg加入5%葡萄糖溶液500ml內(nèi)靜脈滴注,一次滴完。一般只用1~2次,以減少其副作用。必要時(shí)給予H2受體拮抗劑靜滴以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。
7、預(yù)防并發(fā)癥及多臟器功能障礙和衰竭
(四)轉(zhuǎn)診與注意事項(xiàng)
  休克的病人是否需要轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院,要視原發(fā)病不同而區(qū)別對(duì)待。由于休克是一個(gè)復(fù)雜的病理生理過(guò)程,某些環(huán)節(jié)處理不及時(shí)或不得當(dāng),都可能對(duì)病人生命構(gòu)成威脅,因此在不具備一定條件或臨床經(jīng)驗(yàn)的情況下,最好在給予初步支持治療的前提下積極轉(zhuǎn)診,特別對(duì)以下情況更應(yīng)如此:
1、嚴(yán)重感染,耐藥菌感染,以及因外科疾病所致感染并在治療上有一定困難時(shí)。
2、感染性休克經(jīng)積極抗感染治療而一般狀況無(wú)好轉(zhuǎn)或病情繼續(xù)進(jìn)展者。
3、各種原因所致的心源性休克,特別是急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常或心力衰竭引起或并發(fā)的休克更應(yīng)在初步處理后予以及時(shí)轉(zhuǎn)診,轉(zhuǎn)診途中應(yīng)注意病人發(fā)生猝死的可能,轉(zhuǎn)診前應(yīng)向家屬交待病情。
4、創(chuàng)傷所致的休克病情復(fù)雜,特別是多發(fā)傷者不適宜在條件設(shè)備不完善的基層醫(yī)院治療,應(yīng)在給予包扎、固定、止血等初步處置后,并在積極抗休克治療的同時(shí)盡快轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院。
5、對(duì)中度以上失血而無(wú)條件輸血,或?qū)σ鸪鲅l(fā)病診斷治療有困難者應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。
6、對(duì)診斷有困難或鑒別不清的過(guò)敏性休克,以及按過(guò)敏性休克常規(guī)搶救效果不佳,病程推延時(shí)間過(guò)久的病人應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。
7、休克同時(shí)如伴發(fā)昏迷、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多臟器功能不全綜合征(MODS)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、急性心功能不全或腎功能不全等,常常提示病情危重,要注意加以識(shí)別,及早預(yù)防或處理,并及時(shí)安排轉(zhuǎn)送上級(jí)醫(yī)院。
四、彌漫性血管內(nèi)凝血
  彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)是由多種病因引起的一種綜合征,其特征是體內(nèi)凝血及抗凝血過(guò)程出現(xiàn)病理性平衡失調(diào),凝血酶生成,血小板聚集和纖維蛋白在微血管內(nèi)沉積,繼之引起繼發(fā)性凝血因子和血小板消耗性減少,伴有繼發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)。在臨床上表現(xiàn)為微循環(huán)障礙、出血傾向、血栓栓塞及臟器功能障礙、微血管性溶血等一系列癥狀和體征,可危及生命。
(一)病因
  誘發(fā)DIC的基礎(chǔ)疾病很廣泛,其中以感染、惡性腫瘤、產(chǎn)科意外、外科手術(shù)和創(chuàng)傷等較多見(jiàn)。
1、感染性疾病
(1)革蘭氏陰性菌感染:腦膜炎雙球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等。
(2)革蘭氏陽(yáng)性菌感染:肺炎球菌、金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等。
(3)病毒感染:流行性出血熱、急性重癥病毒性肝炎等。
(4)原蟲(chóng)感染:惡性瘧疾等。
2、惡性腫瘤:各類(lèi)癌(前列腺癌、乳腺癌、肺及消化道癌腫)、白血?。ㄌ貏e是M3型)、慢粒急變等。
3、病理產(chǎn)科:常見(jiàn)的有重癥子癇、羊水栓塞、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)滯留、感染性流產(chǎn)等。
4、手術(shù)及創(chuàng)傷:如大面積燒傷、擠壓綜合征、體外循環(huán)、蟲(chóng)蛇咬傷、凍傷及電擊等。
(二)診斷要點(diǎn)
1、臨床表現(xiàn)
(1)存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病。
(2)有下列二項(xiàng)以上臨床表現(xiàn):①多發(fā)性出血傾向;②不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克;③多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征,如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能衰竭;④抗凝治療有效。
2、實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)主要診斷指標(biāo):有下列3項(xiàng)以上異常:①血小板數(shù)低于100ⅹ109/L或呈進(jìn)行性下降(肝病DIC時(shí)血小板數(shù)低于50ⅹ109/L);②血漿纖維蛋白原含量<1.5g/L或呈進(jìn)行性下降,或>4g/L(肝病DIC時(shí)<lg/L以下);③3P實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性或血漿FDP>20mg/L(肝病DIC時(shí)>60mg/L); ④凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng)3秒以上,或呈動(dòng)態(tài)變化,或活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)縮短或延長(zhǎng)10秒以上;⑤優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短,或纖溶酶原減低。
(2)疑難、特殊病例應(yīng)有下列實(shí)驗(yàn)室檢查一項(xiàng)以上異常:①因子Ⅷ:C降低,VWF:Ag升高。Ⅷ:C/VWF:Ag比值降低;②AT-Ⅲ:含量及活性降低;③血漿β-TG或TXB2升高;④纖維蛋白肽A(FPA)升高,或纖維蛋白原轉(zhuǎn)換率增加;⑤血栓試驗(yàn)陽(yáng)性。
(三)處理
  首先治療原發(fā)病。DIC早期以肝素為首選,同時(shí)應(yīng)用抗血小板藥,禁用抗纖溶藥;中期以肝素治療為主,適當(dāng)補(bǔ)充凝血因子;晚期使用抗纖溶藥物,并補(bǔ)充缺乏的凝血因子或輸新鮮血或血漿。
1、清除病因和誘因:如積極控制感染、及時(shí)清除病理產(chǎn)科的子宮內(nèi)容物等。
2、改善微循環(huán)障礙:如補(bǔ)充血容量、維持血壓、糾正酸中毒及電解質(zhì)失衡,解除微動(dòng)脈痙攣、糾正缺氧等。
3、補(bǔ)充凝血因子和血小板:有血小板和凝血因子減少者,可輸新鮮全血、血漿或血小板懸液;纖維蛋白原降低者輸纖維蛋白原制劑;凝血因子消耗性減少者,可輸相應(yīng)的凝血因子濃縮制劑或凝血酶原復(fù)合因子等。輸注全血或凝血因子宜在肝素治療基礎(chǔ)上應(yīng)用,以免加重DIC病情。
4、抗凝治療
(1)肝素治療:一經(jīng)確診,盡早應(yīng)用。肝素能阻止凝血活性和防止微血栓形成,但不能溶解已形成的血栓。①適應(yīng)證:血型不合的輸血;羊水拴塞;胎盤(pán)殘留;急性白血病所致的DIC;急性DIC的高凝狀態(tài);血小板迅速下降伴出血點(diǎn);血壓降低或頑固性休克;消耗性低凝狀態(tài)引起出血不止等。②禁忌證:晚期病例,病情已轉(zhuǎn)入繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)為主的出血;手術(shù)后切口及創(chuàng)面未愈合;蛇咬傷所致的DIC;患有遺傳性或獲得性出血性疾??;近期有嘔血、咯血、腦溢血等。③使用方法及劑量:劑量以使凝血時(shí)間(試管法)延長(zhǎng)1倍為度。一般以每小時(shí)5~15U/kg持續(xù)靜脈滴注;或以0.5~1mg/kg在30~60分鐘內(nèi)滴完,以后每4~6小時(shí)1次。療程視病情而定,原則上要待血管內(nèi)促凝血物質(zhì)消失、原發(fā)病或誘因基本控制、臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)、出血停止、血壓穩(wěn)定、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白濃度有所好轉(zhuǎn),才可考慮逐漸減少劑量,逐步停藥,切不可驟停,以免復(fù)發(fā)。
(2)其他:抗凝藥物對(duì)輕癥DIC或?qū)Ω嗡赜薪傻牟±辛己玫男Ч?。①?gòu)?fù)方丹參注射液:每次10~30ml,每日2~3次,靜脈滴注,持續(xù)2~3天;②阿斯匹林:每日1.2~1.5g,分次口服;③潘生?。好咳?00~600mg靜脈滴注或口服;④低分子右旋糖酐500~1000ml靜脈滴注。
5、抗纖溶治療:適用于繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)者。
(1)6-氨基已酸:首次5g,以后每日10~20g,靜脈滴注。
(2)對(duì)羧基芐胺:首次0.1~0.2g,以后每日0.2~0.6g靜脈滴注。

    本站是提供個(gè)人知識(shí)管理的網(wǎng)絡(luò)存儲(chǔ)空間,所有內(nèi)容均由用戶發(fā)布,不代表本站觀點(diǎn)。請(qǐng)注意甄別內(nèi)容中的聯(lián)系方式、誘導(dǎo)購(gòu)買(mǎi)等信息,謹(jǐn)防詐騙。如發(fā)現(xiàn)有害或侵權(quán)內(nèi)容,請(qǐng)點(diǎn)擊一鍵舉報(bào)。
    轉(zhuǎn)藏 分享 獻(xiàn)花(0

    0條評(píng)論

    發(fā)表

    請(qǐng)遵守用戶 評(píng)論公約

    類(lèi)似文章 更多