桂枝湯類(lèi)方的臨床應(yīng)用 授課提綱 簡(jiǎn)介 源流考 一、組成與方義 二、仲景使用桂枝湯的經(jīng)驗(yàn) 三、桂枝湯的使用禁忌 四、仲景關(guān)于桂枝湯的加減應(yīng)用 五、桂枝湯加減衍化思路及后世方例 六、桂枝湯的雙向調(diào)節(jié)作用 七、臨床應(yīng)用釋疑 桂枝湯簡(jiǎn)介 桂枝湯是《傷寒論》開(kāi)宗明義第一方,被譽(yù)為“群方之冠”。張仲景在其所著《傷寒論》和《金匱要略》兩書(shū)中,取桂枝湯之意加減化裁的系列方劑計(jì)有26首。 桂枝湯中以桂枝為君,芍藥為臣,姜、棗為佐,甘草為使,共奏發(fā)汗解肌,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功。其湯頭歌訣很多人都稔熟于心:“桂枝湯治太陽(yáng)風(fēng),芍藥甘草姜棗同,解肌發(fā)表調(diào)營(yíng)衛(wèi),表虛有汗此為功”。歷代醫(yī)家對(duì)桂枝湯之論述不可謂不多。千載之下,爭(zhēng)論亦不少。 桂枝湯源流考 傳說(shuō)桂枝湯是商代大臣伊尹配制的,由張仲景收入《傷寒論》中。 伊尹曾是一位高明的廚師,他總結(jié)前人運(yùn)用本草治病的經(jīng)驗(yàn),結(jié)合烹調(diào)技術(shù)創(chuàng)制了許多湯方,桂枝湯就是用辛香調(diào)味料創(chuàng)制的。 其中的桂、姜、棗至今仍是我們廚房里的常用調(diào)料。 一、組成與方義: 桂枝15g芍藥15g生姜15g甘草10g大棗4枚。1/3量。原方桂3兩芍3兩生姜3兩甘草2兩大棗12枚。 分三服四藥來(lái)源于食療 方義:桂姜辛甘化陽(yáng),辛溫散寒,解表祛邪。芍草棗酸甘化陰,芍藥養(yǎng)血斂汗,和營(yíng),加甘草大棗,酸甘化陰養(yǎng)營(yíng)陰營(yíng)血。酸甘相調(diào),營(yíng)衛(wèi)相調(diào)。調(diào)和脾胃,營(yíng)衛(wèi)。 “此方為仲景群方之冠,乃滋陰和陽(yáng),解肌發(fā)汗,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之第一方,凡中風(fēng)傷寒雜病,脈弱汗自出而表不解者,咸得而補(bǔ)之”-柯韻伯?!巴庾C得之,解肌和營(yíng)衛(wèi),內(nèi)證得之,化氣調(diào)陰陽(yáng)?!?BR>桂枝藥性回顧 桂枝性溫,味辛、甘,歸心、肺、膀胱經(jīng),具發(fā)汗解肌,溫經(jīng)通陽(yáng)之功效?!侗窘?jīng)疏注》載其功能包括和營(yíng)通陽(yáng),利水,下氣,行瘀,補(bǔ)中等。 臨床可用于發(fā)熱,自汗,肌肉關(guān)節(jié)痛,頭痛,腹痛,肢冷,頭昏,心悸,喘息,短氣等病證。 芍藥解 芍藥是桂枝湯的臣藥,張仲景在《傷寒論》中關(guān)于芍藥的使用多未注明是白芍還是赤芍。 白芍與赤芍的主要不同之處在于補(bǔ)瀉不同。白芍偏補(bǔ),赤芍偏瀉。 金代成無(wú)已在《注解傷寒論》芍藥甘草湯方后注云:“白補(bǔ)赤瀉,白收而赤散”。 歷代多有爭(zhēng)議,有白芍說(shuō)和赤芍說(shuō)兩種分歧。 白芍說(shuō)占有優(yōu)勢(shì) 桂枝湯整個(gè)方義是以“養(yǎng)正力大,發(fā)汗力小”為主,且“汗出”者用之。而汗出的病機(jī)是風(fēng)陽(yáng)傷衛(wèi)陽(yáng),衛(wèi)外失司,且風(fēng)主疏泄,營(yíng)陰外泄而為汗,白芍具有斂汗收陰之作用。 吳謙云:“凡寒在表,脈浮弱、自汗出者,皆屬表虛,宜桂枝湯主之。……芍藥酸寒,酸能斂汗,寒走陰而益營(yíng)?!?BR>因此,臨床多用白芍,尤其當(dāng)太陽(yáng)病誤下而傳太陰之時(shí),見(jiàn)腹時(shí)痛者,更當(dāng)倍白芍以補(bǔ)營(yíng)血之虛。 白芍藥性回顧 白芍為毛莨科植物芍藥的根,味酸苦,性微寒,入肝、脾兩經(jīng),功能養(yǎng)血柔肝,緩急止痛,斂陰止汗?!渡褶r(nóng)本草經(jīng)》言其“主邪氣腹痛,除血痹,破堅(jiān)積,寒熱疝瘕,止痛,利小便,益氣”?!稖罕静荨吩唬骸案怪刑撏矗⒔?jīng)也,非芍藥不能除”。桂枝湯中皆辛甘發(fā)散之品,唯芍藥酸苦微寒,能益陰斂血,內(nèi)和營(yíng)氣,能發(fā)汗以止汗。張仲景云:“無(wú)汗不得服桂枝湯,正因中有芍藥能止汗也”。 佐使藥 姜、棗為佐藥。 生姜性溫味辛,具有發(fā)表散寒,溫中止嘔之效。 大棗性微溫,味甘,具有補(bǔ)益脾胃,滋營(yíng)充液之作用。 方中使藥為炙甘草,性溫味甘,具有補(bǔ)益中氣,緩急止痛,調(diào)和諸藥等作用。 《傷寒明理論》曰:“姜、棗之用,因能發(fā)散,而此又不特發(fā)散之用。……姜、棗之用,專(zhuān)行脾之津液而和營(yíng)衛(wèi)者也”。 《醫(yī)方集解》中有如下說(shuō)明:“桂枝辛甘發(fā)散為陽(yáng),臣以芍藥之酸收,佐以甘草之甘平,不令走泄陰氣也,姜辛溫能散(散寒止嘔),棗甘溫能和,此不專(zhuān)于發(fā)散,有以行脾之津液而和營(yíng)衛(wèi)者也?!?BR>蓋縱觀(guān)其方,方中桂枝解肌祛風(fēng),宜通衛(wèi)陽(yáng),生姜辛溫止嘔,以助桂枝通陽(yáng),此二者偏于衛(wèi)。芍藥益陰和營(yíng),大棗益氣調(diào)中,可助芍和營(yíng),此二者偏于營(yíng)。炙甘草調(diào)和諸藥,更達(dá)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之效。 另一種思路:拆方與合方 桂枝湯可看作是《傷寒論》中桂枝甘草湯合芍藥甘草湯加姜、棗而成。 其中桂枝甘草湯主治:“發(fā)汗過(guò)多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者”,病機(jī)是陽(yáng)傷而氣不足。 芍藥甘草湯主治:“兩足當(dāng)熱,脛上微拘急”。病機(jī)為陰傷而血不足。 兩方合用則有調(diào)和陰陽(yáng)氣血之效,再加姜、棗,既能增強(qiáng)桂、芍調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功,又能增強(qiáng)調(diào)理脾胃之效。 二、仲景用桂枝湯 治太陽(yáng)中風(fēng) 對(duì)癥用方 太陽(yáng)表癥兼里實(shí)熱 太陽(yáng)病兼里虛寒 太陽(yáng)病,汗下后,正氣受挫,表癥仍在 非外感性營(yíng)衛(wèi)失和 陽(yáng)明中風(fēng),陽(yáng)明經(jīng)表證的證候類(lèi)型。 太陰中風(fēng)、四肢煩疼,脈陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者 霍亂止而身痛不休者 治太陽(yáng)中風(fēng)(2、12、95) 病機(jī):風(fēng)邪襲表,衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱,營(yíng)衛(wèi)失和。發(fā)熱-衛(wèi)強(qiáng)-衛(wèi)陽(yáng)因抗邪出現(xiàn)病理性亢盛,浮盛于外的表現(xiàn)。衛(wèi)陽(yáng)被傷,衛(wèi)外失司,風(fēng)主疏泄,營(yíng)陰外越故見(jiàn)汗出,汗出傷營(yíng)-營(yíng)弱。 主癥:發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)。浮緩:非指節(jié)律、指脈形,松弛柔軟和緊相對(duì)而言。(風(fēng)寒,陰邪,脈管緊張。中風(fēng),陽(yáng)邪,脈管松弛,營(yíng)陰傷軟弱) 兼證:鼻鳴(肺竅不利),干嘔(正氣抗邪于表,不能顧護(hù)于里,里氣失和升降失調(diào),見(jiàn):食欲不振,不大便…) 提示:外感不可進(jìn)補(bǔ)厚味、不易消化、刺激性的食物,正氣衛(wèi)外抗邪消食難以兼顧。 對(duì)癥用方 凡太陽(yáng)病,只要見(jiàn)到頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風(fēng)(寒)者。(43)-只辨證不辨?。ㄖ酗L(fēng)或傷寒),對(duì)癥用方的例證。 擴(kuò)大了桂枝湯的用方范圍。 太陽(yáng)表癥兼里實(shí)熱 太陽(yáng)表癥兼里實(shí)熱。先解表(桂枝湯)后攻里(44、45、164) 即使表癥是無(wú)汗的也用桂枝湯,因?yàn)槁辄S湯純辛溫,傷陰、助實(shí)熱。 太陽(yáng)病兼里虛寒 太陽(yáng)病兼里虛寒(91、327、387)。先補(bǔ)里,里氣恢復(fù)后表隨之解,不解者用桂枝湯。 即使表癥無(wú)汗亦然。因?yàn)槔餁鈩倧?fù),不受純辛溫。 正氣受挫,表癥仍在 太陽(yáng)病,汗下后,正氣受挫,表癥仍在者不論有無(wú)汗均用之。(57、15) 非外感性營(yíng)衛(wèi)失和(53、54) 病常自汗出,臟無(wú)他病,時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者,衛(wèi)氣不與營(yíng)氣諧和(說(shuō)明病情主要矛盾在衛(wèi))。 無(wú)發(fā)熱、脈浮、惡風(fēng)寒、頭項(xiàng)強(qiáng)痛等表癥,似植物神經(jīng)功能失調(diào)、更年期綜合征。先其時(shí)發(fā)汗則愈,即發(fā)作前1~1.5h服藥。以發(fā)汗調(diào)營(yíng)衛(wèi)。并用桂枝湯服法。 陽(yáng)明中風(fēng),陽(yáng)明經(jīng)表證 陽(yáng)明經(jīng)表證 a.葛根湯(前述) b.無(wú)汗-麻黃湯 c.有汗-桂枝湯。 共見(jiàn)癥:“額頭疼”。另見(jiàn)“脈遲”,“微惡寒”(234、189、190)提示:桂枝湯麻黃湯不僅為太陽(yáng)表證設(shè)。陽(yáng)明中風(fēng)證在臨床上少見(jiàn)。 太陰中風(fēng) 太陰中風(fēng)、四肢煩疼,脈陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者(脾氣由虛轉(zhuǎn)充實(shí)),為欲愈。(274)-參見(jiàn)前柴胡桂枝湯。非太陰里虛,頂多用桂枝人參湯。 太陰病,脈浮者,可發(fā)汗,宜桂枝湯(276) 身痛 身痛?;魜y證:霍亂止而身痛不休者,用桂枝湯小和之。(387) 總結(jié) 桂枝湯所治疾病多有營(yíng)衛(wèi)不和之證,綜其機(jī)理,不過(guò)是外邪引發(fā),或素體內(nèi)虛,本有內(nèi)傷,而致?tīng)I(yíng)衛(wèi)不和。 營(yíng)衛(wèi)之于人體為正,營(yíng)衛(wèi)和則正氣定,正所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”,所以無(wú)??;營(yíng)衛(wèi)不和則正氣不固,故邪氣乘虛而入則發(fā)病。所以營(yíng)衛(wèi)調(diào)和對(duì)人體尤未重要。 桂枝湯之調(diào)和營(yíng)衛(wèi),既有調(diào)和又有扶正之意,故臨床上可據(jù)此理斟酌而用于各科。 關(guān)于發(fā)汗解肌的理解 桂枝湯的主要作用為解肌發(fā)表,調(diào)和營(yíng)衛(wèi)??虑儋澊朔皆唬骸按藶橹倬叭悍街?,乃滋陰和陽(yáng),調(diào)和營(yíng)衛(wèi),解肌發(fā)汗之總方也”。 所謂發(fā)汗是通過(guò)藥力的向外疏布、透達(dá)、泄越之功,使皮毛、腠理、魄門(mén)開(kāi)泄,外邪隨汗而解; 所謂解肌是通過(guò)藥力使在表的營(yíng)衛(wèi)得以調(diào)和,肌腠得以疏解,氣血運(yùn)行通達(dá)。 發(fā)汗解肌的共同作用是使在衛(wèi)表之邪隨汗出而解,桂枝湯的發(fā)汗解肌作用實(shí)際是通過(guò)調(diào)和營(yíng)衛(wèi)實(shí)現(xiàn)的。 定位氣血之體,流行營(yíng)衛(wèi)之用 《醫(yī)宗金鑒》曰:“衛(wèi)即氣中慓悍者也,榮即血中精粹者也。以其定位之體而言,則曰氣、血,以其流行之用,則曰營(yíng)、衛(wèi)?!?BR>《素問(wèn)》關(guān)于營(yíng)衛(wèi)的闡述 關(guān)于營(yíng)衛(wèi),《素問(wèn)·痹論》是這樣闡述的: “衛(wèi)者,水谷之悍氣也,其氣慓疾滑利,不能入于脈也,故循皮膚之中,分肉之間,熏于肓膜,散于胸腹”。 “營(yíng)者,水谷之精氣也,和調(diào)于五臟,灑陳于六腑,乃能入于脈也,故循脈上下,貫五臟,絡(luò)六腑也”。 關(guān)于營(yíng)衛(wèi)的理解 營(yíng)衛(wèi)二氣,同為飲食水谷所化生 衛(wèi)氣為水谷之悍氣,營(yíng)氣為水谷之精氣, 衛(wèi)性剛悍滑疾,行于脈外,營(yíng)性柔潤(rùn)和順,行于脈中。 氣血是營(yíng)衛(wèi)的物質(zhì)基礎(chǔ),營(yíng)衛(wèi)是氣血的功能體現(xiàn),氣血運(yùn)行和調(diào)則營(yíng)衛(wèi)調(diào)和,營(yíng)衛(wèi)不和則導(dǎo)致一系列病理變化,而桂枝湯正具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的功效。 從組方來(lái)分析桂枝湯的功效 從方劑配伍來(lái)看,桂枝湯中 桂枝辛甘溫屬陽(yáng),善溫通陽(yáng)氣,為氣分藥; 芍藥酸苦微寒屬陰,善益陰和營(yíng),為血分藥。 兩藥等量用之,一散一收,陰陽(yáng)相濟(jì),氣血相和。加之桂枝配甘草,辛甘發(fā)散為陽(yáng),芍藥配甘草,酸甘合化為陰; 另外,姜、棗、甘草相配可調(diào)理脾胃,益氣血之源,斡旋中焦氣機(jī)之樞。最后通過(guò)啜熱稀粥,溫覆取汗而達(dá)到調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的目的。 而其發(fā)汗解肌作用,亦是調(diào)和營(yíng)衛(wèi)的間接結(jié)果和體現(xiàn)。 關(guān)于和方之祖的理解 正如清代王子接《絳雪園古方選注》云:“桂枝湯,和方之祖,……桂枝、甘草辛甘化陽(yáng),助太陽(yáng)融會(huì)肌氣。芍藥、甘草酸甘化陰,啟少陰奠安營(yíng)血?!槐硪焕?,一陰一陽(yáng),故謂之和”。 和表里、和陰陽(yáng)、和營(yíng)衛(wèi);故曰和方之祖。 三、桂枝湯的使用禁忌(共五點(diǎn)) 典型單純太陽(yáng)傷寒表實(shí)證 酒客病 吐膿血(有內(nèi)癰,毒熱內(nèi)結(jié),腐破血絡(luò)者) 陰陽(yáng)兩虛兼表證 汗吐下后,表證已發(fā)生變化者 典型單純太陽(yáng)傷寒表實(shí)證 典型單純太陽(yáng)傷寒表實(shí)證不能用桂枝湯(16) 所謂單純,指不合并1.前述表證兼里實(shí)熱,先解表,可用桂枝湯。2.前述表證兼里虛,先補(bǔ)里后解表,可用桂枝湯。 此時(shí)應(yīng)用純辛溫開(kāi)表發(fā)汗,不可用桂枝湯,芍藥酸收。 酒客病 酒客病。(17)酒客,后世2種理解: 1.長(zhǎng)期大量飲酒之人得中風(fēng),濕熱內(nèi)盛。因辛甘溫,甘助濕,溫生熱??扇ジ饰叮枷慊瘽?,解酒醒脾之品,如葛花,枳椇子,佩蘭等。 2.飲酒過(guò)度造成濕熱內(nèi)盛,阻滯營(yíng)衛(wèi)氣血,氣血失和-見(jiàn)周身酸懶不適頭痛,發(fā)(烘)熱汗出,怕風(fēng)。癥似太陽(yáng)中風(fēng)(中風(fēng)類(lèi)癥)。 區(qū)別桂枝湯證:a.飲酒史b.舌紅苔黃厚膩(桂枝湯證見(jiàn)淡紅舌薄白苔)c.胸脘痞悶,食欲不振,脈滑數(shù),大便粘膩不爽。 吐膿血 吐膿血(有內(nèi)癰,毒熱內(nèi)結(jié),腐破血絡(luò)者)。(19)見(jiàn):發(fā)熱、汗出、頭痛之中風(fēng)類(lèi)癥。辛甘溫助熱。 《傷寒例》曰:“桂枝下咽,陽(yáng)盛則斃(內(nèi)熱);承氣入胃,陰盛以亡(陽(yáng)虛)?!?BR>臨床可用他藥兼制,如,桂枝湯治痹證,桂枝可用30g+胡黃連制之。 以上(二)、(三)條指出,陽(yáng)熱盛者,不可用桂枝湯。 病情變化者 陰陽(yáng)兩虛兼表證。(29)傷陰見(jiàn)腳攣急,傷陽(yáng)見(jiàn)厥逆。 汗吐下后,表證已發(fā)生變化者。(15、16)壞病 四、仲景關(guān)于桂枝湯的加減應(yīng)用 桂枝加桂湯 桂枝加芍藥湯 桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯 桂枝加附子湯 桂枝加葛根湯 桂枝加厚樸杏子湯 桂枝去芍藥湯,桂枝去芍藥加附子湯 當(dāng)歸四逆湯 其他(辛甘化陽(yáng)與酸甘化陰) 桂枝加桂湯 (117)火針,粗似車(chē)條,治沉寒痼冷。紅腫熱痛(感染)。病機(jī):發(fā)汗過(guò)多+受驚恐怯,致心陽(yáng)虛,下焦寒氣上沖,發(fā)作奔豚。奔豚典型癥:氣從少腹上沖咽喉,發(fā)作欲死,復(fù)還止。(受涼易發(fā),舌淡,苔薄白)豚:指小豬,五行屬“水畜”。 3類(lèi)病因(《傷寒》《金匱》)a.心陽(yáng)虛,下焦陰寒之氣上沖-用桂枝加桂湯;b.心(脾)陽(yáng)虛,下焦水氣上沖(舌胖、苔水滑、小便不利、小便少,晨起頭面輕度浮腫,晚間下肢腫。-發(fā)作前臍下悸動(dòng)者,苓桂棗甘湯;無(wú)臍下悸動(dòng)者,苓桂術(shù)甘湯。c.肝郁化火,郁火上沖-奔豚湯。 紅腫熱痛為何用灸法?按:只灸一壯輕微,似熱敷法,助消散。 桂枝加芍藥湯 (279)腹?jié)M時(shí)痛者,屬太陰也。非臟虛寒癥(273)因?yàn)椋簾o(wú)吐利,病不在臟。(太陰經(jīng)脈走腹)。屬太陰指太陰經(jīng)脈受邪,氣血失和。太陰中風(fēng)-桂枝湯。)+芍-養(yǎng)血柔筋,和里緩急。 經(jīng)脈受邪,氣血失和后發(fā)展: 1.虛:氣血兩虛,筋脈失養(yǎng),致腹中急痛。(陽(yáng)脈澀,陰脈弦,法當(dāng)腹中急痛,小建中湯主之。) 2.實(shí):氣滯血瘀,大實(shí)痛(痛重)-桂枝加大黃湯(桂枝加芍藥湯加大黃,用大黃活血化瘀,未涉及臟腑,僅限于經(jīng)脈)。 桂枝加芍藥湯現(xiàn)代應(yīng)用 現(xiàn)代應(yīng)用:腸痙攣,腸淋巴結(jié)炎。280條-宜減之。 脾陽(yáng)虛,中氣虛。(提示:上二方僅見(jiàn)經(jīng)脈未在臟腑,不見(jiàn)便、利。不同于理中湯。) 提示 《傷寒論》中湯證相對(duì)偶統(tǒng)一: 如,麻黃湯(表實(shí));桂枝湯(表虛); 小青龍,大青龍湯; 桂枝+芍藥,桂枝+芍+大黃; 小柴胡,柴桂湯…。對(duì)舉四方:邪在經(jīng)脈:桂枝湯;桂枝加芍藥湯;桂枝加大黃湯。邪在臟腑:宜服四逆輩。 桂枝新加湯 (62)脈沉(無(wú)表證),“脈遲,血少故也”(營(yíng)衛(wèi)不足,氣血失養(yǎng)。)“不榮則痛,失養(yǎng)則痛,虛則痛” 不通則痛-郭士奇;失養(yǎng)則痛-任應(yīng)秋。二者互為因果。 方義:芍,養(yǎng)血;人參,補(bǔ)氣;生姜,引藥達(dá)表。 劉渡舟,治產(chǎn)后身痛。生姜加至15g(三兩)方效,汗出。 桂枝加附子湯 (20)惡風(fēng)-陽(yáng)虛,肌膚失溫。小便難-陽(yáng)虛氣化失司,陰虛化源不足(兩虛)。四肢微急,難以屈伸-陽(yáng)氣被傷,筋脈失溫。 治法:解肌祛風(fēng),固陽(yáng)以攝陰。 “有形之陰液不能速生,無(wú)形之陽(yáng)氣所當(dāng)急固?!焙笫姥葑?yōu)椤坝行沃荒芩偕瑹o(wú)形之氣所當(dāng)急固?!?BR>提示:仲景重視陽(yáng)氣?!秱摗分攸c(diǎn)講寒傷陽(yáng)氣-強(qiáng)調(diào)扶陽(yáng);溫病重點(diǎn)講溫?zé)嵝皻夂膫幰海笃趶?qiáng)調(diào)救陰。 桂枝加葛根湯 (14)趙開(kāi)美本大陸有五本,北京三本均有鉤挑。幾幾,jǐ.成無(wú)己《注解傷寒論》作shū。而《說(shuō)文解字》短尾鳥(niǎo)也。幾案??w均有鉤挑。清代成林認(rèn)為,短尾鳥(niǎo)應(yīng)無(wú)鉤挑。后世承之。正字音jǐ,為緊,古作qiān。緊與幾通假。原則:或同本以互證,或別本以見(jiàn)義?!墩f(shuō)文》連綿詞,無(wú)定字。 功效:太陽(yáng)經(jīng)脈邪氣盛,經(jīng)脈不利。寒邪,應(yīng)無(wú)汗,反汗出與一般寒邪不同。說(shuō)明為風(fēng)邪襲于經(jīng)脈-太陽(yáng)經(jīng)脈不利。 發(fā)揮 加葛根的目的a.疏通經(jīng)脈邪氣,助桂枝以解表,不需啜粥。b.升津液,起陰氣,滋潤(rùn)經(jīng)脈。 郝萬(wàn)山案例:懷柔中醫(yī)醫(yī)院,病理性項(xiàng)肌痙攣。臨床:頸肩肌肉緊張綜合征-桂枝加葛根湯,葛根一般30g,桂枝10g(非外感),白芍30g,赤芍10g(或不用),甘草10g,(姜棗可不用),+雞血藤30g。止痛不效可+祛風(fēng)濕藥(多見(jiàn)于值夜班受風(fēng)寒濕)如,威靈仙30g,秦艽10g,姜黃(上肢),等。 桂枝加厚樸杏子湯 (18,43)太陽(yáng)病篇四個(gè)治喘方之一。 18條:喘家新感中風(fēng),引發(fā)宿喘,以治新感為主。加厚樸杏子下氣平喘。非用此方主之,而用之佳,不能治治宿喘。 43條:太陽(yáng)病,下之微喘者,主之。新感中風(fēng),誤下,部分表邪陷于胸中致喘,去表邪,可平新喘。 與其他方劑的區(qū)別 適應(yīng)癥:風(fēng)邪襲表,繼而風(fēng)邪壅肺。 區(qū)別于 a.麻黃湯-寒邪閉表,無(wú)汗而喘; b.麻杏甘石湯-邪熱壅肺,汗出而喘; c.小青龍湯-外寒內(nèi)飲,水寒射肺。 疑問(wèn) 手太陰肺為何未放在太陰病篇? 認(rèn)為: 六經(jīng)辨證來(lái)源于臨床實(shí)際,是臨床證候分類(lèi)。 而經(jīng)絡(luò)辨證非來(lái)源于臨床,是臆測(cè)。 桂枝去芍藥湯 (21)太陽(yáng)病,下之后,脈促胸滿(mǎn)者,桂枝去芍藥湯主之。 病機(jī):胸陽(yáng)心陽(yáng)不振,表邪內(nèi)陷胸中(虛性代償,如上樓喘促)。 去芍,純辛甘化陽(yáng),溫振胸陽(yáng),祛邪達(dá)表。無(wú)自汗出,失去芍藥治療作用,且芍酸斂陰柔,壅遏氣機(jī),不利胸中氣機(jī)暢達(dá)。 提示 仲景二個(gè)用藥原則 ①凡臍下悸,臍上悸,均不用術(shù)(如,苓桂棗甘湯,理中湯加減癥,臍上悸去術(shù))。 ②凡胸滿(mǎn),均不用芍。(臍上下悸為自覺(jué)癥) 但現(xiàn)在治冠心病心絞痛,活血用赤芍,養(yǎng)血用白芍,推測(cè)若仲景必不用芍藥。故此治法有待商榷。 桂枝去芍藥加附子湯 (22)若微寒者,桂枝去芍藥加附子湯主之. 許多版本作"脈微惡寒"解,即腎陽(yáng)不足表陽(yáng)不固,肌膚失溫造成. 桂枝去芍藥加附子湯用于:冠心病多夜發(fā),多與心陽(yáng)不足兼腎陽(yáng)虛衰;對(duì)心動(dòng)過(guò)緩,病竇綜合征者(中醫(yī)認(rèn)為是心陽(yáng)不足,胸陽(yáng)不振者),多用麻黃,細(xì)辛(可達(dá)30g). 當(dāng)歸四逆湯 (351)手足厥寒,脈細(xì)欲絕者,主之. 血虛寒厥.桂枝湯-姜+倍大棗,+歸養(yǎng)血,+細(xì)辛通經(jīng)散寒止痛,通草(即木通。 注意木通,防己,馬兜鈴腎毒性問(wèn)題).美國(guó)當(dāng)歸四逆湯禁用.臨證應(yīng)代之以雞血藤(養(yǎng)血通絡(luò)). 應(yīng)用要點(diǎn) 當(dāng)歸四逆湯使用抓住三點(diǎn)癥候,特別是在肝經(jīng)循行部位出現(xiàn)的這三癥:血虛,冷,痛. 如:痛經(jīng)冷痛(肝經(jīng)抵少腹);疝氣痛;凍瘡(治療又可預(yù)防,特別對(duì)周?chē)h(huán)不好者如南方人,未發(fā)及未破者可改善微循環(huán),內(nèi)服加泡手,郝妻35年未復(fù)發(fā));雷諾氏征:冷痛,肢端動(dòng)脈痙攣癥,有人有效. 辛甘化陽(yáng) 其他:桂枝湯辛甘化陽(yáng),酸甘化陰藥,其中第一類(lèi)辛甘化陽(yáng)者如下 桂枝甘草湯 桂枝甘草龍牡湯 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯 桂枝甘草湯 桂枝甘草湯:發(fā)汗過(guò)多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之.冒詞源在“冂”部,<說(shuō)文>:蒙而前也.-蒙目前行似捉迷藏.作為①遮蓋,②頭暈?zāi)垦Vv.此二意,<傷寒論>均見(jiàn),在此作①.陽(yáng)明病篇的“喘冒不得臥”作②. 桂枝四兩(60g),甘草二兩(30g).頓服,溫補(bǔ)心陽(yáng)急救.說(shuō)明上為急重癥.心陽(yáng)虛衰之心動(dòng)過(guò)緩,心力不足.有人+細(xì)辛,附子,麻黃.(參考北京阜外醫(yī)院經(jīng)驗(yàn).) 桂枝甘草龍牡湯 桂枝甘草龍牡湯(168)火逆(誤用火療.逆,錯(cuò)用),下之(下:誤用瀉下),因燒針而煩躁者,桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之.以方測(cè)證:心陽(yáng)虛衰,心神浮越.溫補(bǔ)心陽(yáng)兼潛鎮(zhèn)安神. 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯 桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯(112)驚狂:因驚而似狂.臥起不安:在似睡非睡時(shí)大叫而起,心神不能潛斂者.蜀漆:常山的幼苗.陽(yáng)虛之后陰寒邪氣必然內(nèi)生,痰濁擾心,故加化痰藥. 辛甘化陽(yáng)三方的區(qū)別 區(qū)別:桂枝甘草湯-心臟病,心律失常突現(xiàn),心主血脈失調(diào).本方-心主神志功能異常(神經(jīng)衰弱).桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯神經(jīng)衰弱心陽(yáng)虛,三者不是一類(lèi)∴五版教材說(shuō)法誤,從癥候嚴(yán)重性講:桂甘湯>桂甘龍牡湯,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯 酸甘化陰 桂枝湯辛甘化陽(yáng),酸甘化陰藥,其中第二類(lèi)酸甘化陰者如下: 芍藥甘草湯 芍藥甘草湯 (看做桂枝湯的加減方):(29)陰陽(yáng)兩虛表未解,先調(diào)補(bǔ)心陽(yáng).陽(yáng)虛則厥,陰虛則腳攣急.<說(shuō)文>腳,脛也.小腿.此指小腿腓腸肌痙攣. 功效:酸甘化陰,養(yǎng)血榮筋,解痙止痛.解痙止痛的基本方-用于緩解內(nèi)臟(心,腎,胃,膽,痛經(jīng)),骨骼肌,支氣管平滑肌痙攣,血管神經(jīng)性頭痛,帶狀皰疹后遺的疼痛. 注意事項(xiàng) 注意:血管擴(kuò)張性頭痛(充血性),效果不好.松解肌肉效優(yōu),甚至可致肌肉“軟弱無(wú)力”.<朱氏集驗(yàn)方>名“去杖湯”,治腳弱無(wú)力,行步艱難. 郝案:患者,受寒疼痛,一側(cè)梨狀肌,見(jiàn)胸悶太息.方用芍30g草10g木瓜,附子,伸筋草,蘇梗.自服60付,凡是關(guān)節(jié)疼痛無(wú)效,抽筋者有效. 五.桂枝湯加減衍化思路及后世方例 1.解肌和營(yíng)衛(wèi) 2.祛寒利血脈 3.化氣調(diào)陰陽(yáng) 4.溫陽(yáng)祛陰邪 5.養(yǎng)血柔筋脈 雙向可調(diào)節(jié) 1.解肌和營(yíng)衛(wèi) <金匱>栝樓桂枝湯:+天花粉. 桂枝加附子湯:固陽(yáng)攝陰. 后世如:<皇漢醫(yī)學(xué)>桂枝加桔梗湯:太陽(yáng)中風(fēng)證兼咽痛.原書(shū):咽痛,咽部有粘痰難以咯出. <世醫(yī)得效方>桂枝紅花湯(加了血分藥):原治外有風(fēng)寒表證兼四肢疼痛.后世治蕁麻疹(夜重受風(fēng)發(fā)作重)+蟬衣,防風(fēng),荊芥祛風(fēng)止癢.有時(shí)可見(jiàn)效. 余根初<傷寒論>桂枝橘皮湯(加氣分藥):中風(fēng)表虛兼脾虛濕盛,胸脘痞悶. <醫(yī)學(xué)衷中參西錄>加味桂枝代粥湯:粥鼓舞胃陽(yáng)+黃芪補(bǔ)氣,防風(fēng)溫散,知母黃芪溫性. 治過(guò)敏性鼻炎方:1978年<新中醫(yī)>寒風(fēng)刺激-桂枝湯+甜葶藶15g蟬衣9g老師加烏梅10g斂肺氣,防風(fēng)6g散,一收一散,辛荑10g只要無(wú)舌紅,咽痛有效.見(jiàn)黃濁涕者加鵝不食草10g(鼻炎專(zhuān)藥) 2祛寒利血脈 桂枝,生姜,甘草-辛甘化陽(yáng),祛寒疏絡(luò)。芍藥,甘草-酸甘化陰,養(yǎng)血活血。 當(dāng)歸四逆湯; 黃芪桂枝五物湯:桂枝湯-甘草+黃芪,用于血痹,肌膚不仁,游走性疼痛。有益氣和營(yíng),通陽(yáng)行痹的功效。 郝案:多次注射預(yù)防乙肝疫苗,引起周身疼痛,開(kāi)始用新加湯無(wú)效,后動(dòng)則氣促,考慮氣虛,用黃芪桂枝五物湯而效。 桂枝芍藥知母湯:桂枝湯-棗+麻黃,白術(shù),知母,附子,防風(fēng)?!督饏T》中風(fēng)歷節(jié)-風(fēng)寒濕痹,邪氣初化熱見(jiàn)全身關(guān)節(jié)腫痛,腫處灼熱,形體消瘦,頭眩短氣溫溫欲吐。。以溫散+清熱,通陽(yáng)行痹,祛風(fēng)勝濕,養(yǎng)陰清熱。 《千金要方》干地黃湯(桂枝湯+當(dāng)歸+干地黃+蒲黃),祛寒利血脈,用于產(chǎn)后虛弱,血脈不暢造成的兩脅滿(mǎn)痛。因桂枝湯有祛寒利血脈作用,故以之加減可治療凍瘡,落枕,肩周炎,坐骨神經(jīng)痛等。 3.化氣調(diào)陰陽(yáng) 辛甘化陽(yáng)+酸甘化陰=調(diào)氣血,陰陽(yáng),脾胃,營(yíng)衛(wèi)作用。用于多種內(nèi)傷病,如前述的桂枝加大黃湯,桂枝去芍藥湯等。 炙甘草湯=桂枝湯-芍藥+人參,生地,麻子仁,麥冬,阿膠……氣血雙補(bǔ),陰陽(yáng)雙調(diào),通陽(yáng)續(xù)脈,養(yǎng)血補(bǔ)心,用于傷寒脈結(jié)代,心動(dòng)悸的氣血不足,心神失養(yǎng)癥。 黃芪建中湯的溫中補(bǔ)氣,和里緩急之力勝于小建中湯,用于“虛勞里急,諸不足”。多用于胃潰瘍胃脘疼痛屬氣血不足者。 《千金要方》當(dāng)歸建中湯為小建中湯+當(dāng)歸,有溫中補(bǔ)血,緩急止痛的作用,用于產(chǎn)后虛弱,腹中疼痛,呼吸少氣或小腹拘急,痛引腹背。 4.溫陽(yáng)祛陰邪,強(qiáng)調(diào)辛甘化陽(yáng),如桂枝甘草湯。 5.養(yǎng)血柔筋脈,強(qiáng)調(diào)酸甘化陰(后世多不作為桂枝湯的衍化方),如芍藥甘草湯。 六.桂枝湯的雙向調(diào)節(jié)作用 雙向調(diào)節(jié)現(xiàn)象: 1.對(duì)體溫:太陽(yáng)中風(fēng)(惡寒發(fā)熱);而當(dāng)歸四逆湯證(手足厥寒,及肝經(jīng)循行部位冷痛)。 2.對(duì)汗液。 3.對(duì)心率。發(fā)熱病人心率快,減慢心率。 桂枝甘草湯證,桂枝去芍藥湯證的脈促胸悶,心率慢心下悸(并不一定是心率快)。 4.對(duì)血壓:黃芪建中湯(助心陽(yáng),補(bǔ)脾胃),可用于心脾陽(yáng)虛氣虛的低血壓(多見(jiàn)動(dòng)則目眩,勞累氣短乏力)。補(bǔ)氣溫陽(yáng)的麻黃附子細(xì)辛湯。勞神過(guò)度,心脾受傷,痰濁不運(yùn)而上擾的血壓高,可用黃芪建中湯+龍牡或和溫膽湯。 中醫(yī)重調(diào)功能,西醫(yī)重去病因。郝案:用莪術(shù),白術(shù)等軟堅(jiān)散結(jié),保護(hù)脾胃法治療肝癌,未用白花蛇舌草等。 臨床應(yīng)用釋疑 “表虛”非虛解惑 發(fā)汗止汗解惑 桂枝湯治療外感表證要點(diǎn) 服藥法 “表虛”非虛 桂枝湯主治外感風(fēng)寒表虛證及營(yíng)衛(wèi)不和證。有人認(rèn)為,桂枝湯之“表虛”非虛,其實(shí)不然。 從病因病機(jī)來(lái)看,是因外感風(fēng)寒,侵于肌表,腠理疏泄,衛(wèi)陽(yáng)不固所致。張仲景言其衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱,是因?yàn)闋I(yíng)弱不能內(nèi)守使然,其關(guān)鍵在于正氣虛,即營(yíng)弱。 從癥狀上來(lái)講,自汗、脈緩均是虛的表現(xiàn),氣虛則自汗,陽(yáng)虛則脈緩,其根本在于衛(wèi)陽(yáng)不足。 從桂枝湯用藥看,偏溫偏補(bǔ),根據(jù)虛補(bǔ)實(shí)瀉的理論,亦支持桂枝湯證表虛的實(shí)質(zhì)??梢哉f(shuō),桂枝湯證其本為虛,其標(biāo)為實(shí)。 應(yīng)用桂枝湯時(shí)需要注意的要點(diǎn) “表虛有汗此為功”說(shuō)明表虛無(wú)汗者不用,有汗與無(wú)汗是臨床應(yīng)用桂枝湯時(shí)需要注意甄別的要點(diǎn)。 桂枝湯用于表虛有汗者,并通過(guò)發(fā)汗來(lái)止汗,是其主要特色。 凡因營(yíng)衛(wèi)不和所致病證皆可用之 在《方劑學(xué)》中,桂枝湯是作為解表劑出現(xiàn)的,所以在初學(xué)者的印象中,桂枝湯是用于治療外感表證的。 其實(shí),凡因營(yíng)衛(wèi)不和所致病證皆可用之。張仲景在《傷寒論》中就用桂枝湯治療太陽(yáng)傷寒變證,如第57條;雜病營(yíng)衛(wèi)不和證,如第53、54、387條。在《金匱要略》中更用其治療妊娠惡阻及產(chǎn)后中風(fēng)。 廣泛用于辨證屬于營(yíng)衛(wèi)不和的疾病 它可廣泛用于內(nèi)、外、婦、兒、皮膚等科多種中醫(yī)辨證屬于營(yíng)衛(wèi)不和的疾病。 如神經(jīng)官能癥、白細(xì)胞減少癥、陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速、心肌炎、低血壓、冠心病、尿頻、便秘、噎膈、泄瀉、頑固性過(guò)敏性紫癜、慢性潰瘍、軟組織損傷、肩周炎、蕁麻疹、食肉過(guò)敏、小兒夜尿癥、厭食癥、喘息性支氣管炎、湯姆生氏病、經(jīng)行風(fēng)疹及瘙癢、經(jīng)行頭痛、經(jīng)行發(fā)熱身痛、經(jīng)行浮腫、經(jīng)行自汗、崩漏、妊娠惡阻、妊娠癃閉、產(chǎn)后自汗等等。 此處僅列舉近年臨床報(bào)道運(yùn)用較多的病證,遠(yuǎn)未涵蓋其所主治病證。 服藥法 張仲景在桂枝湯方后注文中有:“服已須臾,啜熱稀粥一升余以助藥力。溫覆令一時(shí)許,微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除”。 “服已須臾,啜熱稀粥”,是借水谷之精氣,溫養(yǎng)中焦,不但易為釀汗,復(fù)可使外邪速去而不致重感。同時(shí),“溫覆”取汗是避風(fēng)助汗之意。 關(guān)于微發(fā)其汗的理解 微發(fā)其汗,則令脾胃之氣和,營(yíng)衛(wèi)之氣調(diào),陰陽(yáng)調(diào)和,腠理復(fù)固,病自除矣。此服法是本方特色之一。 張仲景在《傷寒論》第16條中曰:“桂枝本為解肌,……常須識(shí)此,勿令誤也”。提示后人,桂枝湯非發(fā)汗劑,與麻黃湯之發(fā)汗解表不同,實(shí)為解肌之劑,故借谷氣以助藥力,意在補(bǔ)脾胃以滋汗源,養(yǎng)汗源以托外邪。 吳鞠通在《溫病條辨》中指出:“(桂枝湯)煎法服法,必如《傷寒論》原文而后可。不然,不唯失桂枝湯之妙,反生他變,病必不除”。 桂枝湯對(duì)我們的啟迪 桂枝湯不僅可以治療外感疾病,亦可廣泛用于內(nèi)傷雜病。誠(chéng)如《金匱要略心典》中曰:“桂枝湯,外證得之,為解肌和營(yíng)衛(wèi);內(nèi)證得之,為化氣和陰陽(yáng)”。 可以說(shuō),桂枝湯雖僅為一首方劑,但它對(duì)我們的啟迪是多方面的。 桂枝湯的使用提示中醫(yī)亦很重視疾病的護(hù)理。也正因如此,后世醫(yī)家給予桂枝湯極高的評(píng)價(jià),稱(chēng)其為“調(diào)和陰陽(yáng),徹上徹下,能內(nèi)能外之方”。 感謝大家光臨 再見(jiàn) |
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