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一 桂枝方義，治在血?dú)鉅I(yíng)衛(wèi) 營(yíng)衛(wèi)的生成、分布和功用相互影響，一方失常，必會(huì)影響另一方，導(dǎo)致疾病的產(chǎn)生。歷代醫(yī)家多認(rèn)為桂枝湯證的病機(jī)為營(yíng)衛(wèi)不和，也有提出衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱之說(shuō)?！毒霸廊珪分赋? “人身不過(guò)表里，表里不過(guò)陰陽(yáng)，陰陽(yáng)即營(yíng)衛(wèi)，營(yíng)衛(wèi)即血?dú)狻?，《醫(yī)宗金鑒》認(rèn)為，血?dú)鉅I(yíng)衛(wèi)的實(shí)質(zhì)就是陰陽(yáng)，陰陽(yáng) “以其定位之體而言曰氣血，以其流行之用而言則曰營(yíng)衛(wèi)”，故營(yíng)衛(wèi)和諧，即血?dú)鈪f(xié)調(diào)，究其根本為陰陽(yáng)平衡。營(yíng)衛(wèi)不和是因營(yíng)衛(wèi)皆虛而成病，所謂 “衛(wèi)強(qiáng)”是病理性虛假亢奮。若衛(wèi)實(shí)強(qiáng)，充盈于體表，固護(hù)周身，雖大風(fēng)苛毒不能侵襲，此即 “正氣存內(nèi)，邪不可干”。因此，營(yíng)衛(wèi)皆虛才是桂枝湯治療 “營(yíng)衛(wèi)不和”的根本病機(jī)所在。 用桂枝湯止汗出，傳統(tǒng)認(rèn)為病機(jī)為衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱， 因此用汗法折衛(wèi)強(qiáng)，使?fàn)I衛(wèi)和諧而汗止，或者因風(fēng)邪傷衛(wèi)，用汗法疏風(fēng)以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)而汗止。而張錫純于 《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中論桂枝湯證 “乃衛(wèi)氣虛弱，不能護(hù)衛(wèi)其營(yíng)分，外感之風(fēng)直透衛(wèi)而入營(yíng)，其營(yíng)為風(fēng)邪所傷，又乏衛(wèi)保護(hù)，是以易于汗出，……實(shí)由于胸中大氣之虛損，…… (啜熱粥) 欲助大氣以固營(yíng)衛(wèi)之本源也”。李士懋教授亦同意張錫純以桂枝湯治營(yíng)衛(wèi)皆虛的觀點(diǎn)，重視 “審證求因”的中醫(yī)診療思維，病因乃據(jù)審證結(jié)果之推斷，內(nèi)因 (人體血?dú)鉅I(yíng)衛(wèi)的變化情況) 乃為鍵，如因衛(wèi)強(qiáng)汗出，用桂枝、甘草辛甘化陽(yáng)以助衛(wèi)，則使衛(wèi)更強(qiáng)，乃犯 “實(shí)其實(shí)”之誤也。桂枝湯所治汗出之癥因營(yíng)衛(wèi)兩虛，以桂枝、甘草固衛(wèi)，芍藥、甘草助營(yíng)，生姜、甘草、大棗益中。 二 方根搭配，旨在輕補(bǔ)陰陽(yáng) 桂枝湯證為陰陽(yáng)兩虛、營(yíng)衛(wèi)不足之證，兩個(gè)病機(jī)并存，卻無(wú)主次從屬之分，故桂枝、芍藥共為君藥，等量用之，陰陽(yáng)結(jié)合，一開(kāi)一合，散收同用。桂枝湯是偶方，同補(bǔ)陰陽(yáng)。將桂枝湯配伍細(xì)分之，認(rèn)為桂枝、甘草為一基本方或方根，以達(dá)辛甘化陽(yáng)而補(bǔ)陽(yáng)之效; 芍藥、甘草為一基本方或方根，以達(dá)酸甘化陰而補(bǔ)陰之功; 生姜、甘草、大棗益胃氣。疾病若以內(nèi)傷外感劃分，桂枝湯既治外感，加 “輔汗三法” 以扶正祛邪，安內(nèi)攘外，可為汗劑、解表劑; 又治內(nèi)傷，即針對(duì)陰陽(yáng)兩虛，營(yíng)衛(wèi)不足而補(bǔ)虛，《金匱要略》虛勞方多由其加減而來(lái)，可為補(bǔ)劑、和劑。疾病若從正邪進(jìn)退角度視之，桂枝湯既可祛邪，又可扶正。患者陰陽(yáng)素虛，桂枝湯補(bǔ)虛故足以勝邪，內(nèi)傷外感之陰陽(yáng)兩虛者皆可用，故認(rèn)為其為輕補(bǔ)陰陽(yáng)之劑。 從陰陽(yáng)變化角度來(lái)看《傷寒論》113 方及中醫(yī)方劑皆為桂枝湯的衍生方，若偏于陽(yáng)虛可在桂枝湯基礎(chǔ)上減去芍藥，加干姜、附子等; 偏于陰虛則減去桂枝，再重用芍藥，加麥冬等滋陰之品; 兼有氣虛者，加黃芪、人參等益氣; 挾痰者，加用茯苓、白術(shù)、澤瀉等滲利化飲; 兼熱者，加用梔子、 連翹等清熱之品; 兼瘀者，加用丹參、紅花等活血化瘀之品; 氣陰兩虛者，加用西洋參、石斛等益氣養(yǎng)陰之品; 心神不安、真氣耗散者，加龍骨、牡蠣等; 或兼他經(jīng)病者，相兼而治等。 將桂枝湯衍生方大致分為 5 類: 1) 用于表郁輕者，如桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯，稱為 “三小汗法”; 2) 用于桂枝湯證并兼他證者，如桂枝加葛根湯、桂枝加厚樸杏子湯等; 3) 用于桂枝湯證兼陽(yáng)熱盛者，如桃核承氣湯、桂枝加大黃湯等; 4) 用于桂枝湯證兼陽(yáng)虛者，如桂枝加附子湯、黃芪桂枝五物湯等; 5) 用于桂枝湯證兼陰虛者，如小建中湯、炙甘草湯等。 三 平脈辨證，結(jié)合指征應(yīng)用 《傷寒論》第 12 條云: “太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱。陽(yáng)浮者，熱自發(fā); 陰弱者，汗自出。嗇嗇惡寒，淅淅惡風(fēng)，翕翕發(fā)熱，鼻鳴干嘔者，桂枝湯主之?！睆臈l文看，治療太陽(yáng)表虛證，多以桂枝湯類為主。脈之虛實(shí)，以沉候?yàn)闇?zhǔn)，沉取有力者為實(shí)，沉取無(wú)力者為虛?！瓣?yáng)浮而陰弱”即是輕取浮、沉取弱的虛證之脈象，故認(rèn)為桂枝湯證的典型脈象非是浮脈，實(shí)乃脈虛之象外布。脈虛亦因證虛所致，由于虛人外感，衛(wèi)不足則表現(xiàn)惡風(fēng)寒、自汗，營(yíng)不足則表現(xiàn)衛(wèi)浮發(fā)熱，胃氣不和則現(xiàn)干嘔。 桂枝湯證的本質(zhì)為正虛感邪，而臨床癥狀表現(xiàn)形式多變、因人而異，在表可表現(xiàn)為發(fā)熱、惡風(fēng)、自汗等癥狀; 在里可表現(xiàn)為身痛、胃脘不適、心悸、乏力、眠差、月經(jīng)不調(diào)等癥狀。從脈象上來(lái)看，患者的脈象偏細(xì)偏弱，即符合桂枝湯的應(yīng)用指征，同時(shí)可能兼有其他脈象，或浮，或緩，或略數(shù)，或弦。當(dāng)患者表現(xiàn)出以上一二個(gè)癥狀，脈象呈現(xiàn)或細(xì)或弱，即可應(yīng)用桂枝湯。若血?dú)獠徽{(diào)于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)必不和于外，反之亦然。陰陽(yáng)平衡，病可自愈。外感證用桂枝湯解肌和營(yíng)衛(wèi)，內(nèi)傷證用以補(bǔ)益調(diào)氣血，故臨證之時(shí)，應(yīng)用桂枝湯多隨證化裁，不拘泥于條文。  |
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來(lái)自： 偉鴻書館 > 《醫(yī)學(xué)園地》
