柴胡

醫(yī)半仙 2011-12-01

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[卷三] 少陽脈證

少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。
太陽主表，頭項強痛為提綱。陽明主里，胃家實為提綱。少陽居半表半里之位，仲景特揭口苦、咽干、目眩為提綱，奇而至當也。蓋口、咽、目三者，不可謂之表，又不可謂之里，是表之入里、里之出表處，所謂半表半里也。三者能開能闔，開之可見，闔之不見，恰合樞機之象，故兩目為少陽經絡出入之地?？唷⒏?、眩者，皆相火上走空竅而為病也。此病自內之外，人所不知，惟病患獨知，診家所以不可無問法。三證為少陽一經病機，兼風寒雜病而言。但見一證即是，不必悉具。
傷寒脈弦細頭痛發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語。此屬胃，胃和則愈，胃不和則煩而躁。
少陽初受寒邪，病全在表，故頭痛發(fā)熱與太陽同，與五六日而往來寒熱之半表不同也。弦為春脈，細則少陽初出之象也。但見頭痛發(fā)熱，而不見太陽脈證，則弦細之脈，斷屬少陽，而不可作太陽治之矣。少陽少血，雖有表證，不可發(fā)汗。發(fā)汗則津液越出，相火燥必胃實而譫語，當與柴胡以和之。上焦得通，津液得下，胃氣因和。
若加煩躁，則為承氣證矣。
少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐、下，吐、下則悸而驚。
少陽經絡，索于頭目，循于胸中，為風木之藏，主相火。風中其經，則風動火炎，是以耳聾目赤，胸滿而煩也。耳目為表之里，胸中為里之表，當用小柴胡和解法?；蛑^熱在上焦，因而越之，誤吐者有矣；或謂釜底抽薪，因而奪之，誤下者有矣；或謂火郁宜發(fā)，因而誤汗者有矣。少陽主膽，膽無出入，妄行吐、下，津液重亡。
膽虛則心亦虛，所生者受病，故悸也；膽虛則肝亦虛，府病及藏，故驚也。上條汗后而煩，因于胃實；此未汗而煩，虛風所為。上條煩而躁，病從胃來；此悸而驚，病迫心膽。上條言不可發(fā)汗，此言不可吐、下，互相發(fā)明，非謂中風可汗，而傷寒可吐、下也。此雖不言脈，可知其弦而浮矣。不明少陽脈證，則不識少陽中風；不辨少陽脈狀，則不識少陽傷寒也。
傷寒三日，少陽脈小者，欲已也。
陽明受病，當二三日發(fā)；少陽受病，當三四日發(fā)。若三日脈大，則屬陽明；三日弦細，則屬少陽。小即細也，若脈小而無頭痛發(fā)熱等證，是少陽不受邪。此即傷寒三日，少陽證不見，為不傳也。
少陽病，欲解時，從寅至辰上。
寅、卯主木，少陽始生，即少陽主時也。主氣旺，則邪自解矣。辰上者，卯之盡，辰之始也。
太陽與少陽并病，脈弦，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬者，當刺大椎第一間、肺俞、肝俞。慎不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語。若譫語不止，當刺期門。
脈弦屬少陽，頭項強痛屬太陽。眩冒、結胸、心下痞，則兩陽皆有之證。兩陽并病，陽氣重可知。然是經脈之為眚，汗吐下之法，非少陽所宜。若不明刺法，不足以言巧。督主諸陽，刺大椎以泄陽氣。肺主氣，肝主血，肺肝二俞，皆主太陽。調其氣血，則頭項強痛可除，脈之弦者可和，眩冒可清，結胸、痞硬等證可不至矣。
若發(fā)汗是犯少陽，膽液虛必轉屬胃而譫語。此譫語雖因胃實。而兩陽之證未罷，亦非下法可施也。土欲實，木當平之，必肝氣清而水土治，故刺期門而三陽自和。
太陽少陽并病，心下硬，頭項強而眩者，當刺大椎、肺俞、肝俞，慎勿下之。
太陽少陽并病，而反下之，成結胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。
并病無結胸證，但陽氣怫郁于內，時時若結胸狀耳，并病在兩陽，而反下之如結胸者，成真結胸矣。結胸法當下。今下利不止，水漿不入，是陽明之闔病于下，太陽之開病于上，少陽之樞機無主。其人心煩，是結胸證具，煩躁者死也。

[卷三] 柴胡湯證

傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸小便不利，或不渴身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。
此非言傷寒五六日而更中風也。言往來寒熱有三義∶少陽自受寒邪，陽氣衰少，既不能退寒，又不能發(fā)熱，至五六日郁熱內發(fā)，始得與寒氣相爭，而往來寒熱，一也；若太陽受寒，過五六日陽氣始衰，余邪未盡，轉屬少陽，而往來寒熱，二也；風為陽邪，少陽為風藏，一中于風便往來寒熱，不必五六日而始見，三也。少陽脈循胸脅，邪入其經故苦滿，膽氣不舒故默默，木邪犯土故不欲飲食，相火內熾故心煩，邪正相爭故喜嘔。蓋少陽為樞，不全主表，不全主里，故六證皆在表里之間。仲景本意重半里，而柴胡所主又在半表，故少陽證必見半表，正宜柴胡加減。如悉入里，則柴胡非其任矣。故小柴胡稱和解表里之主方。
寒熱往來，病情見于外；苦喜不欲，病情得于內?？聪?、苦、欲等字，非真嘔、真滿、不能飲食也?？赐矶?，見有不寒熱時。寒熱往來，胸脅苦滿，是無形之半表；心煩喜嘔，默默不欲飲食，是無形之半里。雖然七證皆偏于里，惟微熱為在表；皆屬無形，惟心下悸為有形；皆風寒通證，惟脅下痞硬屬少陽?？偸菤夥譃椴?，非有實可據(jù)，故皆從半表半里之治法。
血弱氣虛，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時。默默不欲飲食，臟腑相連，其痛不下，邪高痛下，故使嘔也。
此仲景自注柴胡證。首五句，釋胸脅苦滿之因。正邪三句，釋往來寒熱之義。此下多有闕文，故文理不連屬也。
小柴胡湯∶柴胡（半斤）半夏（半升）人參甘草黃芩生姜（各三兩）大棗（十二枚）以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。若胸中煩而不嘔者，去半夏、人參，加栝蔞實一枚。若渴者，去半夏，加人參，合前成四兩半，加栝蔞根四兩。若腹中痛者，去黃芩，加芍藥三兩。
若脅下痞硬，去大棗，加牡蠣四兩。若心下悸，小便不利者，去黃芩，加茯苓四兩。若不渴、外有微熱者，去人參，加桂枝三兩，溫服，取微汗愈。若咳者，去人參、大棗、生姜，加五味子半升、干姜二兩。
柴胡感一陽之氣而生，故能直入少陽，引清氣上升而行春令，為治寒熱往來之第一品藥。少陽表邪不解，必需之。半夏感一陰之氣而生，故能開結氣、降逆氣、除痰飲，為嘔家第一品藥。若不嘔而胸煩口渴者去之，以其散水氣也。黃芩外堅內空，故能內除煩熱，利胸膈逆氣。腹中痛者，是少陽相火為害，以其苦從火化，故易芍藥之酸以瀉之。心下悸，小便不利者，以苦能補腎，故易茯苓之淡以滲之。
人參、甘草，補中氣和營衛(wèi)，使正勝則邪卻，內邪不留，外邪勿復入也。仲景于表證不用人參，此因有半里之無形證，故用之以扶元氣，使內和而外邪勿入也。身有微熱是表未解，不可補；心中煩與咳，是逆氣有余，不可益氣，故去之。如太陽汗后身痛而脈沉遲，下后協(xié)熱利而心下硬，是太陽之半表半里證也。表雖不解，因汗、下后重在里，故參、桂兼用。先輩論此湯，轉旋在柴、芩二味，以柴胡清表熱、黃芩清里熱也。盧氏以柴胡、半夏得二至之氣而生，為半表半里之主治，俱似有理。然本方七味中，半夏、黃芩俱在可去之例，惟不去柴胡、甘草。當知寒熱往來，全賴柴胡解外、甘草和中。故大柴胡去甘草，便另名湯，不入加減法。
傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。
柴胡為樞機之劑，凡寒氣不全在表未全入里者，皆服之。證不必悉具，故方亦無定品。
嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。
傷寒則嘔逆，中風則干嘔。凡傷寒中風，無麻黃、桂枝證。但見喜嘔一證。則發(fā)熱者，便可用柴胡湯，不必寒熱往來而始用也。發(fā)熱而嘔，則人參當去，而桂枝非所宜矣。其目赤、耳聾、胸滿而煩者，用柴胡去參、夏加栝蔞實之法∶脈弦細而頭痛發(fā)熱者，從柴胡去參加桂之法。
傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈沉細者，此為陽微結，必有表復有里也。脈沉亦在里也。汗出為陽微結。假令純陰結，不得復有外證，悉入在里矣。此為半在里半在表也。脈雖沉細，不得為少陰病。所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯。設不了了者，得屎而解。
大便硬謂之結。脈浮數(shù)能食曰陽結，沉遲不能食曰陰結。此條俱是少陰脈，謂五六日又少陰發(fā)病之期。若謂陰不得有汗，則少陰亡陽，脈緊汗出者有矣。然亡陽與陰結有別∶亡陽咽痛吐利，陰結不能食而大便反硬也。
亡陽與陽結亦有別∶三陰脈不至頭，其汗在身；三陽脈盛于頭，陽結則汗在頭也。邪在陽明，陽盛，故能食，此謂純陽結；邪在少陽，陽微，故不欲食，此謂陽微結，宜屬小柴胡矣。然欲與柴胡湯，必究其病在半表。而微惡寒，亦可屬少陰；但頭汗，始可屬之少陽。欲反復講明頭汗之義，可與小柴胡而勿疑也。上焦得通，則心下不滿而欲食；津液得下，則大便自軟而得便矣。此為少陰、少陽之疑似證。
上論小柴胡主證。
傷寒四五日，身熱惡風，頭項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。
身熱惡風，頭項強，桂枝證未罷。脅下滿，已見柴胡一證，盒飯用小柴胡去參、夏加桂枝、栝蔞以兩解之。
不任桂枝而主柴胡者，從樞故也。
陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿者，小柴胡湯主之。
潮熱已屬陽明，然大便溏而小便自可，未為胃實。胸脅苦滿，便用小柴胡和之，熱邪從少陽而解，不復入陽明矣。上條經四五日，是太陽少陽并病，此是陽明少陽合病。若謂陽明傳入少陽，則謬矣。
陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身然汗出而解也。
不大便屬陽明，然脅下硬滿而嘔，尚在少陽部。舌上白苔者，痰飲溢于上焦也。與小柴胡湯，則痰飲化為津液而燥土和，上焦仍得汗出而充身澤毛矣。
傷寒嘔多，雖有陽明證，不可攻之。
嘔者，水氣在上焦，上焦得通，津液得下，胃氣因和矣。
服柴胡湯已，渴者，屬陽明也，以法治之。
柴胡湯有芩、參、甘、棗，皆生津之品。服之反渴者，必胃家已實，津液不足以和胃也，當行白虎、承氣等法。仍用柴胡加減，非其治矣。此少陽將轉屬陽明之證。
上論兩經合并病。
婦人中風七八日，續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經水適斷者，此為熱入血室，其血必結，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之。
中風至七八日，寒熱已過，復得寒熱，發(fā)作有期，與前之往來寒熱無定期者不侔，此不在氣分而在血分矣。
凡診婦人，必問月事，經水適斷于寒熱時，是不當止而止也。必其月事下而血室虛，熱氣乘虛而入，其余血之未下者，干結于內，故適斷耳。用小柴胡和之，使結血散則寒熱自除矣。余義詳陽明篇。
上論熱入血室。
傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，肢節(jié)煩疼，微嘔，心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。
傷寒至六七日，正寒熱當退之時，反見發(fā)熱惡寒證，此表證而兼心下支結之里證，表里未解也。然惡寒微，則發(fā)熱亦微。但肢節(jié)煩疼，則一身骨節(jié)不煩疼可知。支如木之支，即微結之謂也。表證微，故取桂枝之半；內證微，故取柴胡之半。此因內外俱虛，故以此輕劑和解之也。
上論柴胡桂枝證。
柴胡桂枝湯∶柴胡（四兩）黃芩人參生姜芍藥桂枝（各兩半）甘草（一兩）半夏（二合半）大棗（六枚）以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。
桂、芍、甘草，得桂枝之半；柴、參、芩、夏，得柴胡之半；姜、棗得二方之半，是二方合半非各半也。與麻黃桂枝合半湯又不同。
傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當腹中急痛，先用小建中湯。不瘥者，小柴胡湯主之。
前條偏于半表，此條偏于半里。注詳建中湯證中。
本太陽病不解，轉入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐、下，脈弦細者，與小柴胡湯。
若已吐、下、發(fā)汗、溫針、譫語，柴胡證罷，此為壞病。知犯何逆，以法治之。
少陽為樞，太陽外證不解，風寒從樞而入少陽矣。若見脅下硬滿、干嘔不能食、往來寒熱之一，便是柴胡證未罷，即誤于吐、下、發(fā)汗、溫針，尚可用柴胡治之。若誤治后，不見半表半里證而發(fā)譫語，是將轉屬陽明，而不轉屬少陽矣。柴胡湯不中與之，亦不得以譫語即為胃實也。知犯何逆，治病必求其本也，與桂枝不中與同義。此太陽壞病，而非少陽壞病也。
凡柴胡湯病而反下之，若柴胡證不罷者，復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解。
此與下后復用桂枝同局。因其人不虛，故不為壞病。
傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。
但滿而不痛者為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。
注詳瀉心湯證中。此為柴胡壞證，故不中與之。
得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫(yī)二三下之，不能食而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯后必下重。本渴，而飲水嘔、食谷噦者，柴胡不中與也。
浮弱為桂枝脈，惡風寒為桂枝證，然手足溫而身不熱。脈遲為寒，為無陽，為在藏，是表里虛寒也。法當溫中散寒，而反二三下之，胃陽喪亡，不能食矣。食谷則噦，飲水則嘔。虛陽外走，故一身面目悉黃；肺氣不化，故小便難而渴；營血不足，故頸項強；少陽之樞機無主，故脅下滿痛。此太陽中風誤下之壞病，非柴胡證矣。
柴胡證不欲食，非不能食；小便不利，非小便難；脅下痞硬，不是滿痛；或渴，不是不能飲水；喜嘔，不是飲水而嘔。與小柴胡湯后必下利者，雖有參、甘，不禁柴、芩、栝蔞之寒也。此條亦是柴胡疑似證，而非柴胡壞證。前條似少陰而實少陽，以條似少陽而實太陽壞病，得一證相似處。大宜著眼。
傷寒五六日，已發(fā)汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。初服微煩，復服汗出便愈。
汗下后，而柴胡證仍在者，仍用柴胡湯加減。此因增微結一證，故變其方名耳。此微結與陽微結不同。陽微結對純陰結而言，是指大便硬，病在胃。此微結對大結胸而言，是指心下痞，其病在胸脅，與心下痞硬，心下支結同義。
柴胡桂枝干姜湯∶柴胡（半斤）黃芩桂枝（各三兩）栝蔞根（四兩）干姜牡蠣甘草（各二兩）煎服同前法。
此方全是柴胡加減法。心煩不嘔而渴，故去參、夏加栝蔞根；胸脅滿而微結，故去棗加蠣；小便雖不利而心下不悸，故不去黃芩不加茯苓；雖渴而表未解，故不用參而加桂；以干姜易生姜，散胸脅之滿結也。初服煩即微者，黃芩，栝蔞之效；繼服汗出周身而愈者，姜、桂之功也。小柴胡加減之妙，若無定法而實有定局矣。
傷寒八九日，下之，胸滿，煩驚，小便不利，譫語，一身盡重不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。
妄下后熱邪內攻，煩驚譫語者，君主不明，而神明內亂也。小便不利者，火盛而水虧也；一身盡重者，陽內而陰反外也；難以轉側者，少陽之樞機不利也。此下多亡陰，與火逆亡陽不同。
柴胡加龍骨牡蠣湯∶柴胡（四兩）黃芩人參生姜茯苓鉛丹桂枝龍骨牡蠣（各一兩半）大黃（二兩）半夏（一合）大棗（六枚）水八升，煮取四升，內大黃，更煮一二沸，去滓，溫服一升。
此方取柴胡湯之半，以除胸滿心煩之半里。加鉛丹、龍、蠣，以鎮(zhèn)心驚，茯苓以利小便，大黃以止譫語。
桂枝者，甘草之誤也。身無熱無表證，不得用桂枝。去甘草則不成和劑矣。心煩譫語而不去人參者，以驚故也。
傷寒十三日，下之，胸脅滿而嘔，日晡所發(fā)潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之而不得利，今反利者，知醫(yī)以丸藥下之，非其治也。潮熱者實也，先宜小柴胡以解外，后以柴胡加芒硝湯主之。
日晡潮熱，已屬陽明，而微利可疑。利既不因于下藥，潮熱嘔逆又不因利而除，故知誤不在下而在丸藥也。
丸藥發(fā)作既遲，又不能蕩滌腸胃，以此知日晡潮熱，原因胃實。此少陽陽明并病，先服小柴胡二升，以解少陽之表；其一升加芒硝，以除陽明之里。不加大黃者，以地道原通；不用大柴胡者，以中氣已虛也。后人有加大黃、桑螵蛸者，大背仲景法矣。
太陽病過經十余日，心下溫溫欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微滿，郁郁微煩，先其時極吐下者，與調胃承氣湯；若不爾者，不可與。但欲嘔，胸中痛，微溏者，此非柴胡證。以嘔，故知極吐下也。
太陽居三陽之表，其病過經不解，不轉屬陽明，則轉少陽矣。心煩喜嘔，為柴胡證。然柴胡證或胸中煩而不痛，或大便微結而不溏，或腹中痛而不滿。此則胸中痛，大便溏，腹微滿，皆不是柴胡證。但以欲嘔一證似柴胡，當深究其欲嘔之故矣。
夫傷寒中風，有柴胡證，有半表證也，故嘔而發(fā)熱者主之。此病既不關少陽寒熱往來、脅下痞硬之半表，見太陽過經而來，一切皆屬里證，必十日前吐下而誤之壞病也。胸中痛者，必極吐可知；腹微滿，便微溏，必誤下可知。是太陽轉屬陽明，而不屬少陽矣。今胃氣雖傷，而余邪未盡，故與調胃承氣和之。不用枳、樸者，以胸中痛、上焦傷，即嘔多雖有陽明證，不可攻之謂也。若未經吐下，是病氣分而不在胃。則嘔不止而郁郁微煩者，當屬之大柴胡矣。
此陽明少陽疑似證。前條得壞病之虛，此條得壞病之實。
上論柴胡變證。
太陽病過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯下之則愈。
病從外來者，當先治外而后治其內。此屢經妄下，半月余而柴胡證仍在。因其人不虛，故樞機有主而不為壞病。與小柴胡和之，表證雖除，內尚不解。以前此妄下之藥，但去腸胃有形之物，而未泄胸膈氣分之結熱也。
急者滿也，但滿而不痛，即痞也。姜、夏以除嘔，柴、芩以去煩，大棗和里，枳芍舒急。而曰下之則愈者，見大柴胡為下劑，非和劑也。若與他藥和下之，必有變證，意在言外。嘔不止，屬有形；若欲嘔，屬無形。
傷寒十余日，熱結在里，復往來寒熱者，與大柴胡湯。
里者對表而言，不是指胃。此熱結氣分，不屬有形，故十余日復能往來寒熱。若熱結在胃，則蒸蒸發(fā)熱，不復知有寒矣。往來寒熱，故倍生姜佐柴胡以解表；結熱在里，故去參、甘之溫補，加枳、芍以破結。
傷寒發(fā)熱，汗出不解，心下痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。
汗出不解，蒸蒸發(fā)熱者，是調胃承氣證。汗出解后，心下痞硬、下利者，是生姜瀉心證。此心下痞硬，協(xié)熱而利，表里不解，似桂枝人參證。然彼在妄下后而不嘔，則此未經下而嘔，則嘔而發(fā)熱者，小柴胡主之矣。然痞硬在心下而不在脅下，斯虛實補瀉之所由分也。故去參、甘之甘溫益氣，而加枳、芍之酸苦涌泄耳。
上論大柴胡證。
大柴胡湯∶小柴胡湯去人參、甘草，加生姜（二兩），芍藥（三兩），枳實（四枚）。余同小柴胡法。
按∶大柴胡是半表半里氣分之下藥，并不言大便。其心下急與心下痞硬，是胃口之病，而不在胃中；結熱在里，非結實在胃。且下利則地道已通，仲景不用大黃之意曉然。若以“下之”二字，妄加大黃，則十棗湯“攻之”二字，如何味乎？大小柴胡，俱是兩解表里，而有主和主攻之異。和無定體，故有加減；攻有定局，故無去取之法也。

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